HOJENÍ RAN října 2009, Brno výstaviště sborník abstrakt (přednášky a postery) IV. MEZINÁRODNÍ KONGRES MINIINVAZIVNÍ A ROBOTICKÉ CHIRURGIE

2009

HOJENÍ RAN suplementum 3 3. ročník

ISSN 1802-6400

IV. MEZINÁRODNÍ KONGRES MINIINVAZIVNÍ A ROBOTICKÉ CHIRURGIE

19. – 20. října 2009, Brno – výstaviště sborník abstrakt (přednášky a postery)

2009

2

slovo úvodem

ISBN 978-80-86256-71-9 1. vydání, Semily, 2009 Vychází samostatně v brožované podobě jako sborník kongresu a současně jako příloha časopisu Hojení ran (ISSN 1802-6400) Ročník 3. (2009); suplementum 3 Registrační číslo MK E 17588 Vydává: Nakladatelství GEUM, s. r. o. IČO: 27520218 Šéfredaktor: Mgr. Karel Vízner e-mail: [email protected] Redakční rada: prim. MUDr. Ludomír Brož prim. MUDr. Ivo Bureš prim. MUDr. Dominika Diamantová MUDr. Vladimíra Fejfarová prim. MUDr. Milada Franců, Ph.D. Božena Jelínková Bc. Markéta Koutná Anna Kulakovská prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA Marie Melicharová prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. prof. MUDr. Luboš Sobotka, Ph.D. prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D. MUDr. Jan Stryja Bc. Lenka Šeflová Zdeňka Šemberová prof. MUDr. Jaroslav Šimon, DrSc. doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D. Vydavatel – poštovní kontakt: (autorské příspěvky a předplatné) Nakladatelství GEUM redakce Hojení ran Nádražní 66 513 01 Semily

Úvodní slovo prezidenta kongresu Dovolte nám přivítat Vás opět po roce na brněnském výstavišti na již IV. kongresu miniinvazivní a robotické chirurgie. Tento kongres je věnován 90. výročí založení Masarykovy univerzity v Brně, její Lékařské fakulty a současně I. chirurgické kliniky. Velmi rádi bychom navázali na úspěch loňského setkání, ke kterému přispěla vystoupení skvělých zahraničních řečníků z Japonska, Německa a Itálie, ale i předních chirurgických kapacit z České a Slovenské republiky. Letošní kongres je vylepšen a to zejména začleněním nových aktivit (slavnostní Petřivalského přednáška, pracovní snídaně s ministryní zdravotnictví ČR Danou Juráskovou, posterové sekce jak pro lékaře tak i středně zdravotnický personál, sekce pro mladé chirurgy a výzkumníky do 35 let, polední firemní sympozia Ethicon Endo-Surgery (Johnson and Johnson), tj. generálního partnera kongresu a firmy Roche. Ozdobou odborného jednání budou i letos vystoupení zahraničních řečníků. Odborná jednání chceme intenzivně zaměřit i na jednání sesterské (SZP) a to po celou dobu jednání kongresu, včetně vlastní specializační a školící akce. Letos budou poprvé odměněna nejlepší posterová sdělení a nejlepší práce mladých chirurgů. V rámci doprovodného programu bude mimo jiné recepce opět v laoské restauraci hotelu Amphone s degustací nádherných moravských predikátních vín. Poprvé v letošním roce budou slavnostně uděleny Petřivalského ceny za rok 2008, jež se budou každoročně udělovat za rozvoj chirurgie, za rozvoj mezinárodní spolupráce v chirurgii a medicíně vůbec, za mimořádné a významné činy v oblasti chirurgických věd, za rozvoj chirurgického pracoviště. Cena Júlia Petřivalského je keramická skulptura z umělecké dílny akademické sochařky Hany Kňávové vzniklá na motiv rukou francouzského sochaře Augusta Rodina. Letošními laureáty ceny jsou prof. Michek in memoriam, prof. Táborská a prof. Potrusil. Pevně věříme, že účast na kongresu bude významným přínosem pro Vaši práci.

Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc. prezident kongresu

tel.: +420 721 639 079 fax: +420 481 312 858 e-mail: [email protected] internet: www.geum.org /hojeni Inzertní oddělení: Dagmar Kaprálová tel.: +420 604 935 365 e-mail: [email protected] Zástupce vydavatele: Mgr. Kamila Víznerová Typografie a sazba: Mgr. Christo Bjalkovski Tisk: Tiskárna Glos Semily, s. r. o. e-mail: [email protected] Předplatné: Roční předplatné – 4 čísla a případná suplementa – v ČR 200 Kč, v SR 7,5 €. Distribuci provádí pověřená společnost. HOJENÍ RAN suplementum 3/2009

© 2009 GEUM www.geum.org /hojeni

ORTH - MED

www.kmrch.cz

4

úvod

IV. mezinárodní kongres miniinvazivní a robotické chirurgie 19.– 20. října 2009, Brno – výstaviště Kongres pořádaný u příležitosti 90. výročí založení Masarykovy univerzity v Brně, Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a její I. chirurgické kliniky FN u sv. Anny.

ZÁŠTITU NAD KONGRESEM PŘEVZALI:

Mgr. Michal Hašek, hejtman Jihomoravského kraje Roman Onderka, primátor města Brna prof. PhDr. Petr Fiala, Ph.D., rektor Masarykovy univerzity v Brně prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., děkan Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně Ing. Petr Koška, MBA, MBA, ředitel Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně JUDr. Antonín Jízdný, ředitel krajské pobočky VZP ČR pro Jihomoravský kraj Dipl.-Volkswirt Herbert Vogt, předseda představenstva Veletrhy Brno, a. s.

POŘADATELÉ:

I. chirurgická klinika LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Česká chirurgická společnost ČLS JEP Sekce miniinvazivní chirurgie, Sekce hrudní chirurgie, Koloproktologická sekce a Sekce onkochirurgická České chirurgické společnosti Profesní odborová unie zdravotnických pracovníků Čech, Moravy a Slezska Veletrhy Brno, a. s.

PREZIDENT KONGRESU:

prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.

VĚDECKÝ SEKRETÁŘ KONGRESU:

doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.

prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc. prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc.

ORGANIZAČNÍ VÝBOR KONGRESU:

VĚDECKÝ VÝBOR KONGRESU:

doc. MUDr. Roman Benej, Ph.D. doc. MUDr. Stanislav Czudek, CSc. prof. MUDr. Alexander Ferko, Ph.D. prof. MUDr. Martin Fried CSc. prof. MUDr. Petr Gál, Ph.D. prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc. prof. MUDr. Zdeněk Kala, Ph.D. prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc. prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc. doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

HOJENÍ RAN suplementum 3/2009

Ladislava Badalíková, DiS. prim. MUDr. Petr Diviš MUDr. Jan Doležel, Ph.D. odb. as. MUDr. Václav Jedlička, Ph.D. MUDr. Jiří Jeřábek MUDr. Bohuslav Kianička, Ph.D. MUDr. Jiří Korbička, Ph.D. MUDr. Adam Peštál, Ph.D. doc. MUDr. Petr Piskač, CSc. Renata Škrabalová, DiS odb. as. MUDr. Petr Vlček, Ph.D. odb. as. MUDr. Jan Žák, Ph.D.


5

program

19. října 2009 pavilon A, Rotunda 10.00 – slavnostní zahájení Úvodní slovo prezidenta kongresu – Čapov, I. Pozdravy členů čestného předsednictva Mgr. Michal Hašek, hejtman Jihomoravského kraje, Roman Onderka, primátor města Brna, prof. PhDr. Petr Fiala, Ph.D., rektor MU v Brně, prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., děkan LF MU v Brně, Ing. Petr Koška, MBA, ředitel FN u sv. Anny v Brně Hudební vystoupení Janáčkova kvarteta 10.30 – slavnostní předání Petřivalského ceny Čapov, I., Žaloudík, J., Koška, P. 10.45 – 11.00 Petřivalského přednáška Wechsler, J. 11.05 – 12.30 Hrudní chirurgie I. předsednictví: P. Pafko, Č. Neoral, I. Čapov Budoucnost české hrudní chirurgie Pafko, P., Praha Miniinvazivní intervence u stromálního tumoru jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Neoral, Č., Aujeský, R. I. chirurgická klinika, FN Olomouc Vyhrazená přednáška F. Melfi, Pisa, Itálie Vyhrazená přednáška D. Gossot, Paříž, Francie Vyhrazená přednáška L. Luzzi, Pisa, Itálie 13.30 – 14.30 Robotika předsednictví: L. Veverková, P. Štádler, M. Schraml Robotická technologie: současný stav a další evoluce Řehák, J., Praha Zkušenosti v RAPE Schatteman, P., Aalst, Belgie Robotická radikální prostatektomie – naše zkušenosti po provedení prvních 130 operací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Schraml, J., Štrbavý, M., Bočan, M. Centrum robotické chirurgie, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. ORL robotická chirurgie – TORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Sláma, K. Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice, o. z.


suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

6

program

Současné možnosti roboticky asistované cévní chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Štádler, P., Dvořáček, L., Vitásek, P. Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha Kolorektální program Robotického centra K. Z. a. s. Rejholec, J., Smetana, J., Děčín Roboticky asistované výkony při řešení prolapsu rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Vlček, P., Čapov, I., Chalupník, Š., Korbička, J., Veverková, L., Jedlička, V., Rovný, I., Jeřábek, J. I. chirurgická klinika, LF MU a FN U svaté Anny v Brně Italské zkušenosti s roboticky asistovanými výkony v oblasti kolorekta Grossetto Možnosti roboticky asistovaných výkonů při řešení komplikovaných onkochirugických onemocnění rekta . . . . . . . . . . 16 Eber, Z., Tvarůžek, J., Sirotek, L., Obermannová, R., Vyskočil, J. Centrum robotické chirurgie Vysočina, Nemocnice sv. Zdislavy, a. s., Masarykův onkologický ústav 14.40 – 15.40 Kolorektální chirurgie předsednictví: J. Hoch, J. Smetka, P. Vlček, J. Örhalmi Divertikulitida sigmatu – indikace a timing chirurgické léčby Hoch, J., Praha Možnosti TEM v diagnostice nádorů rekta Smetka, J., Okénka, B.,Okáč, V., Kyjov Možnosti chirurgického řešení karcinomů v aborální třetině rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Örhalmi, J., Klos, K., Jackanin, S., Holéczy, P. Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice, Ostrava Využití robotického systému da Vinci při řešení kolorektální problematiky na I. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně . . . 17 Chalupník, Š., Vlček, P., Korbička, J., Čapov, I., Veverková, L. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno Lymfatické mapování a biopsie sentinelové uzliny u kolorektálního karcinomu – srovnávací studie, zlepšení lymfatického stagingu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Duben, J., Gatěk, J., Dudešek, B., Hnátek, L., Musil, T., Kotoč, J., Kotočová, K. Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Zlín, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně Konzervativní léčba ulcerózní kolitidy Zbořil, V., Brno Single port colectomy Remzi, USA Novinky v endoskopickém programu firmy AESCULAP A. Munteanu, Brno 15.40 – 16.10 přestávka na kávu 16.10 – 17.10 Hrudní chirurgie II. předsednictví: F. Vyhnánek, V. Hytych, V. Jedlička



7

program

Video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) v diagnostice a léčení onemocnění pleury, plic a mediastina . . . . . . 18 Vyhnánek, F., Jirava, D., Očadlík, M., Vojtíšek, O., Fanta, J. Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Miniinvazivní chirurgický přístup v léčbě maligního fluidothoraxu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Jirava, D., Vyhnánek, F., Očadlík, O. Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní angíny pectoris z pohledu kardiologa Dobiáš1, M., Stříteský1, M., Fricová1, J., Demeš2, R., Linhart3, A., Buncová4, M.

. . . . . . . . . . . . . . . 19

1

KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha; 2I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha; 3II. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha; Radioizotopové pracoviště, IKEM, Praha

4

Desmoid hrudní stěny – volba optimálního postupu Jedlička, V., Čapov, I., Veselý, J., Peštál, A., Doležel, J., Veselý, M., Veselý, K., Brno Naše zkušenosti s VATS resekcemi plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Hytych1, V., HoražUovský1, P., Konopa1, Z., Chlumský2, J., Schindler3, I., Spálený3, A., Tašková1, A., Vašáková2, M. 1 Chirurgická klinika, 1. LF a FTNsP, Praha; 2Pneumologická klinika, 1. LF a FTNsP, Praha; 3Anesteziologicko resuscitační klinika, 1. LF a FTNsP, Praha Současné možnosti zobrazovacích metod v oblasti hrudníku Postránecká, V., Brno 17.10 – 18.10 Mladí chirurgové do 35 let předsednictví: J. Wechsler, Č. Neoral, A. Ferko Technika laparoskopické levostranné jaterní lobektomie a hemipankreatektomie (video) Hlavsa, J., Brno Laparoskopická sleeve gastrektomie s přešitím resekční linie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Cagaš, J., Jeřábek, J., Čapov, I. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně Miniinvazivní sutura Achillovy šlachy – naše zkušenosti se systémem Achillon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Čiernik, J., Diviš, P., Reška, M., Konečný, J. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno Možnosti řešení zlomenin malých kostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Kábela, M., Reška, M., Konečný, J. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno Biliární ileus – diagnostická i terapeutická výzva. Prezentace kazuistiky, diskuse terapeutických možností . . . . . . . . . 22 Paseka, T., Jedlička, V., Žák, J. I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně Hodnocení infekce v ráně Chovanec, Z., Veverková, L., Brno 18.10 – 18.20 Vyhlášení vítězů posterové sekce a vítězné přednášky sekce mladých chirurgů předsednictví: Č. Neoral, F. Vyhnánek 20.00 – společenský večer – Laoská restaurace


suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

8

program

19. října 2009 pavilon A3, Morava 12.30 – 13.30 Pracovní sympozium generálního partnera Johnson & Johnson, s. r. o., divize Ethicon Téma: Je možné zvýšit prevenci infekčních komplikací v chirurgii? Úvodní slovo I. Čapov, Brno a H. Nebeská, Praha Komplikace v chirurgii – specifické ukazatele kvality péče. Sběr dat, archivace, analýza a jejich reportování na pracovišti Ferko, A., Hradec Králové Komplikace v chirurgii z pohledu manažera nosokomiálních nákaz ŠWastná, E., Přerov Novinky v antibiotické profylaxi v chirurgii Tejkalová, I., Brno Prevence infekčních komplikací v kolorektální chirurgii Všetíček, J., Brno Prevence infekčních komplikací v hrudní chirurgii Čapov, I., Brno Další úroveň ochrany – další úroveň prevence. Role antimikrobiálního šicího materiálu Marecký, M., Přerov 20. října 2009 Hotel Holiday Inn, Brno, salónek I + II 7.30 – 8.30 – snídaně s ministryní zdravotnictví ČR Danou Juráskovou moderuje: L. Veverková 20. října 2009 pavilon A, Rotunda 8.45 – 9.45 Resekce jater moderuje: P. Kothaj, V. Třeška, M. Ryska, A. Ferko Laparoskopicky asistovaná pravostranná hemihepatektómia (video) Kothaj, P., Bánská Bystrica Laparoskopický přístup k anatomickým resekcím jater Ferko, A., Šubrt, Z., Jon, B., Čečka, F., Hradec Králové Limity jaterních resekcí Třeška, V., Skalický, T., Plzeň Má aplikace různých technik významný podíl na výsledku resekce jater? Ryska, M., Langer, P. Specifika jaterních resekčních zákroků v dětském věku Kala, Z., Brno



9

program

Laparoskopie jako součást komplexního řešení jaterních metastáz Diviš, P., Čapov, I., Žák, J., Brno 9.50 – 10.50 Traumatologie předsednictví: M. Mašek, I. Čižmář, M. Reška Organizace traumatologické péče v JMK z pohledu traumacenter Mašek, M., Mach, P., Ruber, V., Brno Výhody artroskopicky asistované osteosyntézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Konečný, J., Reška, M. I. chirurgická klinika, LF MU a FN Brno Artroskopicky asistovaná osteosyntéza patní kosti Čižmář, I., Olomouc Artroskopicky asistovaná osteosyntéza patní kosti Rak, V., Brno Artroskopicky asistovaná osteosyntéza v oblasti ramenního kloubu Uher, T., Brno Artroskopicky asistovaná osteosyntéza tibiálního plateau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Reška, M., Konečný, J., Diviš, P., Kábela, M., Čiernik, J. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno 10.50 – 11.10 – přestávka na kávu 11.10 – 12.30 Varia předsednictví: J. Gatěk, I. Penka, J. Eim, J. Wechsler Možnosti využití minimálně invazivních postupů u resekčních výkonů na jícnu Penka, I., Brno Rozšířená lymfadenektomie u časného karcinomu žaludku: pětileté přežití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Gatěk, J., Musil, T., Duben, J., Hnátek, L., Dudešek, B. Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Zlín, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně Intestinální endometrióza Drahoňovský, J., Otčenášek, M., Štefka, J., Denemark, L., Vyhnánek, F., Praha Laparoskopický přístup při volbě optimální radikality u zhoubných nádorů hrdla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Eim, J. Nemocnice Vyškov Laparoskopická appendektomie u dětí jako standardní postup Teyschl, O., Brno Pokroky v technice laparoskopických resekcí parenchymatózních orgánů a její indikace Kysela, P., Brno SILS (Single Incision Laparoscopy Surgery) – naše zkušenosti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Erhart, D., Pohnán, R. II. chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN, Praha


suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

10

program

Operace pro primární hyperparatyreózu – miniinvazivní přístupy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Libánský1, P., Naňka2, O., Adámek1, S. 1 III. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha; 2Anatomický ústav 1. LF UK, Praha 13.30 – 14.30 Kýly předsednictví: S. Czudek, J. Smetka, J. Jeřábek Trendy operačních technik kýl dutiny břišní Czudek, S., Nový Jičín Ventral patch v řešení umbilikální hernie Smetka, J., Okénka, B., Jermář, P., Kyjov Laparoskopická inguinální hernioplastika – fixace síPky chirurgickým lepidlem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Jeřábek, J., Cagaš, J. II. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně Laparoskopické řešení velkých smíšených hiatových hernií Procházka, V., Brno Vzácná komplikace po laparoskopické operaci tříselné kýly – kazuistika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Novák, L., Dvořáček, M., Štefka, R., Skála, P. Chirurgická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha 14.30 – 15.30 Bariatrie a NOTES předsednictví: M. Fried, M. Kasalický, P. Holéczy Redukce žaludku u morbidně obézních hybridním přístupem Fried, M., Praha Výsledky bariatrických operací – čtyřleté zkušenosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Holéczy, P., Bolek, M., Krištof, J., Ševčíková, J. Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava-Vítkovice Je laparoskopická sleeve gastrectomy bezpečná a efektivní metoda? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Kasalický1, M., Pohnán1, R., Housová2, J., Haluzík2, M. 1 Chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN, Praha; 23. Interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha Je GERD nebo hiátová hernie kontraindikací gastrické bandáže? Doleželová, K., Praha Laparoskopie metodou NOTES – transgastricky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Veselý, V., Třeška, L., Moláček, J., Šmíd, D., Šebor, J., Geiger, J. Chirurgická klinika, FN Plzeň Laparoskopická sleeve resekce žaludku – komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Čierny, M., Toldy, J., Zatočil, Z., Vyplel, L., Klimentová, L. BMI Chirurgie, a. s., Brno 15.40 Závěrečné zhodnocení kongresu Gürlich, R., Praha



11

program

POSTEROVÁ SEKCE Pavilon A, foyer sálu Rotunda Výhody a perspektiva roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí – demonstrace na souboru 30 pacientů v rámci robotického centra FN u sv. Anny v Brně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Dvořák, M., Novotný, T., Staffa, R. II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně; Centrum robotické chirurgie FN u sv. Anny v Brně Tkáňová lepidla v hrudní chirurgii Veselý, M., Peštál, A., Jedlička, V., Doležel, J., Chovanec, Z., Čapov, I., Brno Alternativní implantace perkutánní gastrostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Urbánek, L., Piskač, P., Urbánková, P., Hnízdil, L., Veverková, L.; FN U sv. Anny, Brno Krvácení do horní části gastrointestinálního traktu – endoskopické řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Hnízdil, L., Piskač, P., Urbánek, L., Veverková, L. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně Výživa u pacienta s akutní pankreatitidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Žák, J. et al.; I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně Laparoskopická transhiatální exstirpace jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Neoral, Č., Aujeský, R., Vrba, R., Klein, J., Bohanes, T. I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc Využítí PET-CT při strategii léčby karcinomu jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Neoral1, Č., Mysliveček2, M., Vomáčková1, K., Aujeský1, R., Vrba1, R., Formánek2, R. 1

I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc; 2Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc

Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní angíny pectoris z pohledu hrudního chirurga . . . . . . . . . . . 30 Demeš1, R., Linder2, J., Semrád2, M., Dobiáš3, M., Stříteský3, M., Zima4, T., Trča1, S. 1 I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha; 2II. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha; 3KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha; 4Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN, Praha Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní angíny pectoris z pohledu kardioanesteziologa . . . . . . . . . . 30 Stříteský1, M., Dobiáš1, M., Fricová1, J., Demeš2, R. 1 KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha; 2I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha Výsledky chirurgické léčby u karcinomu žaludku při D2 lymfadenektomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Vrba, R., Neoral, Č., Malý, T., Aujeský, R. I. chirurgická klinika, FN Olomouc Přežívání nemocných po RFA jaterních metastáz kolorektálního karcinomu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Starý, L., Vysloužil, K., Klementa, I., Zbořil, P., Skalický, P. I. chirurgická klinika, FN Olomouc Miniinvazivní přístup při léčbě karcinomu rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Starý, L., Vysloužil, K., Klementa, I., Zbořil, P., Skalický, P., Neoral, Č. I. chirurgická klinika, FN Olomouc


suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

12

program

20. října 2009 pavilon A3, Morava 12.30 – 13.30 Pracovní sympozium Roche, s. r. o. Téma: Současný pohled na léčbu metastáz kolorektálního karcinomu Úvod do problematiky Vítová, S., Brno Evropský konsensus v léčbě jaterních metastáz Diviš, P., Brno Současné trendy v léčbě kolorektálního karcinomu Katolická, J., Brno Multidisciplinární přístup k léčbě metastáz kolorektálního karcinomu Tomášek, J., Brno Perkutánní řešení jaterních metastáz – invazivní radiologie Křístek, J., Brno Přístup k chirurgické léčbě plícních a jaterních metastáz Doležel, J., Brno

SESTERSKÁ SEKCE 19. října 2009 pavilon A3, Morava předsednictví: Moderová, Hamříková, Badalíková, R. Škrabalová 14.30 – 15.40 Úvodní slovo: Zveřinová, J. Robotická chirurgie v Brně Škrabalová, R., Krajíčková, L., Brno Robotický systém da Vinci s HD v ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Nedvědová, E. Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Použití robotického systému da Vinci v kardiochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Lacinová, M. Kardiochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha Vývoj v chirurgii – od počátků po robotiku Zápařková, L., Janušeková, I., Brno 16.10 – 18.30 Chirurgické šicí materiály Lacinová, S., Komendová, Š., Brno Novinky v drenážních systémech Hamorská, G., Danková, D., Brno



13

program

Tkáňová lepidla v hrudní chirurgii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Veselý, M., Peštál, A., Jedlička, V., Doležel, J., Chovanec, Z., Čapov, I. I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně Využití Tachosilu v chirurgii Moravcová, P., Brno 20. října 2009 pavilon A3, Morava předsednictví: D. Jurásková, Moderová, Hamříková, Badalíková 8.30 – 10.30 Rizikové faktory na operačním sále . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Dvorská, P., Čikešová, J. Oddělení centrálních operačních sálů, Ústřední vojenská nemocnice, Praha Informační systém MEDIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Hammer, J. B. Braun Medical, s. r. o. Syndrom vyhoření u zdravotnických pracovníků Neudertová, H., Brno Téma přednášky vyhrazeno Jurásková, D., Ministryně zdravotnictví ČR 10.50 – 12.30 Výživa perioperačních sester Adámková, D., Prokešová, L., Brno Artroskopicky asistovaná osteosyntéza Reška, M., Brno Artroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Pojetová, I. Klinika úrazové chirurgie, FN Brno Komplexní ošetřovatelská péče po artroskopii Štelclová, M., Staníková, P., Brno Mýty a omyly chemoterapie Šnýdrová, D., Brno 21. října 2009 I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně školitel: J. Korbička 9.00 – kurs laparoskopické a robotické resekce tlustého střeva


suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

14

abstrakta

Abstrakta Miniinvazivní intervence u stromálního tumoru jícnu

Robotika

Neoral, Č., Aujeský, R. I. chirurgická klinika, FN Olomouc

Robotická technologie: současný stav a další evoluce Řehák, J., Praha

Úvod Gastrointestinální stromální tumor patří mezi nejčastější mesenchymální nádory trávícího traktu. Souhrnné studie udávají největší výskyt těchto nádorů v žaludku (60–70 %), dále následuje tenké střevo (20–25 %), tlusté střevo (5 %) a nejméně početné zastoupení je udáváno v jícnu (2 %). Morfologie gastrointestinálního stromálního tumoru Tumor vychází z některé vrstvy pod sliznicí gastrointestinální stěny (nejčastěji z muscularis propria) a vyklenuje se většinou do lumina. Při své vzácnější lokalizaci v jícnu se na rozdíl od jiných části GITu nešíří na zde chybějící serózní povrch, ale spíše má tendence k šíření svalovinou s překrytí zevními svalovými vlákny. Může docházet k ulceraci přilehlé sliznice. Sestava pacientů V letech 2003–2009 jsme operovali celkem 8 pacientů s benigním tumorem jícnu, šest mužů a dvě ženy. Lokalizace tumoru byla 6krát v oblasti hrudního jícnu a dvakrát v oblasti abdominálního jícnu respektive na hranici hrudního a abdominálního jícnu. Následně byl u 7 diagnostikován stromální tumor jícnu. Výsledky V sedmi případech jsme operovali miniinvazivně metodou rendez-vous. Operační výkon byl navigován endoskopicky. Pětkrát byl tumor odstraněn torakoskopicky, dvakrát laparoskopicky při jeho lokalizaci v distální části jícnu. Jedenkrát bylo postupováno u objemného tumoru VATS technikou a tumor byl z jícnu vyjmut otvorem po excisi jeho stopky. Všichni pacienti se zhojili per primam a v rozmezí 4–9 dne odešli do domácího léčeni. Jsou dispenzarizováni a u žádného z nich se neobjevila recidiva tumoru. Závěr GIST v jícnové lokalizaci je poměrně vzácný. Vzhledem k biologické povaze tumorů u našich pacientů bylo možno považovat exstirpaci ze stěny jícnu za dostatečnou. Z toho pacienti jednoznačně profitují neboP jakýkoliv resekční výkon je z pohledu problematiky jícnové chirurgie velmi závažný. Přitom je nutno mít na paměti, že v době operace není diagnóza jasná a o povaze tumoru rozhodne až kompletní histopatologické vyšetření. Jeho odběr předem přes sliznici by totiž znemožňoval jeho miniinvazivní vyjmutí ze stěny bez narušení integrity sliznice.


Abstrakt není k dispozici.

Zkušenosti v RAPE Schatteman, P., Aalst, Belgie Abstrakt není k dispozici.

Robotická radikální prostatektomie – naše zkušenosti po provedení prvních 130 operací Schraml, J., Štrbavý, M., Bočan, M. Centrum robotické chirurgie, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Úvod Radikální operace v oblasti malé pánve patří k technicky nejobtížnějším chirurgickým výkonům vůbec. Na našem pracovišti byly radikální prostatektomie prováděny klasickou otevřenou retropubickou technikou. Po otevření robotického centra v srpnu 2008 se provádějí téměř výhradně s využitím da Vinci robotického systému. Cílem práce je prezentace našich zkušeností po provedení prvních 130 výkonů. Metody Retrospektivní vyhodnocení dat u prvních 130 pacientů, kteří v našem robotickém centru podstoupili robotickou radikální prostatektomii pro klinicky lokalizovaný adenokarcinom prostaty v průběhu 12 měsíců (22. 8. 2008–22. 8. 2009). Byl použit trasperitoneální přístup pěti porty, da Vinci S robotický systém a to dvěma operatéry. Data zahrnují základní demografické údaje, klinické a patologické stadium, hladinu PSA, Gleason skore, operační čas, krevní ztráty a délku hospitalizace. Výsledky Průměrný věk byl 65 let (41–79), průměrná předoperační hladina PSA byla 9,6 (1,09–51,0), distribuce klinických stadií byla následující: cT1 (a,c) 26 %; cT2 (a,b) 46 %; cT2c 25 % a cT3 (a,b) 3 %. Patologická stadia byla následující: T0 1 %; T2a 20 %; T2b 4 %; T2c 39 %; T3a 26 % a T3b 10 %. Průměrný operační čas byl 180 minut (120– 40 minut). Průměrná krevní ztráta činila 210 ml (20–1 000 ml). Bylo potřeba jedné pooperační transfuze. Nezaznamenali jsme žádné periope-


15

abstrakta

rační úmrtí. Měli jsme 3 pooperační komplikace (2 %). Průměrná doba hospitalizace byla 5 dnů a celkové procento pozitivních okrajů 26 %. Závěr Robotická radikální prostatektomie je bezpečná a minimálně invazivní operační technika, která poskytuje dobré funkční a onkologické výsledky. Naše iniciální zkušenost dokumentuje rapidní zlepšování ve výsledcích u chirurga bez předchozí laparoskopické zkušenosti. Procento komplikací je minimální. Metoda má všechny předpoklady stát se „zlatým standardem“ v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty. Otázka k diskusi: Je potřeba, aby urolog začínající prostatektomie na systému da Vinci, znal techniku otevřené radikální prostatektomie?

ORL robotická chirurgie – TORS Sláma, K. Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice, o. z. Výkony pro robotickou chirurgii v ORL oboru jsou již desetiletí prováděny standardními chirurgickými postupy, které využívají zevního přístupu. Se zavedením robotické chirurgie do ORL oboru, nazývané ve zkratce TORS – z anglického Trans Oral Robotic Surgery, očekáváme přínos zejména ve vyjmenovaných skupinách výkonů, týkajících se operací v trubici hltanové. Patří mezi ně především onkologické operace kořene jazyka, oblasti supraglotis a hypofaryngu a zmenšení kořene jazyka pro obstruktivní Sleep Apnea syndrom. Centrem pozornosti jsou neoplazmata rozsahem dle TNM klasifikace T1,T2. Rozvrstvení výkonů předpokládá pro diagnózu novotvarů v oblasti kořene jazyka, trubice faryngeální a supraglotis. Ve srovnání se standardními postupy umožňuje robotická chirurgie pomocí nástrojů, umístěných na ramenech robota, operovat v jinak poměrně obtížně dostupných místech dutiny ústní a hypofaryngu, a to včetně vchodu do hrtanu a vchodu do jícnu. Bez použití „dlouhých“ ramen, respektive nástrojů, kterými disponuje robot, je standardní zevní chirurgický přístup významně limitován. Takto je možné dosáhnout a odoperovat onemocnění, která jsou uložena v jinak hůře přístupných místech v hloubce dutiny ústní a hypofaryngu bez použití vnějších řezů. Operace provedené bez vnějších řezů dutinou ústní představují pro pacienta nesporný přínos v mnoha aspektech. Na prvním místě je potřeba jmenovat zkrácenou délku hojení, neboP jak je všeobecně známo, operace nebo poranění omezená na dutinu ústní mají celkově kratší dobu hojení. Pro pacienta je bezpochyby důležitý také efekt kosmetický. S tím souvisí i zkrácení délky hospitalizace v nemocnič-


ním zařízení a tím úspora jak přímých tak nepřímých nákladů systému. Pokud dále uvážíme, že je pacient operován cestou dutiny ústní, bez vnějších řezů, odpadá u těchto robotických operací zevní ošetřování ran jako je tomu u zevních přístupů.

Současné možnosti roboticky asistované cévní chirurgie Štádler, P., Dvořáček, L., Vitásek, P. Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha Úvod Robotické systémy přinesly do klinické praxe významný posun vpřed v oblasti minimálně invazivní cévní chirurgie a odbouraly zásadní nevýhody laparoskopické cévní chirurgie, ke kterým patří dlouhá doba potřebná k šití cévní anastomózy a dlouhá doba naložené cévní svorky. Autoři uvádějí ucelenou sestavu cévních pacientů u kterých provedli robotickou operaci. Metodika Od listopadu 2005 do září 2009 bylo provedeno 150 roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí. Ve všech případech bylo postupováno podle vlastního modifikovaného transperitoneálního přístupu, který významně urychluje preparaci v aortoiliacké oblasti. Robotický systém da Vinci byl využit při iliakofemorálních a aortofemorálních rekonstrukcích, u operací výdutě břišní aorty nebo pánevní tepny, při rekonstrukcích bifurkace aorty, 2krát při hybridním výkonu (jednou při revaskularizaci renální tepny a implantaci stentgraftu a jednou při aortofemorální rekonstrukci v kombinaci s rekonstrukcí kýly v jizvě a jednou při řešení 6 cm výdutě slezinné tepny. Výsledky V uvedeném souboru byla mortalita 0 %. Ve čtyřech případech (2,7 %) byla nutná konverze na mini nebo plnou laparotomii a čtyři pacienti (2,7 %) prodělali významnější pooperační komplikaci. V jednom případě (0,7 %) byla operace pro poruchu robotického systému dokončena laparoskopicky. Závěr Minimálně invazivní cévní chirurgie vstoupila s použitím robotických systémů do zcela nového období ve kterém se daří odbourat zásadní nedostatky cévní laparoskopie. Podstatné zjednodušení šití cévní anastomózy nebo arteriální plastiky se zkrácenou dobou cévní svorky, možnost trombendarterektomie, poměrně jednoduchý uzávěr lumbálních tepen při operacích AAA a nakonec i uzávěr vaku AAA a retroperitonea představují v současné době možnosti uplatnění robotického systému v cévní chirurgii. Jak se zdá, do budoucna se robot zcela jistě uplatní i při hybridních výkonech na aortě i viscerálních tepnách.

suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

16

abstrakta

Kolorektální program Robotického centra K. Z. a. s. Rejholec, J., Smetana, J., Děčín Abstrakt není k dispozici.

Roboticky asistované výkony při řešení prolapsu rekta Vlček, P., Čapov, I., Chalupník, Š., Korbička, J., Veverková, L., Jedlička, V., Rovný, I., Jeřábek, J. I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně Cíl studie Cílem této práce bylo zhodnocení výsledků chirurgické léčby prolapsu rekta pomocí robotického systému da Vinci během tříletého intervalu na I. chirurgické klinice v Brně. Metodika Do souboru byli zahrnuti pacienti operovaní pro kompletní prolaps rekta od května 2006 do května 2009. Pro tento typ onemocnění bylo celkem operováno 37 pacientů s využitím robotického systému da Vinci, výsledky srovnáváme i s využitím „klasické laparoskopické techniky“. Výsledky Většina robotických výkonů je spojena s resekcí, dále se jedná o přední či zadní rektopexi. Pacienti jsou podrobně předoperačně vyšetřeni (anorektální manometrie, defekografie, endoskopie, transrektální ultrazvuk, transit

Tabulka:

Robotické výkony – výsledky (n=37)

doba sledování (měsíce) operační čas (minuty) doba hospitalizace (dny)

Wells (n=7)

Ripstein (n=5)

Resection rectopexy (n=25)

16,4 (5–24)

15,5 (5–24)

18,7 (5–26)

190 (150–240)

170 (130–230)

220 (180–310)

7,8 (6–9)

7,6 (6–10)

8,8 (6–14)

inkontinence stolice (Holshneider) – (%) před

5 (71)

4 (80)

21 (84)

po

2 (29)

1 (20)

4 (16)

před

2 (29)

1 (20)

13 (52)

po

1 (14)

1 (20)

6 (24)

před

6 (86)

4 (80)

23 (92)

po

2 (29)

1 (20)

4 (16)

před

3 (43)

2 (40)

7 (28)

po

2 (29)

2 (40)

6 (24)

0

0

0 (2 mucosal prolaps)

zácpa (%)

Dyschesia (%)

bolest perinea (%)

rekurence


time). Dle funkčních vyšetření se pooperačně zlepšila zejména inkontinence stolice včetně senzorické složky, u resekčních výkonů bylo i signifikantní zlepšení obstipačních obtíží. Recidivu kompletního prolapsu rekta jsme nepozorovali, jen mukózní prolaps spojený s hemoroidálními plexy. Závěr Transabdominální operace při řešení kompletního prolapsu rekta považujeme mezi jednotlivými výkony (transperineální, transanální) za nejvíce komplexní s adekvátními funkčními výsledky a jednu z hlavních indikací využití systému da Vinci v oblasti kolorektální chirurgie vidíme při řešení této problematiky.

Italské zkušenosti s roboticky asistovanými výkony v oblasti kolorekta Grossetto Abstrakt není k dispozici.

Možnosti roboticky asistovaných výkonů při řešení komplikovaných onkochirugických onemocnění rekta Eber, Z., Tvarůžek, J., Sirotek, L., Obermannová, R., Vyskočil, J. Centrum robotické chirurgie Vysočina, Nemocnice sv. Zdislavy, a. s.; Masarykův onkologický ústav Úvod Česká Republika patří mezi země s nejvyšší incidencí karcinomů rekta. V rámci komplexní onkologické léčby se vedle novinek v systémové terapii uplatňují i nové chirurgické přístupy s použitím nejmodernějších technologií. Chirurgické řešení solidních nádorů zaujímá v algoritmu jejich terapie přední místo, neboP exaktně provedená operace zásadním způsobem ovlivňuje prognózu pacienta. Metody V robotickém centru Vysočina bylo v období 2007–2008 provedeno 49 roboticky asistovaných operací u pacientů s diagnózou karcinom rekta. Do souboru byli zařazeni pacienti vyhovující indikačním kriteriím pro zavedení kapnoperitonea. Nebyla brána zřetel na pokročilost tumoru, vyloučeni byli pouze pacienti s karcinózou peritonea. Da Vinci LAR byla provedena u 45 pacientů, da Vinci APR u 4 pacientů. U jedné pacientky byla pro pokročilost tumoru a prorůstání do vagíny resekována zadní poševní stěna. U 2 pacientů jsme přistoupili ke konstrukci protektivní ileostomie. Výsledky S narůstajícím počtem operačních výkonů jsme zaznamenali snížení operačních časů a krevní ztráty. Ukázala se


17

abstrakta

i možnost řešení komplikovaných stavů. Prokázala se taktéž nutnost stabilního operačního týmu .

po intersfinkterické resekci rekta byla provedena v pozdějším období kolostomie pro inkontinenci.

Závěr Roboticky asistované operace jsou bezesporu přínosem v chirurgické léčbě karcinomu rekta a lze konstatovat, že pokročilost lokálních nálezů není kontraindikací k robotickým výkonům. Dokonalý přehled v malé pánvi a přesnost operačních nástrojů naopak umožňují technické provedení, které je běžnou operační technikou těžko dosažitelné.

Závěr Sfinkter zachovávající operace jsou vhodné a bezpečné u přísně indikované vybrané skupiny pacientů. Funkční výsledky jdou vzestupně směrem ultra-nízká resekce rekta – intersfinkterická resekce rekta – koloanální anastomóza.

Kolorektální chirurgie Divertikulitida sigmatu – indikace a timing chirurgické léčby Hoch, J., Praha Abstrakt není k dispozici.

Možnosti TEM v diagnostice nádorů rekta Smetka, J., Okénka, B.,Okáč, V., Kyjov Abstrakt není k dispozici.

Možnosti chirurgického řešení karcinomů v aborální třetině rekta Örhalmi, J., Klos, K., Jackanin, S., Holéczy, P. Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice, Ostrava Úvod U pacientů s velmi nízkým karcinomem rekta do 5 cm lze provést kromě abdominoperineální amputace rekta i sfinkter zachovávající operace formou ultra-nízké resekce rekta, intersfinkterické resekce rekta, nebo resekce rekta s koloanální anastomózou. Indikace pro sfinkter zachovávající operace jsou přísné a jsou určeny jen pro vybranou skupinu pacientů.

Využití robotického systému da Vinci při řešení kolorektální problematiky na I. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně Chalupník, Š., Vlček, P., Korbička, J., Čapov, I., Veverková, L. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno Od května roku 2006 využíváme k řešení kolorektální problematiky na I. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně robotický systém da Vinci. 5. května 2006 byla na naší klinice provedena první kolorektální operace s využitím robotického systému v České republice. K výkonům jsou indikování pacienti s postižením dynamiky pánevního dna, kolorektálním karcinomem, v menším počtu i pacienti se zánětlivým postižením colon. Od roku 2006 bylo na naší klinice provedeno celkem 80 robotických kolorektálních operací: resekční rektopexe 29 rektopexe 15 resekce rekta 21 proktokolektomie 1 resekce sigmatu 6 amputace rekta 1 pravostranná hemicolektomie 3 levostranná hemicolektomie 3 resekce transversa 1 Operační systém da Vinci představuje vhodnou alternativu pro řešení kolorektální problematiky. Největší benefit systému vidíme při operacích v oblasti malé pánve (řešení poruch dynamiky pánevního dna a karcinomu rekta).

Metody Retrospektivně byl vyhodnocen soubor pacientů s karcinomem rekta za období 1. 1. 2007–1. 6. 2009. Hodnotili jsme následující ukazatele: věk, druh operace, délka hospitalizace, morbidita, letalita, procento ranných komplikací, dehiscencí anastomóz a jiných komplikací, staging, funkční výsledky v pooperačním období.

Lymfatické mapování a biopsie sentinelové uzliny u kolorektálního karcinomu – srovnávací studie, zlepšení lymfatického stagingu

Výsledky Za uvedené období podstoupilo celkem 97 pacientů resekční operaci pro karcinom rekta. Ze všech pacientů jsme pozorovali 4,4 % dehiscencí anastomóz. Morbidita činila 23,8 % a počet ranných komplikací 11,5 %. U dvou pacientů

Úvod Světovým trendem v chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu je co nejpodrobnější vyšetření tumoru a lymfatických uzlin z resekátu. Stanovení biologické aktivity onemocnění a stanovení co nejpravděpodobnější prognózy. Co


Duben, J., Gatěk, J., Dudešek, B., Hnátek, L., Musil, T., Kotoč, J., Kotočová, K. Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Zlín, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

18

nejpřesnější určení biologického potenciálu tumoru pak vede k přesnějšímu výběru pacientů k následné léčbě, jež signifikantně snižuje počet lokálních recidiv (karcinom rekta) a prodlužuje dobu přežití. Metodika Prospektivní srovnávací studie lymfatického mapování. Technika in vivo lymfatického mapování kombinovanou metodikou – u karcinomu kolon technikou peritumorální aplikace Patentblue. U karcinomu rekta kombinovanou technikou aplikace radiokoloidu + Patentblue. Dle protokolu jsou na preparátu ex vivo detekovány lymfatické uzliny – rozděleny dle etáží. Sentinelové uzliny jsou vyšetřeny podrobněji – technikou sériových řezů a imunohistochemicky. Výsledky jsou srovnány se souborem 73 pacientů vyšetřených standardně a jsou statisticky zpracovány. Výsledky V souboru od roku 2002 do července 2008 bylo operováno 107 pacientů, z toho bylo 33 žen (30,8 %) a 74 mužů (69,2 %). Průměrný věk v době operace činil 63,3 let. Celkem bylo vyšetřeno 1985 lymfatických uzlin, z nichž bylo detekováno 208 uzlin postižených metastázou. Pozitivní uzliny byly detekovány u 56 pacientů. Průměrně jsme vyšetřili 18,5 uzlin na pacienta. Detekovali jsme 966 sentinelových uzlin pomocí barvení a značení radiokoloidem. Sentinelové uzliny se zobrazily u 97 pacientů. U 10 pacientů došlo k selhání metody. Sentinelové uzliny byly pozitivní u 44 pacientů – celkem 117 pozitivních uzlin. Ve srovnání se souborem pacientů vyšetřených standardním způsobem byly prokázány statisticky významné rozdíly v relativních četnostech u stádií IIb a IIIc, u ostatních stádií nebyl prokázán statisticky významný rozdíl. Závěr Lymfatické mapování usnadňuje výběr uzlin, které jsou nejvíce rizikové pro výskyt metastáz. Těmto uzlinám je pak věnována větší pozornost při patologicko-anatomickém vyšetření. V našem souboru byly uzliny v etáži S1 vyšetřeny metodou sériových řezů a imunohistochemicky. Z výsledků srovnaných se souborem bez lymfatického mapování vyplývá signifikantní vliv mapování sentinelových uzlin na staging kolorektálního karcinomu. Je zachyceno signifikantně více pacientů s lymfatickými metastázami. Další zlepšení stagingu je dosaženo pomocí podrobnějšího vyšetření uzlin v etáži S1. Zde detekujeme s vysokou přesností lymfatické metastázy i u pacientů dříve zařazených do skupiny bez lymfatických metastáz a tudíž detekujeme rizikovou skupinu pacientů, u nichž docházelo dříve k relapsům choroby.

Konzervativní léčba ulcerózní kolitidy Zbořil, V., Brno Abstrakt není k dispozici.


abstrakta

Single port colectomy Remzi, USA Abstrakt není k dispozici.

Novinky v endoskopickém programu firmy AESCULAP A. Munteanu, Brno Abstrakt není k dispozici.

Hrudní chirurgie II. Video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) v diagnostice a léčení onemocnění pleury, plic a mediastina Vyhnánek, F., Jirava, D., Očadlík, M., Vojtíšek, O., Fanta, J. Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Úvod Video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) má signifikantní význam v praxi hrudní chirurgie déle než 15 let. Vedle diagnostiky onemocnění pleury a plíce a některých onemocnění mediastina se VATS stala postupně se rozvíjející alternativou i v léčení. Na pracovištích hrudní chirurgie se VATS stala metodou volby pro bioptické vyšetření plíce při difúzním postižení, neurčených uzlíků v plicním parenchymu, infiltrátů v pleuře. Dále u postižení lymfatických uzlin mediastina, u recidivujících pleurálních výpotků nenádorové a nádorové povahy. V léčbě pak jde o výkony na pleuře, plíci (resekce) i v mediastinu. První zkušenosti s VATS resekčními výkony na plíci včetně VATS lobektomie byly uvedeny již v roce 1992. VATS byla zařazena i mezi intervenční postupy v diagnostice a léčení u úrazů hrudníku. Cílem sdělení byla analýza VATS postupu za více než 12leté období. Nemocní, metoda V rámci retrospektivní analýzy byly vyhodnoceny video-asistované torakoskopické výkony (VATS) u nemocných hospitalizovaných od 1. 1. 1997 do 1. 7. 2009. V tomto období bylo provedeno 393 výkonů včetně resekcí plíce. Převažovaly diagnostické výkony pro recidivující výpotek, onemocnění pleury a ložiskové nebo difúzní onemocnění plíce. Z léčebných výkonů vedle VATS pro spontánní pneumotorax byla provedena pro pokročilý emfyzém volumreduktivní resekce (LVRS), neanatomická a anatomická resekce pro primární a sekundární nádory plíce. Videotorakoskopická biopsie mediastina byla indikována pro diagnostiku převážně lymfatických nádorů mediastina. U tupých traumat hrudníku byla VATS indikována pro retinovaný hemotorax nebo poúrazový empyém a i u penetrujících traumat.


19

abstrakta

Výsledky U nemocných, kde byla použita VATS pro diagnostiku, byla minimální pooperační morbidita (recidivující fluidotorax). Ve skupině nemocných s léčebným videotorakoskopickým výkonem se jako pooperační komplikace vyskytoval protrahovaný únik vzduchu, recidivující výpotek a dále recidiva pneumotoraxu s časovým odstupem u nemocných operovaných pro spontánní pneumotorax. Výtěžnost VATS v diagnostice při minimalizaci výkonu je stejná jako u otevřené operace. Pooperační průběh byl významně pozitivně ovlivněn miniinvazivitou operace pokud jde o dechovou funkci a pooperační bolest. Přímo ve vztahu s výkonem nedošlo k úmrtí. Závěr Rozvoj video-asistované torakoskopické chirurgické techniky umožňuje pomocí minimálně invazivního postupu stanovit diagnózu u onemocnění pleury, plic a mediastina s možností následné změny léčebné strategie zvláště u hematologických onemocnění. V terapii primárních i sekundárních nádorů plic je VATS resekce přijatelnou alternativou z hlediska bezpečnosti a účinnosti.

Miniinvazivní chirurgický přístup v léčbě maligního fluidothoraxu Jirava, D., Vyhnánek, F., Očadlík, O. Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Recidivující maligní pohrudniční výpotek je nežádoucím doprovodným symptomem mnoha zhoubných onemocnění nejen v oblasti hrudníku ale i dalších soustav organismu. Maligní výpotek se vyskytuje jak u primárních postižení plic, mediastina a pleury, tak při sekundárním postižení pleurální dutiny s primárním zdrojem nejčastěji v oblasti gynekologické, urologické, gastrointestinálního traktu a mammární. Nemocní jsou vystaveni opakovaným punkcím s fyzickým a psychickým zatížením a mnohdy se vyskytují komplikace se vznikem pneumotoraxu, hemothoraxu či pozdějších zánětlivých komplikací až do vývoje empyemu hrudníku. Ve spolupráci s Onkologickou klinikou FN Královské Vinohrady v Praze v indikovaných případech provádíme pleurodézu chirurgickou metodou videotorakoskopie. Tato metoda představuje dva či tři 5–10mm vstupy do pleurální dutiny přes hrudní stěnu. Výpotek je cíleně odsát, odebíráme vzorky tkání na cytologické, histologické a bakteriologické vyšetření. Cílem je zastavení vytváření opakovaných výpotků a následných punkcí, zlepšení ventilačních parametrů, prevence nitrohrudních komplikací. Výhodou metody je dokonalý přehled v operačním poli, možnost úplného odsátí výpotku, kontrola uložení drénu, cílená aplikace talku v pleurální dutině. Podmínkou je únosnost nemocného, únosnost k cel-


kové anestézii a schopnost rozvinutí plicního parenchymu k nástěnné pleuře. Výsledným přínosem pro nemocného je omezení či zamezení dalších punkcí hrudníku, včasná rehabilitace a krátkodobý pobyt na chirurgickém pracovišti s výhledem dimise. Dle našich zkušeností má tato miniinvazivní metoda svůj význam v segmentu paliativní medicíny.

Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní angíny pectoris z pohledu kardiologa Dobiáš1, M., Stříteský1, M., Fricová1, J., Demeš2, R., Linhart3, A., Buncová4, M. 1 KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha 2 I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha 3 II. interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha 4 Radioizotopové pracoviště, IKEM, Praha Úvod Kvalita života pacientů s refrakterní angínou pectoris (AP) je dramaticky snížena. U pacientů s chronickou ICHS a při vyčerpání možností intervenčního řešení či chirurgické revaskularizace na optimální farmakoterapii se jedná o invalidizující a vyčerpávající onemocnění s postupným navyšováním analgetické terapie. Včasné provedení paliativního řešení může zmírnit symptomatologii a zlepšit kvalitu života nemocných. Jednou z možných metod je provedení videotorakoskopické hrudní sympatektomie (VTSY). Základem léčby je multidisciplinární spolupráce (kardiolog, kardioanesteziolog, hrudní chirurg, sledování pacienta v ambulanci bolesti ve spolupráci s psychologem). Cílem naší práce je dokumentovat zlepšení kvality života při střednědobé ambulantní kontrole u pacientů po sympatektomii na základě zhodnocení anginózních obtíží (AP dle CCS) a zhodnocení vnímání bolesti pacientem dle vizuální analogové škály (VAS 1-10). Ke komplexnosti pohledu na kvalitu života vyhodnocujeme dotazník SF-36 se zhodnocením celkového psychického a fyzického zdraví. Ve snaze o objektivizaci efektu sympatektomie provádíme scintigrafii myokardu pomocí I-123 MIBG (metaiodinebenzylguanidinu – analog noradrenalinu). Metodika V období 1998–2008 byla VTSY provedena u 17 pacientů průměrného věku 63 let s AP IV dle CCS refrakterní na standardní terapii. V 15 případech byla indikací pokročilá ICHS, ve dvou případech vasospastická AP. Pokud anatomické poměry dovolily, byla provedena oboustranná sympatektomie v rozsahu Th2–5. Pacienti byli pozváni k ambulantní kontrole průměrně 24±18 měsíců po hrudní sympatektomii. U posledních čtyř pacientů byl ke komplexnosti pohledu na kvalitu života vyhodnocen dotazník SF-36. V rámci objektivizace sympatektomie byla provedena scintigrafie myokardu pomocí I-123 MIBG s pooperační kontrolou za 6–12 měsíců.

suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

20

Výsledky Průměrná doba hospitalizace byla 4,9 dne (4–10), žádny pacient nezemřel. Při ambulantní kontrole se významně zmírnila AP z 4 na 2,3 dle CCS, hodnocení bolesti pacientem dle VAS z 10 na 4,8. Na základě vyhodnocení dotazníku SF-36 došlo u sledovaných pacientů ke zlepšení celkového psychického i fyzického zdraví včetně indexu celkové kvality života. Při objektivizaci morfologického efektu sympatektomie na základě I-123 MIBG myokardu se na menším souboru nemocných ukazuje pooperační snížené vychytávání noradrenalinu myokardem oproti předoperačnímu nálezu jako potvrzení efektu sympatektomie. Závěr Na základě našich desetiletých zkušeností je VTSY efektivní metodou řešení pro pacienty s refrakterní AP. Přetrvávání zlepšené symptomatologie i kvality života je dokumentováno ambulantní střednědobou kontrolou od provedené sympatektomie. Na menším souboru nemocných jsme objektivizovali příznivý efekt sympatektomie pomocí MIBG myokardu. Podpořeno grantem GAČR č. 305/08/1164.

Desmoid hrudní stěny – volba optimálního postupu Jedlička, V., Čapov, I., Veselý, J., Peštál, A., Doležel, J., Veselý, M., Veselý, K., Brno Abstrakt není k dispozici.

Naše zkušenosti s VATS resekcemi plic Hytych1, V., HoražXovský1, P., Konopa1, Z., Chlumský2, J., Schindler3, I., Spálený3, A., Tašková1, A., Vašáková2, M. 1 Chirurgická klinika, 1. LF a FTNsP, Praha 2 Pneumologická klinika, 1. LF a FTNsP, Praha 3 Anesteziologicko resuscitační klinika, 1. LF a FTNsP, Praha Video-asistované torakoskopické operace spojují výhody torakoskopie a otevřené plicní biopsie. Při dobré indikaci, šetrné technice a zkušenostech lze cestou VATS provést téměř všechny torakochirurgické výkony. Torakoskopie Torakoskopii popsal v roce 1910 H. C. Jacobeus, když v místní anestézii zavedl do dutiny hrudní u nemocného s tuberkulózou kovový cystoskop a pozoroval poměry v dutině hrudní, později vyšetření doplnil o elektrokaustiku, přerušení srůstů v pleurální dutině elektrokauterem. Torakoskopie umožňuje přímé vyšetření plic, mediastina, bránice a pleury pohledem. Výkon indikujeme u pleurálních výpotků, pneumotoraxu, neověřených povrchních periferních lézí plic, tumorů parietální a viscerální pleury, bránice a mediastina.


abstrakta

Otevřená plicní biopsie K. P. Klassen, A. J. Anlyan a G. M. Curtis provedli poprvé otevřenou plicní biopsii u nemocného s difúzním plicním onemocněním v Ohiu v USA v roce 1949. Smyslem otevřené plicní biopsie je získat dostatečně velkou část plicní tkáně, kterou je možno podrobit vyšetření mikrobiologickému, cytologickému a histologickému. Předností je možnost vyšetření plíce pohmatem a cílený odběr zejména u periferních plicních lézí.. Video-asistovaná torakoskopie (VATS) Tato metoda nahradila téměř úplně klasickou torakoskopii a Klassenovu otevřenou plicní biopsii, spojuje výhody torakoskopie s palpací plicní tkáně cestou minitorakotomie. VATS provádíme v celkové anestézii při separované ventilaci. Minitorakotomií v délce 5 cm vstupujeme do dutiny hrudní dorzálně těsně pod úhlem lopatky. V zadní čáře axilární zavádíme nad bránicí kamerový port. Ventrálně můžeme založit jeden či dva pomocné porty 5 mm. Operatér stojí za zády nemocného, proti němu asistent a instrumentářka. Dokonalý přehled nám umožňují 2 obrazovky. Používáme malý Finochiettův rozvěrač. Na konci operace zakládáme perikostální steh rychle se vstřebávajícím vláknem. Vždy zavádíme pojistný hrudní drén. Podle našich zkušeností lze provést cestou VATS jakýkoliv výkon, ale zejména anatomické plicní resekce by měly být vyhrazeny zkušeným chirurgům s dokonalou orientací topografickou, jemnou a anatomicky přesnou technikou. Použití staplerů a klipů není podmínkou. Vedle standardních výkonů lze v jedné době provést i oboustranné VATS výkony, které nahrazují předchozí široké explorace obou pleurálních dutin ze sternotomie nebo příčné torakotomie. Technika provedení je shodná s předchozím popisem, pouze po dokončení výkonu na jedné straně změníme polohu a obdobným způsobem pokračujeme na straně druhé. Po výkonu překládáme nemocné na ARK FTN. Indikace k jednodobému oboustrannému výkonu VATS nejsou časté. Jedná se zejména o oboustranná uzlovitá ložiska. V případě metastáz jiného než plicního nádorového onemocnění je tento výkon obligatorní. Vždy však vyšetřujeme na každé straně ložiska rychlou histologií, abychom měli jistotu, že se nejedná o náhodně zjištěný tumor plic, který by vyžadoval anatomickou resekci. Připojujeme mediastinální lymfadenektomii. U nemocných, kde nacházíme ložisko podezřelé z BCA či dokonce nemalobuněčný plicní karcinom prokážeme již před operací, nemocný nemá zvětšené uzliny na CT a současně najdeme jedno či více ložisek ve druhé plíci, indikujeme oboustrannou VATS. Výkon začínáme na kontralaterální straně. Odebereme cestou atypických resekcí části plicní tkáně s ložisky. Odesíláme na rychlou histologii. Nenajdeme-li meta BCA, pokračujeme na straně podezřelého ložiska. I zde odstraňujeme ložisko s lemem plicní tkáně atypickou resekcí. Během čekání na výsledek histologie


21

abstrakta

si připravíme pole k případné anatomické resekci, kterou, jsou-li příznivé podmínky, provádíme také cestou VATS. Výkon vždy doplňujeme radikální mediastinální lymfadenektomií. Třetí skupinou jsou nemocní s gigantickým bulózním emfyzémem či nemocní indikovaní k LVRS. Není-li třeba u předchozích indikací použít stapler, zde je „šicí stroj“ naprostou nezbytností. Závěr Cestou VATS lze provést téměř všechny torakochirurgické operace, ale zejména resekční výkony by měly být vyhrazeny pouze zkušeným hrudním chirurgům. Literatura Hromádka, P., Černohorský, S., Baader, M. et al. Torakoskopická anatomická resekce v rozsahu lobektomie. Rozhl Chir 87, 10: 542–545, 2008. Hytych, V., Fiala, P., Čermák, J. et al. Možnosti videotorakoskopie. Čas Lék čes 134, 24: 803, 1995. Lardinois, D., Suter, H., Hakki, H., Rousson, V. et al. Morbidity, survial and site of recurrence after mediastinal lymph-node dissection versus systematic sampling after complete resection for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 80, 1: 268–275, 2005. Massone, P. P., Lequaglie, C., Magnani, B. et al. The real impact and usefulness of video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnosis and therapy of clinical lymphadenopathies of the mediastinum. Ann Surg Oncol 10, 10: 1197–1202, 2003. Takaoka, S. T., Weinacker, A. B. The value of preoperative pulmonary rehabilitation. Thorac Surg Clin 15, 2: 203–211, 2005. U.S. National Institutes of Health, National Cancer Institute: Non-Small Cell Lung Cancer (PDQ): Treatment Health Professional Version, 2006. (www.cancer.gov) Whyte, R. I., Grant, P. D. Preoperative patient education in thoracic surgery. Thorac Surg Clin 15, 2: 195–201, 2005.

Současné možnosti zobrazovacích metod v oblasti hrudníku Postránecká, V., Brno Abstrakt není k dispozici.

Mladí chirurgové do 35 let Technika laparoskopické levostranné jaterní lobektomie a hemipankreatektomie (video) Hlavsa, J., Brno Abstrakt není k dispozici.

Laparoskopická sleeve gastrektomie

ternisty a psychiatra. Podstata výkonu spočívá ve staplerové resekci velké křiviny žaludku na nasogastrické sondě se širokým průměrem. Důsledkem toho je omezení rezervoárové funkce žaludku s následným poklesem tělesné hmotnosti pacienta. Metoda Na našem pracovišti provádíme laparoskopickou sleeve gastrektomii za pomoci staplerové resekce velké křiviny se zanořením resekční linie pokračujícím PDS stehem. Kvalitu sutury ověřujeme jak peroperačně instilací barviva do žaludku tak pooperačně vyšetřením pasáže iodové kontrastní látky pod rentgenovou kontrolou. Výsledky a závěr Některá pracoviště resekční linii nepřešívají. Domníváme se, že přešití linie snižuje pravděpodobnost úniku kontrastní látky. V tomto příspěvku prezentujeme operační postup laparoskopické sleeve gastrektomie s přešitím resekční linie v krátkém sestřihu videozáznamu krok za krokem.

Miniinvazivní sutura Achillovy šlachy – naše zkušenosti se systémem Achillon Čiernik, J., Diviš, P., Reška, M., Konečný, J. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno Ruptura Achillovy šlachy vzniká nejčastěji na podkladě degenerativního postižení. Nejčastěji vzniká při odrazu či chůzi do schodů a typicky postihuje rekreační sportovce. Vzácnějším případem ruptury bývá násilná dorzální flexe např. při dopravních nehodách. Klasickou chirurgickou terapií je časná otevřená sutura se sklopením laloku z proximální části šlachy nebo augmentace sutury šlachou m. plantaris. Metodou volby jsou perkutánní sutury, které jsou však častěji asociovány s poraněním surálního nervu. Po dvou letech používání chceme prezentovat naše dosavadní zkušenosti se systémem Achillon, který umožňuje cílenou miniinvazivní techniku sutury Achillovy šlachy. Výhodami systému jsou miniinvazivní přístup se zachováním vizuální kontroly, eliminace poranění lýtkového nervu, snadnější šití, nižší riziko infekce a nekrózy, rychlejší mobilizace. Indikací pro použití systému jsou akutní ruptury do 10 dní, lokalizované 2–8 cm od tuber calcanei. Na naší klinice jsem za poslední dva roky ošetřili 31 ruptur, z toho 25 pomocí systému Achillon a 6 klasickou su-

Cagaš, J., Jeřábek, J., Čapov, I. I. Chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně Úvod Laparoskopická sleeve gastrektomie je elegantní metoda řešení morbidní obezity. Pacienti musí před výkonem projít multioborovou indikační komisí sestávající z chirurga, in-


ČASOPIS, KTERÝ SPOJUJE

suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

22

turou. U dosud provedených výkonů se nevyskytly žádné komplikace a rehabilitace k plné aktivitě byla u pacientů s miniinvazivní suturou průměrně o týden kratší.

abstrakta

Traumatologie Organizace traumatologické péče v JMK z pohledu traumacenter Mašek, M., Mach, P., Ruber, V., Brno

Možnosti řešení zlomenin malých kostí Kábela, M., Reška, M., Konečný, J. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno Dojde-li u zlomenin malých kostí ruky ke zhojení v dislokaci, je výrazně omezen pohyb prstů, omezena funkce ruky. Omezená pohyblivost znesnadňuje život manuálně pracujícím a může znamenat existenční katastrofu. V rozmezí od listopadu 2008 do října 2009 (po zavedení implantátů Compact Hand, Synthes) bylo na našem pracovišti léčeno 169 pacientů se zlomeninami v oblasti ruky. K operaci bylo indikováno 9,5 %. U pacientů s doplňkovou fixací ponechanou déle než 4 týdny bez rehabilitace bylo zaznamenáno následné omezení hybnosti a potíže s rehabilitací. Zavedením malých úhlově stabilních implantátů se významně rozšiřují terapeutické možnosti u fraktur malých kostí ruky. Včasná rehabilitace, kterou uvedené implantáty umožňují, je zcela nezbytná pro dobrý funkční výsledek.

Biliární ileus – diagnostická i terapeutická výzva. Prezentace kazuistiky, diskuse terapeutických možností Paseka, T., Jedlička, V., Žák, J. I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně Biliární ileus jako komplikace cholelitiázy je významnou diagnostickou i terapeutickou výzvou. Jeho vývoj je často plíživý a indikace k operačnímu řešení je tak odkládána, což zvyšuje morbiditu i mortalitu pacientů. Terapeutickou metodou je extrakce konkrementu z enterotomie. Diskutovanou otázkou je doplnění cholecystektomie a uzávěru píštěle v jedné době. Prezentace je doplněna kazuistikou pacientky s biliárním ileem léčeným operací v jedné době bez pooperačních komplikací. Autor uzavírá, že operace v jedné době je pro pacienty s nižším kardiovaskulárním rizikem akceptovatelná.


Výhody artroskopicky asistované osteosyntézy Konečný, J., Reška, M. I. chirurgická klinika, LF MU a FN Brno Nitrokloubní zlomeniny patří v poslední době mezi nejdiskutovanější témata traumatologie pohybového aparátu. Jejich společenský dopad je dán délkou léčby a závažností případných trvalých následků. Míra trvalých následků závisí jak na charakteru vlastní zlomeniny a úspěšnosti jejího léčení, tak i na poranění a léčení měkkých tkání. Výsledný stav měkkých tkání je často klíčový v otázce funkčního výsledku léčby. V poslední době se ve snaze o minimalizaci následků nitrokloubních zlomenin stala standardem operační léčba. V některých oblastech lze v indikovaných případech k osteosyntéze použít miniinvazivní přístup s pomocí artroskopické asistence. Nejčastěji je artroskopie využívána u osteosyntéz v oblasti kolenního a ramenního kloubu, v poslední době se též používá u operací určitých typů zlomenin v dalších lokalizacích, např. u zlomenin patní kosti. Jednoznačnou výhodou artroskopicky asistované osteosyntézy je přímá vizuální kontrola repozice zlomeniny kloubní plochy, možnost kvalitního ošetření menisků a dalších měkkých tkáňových struktur i odstranění volných fragmentů chrupavek a kostí z kloubu bez nutnosti rozsáhlého otevřeného přístupu. Artroskopická asistence je však limitována a má i svá rizika, která je třeba zvážit a minimalizovat uvážlivou indikací i provedením. Autoři seznamují s vlastními zkušenostmi s artroskopicky asistovanými osteosyntézami nitrokloubních zlomenin kolenního a ramenního kloubu. Analyzují soubor pacientů, upozorňují na možná rizika komplikací a hodnotí benefit této metody. Zamýšlejí se nad obecnými limity této metody a dalším možným použitím.

Artroskopicky asistovaná osteosyntéza patní kosti Hodnocení infekce v ráně

Čižmář, I., Olomouc

Chovanec, Z., Veverková, L., Brno Abstrakt není k dispozici. Abstrakt není k dispozici.

Artroskopicky asistovaná osteosyntéza patní kosti

Resekce jater Abstrakta nejsou k dispozici.


Rak, V., Brno Abstrakt není k dispozici.


23

abstrakta

Artroskopicky asistovaná osteosyntéza v oblasti ramenního kloubu Uher, T., Brno Abstrakt není k dispozici.

Artroskopicky asistovaná osteosyntéza tibiálního plateau Reška, M., Konečný, J., Diviš, P., Kábela, M., Čiernik, J. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno Zlomeniny horního konce tibie s porušením kloubní plochy představují vážný terapeutický problém. Vznikají většinou velkým násilím působícím nepřímo, např. po pádu z výše, přibývá ale i mechanismů, které působí přímo na oblast kolenního kloubu a proximální tibie, zejména dopravní úrazy. Kromě porušení skeletu přichází v úvahu i poranění měkkého kolene – menisků a vazů. Pro příznivý terapeutický efekt je proto nutné věnovat pozornost nejen samotné repozici a úpravě kongruence kloubní plochy proximální tibie, ale i měkkým částem kolenního kloubu. Artroskopicky asistovaná osteosyntéza spojuje výhody stabilní fixace fragmentů klasickými AO technikami s možností revize kolenního kloubu. Autoři poukazují na tuto problematiku ve vlastním souboru operovaných pacientů za poslední tři roky.

Varia

Materiál a metody V období od ledna 2000 do prosince 2008 bylo na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas operováno 82 pacientů s histologicky prokázaným karcinomem žaludku. Předoperačně bylo 20 pacientů diagnostikováno jako časný karcinom. U všech 20 pacientů byla provedena totální nebo subtotální gastrektomie s rozšířenou lymfadenektomií. Odstraněny byly uzliny I. a II. kompartmentu. Výsledky V souboru bylo 13 mužů a 7 žen, průměrný věk 61,5 roků, TNM: pTis, N0, M0 1krát; pT1, N0, M0 4krát; pT2, N0, M0 7krát; pT2, N2, M0 2krát; pT3, N0, M0 2krát; pT3, N1, M0 3krát; pT3, N2, M0 1krát. Stadium: 0 jednou; IA 4krát; IB 7krát; II 2krát; IIIA 6krát. Nádor byl převážně lokalizován v distální a střední třetině žaludku. Bylo odstraněno 499 lymfatických uzlin s průměrným počtem 7,7 (11–40) a 32 z nich bylo maligních. Pozitivní uzliny byly u šesti pacientů. Komplikace: jeden pacient zemřel v období do 30 dnů na kardiovaskulární komplikací. Břišní absces se objevil jednou. Medián přežití u všech pacientů je 39 měsíců. 8 pacientů přežívá více než 5 let. Relaps onemocnění, který byl příčinou úmrtí, byl registrován u 3 pacientů. Jeden pacient zemřel bez známek základního onemocnění. Závěr Výsledek rozšířené lymfadenektomie u časného karcinomu s ohledem na 5leté přežití je povzbuzující. Chirurgický výkon je relativně bezpečný a počet komplikací se v základě neliší od komplikací provázejících klasickou resekci.

Možnosti využití minimálně invazivních postupů u resekčních výkonů na jícnu Penka, I., Brno Abstrakt není k dispozici.

Intestinální endometrióza Drahoňovský, J., Otčenášek, M., Štefka, J., Denemark, L., Vyhnánek, F., Praha Abstrakt není k dispozici.

Rozšířená lymfadenektomie u časného karcinomu žaludku: pětileté přežití Gatěk, J., Musil, T., Duben, J., Hnátek, L., Dudešek, B. Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Zlín, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně Úvod Karcinom žaludku je jedna z nejčastějších příčin úmrtí na maligní onemocnění ve světě. Prognóza onemocnění po radikální resekci se velmi intenzivně odvíjí od velikosti původního nádoru a postižení lymfatických uzlin. Neoddělitelnou součásti resekčního výkonu je lymfadenektomie. Ve specializovaných centrech v Evropě i České republice je rozšířená lymfadenektomie (D2) u časného stadia karcinomu žaludku postupně přijímána jako metoda volby. Cílem naší práce je prezentovat naše dlouhodobé výsledky s rozšířenou lymfadenektomií a přispět tak k všeobecné diskusi o rozsahu lymfadenektomie u resekcí žaludku pro karcinom.


Laparoskopický přístup při volbě optimální radikality u zhoubných nádorů hrdla Eim, J. Nemocnice Vyškov Cíl Prezentovat přehled endoskopických možností v operační léčbě karcinomu děložního čípku. Obsah Spektrum možností endoskopie v operační léčbě malignit hrdla děložního zahrnuje co do rozsahu výkony od laparoskopického samplingu uzlin až po radikální výkony typu Wertheim; z hlediska léčby diagnostické metody (LSK detekce sentinelové uzliny), kurativní metody (systematická LSK lymfadenektomie, LSK radikální hysterektomie) i palia-

suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

24

tivní výkony (LSK podvaz ilických arterií). Rozšířené možnosti operační léčby nabízí exenterace pánve a laterální endopelvická resekce zejména v případech lokoregionálních recidiv případně jako alternativa ozařování při primárně pokročilých tumorech v některých indikovaných případech. Prezentace uvádí přehled jednotlivých endoskopických operačních zákroků, jejich limitace a indikace.

abstrakta

pacientů tvořili nemocní indikovaní k laparoskopické cholecystektomii pro symptomatickou cholecystolithiasu, appendektomii a další skupiny představovaly výkony diagnostické. Jednalo se o neselektivní výběr pacientů, kteří prošli běžným předoperačním vyšetřovacím schématem dle WHO. Výkon byl veden dvěmi postupy: 1. single incision laparoscopy surgery (SILS), 2. laparo-endoscopic single-site surgery (LESS).

Závěr Endoskopické řešení v operační léčbě se nabízí u nejčasnějších stadií karcinomu čípku, zejména tam, kde pacientka ještě nemá splněny své reprodukční záměry. Minimálně invazivní diagnostika pokročilosti nádorového onemocnění do pánevních lymfatik je další možností endoskopie. Radikální endoskopická operativa je zatím pro svou velkou náročnost limitována, přesto může být optimálním řešením i u pokročilých stadií onemocnění. Postup prezentován na videu.

Závěr Jedná se metodu rozšiřující nabídku laparoskopických výkonů, která nevyžaduje větší nároky na technické zvládnutí operatérem v porovnání s víceincizními laparoskopickými přístupy. Navíc spojuje obecné výhody laparoskopie s minimálním traumatem břišní stěny a přináší tak pacientovi i lepší kosmetický efekt snížením počtu operační ran. Počty komplikací v našem souboru jsou srovnatelné s ostatními typy miniinvazivních postupů.

Laparoskopická appendektomie u dětí jako standardní postup

Operace pro primární hyperparatyreózu – miniinvazivní přístupy

Teyschl, O., Brno

Libánský1, P., Naňka2, O., Adámek1,S. 1 III. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha 2 Anatomický ústav 1. LF UK, Praha


Pokroky v technice laparoskopických resekcí parenchymatózních orgánů a její indikace Kysela, P., Brno Abstrakt není k dispozici.

SILS (Single Incision Laparoscopy Surgery) – naše zkušenosti Erhart, D., Pohnán, R. II. chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN, Praha Úvod Od dob prvního miniinvazivního výkonu v břišní chirurgii (Muhe 1985) prodělala tato metoda významný posun vpřed. Laparoskopické výkony jsou standardem chirurgické léčby a pokračuje jejich další rozvoj na poli technickém i medicínském. V posledních deseti letech zaznamenal výrazný rozvoj i tzv. jednoincizní přístup v laparoskopické operativě. Tato technika je na naší klinice používána v elektivní i akutní operativě břišních onemocnění. Jedná se o operace žlučníku, slepého střeva a diagnostické laparoskopie. Metoda a materiál V období od prosince 2008 do září 2009 jsme na II. chirurgické klinice LF UK a ÚVN v Praze provedli 56 laparoskopických výkonů metodou jednoincizního přístupu. Většinu


Úvod Úspěšné léčení primární hyperparatyreózy spočívá v chirurgickém odstranění patologicky zvětšeného příštítného tělíska. Chirurgické řešení je definitivní, bezpečné a účinné. V poslední době dochází k rozvoji miniinvazivních přístupů. U miniinvazivních přístupů se udává kratší doba hospitalizace, snížené riziko trvalé hypokalcémie a snížení rizika poranění nervus laryngeus reccurens (NLR). V současné době je to především efekt kosmetický. Jednou z nových metod je miniinvazivní video-asistovaná paratyroidektomie (MIVAP). Metody MIVAP začínáme incizí délky 15–20 mm asi 2 cm nad incisura jugularis. Preparace horního a dolního kožního laloku, incize ve střední čáře svisle mezi infrahyoidními svaly. Dále je preparován pravý či levý lalok štítné žlázy, odtažení laloku štítné žlázy mediálně a infrahyoidních svalů laterálně. Zavedena 30stupňová 5mm endoskopická kamera bez insuflace plynu a pod endoskopickou kontrolou probíhá další preparace za pomoci elevatoria. Preparace patologicky zvětšeného tělíska a jeho odstranění. Peroperačně je patologicky zvětšené tělísko vyšetřeno histologicky. Kontrola krvácení za přetlaku v dýchacích cestách, založení Redonova drénu, sutura podkoží a kůže. Výsledky Od 1. 1. 2006 do 1. 9. 2009 podstoupilo MIVAP 29 pacientů z celkového počtu 468 pacientů s diagnózou primární hy-


25

abstrakta

perparatyreózy. Ve 24 případech se jednalo o ženy, v 5 případech o muže. Všichni tito pacienti splňovali následující indikační kritéria: diagnóza primární hyperparatyreózy, jednoznačná lokalizace jednoho patologického příštítného tělíska. U těchto pacientů sonografie neprokázala patologické postižení štítné žlázy a jednalo se o primární operaci na krku. V 27 případech byla dokončena MIVAP, ve dvou případech jsme přešli do bilaterální explorace krku, v jednom případě byla jiná lokalizace příštítného tělíska, ve druhém případě jsme patologicky změněné tělísko nebyli schopni identifikovat. Přechodnou parézu NLR jsme pozorovali jednou, trvalou jsme nepozorovali. Přechodnou hypokalcémii s přechodnými parestéziemi jsme pozorovali 4krát, komplikace ve smyslu krvácení či trvalé hypokalcémie jsme nepozorovali. Závěr Miniinvazivní video-asistovaná paratyroidektomie (MIVAP) je bezpečná technika, kterou je možno kdykoliv zkonvertovat do klasické bilaterální explorace krku. MIVAP není vhodná u pacientů s postižením štítné žlázy či u reoperací na krku. Předoperačně jsou nutná lokalizační vyšetření s jasným určením lokalizace jednoho patologicky zvětšeného příštítného tělíska. Práce byla zpracována s přispěním grantu IGA MZ NR/ 8308-5.

Kýly Trendy operačních technik kýl dutiny břišní Czudek, S., Nový Jičín Abstrakt není k dispozici.

Ventral patch v řešení umbilikální hernie Smetka, J., Okénka, B., Jermář, P., Kyjov Abstrakt není k dispozici.

Laparoskopická inguinální hernioplastika – fixace síOky chirurgickým lepidlem Jeřábek, J., Cagaš, J. II. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně Dlouhodobá pooperační bolestivost třísla po plastice tříselné kýly se vyskytuje až u 20 % pacientů. Při laparoskopické plastice inguinální kýly (TEP i TAPP) bývá dávána mimo jiné do souvislosti s použitím staplerů při fixaci síPky. Jako prevence poranění nervových struktur třísla někteří autoři doporučují ponechat síPku bez fixace, alternativou pak je užití lepidla k fixaci meshe.


U 61 pacientů s tříselnou kýlou bylo k fixaci síPky při laparoskopické TAPP plastice užito syntetické chirurgické lepidlo s kyanoakrylátovým (cyanoakrylovým) obsahem GLUBRAN 2. Velikost užitého meshe byla standardně 10×15 cm. Ve sledovaném souboru jsme zaznamenali v oblasti operačních portů 5krát hematom, který se vstřebal spontánně. Nezaznamenali jsme žádnou recidivu. Tři pacienti si stěžovali na bolestivost v operovaném třísle delší dobu než 1 měsíc od operace, u dvou je obtíže limitovaly v obvyklé denní činnosti. Použití chirurgického lepidla k fixaci síPky při TAPP plastice tříselné kýly je alternativou k fixaci staplery bez zvýšeného rizika vzniku recidivy. Výskyt chronické pooperační bolesti třísla byl menší než výskyt udávaný při mechanické fixaci síPky.

Laparoskopické řešení velkých smíšených hiatových hernií Procházka, V., Brno Abstrakt není k dispozici.

Vzácná komplikace po laparoskopické operaci tříselné kýly – kazuistika Novák, L., Dvořáček, M., Štefka, R., Skála, P. Chirurgická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha Výběr techniky a materiálu k reparaci tříselné kýly je velice široký. Použití mesh plug je jednou z nich. Komplikace této techniky jsou všeobecně známy. Vzácnou komplikací této metody je migrace síPky do střeva – v popisované kazuistice. V písemnictví nacházíme jen jednotlivá sdělení a to jak v domácí, tak zahraniční literatuře. V uváděné kazuistice se jednalo o 78letého muže, který byl v minulosti opakovaně laparoskopicky operován pro tříselnou kýlu a to na obou stranách. V letošním roce byl přijat k plánované operaci recidivy tříselné kýly vpravo, jinak neudával žádné obtíže. Při operaci byl překvapivý nález vcestovalé časti sítky, asi poloviny, do lumen tenkého střeva s tím, že druhá část sítky byla pevně fixována k tříselnému vazu vlevo. Bylo nutno resekovat asi 30–40 cm tenkého střeva, připojit plastiku tříselné krajiny za použití okolních pevných struktur. Nemocný se zhojil per secundam pro infekt v operační ráně.

Bariatrie a NOTES Redukce žaludku u morbidně obézních hybridním přístupem Fried, M., Praha Abstrakt není k dispozici.

suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

26

Výsledky bariatrických operací – čtyřleté zkušenosti Holéczy, P., Bolek, M., Krištof, J., Ševčíková, J. Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava-Vítkovice Cíl Referovat o výsledcích bariatrických operací provedených na pracovišti autorů od července roku 2005 do dubna roku 2009. Pacienti a metody Pacienti byly sledováni prospektivně, byly zaznamenávána demografická data, pokles tělesné hmotnosti, procento poklesu nadměrné hmotnosti, vývoj komorbidity a komplikace. Byly prováděny tři typy operací – gastrická adjustabilní bandáž (1), tubulizace žaludku (2) a gastrický Roux-Y bypass (3). Výsledky Ve skupině 1 bylo 72 pacientů, ve skupině 2 také 72 pacientů a ve skupině 3 bylo 8 pacientů. Autoři zaznamenali 1 úmrtí v peroperačním období ve skupině 1. Pooperační komplikace byly nejzávažnější ve skupině 2 a 3, kde autoři řešili dehiscenci staplerové linie u 1 pacientky resp. dehiscenci anastomóz ve 2 případech. Redukce váhy byla nejlepší ve skupině 3, kde činil průměr za 6 měsíců téměř 60 % ztráty nadměrné hmotnosti. Komorbidita byla pozitivně ovlivněna ve všech skupinách, ale ve skupině 3 zlepšení diabetes mellitus předcházelo redukci váhy, co svědčí pro význam obejití duodena. Závěr V současnosti není k dispozici univerzální bariatrická operace. Autoři indikují k výkonům pacienty na základě komplexního vyšetření a psychologického posudku. Redukce tělesné hmotnosti je nejlepší ve skupině pacientů, kterým byl provedený gastrický bypass. V téže skupině se vyskytly i nejzávažnější komplikace. Bude potřeba další analýzy ve větším souboru pacientů.

Je laparoskopická sleeve gastrectomy bezpečná a efektivní metoda? Kasalický1, M., Pohnán1, R., Housová2, J., Haluzík2, M. 1 Chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN, Praha 2 3. Interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha Úvod V roce 2008 byla celosvětově provedena laparoskopická sleeve gastrectomy (LSG) přibližně u 15 000 morbidně obézních (MO) pacientů. V současnosti je LSG stále častěji používána jako samostatná restriktivní bariatrická metoda. Principem operace je resekce 80–85 % žaludku a tím zmenšení jeho reziduálního objemu na 80– 120 ml.


abstrakta

Materiál a metoda Od roku 2006 bylo provedeno celkem 81 LSG u MO nemocných s průměrným věkem 37,6 (28–65), průměrnou hmotností 128 kg (95–181) a průměrným BMI 41,9 (36,1–60,7). Resekce velkého zakřivení začínala vždy 5–6 cm od pyloru a končila v místě Hissova úhlu. Ke kalibraci „sleevu“ byla používána 38/36F intragastrická sonda. Resekce byla prováděna lineárním staplerem (ECHELON60, modrá náplň). Výsledky Kompletní 24 měsíční „follow-up“ je dokončen u 47 MO. Průměrný pokles hmotnosti byl 34,3 kg (21–72), průměrný %E-BMI-L byl 84 % (64–100) a průměrný pokles BMI byl 14,7 (7,9–18,1). Průměrný reziduální objem žaludku byl 98 ml (80–125). Průměrná doba hospitalizace byla 5,7 dne (4–9). Z časných komplikací (<30 dní) se vyskytlo jednou krvácení z resekční linie. Z dlouhodobých (>30dní), se vyskytla v jednom případě striktura v místě předchozí gastrické bandáže. U dvou pacientů došlo k dilataci sleevu (1,6 %). 29 pacientů (36 %) po LSG udávalo prózu. Nikdo po LSG nezemřel. Závěr LSG se zdá být bezpečnou bariatrickou metodou s dobrým efektem při dlouhodobé redukci nadváhy a zlepšení parametrů metabolického syndromu.

Je GERD nebo hiátová hernie kontraindikací gastrické bandáže? Doleželová, K., Praha Abstrakt není k dispozici.

Laparoskopie metodou NOTES – transgastricky Veselý, V., Třeška, L., Moláček, J., Šmíd, D., Šebor, J., Geiger, J. Chirurgická klinika, FN Plzeň Úvod NOTES – z anglického Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, je nová operační technika využívající k přístupu do dutiny břišní přirozené otvory těla – ústa, vagínu, konečník (močovou trubici). Během operace metodou čisté – Pure NOTES nedochází k porušení stěny břišní a kůže, nevznikají kožní jizvy a nemohou vznikat kýly stěny břišní. Hybridní NOTES přístup je kombinací laparoskopického přístupu přes stěnu břišní a NOTES přístupu, nejčastěji transvaginálního nebo transgastrického. Metodika Vlastní zkušenosti autorů z experimentů na zvířeti – operace malého počtu prasat metodami Hybrid a Pure NOTES transgastricky a transvaginálně.


27

abstrakta

Výsledky Hybridní NOTES přístup nemá výhody oproti čisté laparoskopické technice a je vhodný pouze pro nácvik operační techniky NOTES přístupu. Transvaginální NOTES přístup je technicky jednodušší – snadný výplach vagíny a uzávěr stěny paginy, ale je možný jen u části populace. Transgastrický Pure NOTES přístup je při současném technickém vybavení velmi obtížný.

lekci na malém pracovišti bez nemocničního zázemí a částečně semknutě pracujícímu týmu, který se na bariatrické zákroky specializoval. Formace specializovaných center bariatrické/metabolické chirurgie s vysokými počty standardizovaných operací je žádoucí trend.

Závěr V České republice zatím neprošla metoda NOTES fází experimentu. Až dle výsledků experimentů na zvířatech bude dále možno pokračovat v klinických studiích na lidských pacientech. Rozvoj a zavedení NOTES přístupu čeká zejména na zdokonalení technického vybavení.

Výhody a perspektiva roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí – demonstrace na souboru 30 pacientů v rámci robotického centra FN u sv. Anny v Brně

Laparoskopická sleeve resekce žaludku – komplikace Čierny, M., Toldy, J., Zatočil, Z., Vyplel, L., Klimentová, L. BMI Chirurgie, a. s., Brno Úvod V chirurgické léčbě morbidní obezity se využívá široký sortiment operací. Laparoskopická sleeve gastrektomie (LSG) patří mezi ty nejnovější a přitom nerychleji se rozšiřující zákroky v tuzemské bariatrii. Metody Operace je nedílnou součástí dlouhodobé obezitologické péče, kde není přípustná vysoká morbidita a mortalita. V pooperačním sledování je bazálním standardem hodnocení váhových úbytků, stavu komorbidit a vývoje kvality života pacienta. Tyto parametry jsou zaevidovány v elektronické formě na www.volo.cz Výsledky Soubor 120 pacientů byl operován hlavním autorem v rozmezí od března 2007 do srpna 2009. Mortalita: 0; TEN komplikace: 0; včasné chirurgické komplikace: difúzní peritonitida pro rozpadnutí staplerové linie – byla řešena dvěma laparoskopickými neintervencemi a prolongovanou komplexní léčbou na JIP; krvácení – dvakrát byla nutná relaparoskopie pro prolongované krvácení (bez potřeby transfuze), jednou relaparoskopie pro deglutinační problémy v důsledku stehu k bráničnímu hiatu a jedna laparoskopická revize byla bez patologického nálezu. Pozdní komplikace nebyly zaznamenány. Závěr Výskyt komplikací v iniciálním souboru operací jednoho autora je relativně nízký ve srovnání s jinými publikovanými soubory ze zahraničí. Varovné údaje z renomovaných pracovišP nelze ignorovat. Velice dobré výsledky ve sledovaném souboru lze částečně přičítat přísné předoperační se-


Postery

Dvořák, M., Novotný, T., Staffa, R. II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně; Centrum robotické chirurgie FN u sv. Anny v Brně Úvod Minimálně invazivní přístupy v cévní chirurgii jsou jedním z nejmladších odvětví laparoskopické chirurgie. Cévní tým II. chirurgické kliniky se zařadil svým robotickým programem mezi ostatní centra v květnu 2006. Počtem úspěšně odoperovaných cévních pacientů se pak dostává mezi nejúspěšnější pracoviště. Ze zhodnocení souboru 30 pacientů je zřejmý význam robotické chirurgie v rámci cévní chirurgie a její benefit pro pacienta. Metoda Operační robotický systém da Vinci 1200 (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) je založen na principu multimotorického víceramenného systému a je složen ze tří hlavních částí. První část tvoří operační konzola mající 3 nebo 4 ramena, druhá část je přístrojová věž a třetí je pracoviště operatéra. Pomocí joysticků ovládá nástroje umístěné na ramenech robota, které jsou zavedené přes miniincize v kůži pacienta. Operace provádíme kombinovaným přístupem za použití laparoskopie a robotického systému da Vinci s použitím 30° operační optiky. Při laparo¬skopické preparaci aorty používáme transperitoneální přímý přístup k aortě. Následuje instalace robotického systému. Po provedené podélné aortotomii našíváme centrální anastomózu robotickým systémem, následuje uzavření retroperitonea také roboticky. Periferní anastomózy jsou našity klasickou technikou. Výsledky Od května 2006 do září 2009 jsme provedli celkem 30 roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí (26 mužů, 4 ženy). Průměrný věk pacientů našeho souboru byl 56,7 roku. V průběhu sledování (medián 23 měsíců; rozmezí 1–40 měsíců) byl zaznamenán 1 uzávěr raménka aorto-bifemorální protézy na podkladě embolie (měsíc po ukončení hospitalizace), nebyla zaznamenána žádná infekce protézy, pooperační mortalita byla 0 %.

suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

28

Závěr Roboticky asistované cévní rekonstrukce jsou ve srovnání s klasickými cévními výkony přínosem pro pacienta hlavně z důvodu vysoké přesnosti při šití cévní anastomózy (systém umožňuje téměř dokonalý pohyb nástrojů všemi směry v 3D obraze), dále pro velmi nízké riziko infekce protézy (vzhledem k menšímu rozsahu preparace), menší krevní ztráty, nižší pooperační bolest, kratší pobyt na JIP, celkové zkrácení doby hospitalizace. Pro pacienta přináší vyšší komfort a jednoznačně rychlejší návrat do aktivního života. Nevýhodou robotického systému je absence citu. Oproti tomu klasické cévní výkony neprostrádají „cit“ operatéra při dotahování či uzlení stehu. Relativní nevýhodou zůstává i nadále cena. Vhodnost roboticky asistovaných laparoskopických cévních výkonů byla na našem souboru potvrzena konkrétně při šití cévní anastomózy a zkrácením „času svorky“ tzv. clamping time. Zásadní nedostatky cévní laparoskopie jsou pomocí robotického systému da Vinci tedy odbourány a systém tak přináší možnost volby vysoce bezpečné a komfortní metody, přičemž pole působnosti robota se stále rozšiřuje ruku v ruce s přibývajícími zkušenostmi operatérů.

Tkáňová lepidla v hrudní chirurgii Veselý, M., Peštál, A., Jedlička, V., Doležel, J., Chovanec, Z., Čapov, I., Brno Abstrakt není k dispozici.

Alternativní implantace perkutánní gastrostomie Urbánek, L., Piskač, P., Urbánková, P., Hnízdil, L., Veverková, L. FN U sv. Anny, Brno Těžké poruchy výživy vedoucí až k rozvoji syndromu nádorové kachexie patří mezi typické symptomy pokročilých nádorů hlavy a krku. Vyskytují se až u 80 % pacientů a jsou dále zhoršovány v průběhu vlastní onkologické léčby. Nedostatečná, či nemožná realimentace pacienta per os vyvolává nutnost zajištění alternativního způsobu nutrice. Za zlatý standard v současné době považujeme provedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG), k jejímž výhodám patří jednoduchost zavedení a možnost časného zatížení enterální výživou. Základním předpokladem pro standardní zavedení PEG je průchodné lumen hltanu a jícnu pro endoskop. V opačném případě nemocného indikujeme ke gastrostomii provedené z laparotomie. U části pacientů s nádorovou stenózou hltanu a proximálního jícnu, kteří jsou indikováni k radikálnímu chirurgickému výkonu, jsme začali s peroperačním zaváděním PEG. Po resekci stenotického úseku je operační ranou do hltanu či krčního jícnu zaveden endoskop a PEG


abstrakta

je následně konstruován standardní pull technikou. Gastrostomický katétr je rovněž zaveden operační ranou přímo do pahýlu hypofaryngu či krčního jícnu. Do současné doby jsme touto technikou provedli 16 perkutánních gastrostomií. V průběhu výkonu i pooperačně nebyly zaznamenány vážné komplikace. Provedení perkutánní gastrostomie peroperačně představuje další rozšíření využití této techniky i pro operované pacienty, u kterých pro nádorovou stenózu polykacích cest nebyla možná implantace před zahájením onkologické terapie.

Krvácení do horní části gastrointestinálního traktu – endoskopické řešení Hnízdil, L., Piskač, P., Urbánek, L., Veverková, L. I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně Úvod V současné době tvoří gastrointestinální krvácení asi 2 % diagnóz pacientů přijatých na chirurgické oddělení. Krvácení do orální části se vyskytuje přibližně s četností 90 pacientů na 100 000 obyvatel a tvoří tak 85 % ze všech krvácení do GIT. Navzdory celkově se zlepšující medicínské péči zůstává mortalita vysoká a pohybuje se kolem 10 %. Diagnostika se opírá o anamnézu, fyzikální vyšetření, základní laboratorní vyšetření, urgentní gastrofibroskopii, výjimečně selektivní angiografii. Suverénní vyšetřovací metodou je gastrofibroskopické vyšetření. Metody Na našem pracovišti používáme flexibilní fibroskop Olympus a Fujinon. Krvácení stavíme bipolární elektrokoagulací, injektáží, plasma argon koagulací či naložením hemoclipu. Výsledky V průběhu 20 let bylo na našem pracovišti provedeno 18 533 gastrofibroskopických (GFS) vyšetření z toho 1 900 akutních. Urgentní GFS je na našem pracovišti provedena do 1 hodiny. Vizualizace zdroje krvácení byla v průměru 90 %. Výsledek endoskopické hemostázy: 12 % pacientů je indikováno k okamžité operační revizi, u zbývajících 264 pacientů dochází k opakovanému krvácení ve 14 % případů. U těchto 37 pacientů (14 %) při opětovném krvácení a opětovném endoskopickém vyšetření je indikováno k urgentní operaci 43 %, u zbývajících 21 pacientů (57 %) dochází k dalšímu krvácení v 85 % případů. Závěr V případě krvácení Forrest 1a a 1b můžeme očekávat 88% úspěšnost endoskopického pokusu o jeho zastavení. Recidiva krvácení je ve 14 %. Pokud se u nevarikózního krvácení toto opakuje po úspěšné endoskopické hemostáze, neprovádíme celkem více než dva endoskopické pokusy k jeho zastavení.


29

abstrakta

Výživa u pacientů s akutní pankreatitidou Žák, J. et al. I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně Akutní pankreatitida zvláště v nekroticko-hemorhagické formě patří mezi závažné onemocnění s vysokou letalitou. Na prvním místě je vždy dehydratace pacienta, volumová a iontová resuscitace. Po zvládnutí této prvotní fáze přichází na řadu nutriční zajištění pacienta. U lehké, edematózní formy po rehydrataci, dochází k poklesu enzymů a zahajujeme perorální příjem – dietou se zastoupením tuků ve zvyšující se dávce od 10 g/den do 60 g/den. V případě pacienta s nekroticko-hemorhagickou pankreatitidou po volumové resuscitaci je nutné zahájení totální parenterální nebo enterální výživy. Katabolický pacient vykazuje zvýšenou náchylnost ke vzniku katetrové sepse a vyloučení GIT vede k porušení integrity střevní sliznice a může podporovat bakteriální translokaci z lumen střeva. Nejvýhodnější je proto zahájení časné enterální výživy zavedenou sondou za Treitzovu řasu, případně jejunostomií. Složení by mělo být oligomerní s dobře štěpitelnými sacharidy. Až v případě špatné tolerance by měla být nasazena kombinovaná či dokonce plná parenterální výživa. Energetická potřeba u pacientů je zvýšena až o 20 %. Dávka energie by se měla pohybovat mezi 25–35 kcal/kg/den. Podané aminokyseliny by měly být v dávce 1,2–1,5 g/kg/den se zvýšeným zastoupením rozvětvených aminokyselin a argininu. Sacharidy spíše v nižší dávce 2–4 g/kg/den. Dávka tuků by měla být minimální, a to iniciálně 0,7 g/kg/den s postupným vzestupem při stabilizaci pacienta. Energetický podíl tuků by se měl pohybovat v rozmezí 15–30 %. Při protrahovaném hladovění u katabolického pacienta s těžkou formou pankreatitidy dojde po 5 dnech k 60% poklesu funkce dýchacího svalstva a ztrátě až 25% viscerálního proteinu s rizikem vzniku respirační insuficience a poruše imunitních reakcí. Výživa pacienta s AP je nedílnou součástí komplexní péče. Bez kvalitního zajištění nutrice se šance pacienta na přežití výrazně snižují.

Laparoskopická transhiatální exstirpace jícnu Neoral, Č., Aujeský, R., Vrba, R., Klein, J., Bohanes, T. I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc Úvod Transhiatální exstirpace jícnu dle Orringera byla donedávna standardním resekčním výkonem řešícím tumory aborální partie jícnu. U tohoto přístupu se cenila možnost odstranění jícnu bez nutnosti otevření hrudníku s eliminací respiračních komplikací. Nevýhodou je pak samotný princip metody preparace „na slepo“ s možnými hemoragickými komplikacemi a nižší radikalitou. Tyto nevýhody řeší video-laparoskopická transhiatální modifikace této metody, která je použitelná i pro nádory jícnu, které by transhiatálně naslepo nebyly řešitelné.


Materiál a metodika Video-asistovaným transhiatálním přístupem jsme za posledních 9 roků odoperovali 97 ze 178 operovaných nemocných s tumorem lokalizovaným v dolní polovině jícnu. Autoři popisují postup výkonu, počet a typ komplikací. Výsledky Dosažené výsledky se liší zejména v počtu respiračních pooperačních komplikaci – 19 % proti 45 % při Orringerově metodě. Výskyt ostatních komplikací nebyl signifikantně odlišný (krvácení, píštěle, poranění trachey). Šedesátidenní letalita celého souboru byla 4,5 %. Průměrná doba přežívání je 17 měsíců. Závěr Video-asistovaná transhiatální exstirpace jícnu se nám osvědčuje především u nemocných po neoadjuvantní radiochemoterapii, kdy následkem změn po ozáření může při preparaci „na slepo“ dojít k hemoragickým komplikacím. Navíc jsou touto metodou dosažitelné i tumory jícnu výše v mediastinu a lze tímto přístupem i provést dostatečnou lymfadenektomii. Dedikováno grantu: IGA MZ NS 9947-3.

Využití PET-CT při strategii léčby karcinomu jícnu Neoral1, Č., Mysliveček2, M., Vomáčková1, K., Aujeský1, R., Vrba1, R., Formánek2, R. 1 I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc 2 Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc Cíl práce Posouzení významu PET-CT při stanovení přesného stagingu onemocnění a strategii terapie u karcinomu jícnu. Materiál a metodika Na I. chirurgické klinice FN Olomouc bylo od roku 2006 vyšetřeno PET-CT celkem 135 nemocných s karcinomem jícnu. Autoři analyzují přínos vyšetření ke stanovení stagingu onemocnění a strategii léčby. K vyloučení generalizace základního onemocnění je PET-CT vyšetření provedeno primárně u všech nemocných s karcinomem jícnu. U nemocných po neoadjuvantní onkologické terapii indikujeme kontrolní PET-CT, pokud je zaznamenána progrese onemocnění chirurgická léčby není indikována. Výsledky Ze sestavy nemocných nebyla u 98 pacientů pomocí PET-CT zjištěna generalizace onemocnění, pacienti prodělali neoadjuvantní radiochemoterapii. Chirurgickou resekční léčbu exstirpaci jícnu podstoupilo 46 pacientů. U 5 nemocných byla při kontrolním PET-CT vyšetření prokázána generalizace onemocnění do vzdálených lymfatických uzlin, chirurgická léčba nebyla indikována. U 40 nemocných byla

suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

30

primárním PET-CT vyšetřením prokázána generalizace onemocnění. Pacienti byli indikováni k paliativní onkologické léčbě. Závěr Ke zlepšení nelichotivých výsledků v terapii karcinomu jícnu vede správně stanovené stadium onemocnění před zahájením náročné terapie. Vhodná metoda volby je PET-CT vyšetření, které včas detekuje generalizaci onemocnění a umožní provádět náročnou terapii pouze u indikovaných pacientů. Dedikováno grantu IGA MZ: NS 9622-3/2008.

Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní angíny pectoris z pohledu hrudního chirurga Demeš1, R., Linder2, J., Semrád2, M., Dobiáš3, M., Stříteský3, M., Zima4, T., Trča1, S. 1

I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha II. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha 3 KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha 4 Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN, Praha 2

Videotorakoskopická sympatektomie (dále VTSY) pro syndrom refrakterní angíny pectoris (dále AP) je raritní indikace, o které rozhoduje hlavně kardiolog, dále kardioanesteziolog a hrudní chirurg. Jiné indikace k tomuto výkonu jako např. palmární hyperhidróza u mladších pacientů bez významných komorbidit je lákavější pro příznivé anatomické poměry (transparentnost pleury), hemodynamickou stabilitu, dobré hodnoty saturace kyslíku a kysličníku uhličitého během výkonu jakož i pro minimální riziko náhlé smrti. Dobrý efekt operace závisí na mnoha faktorech, dominující je ale jistě optimální výběr nemocného a rozsah výkonu na hrudním sympatiku. Z názvu hrudní sympatektomie není zřejmé o jaký konkrétní výkon se jedná. Sympatektomií je hrudními chirurgy označováno interganglionální přerušení sympatického provazce i rozsáhlá gangliektomie sympatického provazce. Již před deseti lety jsme se rozhodli, že pro tuto indikaci budeme provádět gangliektomii minimálně dvou ganglií a oboustranně vše v jedné době. Hrudní sympatikus je dobře přístupný od druhého ganglia – Th2. Ganglium Th1 je uloženo extrapleurálně. Vhodná poloha, počet a rozmístnění portů, použité nástroje, rozsah gangliektomie – to vše kromě jiného rozhodne o tom, jak je sympatikus pro tento výkon dobře přístupný. Vyzkoušeli jsme polohu na zádech i na boku. Preferujeme polohu na boku. Tak je možné vidět sympatikus v celém průběhu, situace je přehlednější a tím i bezpečnější. Limitované funkční rezervy nemocného s ICHS si často vynutí opakované přerušení operace a ventilaci plíce operované strany. Určitou nevýhodou je časová ztráta z přerušování


abstrakta

operace pro umožnění reexpanze plíce, jakož i ztráta času při změně polohy na druhý bok a druhé rouškování. Používáme tři až čtyři porty a to pro kameru, dva nástroje a retraktor. Kapnopleurální přetlak používáme v případech, kdy sice nejsou pleurální srůsty v oblasti horního laloku plíce avšak pracovní pneumotorax je malý a odsunutí plíce pomocí retraktoru je nedostačující. Hodnoty kapno-přetlaku vyšší než 5 cm H2O v pravé pleurální dutině mají nepříznivý vliv na hemodynamiku. V levé pleurální dutině je tolerance zmíněného přetlaku lepší – do 7 cm H2O. Na gangliektomii používáme kromě nůžek a disektoru zásadně harmonický skalpel. Elektrokoagulaci nepoužíváme pro možnost nepředvídatelného hypertermického poškození vodivého nervového systému v blízkém i vzdálenějším místě působení (nervus frenicus). V případě žilního krvácení se nám osvědčila komprese malým tamponem (cca 2 min) v místě krvácení. Klipy používáme výjimečně. Po výkonu drénujeme pleurální dutinu jedním drénem pro možnost úplné reexpanze plic a zajištění derivace transudátu. Anestézie vedena kardioanasteziologem a přítomnost indikujícího kardiologa je pro pacienta absolutně přínosná a pro chirurga příjemně uklidňující. Podpořeno grantem GAČR č. 305/08/1164.

Videotorakoskopická sympatektomie v terapii refrakterní angíny pectoris z pohledu kardioanesteziologa Stříteský1, M., Dobiáš1, M., Fricová1, J., Demeš2, R. 1 KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha 2 I. chirurgická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha Videotorakoskopická sympatektomie (dále VTSY) je pro anesteziologa zajímavou výzvou. Výkon je provázen hemodynamickou nestabilitou, nutností jednostranné ventilace a v případě léčby refrakterní angíny pectoris se ještě navíc jedná o závažně kompromitované pacienty s výraznými komorbiditami včetně pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory srdeční. Proto si tyto výkony vynucují velice zkušený tým anesteziologů a detailní monitoraci jak hemodynamických, tak i ventilačních parametrů. Při takto zachovaných podmínkách je však výkon provázen minimálními peroperačními či pooperačními komplikacemi. V pooperačním období tito pacienti vyžadují pečlivé sledování tepové frekvence, zvláště při pooperační vertikalizaci. Pohotovost sympatoadrenergního systému je nižší a u pacientů může hrozit prekolapsový či kolapsový stav. Jako předoperační test reaktivity sympatického nervového systému provádíme 24 hodin před operací vysoký hrudní epidurální blok pro diagnostický test predikce pooperační reaktivity tepové frekvence. Všechny tyto výkony jsou na našem pracovišti prováděny v hrudní epidurální analgezii, tím je umožněna při bez-


31

abstrakta

bolestném vnímání pacienta včasná a kvalitní rehabilitace, která je nutná po peroperačním přechodném kolapsu plíce.

Přežívání nemocných po RFA jaterním metastáz kolorektálního karcinomu Starý, L., Vysloužil, K., Klementa, I., Zbořil, P., Skalický, P. I. chirurgická klinika, FN Olomouc

Podpořeno grantem GAČR č. 305/08/1164.

Výsledky chirurgické léčby u karcinomu žaludku při D2 lymfadenektomii Vrba, R., Neoral, Č., Malý, T., Aujeský, R. I. chirurgická klinika, FN Olomouc Úvod Autoři prezentují sestavu nemocných s karcinomem žaludku, u kterých byl proveden chirurgický resekční výkon s lymfadenektomií v rozsahu D2. Materiál a metodika Na I. chirurgické klinice FN Olomouc bylo za posledních pět let celkově operováno 149 nemocných s diagnózou karcinomu žaludku. Totální a subtotální gastrektomie s D2 lymfadenektomií byla provedena u 121 nemocných. U 28 pacientů byla provedena explorace nebo paliativní výkon pro lokálně inoperabilní nebo generalizovaný karcinom. Operace byly zahájeny diagnostickou laparoskopií, pokud nebyla nalezena kontraindikace výkonu byla provedena konverze. Resekční a rekonstrukční fáze byla u všech pacientů provedena klasickým způsobem. V případě, že byla indikována totální gastrektomie byla vždy součástí výkonu konstrukce rezervoáru z tenké kličky, pasáž byla obnovena s využitím Roux kličky. Součástí radikálního chirurgického výkonu byla lymfadenektomie v rozsahu D2 dle onkologicky stanovených kritérií. Výsledky V uvedené sestavě bylo v pooperačním období 90 % nemocných bez komplikací. Průměrný počet vyšetřených uzlin po lymfadenektomii byl na našem pracovišti 17. Rozmezí počtu resekovaných uzlin se pohybovalo od 6 do 35 lymfatických uzlin. Z komplikací jsme nejčastěji zaznamenali u 8 nemocných píštěl v ezofagojejunoanastomóze. Dalšími komplikacemi byli subfrenický absces, ileózní stav. V delším časovém horizontu od operačního výkonu jsme prokázali u dvou pacientů hernii v jizvě a strikturu ezofagojejunoanastomózy. Ve dvou případech po operaci došlo k úmrtí nemocných na podkladě kardiorespiračního selhání. Závěr Na našem pracovišti karcinom žaludku operujeme vždy klasickým způsobem, z resekčních výkonů preferujeme totální gastrektomii s využitím rezervoáru. Vždy je provedena lymfadenektomie D2 rozsahu. Mortalita a morbidita našeho souboru nemocných se pohybuje pod čísly referovanými v literárních zdrojích.


Úvod Jaterní metastázy tvoří 90 % všech maligních nádorů jater. Samostatnou skupinou mezi nimi jsou jaterní metastázy kolorektálního karcinomu (KRK), a to z několika důvodů. Jednak tvoří významný podíl z celkového počtu metastáz a jednak mají poměrně dobrou prognózu léčby. Pouze radikální (R0) resekce jaterních metastáz může vést k vyléčení nemocného. Další možnou alternativou léčení, i když ne onkologicky radikální, je radiofrekvenční (RFA) ablace. Principem této metody je využití vysokofrekvenčního proudu, který se v cílové tkáni převádí na Jouleovo teplo. Metoda Prospektivní vyhodnocení klinického materiálu. Výsledky V období od ledna 1998 až do prosince 2003 jsme na II. chirurgické klinice FN Olomouc operovali celkem 120 pacientů s metastázami kolorektálního karcinomu. Z toho bylo 68 (57 %) mužů s průměrným věkem 64 let a 52 (43 %) žen s průměrným věkem 67 let. U 88 (73 %) nemocných byla provedena radikální resekce, v 15 (13 %) případech byla resekce spojená s vysokofrekvenční ablací a 17 (14 %) pacientů podstoupilo pouze vysokofrekvenční ablaci. V souboru 32 nemocných indikovaných k radiofrekvenční ablaci či radiofrekvenční ablaci spojenou s resekcí jater bylo 15 (47 %) mužů a 17 (53 %) žen. Důvodem volby této paliativní metody bylo v 19 případech (19/32, 59 %) riziko insuficience jaterního parenchymu po případné R0 resekci, u 7 nemocných (7/32, 22 %) nevhodná lokalizace metastáz a pro 6 pacientů (6/32, 19 %) byla kontraindikací resekčního výkonu komorbidita. U 15 nemocných s kombinací resekčního výkonu a RFA byla provedena ve 2 případech pravostranná hemihepatektomie, ve 3 případech trisegmentektomie, u 2 nemocných bisegmentektomie a u 8 nemocných byla indikována neanatomická resekce. Synchronní metastázy byly diagnostikovány u 10 (31 %) a metachronní u 22 (69 %) pacientů. Dva (6 %) nemocní měli solitární metastázu (jednalo se o rizikové pacienty s metastázou uloženou hluboko intraparenchymatózně v pravém laloku), 15 (47 %) 2 nebo 3 metastázy a 15 (47 %) 4 a více metastáz. Průměrná velikost metastáz byla 3,7 cm (0,5–8,2 cm). Unilobulárně byly metastázy lokalizované u 8 (25 %) pacientů a bilobulárně u 24 (75 %) nemocných. Skupina pacientů indikovaných k RFA metastáz a ke kombinaci resekčního výkonu s RFA měla roční, tříleté a pětileté přežívání 81 %, 31 % a 13 %. 10 pacientů tedy přežilo 3 roky a z nich se 4 se dožili pěti let od výkonu.

suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

32

Závěr Radiofrekvenční ablace patří dnes mezi všeobecně uznávané techniky léčby jaterních metastáz. Indikací k RFA jsou maligní ložiska, která nejsou vhodná k resekci. A to bud pro jejich četnost a uložení anebo se jedná o nemocné, u kterých komorbidita kontraindikuje rozsáhlý výkon. Tato metoda je zatížena minimem komplikací a pohybuje se na hranici paliace a radikality.

Miniinvazivní přístup při léčbě karcinomu rekta Starý, L., Vysloužil, K., Klementa, I., Zbořil, P., Skalický, P., Neoral, Č. I. chirurgická klinika, FN Olomouc Úvod Mezi základní chirurgické postupy při radikální léčbě karcinomu rekta patří abdominoperineální amputace rekta, přední nízká resekce a místní excize. U prvních dvou jsou indikační pravidla dobře definovaná, lokální léčba je však stále diskutována. Indikace je zde jednoznačná u karcinomu in situ a intramukózního karcinomu. U karcinomu invazivního se většinou považuje transmurální resekce jako onkologicky adekvátní radikální výkon u nádorů do stádia T2 při G1,G2. Metoda Prospektivní vyhodnocení klinického materiálu. Výsledky Na I. a II. chirurgické klinice FN Olomouc jsme od ledna 2002 do ledna 2009 indikovali k lokálnímu chirurgickému výkonu 73 nemocných s karcinomem rekta. Z tohoto počtu bylo 48 (66 %) mužů a 25(34 %) žen. Z celkového množství 362 operací transanální endoskopickou technikou tyto indikace tvořily 20 %. Všichni pacienti před operací podstoupili endoskopické vyšetření s histologickým odběrem, endosonografické vyšetření (alternativně CT diagnostiku), sonografické vyšetření jater a RTG plic. U všech nemocných byla provedena transmurální resekce. Histologicky se jednalo ve 27 (37 %) případech o neinvazivní karcinom. U 46 (63 %) nemocných o invazivní karcinom. Stádium T1 histolog potvrdil ve 30 případech, T2 ve 12 případech a ve čtyřech preparátech bylo popsáno stádium T3. Grading ani v jednom případě nepřekročil stupeň G2. Komplikace nastaly v pěti (7 %) případech. U dvou nemocných se jednalo o krvácení, která si vyžádala revizi. Dva pacienti byli revidováni pro peritonitidu při dehiscenci intraabdominální sutury střeva po transmurální resekci. Tato komplikace byla řešena resuturou a odlehčující stomií. U jednoho nemocného byla založena stomie pro periproktální absces. Pooperační mortalita v našem souboru byla nulová. Čtyři nemocní ve stádiu T3 se indikovali k lokálnímu výkonu. A to ve dvou případech pro interní kontraindikace a dva pacienti odmítli amputaci rekta. Lokální recidivu po transmurální resekci jsme za-


abstrakta

znamenali ve pěti (7 %) případech. U dvou nemocných s recidivou bylo primární stádium nemoci T3, dva pacienti měli při prvním výkonu potvrzeno stádium T2 a jeden T1. Z tohoto počtu nemocných byli tři nemocní indikováni k amputaci rekta, jeden k přední nízké resekci a jeden k paliativní onkologické léčbě. Závěr Závažnost kolorektálního karcinomu není jen v jeho stále se zvyšující incidenci, ale i v jeho stoupajícím výskytu u mladších jedinců. Léčba tohoto onemocnění by neměla směřovat pouze k přežití nemocných, ale i ke kvalitnímu dalšímu životu. Lokální výkon, správně indikovaný, nemocného „uchrání“ od rozsáhlého výkonu ve smyslu přední nízké resekce s jejími možnými důsledky nebo mutilujícího výkonu jako je amputace rekta.

Sesterská sekce Robotický systém da Vinci s HD v ORL Nedvědová, E. Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Příspěvek obsahuje seznámení s robotickým systémem da Vinci S HD obecně, informace o přípravě týmu k robotickým operacím ve Štrasburku, přehled indikací k robotickým operacím v ORL oblasti, přehled počátků ORL robotické operativy na pracovišti autorky, popis průběhu ORL robotické operace a její úskalí, porovnání otevřené operace a robotické a ekonomické zhodnocení robotické operace.

Použití robotického systému da Vinci v kardiochirurgii Lacinová, M. Kardiochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha Úvod Použití robotického systému da Vinci v kardiochirurgii představuje jeden z možných směrů rozvoje tohoto oboru. V Nemocnici Na Homolce používáme robotický systém da Vinci ke kardiochirurgickým výkonům od 12. března 2007. Přesto, že je telemanipulační technologie v miniinvazivní kardiochirurgii velkým krokem vpřed, zůstáváme doposud jediným kardiochirurgickým pracovištěm v republice, které se tomuto typu srdečních operací věnuje. V našem sdělení přibližujeme operační výkony, při kterých robotický systém používáme. Metody Retrospektivní zhodnocení vlastního souboru pacientů operovaných pomocí robotnického systému. K výkonům používáme systém da Vinci Standard, který je první generací


33

abstrakta

tohoto přístroje. Výkony jsou prováděny jak v mimotělním oběhu, tak bez něj. U pacientů operovaných v mimotělním oběhu používáme k perfuzi kanylaci femorálních cév a systém Heartport a Endoclamp. Program robotické kardiochirurgie je součástí programu miniivazivní kardiochirurgie, do které patří ještě operace srdečních chlopní s torakoskopickou asistencí. Výsledky Celkem jsme v období od března 2007 do července 2009 použili robotický systém da Vinci u 47 kardiochirurgických výkonů. Robotický program jsme zahájili výkony, které byly technicky spíše méně náročné a které sloužily k seznámení týmu se systémem. Tímto výkonem byla roboticky asistovaná implantace trvalé epikardiální stimulační elektrody, kterou jsme provedli celkem u 17 pacientů. V další fázi programu jsme prováděli robotický odběr prsní tepny, následovaný klasickou otevřenou operací (celkem 9 pacientů). Po získání potřebné zručnosti s manipulací a prací s robotickým systémem jsme začali provádět totálně endoskopický aortokoronární bypass bez i na mimotělním oběhu (6 pacientů) a především uzávěr defektu septa síní aP již přímou suturou, nebo s použitím dakronové záplaty. Plně endoskopický robotický uzávěr síňového defektu jsme provedli celkem u 15 pacientů. Nikdo z námi operovaných pacientů nezemřel, nejzávažnější komplikací byla peroperační disekce aorty u jednoho pacienta. Závěr Na instrumentářku klade práce s robotickým systémem vysoké nároky, především pak po stránce technické. Instrumentářka je zodpovědná za správné rozestavění jednotlivých částí robota na operačním sále podle typu výkonu, za jeho kalibraci a přípravu veškerých potřebných pomůcek. Po zvládnutí počátečních problémů se dá říci, že práce s robotickým systémem je pro instrumentářku sice náročná, ale zvládnutelná a pro pacienty velmi přínosná a rozhodně se jedná o jeden ze směrů v rozvoji kardiochirurgie. Na našem pracovišti se budeme dále tomuto programu věnovat a v letošním roce plánujeme zahájit operace mitrální chlopně pomocí systému da Vinci.

delší než 7 dnů. Důležitým faktorem pro krátkou a úspěšnou rekonvalescenci pacienta je v hrudní chirurgii zamezení vzniku prolongovaného úniku vzduchu do pohrudniční dutiny – prolongovaného airleaku. Jedním z hlavních rizikových faktorů je výskyt chronické obstrukční plicní nemoci u pacientů při chirurgických výkonech, zvláště při lung volume reduction surgeries (LVRS) a při extraanatomických resekcích, kde je nutné vést resekční linii přes plicní parenchym. K tomuto lze použít jednak cuttery nebo v případě sutury vstřebatelným vláknem místo sutury pojistit použitím tkáňového lepidla. Na trhu je k dispozici celá řada produktů od různých farmaceutických firem, mezi nimiž lze uvést například Surgicel, Gelitacel (hemostatické produkty na rostlinné bázi), PleuraSeal (syntetické dvousložkové tkáňové lepidlo) a Tachosil (kolagenová houba pokrytá koagulačními faktory, lidským fibrinogenem a lidským trombinem). Jejich použití v hlavní míře závisí na volbě chirurga a dané situaci při operaci, dalším faktorem je samozřejmě i v českých poměrech cena produktu, která však může být považována za relativní, protože náklady spojené s prodlouženou dobou hospitalizace mohou být i mnohonásobně vyšší. Autoři na několika případech prezentují použití daných preparátů v hrudní chirurgii.

Rizikové faktory na operačním sále Dvorská, P., Čikešová, J. Oddělení centrálních operačních sálů, Ústřední vojenská nemocnice, Praha V prezentaci a jejím komentáři vyzdvihujeme jednotlivé rizikové faktory na operačních sálech, kterými jsou ohrožováni zaměstnanci operačních jednotek. Poukazujeme na důležitost dodržování všech bezpečnostních opatření a používání ochranných pomůcek. Celá přednáška je zaměřena na motivaci ochrany sebe sama, na to, aby personál operačních sálů myslel zejména na svou bezpečnost a používání ochranných pomůcek nepovažoval jen za „nařízení“ ze strany zaměstnavatele.

Informační systém MEDIX Tkáňová lepidla v hrudní chirurgii Veselý, M., Peštál, A., Jedlička, V., Doležel, J., Chovanec, Z., Čapov, I. I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně Tkáňová lepidla mohou být významným pomocníkem při prevenci vzniku prolongovaného airleaku, kdy únik vzduchu (airleak) není neběžnou komplikací při plicních resekcích nebo jiných nitrohrudních operacích vyžadující preparaci plicního parenchymu. Definice prolongovaného úniku se ve světové literatuře liší, uvádí se mezi 5–14 dny, nejčastěji se považuje za dobu


Hammer, J. Produktový specialista, logistika operačních sálů a centrálních sterilizací v ČR a SR, B. Braun Medical, s. r. o. Informační systém MEDIX byl poprvé aplikován v Slezské nemocnici Opava. Jedná se o český komplexní informační systém určený zejména pro pracoviště operačních sálů a centrálních sterilizací. Hlavní výhodou tohoto systému je navržená otevřená struktura zajišPující aplikovatelnost na jednotlivé NIS nemocnic. Je tvořen jako klient-server aplikace. Využívá současné nejnovější hardwarové a softwarové technologie v oblasti databázových serverů, počítačových

suplementum 3/2009

HOJENÍ RAN

34

abstrakta

sítí a pracovních stanic. Uživatel pracuje v grafickém prostředí OS Windows. K určitým úkonům a úlohám lze přistupovat přes webová rozhraní za pomocí snímačů čárových kódů nebo dalšími standardními prostředky. Na systém je třeba se dívat ze tří základních pohledů. Z pohledu uživatele systém zjednodušuje, zefektivňuje a zpřesňuje práci obsluhy. Z pohledu dozoru systém eviduje a dokladuje veškeré procesy. Z pohledu ekonomického managementu systém eviduje a rozúčtovává veškeré náklady. K hlavním přednostem daného systému patří: Systémové plánování jehož aplikací výrazně zvyšujeme využití operačních sálů. On-line sledování průběhu změn. Jedná se především o detailní sledování a evidenci materiálových položek od příjmu až po jeho použití na pacienta, detailní sledování průběhu operačního dne a zajištění aktuálních potřeb materiálových a personálních položek.

Zavedení elektronické databáze. Dosahujeme tím zvýšení rychlosti a přesnosti přenosu informací a následně zpětných kontrol. Systém sám zpracovává formuláře, statistiky a totálně eliminuje papírovou dokumentaci. Standardizace procesů. Vede k odbourání emotivních složek při komunikaci se spolupracovníky a výrazné úspoře nákladů. Benchmarking – porovnání nákladů s jinými pracovišti. Dokladovatelnost procesů – evidence a historie operačních programů a operačních dnů, použitelnost materiálových položek na pacienta, dokumentace sterilizačních procesů apod. Detailní rozúčtování nákladů na pacienta, operační tým, nákladové středisko a externí pracoviště. V současné době IS MEDIX řídí již 10 % našich nemocnic v ČR a na Slovensku se připravují první aplikace.

Artroskopie Pojetová, I. Klinika úrazové chirurgie, FN Brno Úvod Slovo artroskopie pochází z řeckých slov, „arthro“ (kloub) a „skopein“ (podívat se). Znamená to ,,podívat se do kloubu“. Artroskopie je operační endoskopická metoda, kterou lze operovat onemocnění nebo poraněný kloub šetrně, bez velkých operačních ran s menší operační zátěží. První artroskopické vyšetření provedl japonský lékař Takagi na kolenním kloubu zemřelého v roce 1918. K výkonu tehdy použil cystoskop. Nejčastěji se provádí na kolenním kloubu, ale také na rameni, kyčli, lokti a dalších kloubech. V koleně:

trhliny v menisku (chrupavce)


chondromalacie (poškození kloubní chrupavky různé intenzity a charakteru) utržený přední zkřížený vaz V rameni: odloučení a poškození části úponu kloubního pouzdra na okraji kloubní plochy lopatky poškození šlachy dvojhlavého svalu utržená rotátorová manžeta degenerativní poškození rotátorové manžety Metody Před přijetím jsou pacientovi prováděna vyšetření (RTG, UZ kloubu, CT, NMR). Rozsah a nutnost těchto vyšetření stanovuje lékař na ambulanci. Před operací je pacient operatérem seznámen s očekávaným rozsahem operace a dalšími riziky, která vyplívají z operace. OP se provádí v CA, SA, LA, v závislosti na kloubu a celkovém stavu pacienta. Artroskop je několik mm tlustý a skládá se z tenké kovové trubičky zakončené miniaturní kamerou a zdrojem světla. Tato část se zavádí přímo do vyšetřovaného kloubu. K vsunutí artroskopu se udělá malá ranka (cca 1 cm dlouhá). Podle potřeby může být použito i několik dalších ranek. Dále se při artroskopii používají speciální operační nástroje přizpůsobené k práci v malém kloubním prostoru. Pro dobré zobrazení je potřeba kloub naplnit tekutinou, která kloub zároveň proplachuje. OP může provádět jeden nebo dva lékaři a průběh OP sledují společně s pacientem na monitoru. Posunováním a otáčením optiky je možné se dostat do všech koutů kloubu. Po OP je do kloubu zaveden drén (1 i více), který nebo které odvádějí z kloubu pooperační sekrety. Operovaný kloub je po OP uložen na závěs, do ortézy nebo do úlevové polohy. Sledujeme celkový stav pacienta, močení (do 8hodin od OP), OR zda neprosakuje a drény jestli vedou a neztrácejí podtlak. Měříme FF (po 1 hodině) až do stabilizace, ledujeme OR. Bolestivost a nutnost používat léky na tlumení bolesti je individuální. Další léčba včetně rehabilitace je konzultována s operatérem podle typu diagnózy nebo chirurgického zákroku. Po OP sdělí operatér pacientovi rozsah operace a předběžnou prognózu průběhu hojení a délky léčení. Extrakce stehů se provádí týden po OP na ambulanci při kontrole. Komplikace výkonu jsou zřídkavé (méně než v 1 %); zahrnují infekce, krevní sraženiny, nadměrný otok nebo krvácení. Výsledky Výhodou ASK je minimální zatížení organismu. Návrat k běžným aktivitám je možný po několika dnech od OP, ale záleží na typu a rozsahu výkonu. Závěr Na základě dosavadních zkušeností je ASK výhodou pro dnešní medicínu.


Repetitorium hojení ran MUDr. Jan Stryja

OBSAH PUBLIKACE: 1. Úvod 2. Historické ohlédnutí za počátky hojení ran 4. Faktory ovlivňující hojení ran 5. Ranná infekce u chronické a akutní rány 6. Biofilm a chronická rána 7. Nutrice a hojení 8. Débridement v terapii ran 9. Hydrochirurgie 10. Larvoterapie 11. Podtlakový uzávěr rány 12. Ranná sekrece 13. Příprava spodiny rány

ZÁKLADNÍ INFORMACE O PUBLIKACI

14. Prevence vzniku chronické rány 15. Prevence a léčba dekubitů

Autor:

MUDr. Jan Stryja

Recenze:

prim. MUDr. Dominika Diamantová

Rozsah:

200 stran, barevné obrázky, schémata

Vazba a formát: pevná, tvrdé desky, A5 Cena:

330 Kč (knihu je možné objednat přímo v nakladatelství)

Určení:

lékaři i zdravotní sestry, pregraduální i postgraduální vzdělávání ISBN 978-80-86256-60-3

16. Stagnující kožní vředy 17. Kvalita života pacientů s chronickou ránou 18. Příprava pacienta k převazu – převaz rány z pohledu sestry 19. Zásady provedení převazu rány 20. Provedení převazu rány v praxi 21. Kompresivní terapie a její význam v terapii ran 22. Prostředky k ošetřování ran v praxi

Nakladatelství GEUM, s. r. o. Nádražní 66 513 01 Semily tel.: 721 639 079 e-mail: [email protected] internet: www.geum.org

23. Výběr terapeutického krytí na ránu 24. Oplachy a laváže rány 25. Terapeutická krytí na rány

N

A

B

Í

D

H O J E N Í

K

A

Č

A

S

O

P

I

S

Ů

R A N

Nezávislý, recenzovaný časopis. Vychází s podporou České společnosti pro léčbu rány. Vychází 4× ročně (+ případná suplementa) pro odborníky řady oborů – chirurgie, vnitřního lékařství, dermatologie, geriatrie, diabetologie, ortopedie, domácí zdravotní péče ad. Obsah je věnován problematice hojení ran z různých pohledů v příspěvcích postgraduálního charakteru (přehledové články, studie, kazuistiky, informace o novinkách, zprávy z dění v oboru); samostatná příloha je vyhrazena pro zprávy České společnosti pro léčbu rány. Nepravidelně je vydávána řada suplement s abstrakty prací zajímavých českých konferencí tématicky souvisejících s problematikou hojení ran. Roční předplatné 200 Kč

K A Z U I S T I K Y V D I A B E T O L O G I I Recenzovaný časopis postgraduálního charakteru publikující především kazuistiky z oboru diabetologie a související problematiky (obezita, hypertenze, dyslipidémie ad.). Časopis má stálé přílohy Endokrinologie a Sestra v diabetologii. Obsah časopisu rozšiřují zprávy o klinických studiích, dění v oboru diabetologie a endokrinologie, rozhovory ad. Roční předplatné 136 Kč

K A Z U I S T I K Y V P N E U M O L O G I I

A L E R G O L O G I I , A O R L

Mezioborový recenzovaný časopis postgraduálního charakteru, zaměřený především na publikace kazuistik široké tématické škály oborů, které nese ve svém názvu. Kromě odborného obsahu mapuje dění v relevantních oborech české medicíny, upozorňuje na zajímavé odborné akce, přináší rozhovory s odborníky či připomíná historické osobnosti. V řadě suplement také přináší abstrakta zajímavých konferencí v oboru. Roční předplatné 156 Kč

Podrobné informace a on-line objednávky časopisů na www.geum.org Informace o předplatném časopisů poskytne distribuční oddělení: Nakladatelství GEUM, s.r.o., Nádražní 66, 513 01 Semily tel./fax: 481 312 858, e-mail: [email protected]

HOJENÍ RAN října 2009, Brno výstaviště sborník abstrakt (přednášky a postery) IV. MEZINÁRODNÍ KONGRES MINIINVAZIVNÍ A ROBOTICKÉ CHIRURGIE

Recommend Documents