Citace článku: Škvrňáková J, Praisler J, Lukášková P. Assessment of voice disorders in patients with laryngeal diseases. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2014;5(2):78-84. HODNOCENÍ HLASOVÝCH POTÍŽÍ U PACIENTŮ S ONEMOCNĚNÍM HRTANU Jana Škvrňáková1,2, Jaroslav Praisler2, Petra Lukášková1 1 Fakulta zdravotnických studií,Univerzita Pardubice, Česká Republika 2 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická krajská nemocnice, a. s., Česká Republika
Abstrakt Cíl: Hodnocení subjektivních potíží s hlasem pomocí standardizovaného nástroje Voice Handicap Index - Index hlasového postižení (VHI) u pacientů s onemocněním hrtanu před léčbou, po léčbě v intervalu 1 - 6 měsíců. Metodika: Výzkumné, kvantitativní, prospektivní šetření u dispenzarizovaných nemocných s hlasovými obtížemi ve foniatrické ambulanci. Sběr identifikačních a dalších dat pomocí dotazníku vlastní konstrukce, k hodnocení hlasových potíží použit VHI (celkem 30 otázek). Pro statistické hodnocení dat před a po léčbě byl využit párový ttest. Výsledky: Ve skupině 15 respondentů bylo 12 žen (80 %) a 3 (20 %) muži, průměrný věk byl 53,2 let (23 - 79 let). V celkovém skóre VHI byl statistickým testováním potvrzen rozdíl stavu před léčbou a po léčbě na hladině významnosti α = 0,05 i α = 0,01. Největší problémy pacienti měli před i po léčbě v oblasti fyzické. Závěr: Statisticky významný posun ve vnímání obtíží s hlasem před a po léčbě byl prokázán u našich respondentů. VHI je vhodný nástroj pro stanovení míry obtíží s hlasem. Klíčová slova: standardizovaný dotazník VHI, subjektivní hlasové obtíže, léčba. Úvod Základní podmínkou dorozumívání je komunikace, která probíhá formou verbální a nonverbální a představuje jednu ze základních potřeb pro společenský život člověka. V našem sdělení jsme se zaměřili na verbální komunikaci – mluvenou řeč, jejíž podmínkou je hlas (Dršata et al., 2011, s. 20). Pacienti s onemocněním hrtanu se musí vyrovnat s celou řadou problémů po léčbě - organické a funkční změny (chirurgický zákrok na hlasivkách, parciální či totální laryngektomie, dočasná či trvalá ztráta hlasu, tracheostomie, chrapot), chronické a akutní potíže (bolest, zahlenění, hlasový klid). Jejich závažnost je dána vlastním onemocněním (akutní, chronické), v případě nádorů jejich velikostí a histologickou povahou (maligní, benigní) a následnou léčbou. Jedním z významných faktorů, který je při onemocnění hrtanu ovlivněn, je hlas. Změny hlasu jsou vnímány pacientem zcela subjektivně a mohou být v rozporu s objektivními příznaky a nálezy. K vyjádření míry subjektivních potíží pacientů s poruchami hlasu byl vyvinut tzv. Voice Handicap Index - Index hlasového postižení (VHI). Původní anglická verze byla přeložena do mnoha světových jazyků, včetně oficiální, lingvisticky korigované verze v češtině pro použití v klinické praxi (Švec et al., 2009, s. 132). V posledním desetiletí je tendencí objektivizovat problémy spojené s onemocněním a následnou léčbou. K tomu byla vytvořena celá řada standardizovaných dotazníků hodnotící kvalitu života, která je v medicíně sledována z hlediska dopadu onemocnění jedince na jeho fyzický, psychický stav, na jeho způsob života a pocit životní spokojenosti (Atkinsonová, Atkinson, Smith, 2003, s. 486). Možnosti posouzení kvality života u nemocných lze hodnotit z hlediska přístupu na objektivní a subjektivní, přičemž nejpodstatnější je subjektivní hodnocení nemoc-
ného tak, jak sám vnímá vlastní zdravotní situaci včetně schopnosti svého sebeuplatnění v pracovním, rodinném a sociálním prostředí (Slováček, Slováčková, Jebavý, 2004, s. 30). Dotazník VHI umožňuje kvantifikovat subjektivní potíže pacientů s poruchou hlasu a lze ho využít při hodnocení efektu různých typů léčby, vlivu změn hlasu na celkové vnímání kvality života u různých typů onemocnění atd. (Lundstrӧm et al., 2009, s. 83; Staněk, 2012, s. 13; Merrill et al., 2013, s. 404). Cíl Cílem práce bylo hodnotit subjektivní potíže pomocí VHI u pacientů s onemocněním hrtanu před léčbou, po léčbě v intervalu od 1 až do 6 měsíců. Zjistit v jaké oblasti (fyzická, funkční, emoční) pacienti sami vidí největší problém či znevýhodnění před léčbou a po léčbě. Metodika Soubor Výzkumné, prospektivní šetření probíhalo od března do prosince 2012 u dispenzarizovaných nemocných s dlouhodobými hlasovými obtížemi ve foniatrické ambulanci nemocnice krajského typu. Osloveni byli všichni pacienti, kteří byli ve výše uvedeném období pozváni do foniatrické poradny k řešení dlouhodobých hlasových obtíží. Celkem bylo osloveno 63 respondentů, z nichž 40 souhlasilo se zařazením do výzkumu. Z tohoto souboru byli vyřazeni respondenti, kteří při celkovém skóre dotazníku VHI před léčbou nedosáhli 28 bodů a více, stupeň hlasových obtíží - mírné dle klasifikace Jacobson et al. (tab. 1). Celkem ke statistickému zpracování dat tak bylo zařazeno 26 respondentů, nepodařilo se u všech zajistit vyplnění dotazníku VHI po léčbě. Data potřebná k hodnocení hlasových potíží před léčbou a 1 až 6 měsíců po léčbě byla získána od 15 pacientů. Vzhledem k nízkému počtu respondentů jsme při statistickém hodnocení nedělili pacienty do skupin podle základní diagnózy (benigní/maligní nádor, ostatní onemocnění hrtanu) ani jsme při hodnocení dat nebrali v úvahu, zda se pacient podrobil léčbě chirurgické, konzervativní nebo kombinované. Nikdo z pacientů nebyl po parciální či totální laryngektomii. Sběr dat Ke sběru identifikačních a dalších dat byl použit dotazník vlastní konstrukce, kde kromě jména, věku, diagnózy, léčby, jsme také hodnotili prvotní příznaky, kouření a pravidelnou konzumaci alkoholu. Dotazník VHI je standardizovaný nástroj pro subjektivní hodnocení hlasových obtíží nemocných (celkem 30 otázek) a to vždy po 10 otázkách v oblasti fyzické, funkční a emoční. Každá otázka má pět možností odpovědí - nikdy (0 bodů) - téměř nikdy (1 bod) – někdy (2 body) - téměř vždy (3 body) – vždy (4 body). Výsledné celkové skóre je v rozmezí 0-120 bodů, které spolu se skóry v jednotlivých oblastech (v rozmezí 0-40) numericky vyjadřuje míru potíží pacienta (Švec et al., 2009, s. 133). V současné době nejsou pro VHI dostupná normativní data pro českou populaci, ale předpokládá se, že výsledky VHI u českých pacientů budou podobné výsledkům získaných ve vyspělých státech světa. Celkové skóre VHI pro mírnou, střední a těžkou dysfonii jsme hodnotili dle americké studie Jacobsonové a kolektivu (tab. 1) (Jacobson et al., 1997, s. 69). Kromě subjektivního hodnocení hlasových obtíží bylo součástí výzkumného šetření také foniatrické vyšetření lékařem a provedení audio a video záznamu hlasivek a hlasu.
Tab. 1 Střední hodnoty (směrodatné odchylky) pro celkové VHI skóre a jeho části podle Jacobson et al. (1997) Stupeň hlasových obtíží Část VHI Funkční Fyzická Emoční VHI celkem
Mírné 10,07 (1,99) 15,54 (1,97) 8,08 (2,31) 33,69 (5,60)
Střední 12,41 (1,38) 18,63 (1,37) 13,33 (1,61) 44,37 (3,88)
Těžké 18,30 (1,50) 22,78 (1,48) 20,30 (1,74) 61,39 (4,21)
Analýza dat Pro statistické hodnocení vnímání hlasu pacienty před léčbou a po léčbě jsme použili párový t-test. Vypočítané hodnoty byly porovnány s kritickou hodnotou na hladině významnosti α = 0,05 i α = 0,01. V případě hodnocení léčby jednotlivých pacientů se za statisticky významné (v rámci 95% intervalu spolehlivosti vycházející ze zkoušky na test-retest stabilitu dotazníku) považují posuny celkového skóre o 18 bodů a více a u jednotlivých oblastí (fyzické, funkční, emoční) je to o 8 bodů a více (Švec et al., 2009, s. 136). Výsledky Ve skupině 15 respondentů, u kterých jsme získali kompletní data před a po léčbě, bylo 12 žen (80 %) a 3 (20 %) muži, průměrný věk byl 53,2 let (23 - 79 let). Kouření potvrdilo v době kontroly ve foniatrické ambulanci 5 respondentů s průměrným počtem 9,4 cigaret denně. Zbylých 10 respondentů uvádělo, že nikdy nekouřili nebo že kouření zanechali. Konzumaci alkoholu často nepotvrdil nikdo, 11 (73 %) příležitostně a 4 (27 %) respondenti uvedli, že alkohol nekonzumují. Prvotní příznaky, které je přivedly do foniatrické poradny (řazeno dle četnosti), byly chrapot, polykací obtíže, bolest a dušnost. U 4 pacientů byl diagnostikován polyp hlasivky, 3 pacienti měli parézu zvratného nervu, Reinkeho edém byl u 2 a hlasové uzlíky u 3 pacientů. Zhoubný nádor hlasivky byl diagnostikován u 2 pacientů a u jednoho pacienta byla diagnóza chronická laryngitida. Z 15 pacientů mělo konzervativní léčbu 5 pacientů a 10 podstoupilo kombinaci chirurgické a konzervativní léčby. Výsledky šetření jsou prezentovány pomocí tabulek a grafů do oblastí stanovaných v cílech šetření. Hlasové obtíže u respondentů, u nichž jsme získali data před a po léčbě, byly dle VHI před léčbou u 3 respondentů mírné, u 2 střední a u 10 respondentů těžké. Po léčbě v rozmezí 1 – 6 měsíců byly hlasové obtíže vnímány dle celkového skóre VHI u 1 respondenta mírné, u 2 střední a u 2 respondentů těžké. 10 respondentů mělo celkové skóre pod 28 – hlasové obtíže mírné dle klasifikace Jacobson et al. Největší obtíže respondenti zaznamenali před léčbou i po léčbě v oblasti fyzické (P), dále v oblasti funkční (F) a nejmenší (E) v oblasti emoční (obr. 1). V oblasti fyzické nejvíce pacienty před léčbou trápila změna hlasu v průběhu dne, dotazy ostatních lidí co mám s hlasem, vyprahlost a skřípavost hlasu. Po léčbě zůstalo pořadí největších problému s hlasem v oblasti fyzické stejné ale v menší míře. V oblasti funkční před a po léčbě nejčastěji označovali respondenti problémy „v hlučném prostředí mi lidé špatně rozumějí“, „můj hlas lidé špatně slyší“, „moje rodina mě špatně slyší, když na ně zavolám“. Po léčbě se tyto změny vyskytovaly v menší míře. Zlepšení po léčbě bylo i v poslední části dotazníku VHI a to v oblasti emoční, kde před a po léčbě pacienty nejvíce trápilo „potíže s hlasem mi způsobují rozladění/rozčílení/nespokojenost“, „kvůli potížím s hlasem jsem nervózní, když mám s někým mluvit“, „zdá se mi, že můj hlas je lidem nepříjemný“. V celkovém skóre VHI byl statistickým testováním potvrzen rozdíl stavu před léčbou a po léčbě na hladině významnosti α = 0,05 i na hladině významnosti α = 0,01, rozdíl tak lze považovat za statisticky vysoce významný. Statisticky vysoce významný rozdíl byl potvrzen i při hodnocení jednotlivých oblastí VHI – P, F, E na hladině významnosti α = 0,05 a α = 0,01.
Obrázek 1 Celkové skóre VHI před léčbou a po léčbě, n = 15 Při hodnocení celkového skóre VHI 30 je vypočtená hodnota t = 6,5880 vyšší než kritická hodnota pro α = 0,05 t (krit) = 2.1448 a dokonce vyšší i než kritická hodnota pro α = 0,01 t (krit) = 2.9768. VHI P je vypočtená hodnota t = 5,9732, VHI F je t = 4.8317, VHI E je t = 5.2821, ve všech třech oblastech je vypočítaná hodnota vyšší než kritická hodnota pro α=0,05 t (krit) = 2.1448 a dokonce vyšší i než kritická hodnota pro α = 0,01 t (krit) = 2.9768 (tab. 2). Tab. 2 Vypočítané hodnoty VHI před a po léčbě pomocí párového t-testu
2
Před léčbou Po léčbě VHI VHI VHI P VHI F VHI E VHI P VHI F 30 30 33 24 21 11 2 78 14 17 6 5 1 0 28 1
3
54
23
18
13
24
14
4
64
22
21
21
3
5
55
30
17
8
5
6
41
13
18
10
7
32
13
16
8
70
16
9
55
27
10
33
11
resp. 1
VHI E 1
Rozdíly před a po léčbě VHI VHI P VHI F 30
VHI E
64
22
22
20
0
27
16
6
5
5
5
30
9
13
8
0
3
0
61
22
18
21
5
0
0
50
25
17
8
44
17
25
2
-3
-4
-7
8
3
3
1
2
0
29
12
14
3
28
26
55
13
22
20
15
3
6
6
16
12
12
7
2
3
43
20
14
9
18
10
5
2
2
0
0
31
16
10
5
83
28
32
23
24
7
7
10
59
21
25
13
12
47
8
15
24
28
6
17
5
19
2
-2
19
13
54
16
20
18
42
9
15
18
12
7
5
0
14 15 AP
86 58
31 30
27 24
28 4
65 19
20 16
21 3
24 0
21 39 33,1
11 14 13,1
6 21 11,2
4 4 8,9
Směrodatná odchylka rozptyl
19,5 379,4
8,5 71,8
9,0 80,6
6,5 42,3
t
6,5880
5,9732 4,8317
5,2821
Vysvětlivky: AP – aritmetický průměr, t- vypočítaná hodnota, VHI 30 – celkové skóre, VHI P – oblast fyzická, VHI F – oblast funkční, VHI E – oblast emocionální
V hodnocení léčby u jednotlivých pacientů jsou statisticky významné posuny v celkovém skóre o 18 bodů a více a u jednotlivých oblastí (P, F, E) je to o 8 bodů a více. V našem souboru respondentů je statisticky významný posun v léčbě v celkovém skóre VHI u 12 (80 %) pacientů, u dvou (13 %) není statisticky významný posun v léčbě a u jednoho respondenta (7 %) došlo po léčbě ke zhoršení hlasových obtíží dle VHI. Statisticky významný posun v léčbě u jednotlivých respondentů a v jednotlivých oblastech (P, F, E) je uvedeno v tabulce 2, ve sloupci „rozdíly před a po léčbě“. Diskuse V našem šetření před léčbou měli dle subjektivního hodnocení hlasové obtíže 3 respondenti mírné, 2 střední a 10 respondentů těžké. Po léčbě v rozmezí 1 – 6 měsíců byly hlasové obtíže vnímány dle celkového skóre VHI u 1 respondenta mírné, u 2 střední a u 2 respondentů těžké. Zbylých 10 respondentů uvádělo hlasové obtíže pod celkové skóre 28 (mírné) dle Jacobson et al. Ve výzkumné studii, která proběhla v roce 2009/2010 ve foniatrické ambulanci nemocnice krajského typu za použití stejného nástroje hodnocení hlasu VHI a týkala se pacientů s benigním onemocněním hrtanu, byla od 21 oslovených respondentů získána data před a po léčbě pouze u 8 pacientů. Před léčbou mělo 5 respondentů hlasové obtíže mírné, 3 respondenti měli obtíže střední, nikdo neměl obtíže těžké. Po léčbě byl stupeň obtíží s hlasem u 6 respondentů mírný, nikdo neměl obtíže střední ani těžké. Dva respondenti měli celkové skóre pod 28 -obtíže mírné (Bernardová, 2010, s. 45). V našem souboru bylo vyšší zastoupení pacientů s obtížemi s hlasem na úrovni těžké, přestože pouze 2 pacienti z 15 měli diagnostikovaný maligní nález. Do výzkumné studie z roku 2009/2010 u pacientů s maligním onemocněním hrtanu bylo zařazeno 22 respondentů. Úplná data před a po léčbě byla získána od 9 respondentů. V této studii došlo ke změně středního stupně obtíží s hlasem z 5 respondentů na 6 po léčbě. Mírný stupeň obtíží s hlasem uváděl stejný počet pacientů před a po léčbě. Jeden respondent před léčbou uváděl obtíže s hlasem těžké, po léčbě tento stupeň obtíží neuváděl žádný respondent (Fousková, 2010, s. 66-67). Vnímání hlasových obtíží po léčbě u respondentů s maligním onemocněním hrtanu se zvýšilo v kategorii středních obtíží, kdy řada pacientů po chirurgickém výkonu vnímá problémy s hlasem zhoršené a přidávají se další omezení spojená s aktinoterapií. U respondentů po totální laryngektomii je pooperační období spojeno s úplnou ztrátou hlasu a postupným osvojováním náhradního hlasového mechanismu. Přestože v našem souboru pacientů nebyl nikdo po totální či parciální laryngektomii, 2 respondenti, kteří měli diagnostikovaný maligní nález v hrtanu, uváděli hlasové obtíže těžké před i po léčbě. Pro přehlednost jsou stupně hlasových obtíží respondentů před a po léčbě u třech výše jmenovaných studií uvedeny v tabulce 3. Tab. 3 Stupeň hlasových obtíží před léčbou a po léčbě Náš soubor respondentů, N = 15
Soubor respondentů Bernardové, N = 8
Soubor respondentů Fouskové, N = 9
před léčbou po léčbě
před léčbou
po léčbě
před léčbou
po léčbě
Mírný
3
1
5
6
3
3
Střední
2
2
3
0
5
6
Těžký
10
2
0
0
1
0
Největší problémy respondenti našeho výzkumu vnímali před i po léčbě v oblasti fyzické, následně v oblasti funkční a nejmenší v oblasti emoční. Ke stejným výsledkům došly ve svých studiích i autorky Bernardová, Fousková. V našem šetření v oblasti fyzické nejvíce pacienty před a po léčbě trápila změna hlasu v průběhu dne, v oblasti funkční nejčastěji označovali respondenti problémy „v hlučném prostředí mi lidé špatně rozumějí“, v oblasti emoční paci-
enty nejvíce trápilo „potíže s hlasem mi způsobují rozladění/rozčílení/nespokojenost“. Ve výzkumných studiích Bernardové a Fouskové byly tyto odpovědi také nejčastěji hodnoceny jako nejvíce závažné. Statistickým zpracováním dat pomocí párového t-testu v celkovém skóre VHI před léčbou a po léčbě byl zjištěn statisticky významný rozdíl (hladina významnosti α = 0,05) resp. dokonce statisticky vysoce významný rozdíl (hladina významnosti α = 0,01) v našem souboru respondentů. Statisticky vysoce významný rozdíl byl vypočítán i při hodnocení jednotlivých oblastí VHI – P, F, E. O významu hlasu v celkovém vnímání kvality života vypovídají výsledky švédské studie autorů Lundstrӧm et al., publikované v roce 2009. Sběr dat byl proveden u 43 respondentů, kteří byli po totální laryngektomii. Všichni respondenti byli minimálně ½ roku po ukončení léčby a 38 používalo ke komunikaci tracheoesofageální spojku a 5 komunikovalo pomocí elektrolarynxu. Bylo provedeno subjektivní hodnocení hlasu pomocí VHI a následně posouzení kvality života za použití standardizovaného dotazníku EORTC QLQ-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30) a EORTC QLQH&N35 (European Organization for Research and Treatment of Cancer, Quality of Life Head and Neck Module). Výsledky bodového hodnocení v rámci EORTC QLQ-C30 byly na stejné úrovni jako u běžné populace s respektováním nižší celkové kvality života vzhledem k onemocnění. Výsledky VHI ve sledované skupině respondentů signifikantně korelovaly s funkční oblastí EORTC QLQ - dušností, bolestí, nauzeou a funkčními obtížemi. Signifikantní korelace byla prokázána mezi výsledky VHI a EORTC QLQ-H&N35 a to v problémech s řečí, sociálních kontaktech, bolestí v oblasti hlavy a krku, smyslových problémech, sexualitě a přijmu jídla ve společnosti. Výsledky standardizovaných dotazníků (EORTC QLQ-C30 a EORTC QLQ-H&N35) poukazují na řadu obtíží pacientů po laryngectomii, které významně ovlivňují jejich kvalitu života včetně subjektivního vnímání obtíží s hlasem dle VHI (Lundstrӧm et al., 2009, s. 83-85). Rozsáhlá studie publikovaná v roce 2013 autorů Merrill et al., testovala význam hlasu v celkovém vnímání kvality života. Sběr dat byl proveden u 461 respondentů v rámci atletických závodů pro seniory. Respondenty byli účastnici závodů a jejich doprovod ve věku 50 let a více, kdy 89 % byli občané USA, 6 % z Kanady dále pak 5 % respondenti z 31 států. Kromě hodnocení demografických údajů, historie zdraví a nemoci byly kladeny otázky na obtíže s hlasem – celkem 9 dotazů např. chraptění, chronické sucho v krku, roztřesený a kostrbatý hlas, diskomfort při používání hlasu. Podle počtu obtíží byli respondenti rozděleni do 3 skupin, respondenti bez jakýchkoliv obtíží, respondenti 1-2 symptomy a poslední skupinu tvořili respondenti, kteří měli 3-5 symptomů z devíti dotazovaných. Kvalita života byla hodnocena pomocí standardizovaného dotazníku SF-36 (Short Form 36 Health Survey Quality of Life). Respondenti s obtížemi s hlasem a mluvenou řečí měli signifikantně negativní korelaci se všeobecným vnímáním vlastního zdraví, bolestí a vitalitou dle SF-36 (Merrill et al., 2013, s. 404-405). Závěr Naše výzkumné šetření kvantifikovalo subjektivní vnímání změn hlasu u pacientů s onemocněním hrtanu a prokázalo jednoznačně statisticky významný posun vnímání obtíží s hlasem před a po léčbě, bez rozdělení respondentů dle typu léčby vzhledem k jejich nízkému počtu. Největší problém vnímali naši respondenti ve fyzické oblasti stejně jako respondenti výzkumných studií Bernardové a Fouskové z roku 2009/2010. Dotazník subjektivního hodnocení hlasových obtíží VHI byl pro naše respondenty vhodným nástrojem pro stanovení jejich míry obtíží s hlasem (srozumitelnost otázek, rozsah dotazníku). Vzhledem k tomu, že jde o standardizovaný nástroj hodnocení hlasu, který je používán v zahraničních studiích, umožňuje porovnání výsledků šetření. VHI je používán k hodnocení
účinnosti léčby, vlivu obtíží s hlasem na celkové vnímání kvality života, hodnocení hlasových obtíží u profesionálů (učitelé, zpěváci) atd. Zahraniční studie hodnotí vliv obtíží s hlasem na kvalitu života a pokazují na význam včasné diagnostiky a zahájení léčby u patologických změn v hrtanu. V České republice je organizován Světový den hlasu (16. 4.), jehož hlavním cílem je zlepšit informovanost veřejnosti o prevenci onemocnění hlasivek a významu hlasu. V tento den má veřejnost možnost si nechat vyšetřit hlas na specializovaných pracovištích ORL již od roku 2009. Slabou stránkou výzkumu je nízký počet respondentů, u kterých byla získána kompletní data VHI před a po léčbě. Výzkumné šetření pokračuje v dalším období s důsledným sběrem dat v rámci foniatrické ambulance a rozšíření studie o hodnocení celkové kvality života pomocí standardizovaných dotazníků. Etické aspekty a konflikt zájmů Z hlediska případného konfliktu zájmu jsme neshledali žádné okolnosti, které by základní principy publikování ohrožovaly. Výzkumu předcházelo schválení sběru dat etickou komisí zdravotnického zařízení, včetně posouzení a schválení písemného, informovaného souhlasu respondentů se zařazením do studie. Výzkumné šetření bylo podpořeno projektem studentské grantové soutěže Interní grantové agentury Univerzity Pardubice č. SGS FZS 06/2012. Bibliografické odkazy Atkinsonová RL, Atkinson RC, Smith EE et al. Stres, zdraví a zvládání. In: Atkinsonová RL, Atkinson RC, Smith EE, Bem DJ, Nolen-Hoeksema S. Psychologie. Praha: Portál s.r.o.; 2003. p. 486. Bernardová Š. Kvalita hlasu po operaci benigních lézí v oblasti hrtanu. 75 s. Diplomová práce. Pardubice: Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií; 2010. Dršata J. Hlas a jeho význam. In: Dršata J et al. Foniatrie – hlas. Havlíčkův Brod: Tobiáš; 2011. p. 20-21. Fousková, P. Kvalita hlasu u pacientů po onkologické léčbě v oblasti hrtanu. 72 s. Diplomová práce. Pardubice: Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií; 2010. Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit AK, Jacobson GP, Benninger MS, Newman CW. The voice handicap index (VHI): Development and Validation. American Journal of Speech-Language Pathology. 1997;6(3):66-70. Lundstrӧm E, Hammarberg B, Munck-Wikland E. Voice handicap and Health-Related of Life in Laryngectomees: Assessments with the Use of VHI and EORTC Questionnaires. Folia Phoniatrica et Logopaedica. 2009;61(2):83-92. Merrill RM, Nelson R, Lowe J. Voice-Related Symptoms and Their Effects on Quality of Life. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2013;122(6):404-411. Slováček L, Slováčková B, Jebavý L, Blažek M, Kučerovský J. Kvalita života nemocných – jeden z důležitých parametrů komplexního hodnocení léčby. Vojenské zdravotnické listy. 2004;73(1):30-33. Staněk P. Hodnocení reedukace hlasu po operaci benigních útvarů hlasivek Otorinolaryngologie a foniatrie. 2012;61(1):13-22. Švec JG, Lejska M, Frostová J, Zábrodský M, Dršata J, Král P. Česká verze dotazníku Voice Handicap Index pro kvantitativní hodnocení hlasových potíží vnímaných pacientem. Otorinolaryngologie a foniatrie. 2009;58(3):132-139.
