HLUBOKÁ ŽILNÍ TROMBÓZA NÍZKOMOLEKULÁRNÍ HEPARINY
WARFARINIZACE
MUDR. A. HLUŠÍ Hemato-onkologická klinika FN Olomouc
Trombofilní stav Vrozená nebo získaná porucha koagulačního mechanismu spojená s predispozicí pro vznik trombózy.
Trombofilní stav 1. Vrozený (geneticky podmíněný) 2. Získaný (objevuje se v průběhu života, při jiných onemocněních, či v rizikových situacích)
Virchowova triáda Žilní trombóza
Tepenná trombóza
krevní stáza
porucha krevního srážení
porucha cévní stěny
ateromatózní změny endotelu krevní destičky
poruchy lipidového mechanismu
Klinické manifestace trombofilních stavů Žíly:
HŽT - nejčastější výskyt je v žilách dolních končetin, plicní embolizace plicní embolizace jiné lokalizace, méně časté, atypické
Tepny:
koronární syndrom CMP periferní ICH DK mikrocirkulace
Trombózy v neobvyklých lokalizacích
Žíly horních končetin (katetry, komprese žíly)
Mozková ŽT (infekce, mastoiditis)
Renální ŽT (doprovázejí nefrotický syndrom, malignita)
Mesenterická, hepatální ŽT (Budd-Chiarri syndrom), splenická
Retinální ŽT – centrální i periferní postižení
Adrenální ŽT (malé žíly+venuly, purpura fulminans)
Priapismus – poruchy krevního oběhu se vznikem mnohočetných krevních trombóz
Vrozené trombofilní stavy výskyt
APC r (FV Leiden) Protrombinová m. deficit proteinu C deficit proteinu S deficit AT deficit F XII dysfibrinogenémie abnorm. fibrinolýzy MTHFR
Incidence 3 – 10 % 2–4% 0,1 – 0,4 % pod 1 % 0,2 % pod 1 % ojediněle -
Výskyt při ŽT 20 - 60 % 7 – 10 % 2-5% 2-5% 2-4% 2 - 10 % 1% 7 - 10 % 10 – 45 %
Získané trombofilní stavy
Antifosfolipidové protilátky (LA + ACLA) Hyperhomocysteinémie, hyperfibrinogenémie Získaná forma APC-R (v těhotenství, při OC, při nízké hladině proteinu S, při vysoké hladině F VIII, při LA) Získaný deficit proteinu C, proteinu S a AT (infekce, DM, jaterní onemocnění, DIC, nefrotický sy. atd.)
Získaná rizika ŽT
Věk , imobilita, obezita Traumata, chirurgické výkony Maligní onemocnění Těhotenství, šestinedělí + OC Septické stavy a jiná zánětlivá onemocnění Systémová onemocnění ( LED a APS )
Srdeční a jaterní onemocnění Umělé povrchy, terapeutické intervence, léky
Žilní varixy
Klinická kriteria k vyšetření trombofilního stavu
žilní trombóza do 45 let
opakovaná žilní trombóza nebo tromboflebitida
výskyt žilní trombózy v rodině, arteriální trombózy
výskyt trombofilní abnormality v rodině
žilní trombóza na neobvyklém místě
žilní trombóza v těhotenství, porodnické komplikace
žilní trombóza při hormonálních kontraceptivech
Žilní tromboembolismus VZNIK TROMBU V ŽILNÍM SYSTÉMU Akutní
- Hluboká žilní trombóza - Plicní embolie
Chronická
- Posttrombotický syndrom - Rekurence žilní trombózy
Hluboká žilní trombóza - třetí nejčastější kardiovaskulární onemocnění po infarktu myokardu a mozkové mrtvici - roční výskyt cca 1/1000 osob, roste s věkem - dvě třetiny trombóz jsou prvními epizodami - u 70% případů přítomno chronické onemocnění (malignity, chron. srdeční selhání, CHOPN, revmatické choroby - výskyt po operacích různý dle oborů a typu výkonu - velmi častá kumulace více faktorů
Výskyt HŽT po operacích Ortopedie - náhrada kolenního kloubu - náhrada kyčelního kloubu - fraktura krčku Břišní operace - malignity - benigní - malé výkony – inquinální hernie Urologie - retropubická prostatektomie - transuretrální prostatektomie - jiné výkony v malé pánvi
65-75% 50-55% 60-65% 30-35% 20-25% 10-12% 30-35% 10-12% 20-25%
Hluboká žilní trombóza - nejčastěji jsou postiženy hluboké žíly DK a pánve - asi v 80% proces začíná v hlubokých žilách lýtek - z tohoto podílu u 10% trombózy progreduje proximálně do žil femorálních a ilických
Hluboká žilní trombóza SYMPTOMY: 1. chybí 2. tupá bolest, pocit těsných lýtek 3. vyložená bolest v lýtkách, celé noze zvláště při chůzi ZNÁMKY:
1. chybí (1/2), měnlivé, nespolehlivé 2. lehký edém postiženého lýtka 3. distenze povrchních žilních kolaterál 4. zrychlený tep, subfebrilie 5. otok celé končetiny (postižení femorální nebo ilické žíly) 6. cyanotická, bledá, chladná končetina
Hluboká žilní trombóza DIAGNOSTIKA: 1. Klinické vyšetření - otok, bolestivost, kožní změny - palp. citlivost, Homans 2. Zobrazovací metody - Dopplerometrické UZ vyšetření (rychlé, levné) přesnost cca 90%, při nejednoznačném obrazu a klinických známkách opakovat - Kontrastní ascendentní venografie (nejpřesnější) - MR vyšetření (pánevní žíly) 3. Laboratorní vyšetření - D-Dimery (negativita výrazně snižuje pravděp. HŽT, 1xD) -
Koagulační vyšetření
Hluboká žilní trombóza - prevence Nefarmakologické prostředky 1. Elevace končetin v úhlu 15-20 st. nad podložku, lehká flexe kolen (operační stůl, dospávací místnost) 2. Cvičení končetinami - ihned po výkonu. Lze použít i intermitentní pneumatickou kompresi končetin, zvl. tam, kde je KI antikoagulace (neurochir. výkony) 3. Elastické bandáže DK , zvl. u jedinců s varixy, anamnézou HŽT, delší imobilizaci 4. Časná mobilizace Antitrombotická léčba nízkomolekulární hepariny, plný heparin, warfarin
Stratifikace HŽT u chirurgických pacientů nízké
- pacienti pod 40 let bez jiných RF negat. RA - pacienti nad 40 let a výkon pod 30 min. bez dalších RF bez specifické profylaxe, časná mobilizace střední
- pacienti pod 40 let a závažný výkon - pacienti 40 – 60 let nebo přídatný RF LDUH 5.000 U s.c. 2xd, LMWH pod 3400 U 1xd
Stratifikace HŽT u chirurgických pacientů vysoké
- středně závažný výkon a věk nad 60 let nebo přídatný RF - závažný výkon a věk nad 40 let nebo přídatný RF LMWH nad 3400 U s.c. 1xd nejvyšší riziko
- vícečetné rizikové faktory - pacienti 40 - 60 let nebo přídatný RF LMWH nad 3400 U 1xd, kombinace s kompresivními punčochami nebo intermit. pneumatickou kompresí
Hluboká žilní trombóza - terapie 1. Lokální opatření - elevace končetiny, pokrčení v kolenou - kompresivní postupy – první dny i v noci - časná mobilizace - chůze 2. Farmakologická léčba - plný heparin, nízkomolekulární heparin - warfarin - trombolýza - trombektomie
Antitrombotická terapie • léčebná opatření snižující zvýšenou tendenci krevního srážení k fyziologickým poměrům nebo snižující normální aktivitu srážecích mechanismů • komplexní pojem postihující všechny fáze vzniku trombu v arteriálním či žilním řečišti • prevence vzniku i terapie již přítomného trombu
Antitrombotická terapie
antiagregační - zasahuje do procesů prim. hemostázy, postihuje zvláště funkce destiček, význam především u okluzí tepenných
antikoagulační - snižuje aktivitu proteinů koagulačního systému a brzdí přeměnu fibrinogenu na fibrin, prodlužuje koagulační časy, terapie je spojena s vyšším rizikem krvácení
antitrombotická léčba (v užším slova smyslu) - brání vzniku nadbytku trombinu, aktivita anti-Xa, nesnižuje hemokoagulační potenciál, nevede k prodloužení koagulačních časů
Antitrombotická terapie
trombolytika - vedou k rozpouštění již vzniklých trombů, působí rychle, terapie masivních okluzí trombotických nebo embilizačních žilních i tepenných příhod
substituční - náhrada sníženého objemu inhibitorů krevního srážení (antitrombin III, protein C)
kombinovaná
reologická léčba - ovlivňuje cévní průtok , okrajový význam
antikoagulační terapie • antikoagulační (plná) heparinizace • antitrombotická heparinizace nízkomolekulárními preparáty • antikoagulační léčba p.o. preparáty • nové možnosti - přímé inhibitory trombinu, glykosaminoglykany
Indikace • Profylaxe • Krátkodobá terapie • Dlouhodobá terapie - jisté ind. - individuální ind.
Indikace v profylaxi • chirurgické obory ortopedie traumatologie urologie všeobecná chir. gynekologie neurochirurgie kardiochirurgie
. . .
• anesteziologie • neurologie • kardiologie • angiologie • malignity • cévní katetry • trombofilní stavy • imobilizace • septické stavy . .
indikace krátkodobé terapie • první akutní žilní trombóza • rekurentní žilní trombóza se známou, již nepřítomnou, vyvolávající příčinou • první plicní embolie • akutní tepenný uzávěr • akutní infarkt myokardu s dalšími rizikovými faktory • rekonstrukční výkony na hlubokých žilách • chlopenní bioprotéza • chemoterapie metastatického karcinomu prsu . . .
indikace dlouhodobé terapie • recidivující idiopatická žilní trombóza a plicní embolie • umělé chlopně • paraneoplastická ŽT nebo PE • heterozygotní trombofilie s idiopatickou trombózou • homozygotní nebo smíšená trombofilie s prodělanou TEN • systémové embolizace při známé trvající příčině • mitrální vada s dilatovanou levou síní • fibrilace síní při mitrální vadě • primární plicní hypertenze . . .
Nízkomolekulární hepariny • lze podávat jak v prevenci tak v terapii • výhodnější než heparin u nestabilních aterom. plátů • brání vzniku trombu při nízkém riziku krvácení • méně nežádoucích účinků než plný heparin • snadná aplikace • většinou není nutnost monitorace • možnost domácí léčby • ekonomicky nákladnější než plná heparinizace či p.o. antikoagulace
Nízkomolekulární hepariny • existuje řada firemních preparátů získávaných odlišnými technologickými postupy • síla preparátu se udává IU anti-Xa • dávkování podle hmotnosti pacienta • jednotky jednotlivých preparátů nelze srovnávat • snaha o standardizaci • studie neprokazují jednoznačně lepší vlastnosti některého z preparátů oproti ostatním • rozdíly mezi preparáty v molekulové hmotnosti, biologickém poločasu, aktivitě, poměru antiXa/antiIIa • antidotum - protamin sulfát (1/2 vypočítané dávky)
Nízkomolekulární hepariny iniciální dávky při léčbě žilní trombózy deltaparine enoxaparine nadroparine parnaparine reviparine tinzaparine
Fragmin Clexane Fraxiparine Fluxum Clivarin Innohep
Fragmin 1x 14000 IU Clexane 2x 60 mg Fraxiparine 2x 5700 IU
200 anti-Xa j/kg 100 anti-Xa j/kg 90 anti-Xa j/kg 100 anti-Xa j/kg 90 anti-Xa j/kg 175 anti-Xa j/kg
1x0,6 ml 2x0,6 ml 2x0,6 ml
1xdenně 2xdenně 2xdenně 2xdenně 2xdenně 1xdenně
terapie HŽT u pacienta 60 kg
Nízkomolekulární hepariny prevence hluboké ŽT v chirurgii Fragmin Clexane Fraxiparine Fluxum Clivarin
2500 – 5000 IU 20 - 40 mg 0,3 – 0,6 ml 0,3, 0,4 – 0,6 ml 0,6 ml
1xdenně 1xdenně 1xdenně 1xdenně 1xdenně
• různá schémata podání ve všeobecné chirurgii, ortopedii, neurochirurgii ... • 2 nebo 12 hodin před výkonem • přizpůsobení dávky a délky terapie riziku TEN v závislosti na povaze výkonu • přizpůsobení tělesné hmotnosti
Nízkomolekulární hepariny - monitoring • u většiny pacientů není třeba • v indikovaných případech stanovení aktivity anti-Xa • odběr vzorku k vyšetření za 3-4 h po aplikaci • terapeutická hladina 0,5-1,0 IU/ml • profylaktická hladina okolo 0,3 IU/ml
Nízkomolekulární hepariny - nežádoucí účinky • krvácení
• trombopenie (zřídka) - HIT • reakce v místě vpichu (drobné hematomy) • zvýšení jaterních enzymů (transaminázy) • alergické reakce
perorální antikoagulační terapie
podávání kumarinových derivátů - antivitamin K deplece aktivních koagulačních faktorů II, VII, IX a X, proteinu C a proteinu S zablokování cyklu regenerace vitaminu K léčba zahájena po předchozí heparinizaci (UFH/LMWH), souběžné podávání 4-5 dnů latence v nástupu účinku individuální vnímavost (nástup účinku, dávka) ovlivnění exogenním příjmem vitaminu K
perorální antikoagulační terapie • existuje několik preparátů s různým biol. poločasem • vhodné pouze pro delší terapii (3 týdny a více) • nově i užití nízkých dávek v prevenci TEN (1 mg denně) • požadavek dobré spolupráce pacienta • zvýšené riziko trombózy při náhlém ukončení terapie kumarinová antikoagulancia etylbiskumaetát (Pelentan)
2,5-4 hod
acenocumarol (Sintron)
8 hod
warfarin (Warfarin, Coumadine, Lawarin)
72 hod
phenprokumon (Marcoumar)
160 hod
perorální antikoagulační terapie warfarin 3 mg, 5 mg tbl., lawarin tbl. 2 mg, 5 mg zahájení terapie - dle indikace souběžně s hepariny - více schémat - dávka 10 mg/7,5 mg první 2-4 dny - kontroly INR od 3. dne a dle hladin - terapeutický účinek INR nad 2,0 - po stabilizaci INR, nejsou-li další rizikové okolnosti kontroly 1x měsíčně
perorální antikoagulační terapie - monitorace Účinnost terapie sledována pomocí protrombinového času (Quick) - vyjádření v hodnotách INR
(mezinárodní normalizovaný poměr)
•Terapeutické rozmezí 2,0- 3,0 (dle indikace) Častější kontroly INR při změně dávky, konkomitantní terapii, změně zdrav. stavu, diety... (1xza 3-7 dnů)
perorální antikoagulační terapie -nežádoucí účinky
krvácení do tkání a orgánů (do GIT, mozku, kůže a končetin, hematurie, epistaxe) alergické kožní reakce (kopřivka), otoky, dermatitida (bulózní erupce), nekrózy kůže nevolnost, zvracení, průjem vypadávání vlasů poruchy jaterních funkcí teratogenní účinky
perorální antikoagulační terapie
-nežádoucí účinky
krvácivé projevy hematomy
plochý obličej hypoplastický nos poruchy kalcifikace
perorální antikoagulační terapie
- lékové interakce
účinek zvyšují: NSAID (salicyláty, ibuprofen, fenylbutazon) ATB (ampi, cotrimoxazol, chloramfen., sulfonamidy), antimykotika amiodaron alkoholový exces účinek snižují: barbituráty karbamazepin rifampicin
perorální antikoagulační terapie
- interakce
účinek zvyšují: horečka, sepse, průjem, malnutrice, hypalbuminemie, jaterní insuficience
účinek snižují: příjem potravy s vysokým obsahem vit. K pravidelný abuzus alkoholu hypothyreóza
perorální antikoagulační terapie
- předávkování
terapie dle hodnot INR a klin. stavu - přerušení léčby - podání nízké dávky vit. K 1 mg - 5 mg p.o. nebo i.v. - infuse čerstvě zmražené plazmy - podání koag. derivátu (Prothromplex)
Haemostasis: generation of thrombin and clot formation
