Hiv-therapie als preventie? Kunnen hiv-positieve mensen het condoom weglaten in een geselecteerd aantal situaties? Bob Colebunders
Casus
• 29 jarige HIV positieve man • Onder ART sinds geboorte, laatste 10j steeds VL < 50 • Heeft sinds 6 jaar een stabiele relatie met nu 28 jarige HIV negatieve vriendin • Tot hiertoe steeds condooms gebruikt • Kinderwens • Stop condoom?
2
HIV plan 2014-19
ACTIE 9: Aan serodiscordante koppels met een stabiele vaste relatie en een kinderwens, kan de specialist voorstellen om geen condoom meer te gebruiken, op voorwaarde dat de man met HIV infectie een behandeling volgt die ertoe heeft geleid dat de virale lading sinds meer dan 6 maand niet meer kan worden opgespoord.
3
HIV plan 2014-19
Die aanbeveling moet worden gevolgd met naleving van de voorwaarden opgesomd door de Hoge Gezondheidsraad (HGR) in zijn advies nr. 8902 betreffende de richtlijnen in verband met het gebruik van een condoom door serodiscordante koppels die een antiretrovirale behandeling krijgen.
4
Hoge Gezondheidsraad 2013 (HGR) (advies nr. 8902)
• raadt het gebruik van een condoom aan voor de preventie van HIV en talrijke andere SOA‘s • toch is de HGR van oordeel dat
5
Hoge Gezondheidsraad 2013 (HGR) (advies nr. 8902) • als twee HIV-serodiscordante partners een duurzame relatie hebben, waarbij de seropositieve partner cART behandeling volgt, waardoor zijn hoeveelheid virus in het bloed (of de virale lading) al 6 maanden onder de grensdetectie is, • als beide personen geen condooms meer wensen te gebruiken (kinderwens1, verbeteren van de levenskwaliteit, ontplooiing van het seksleven en bevorderen van het welzijn van het paar, enz.)
6
Geen condooms meer te gebruiken, als en alleen als: • Deze keuze onder medische begeleiding gemaakt wordt, waarbij beide partners begeleid worden en geschikte medische en psychologische informatie krijgen; • vóór elke beslissing, beide partners een systematische screening ondergaan (voor HIV, HCV, syfilis en alle andere SOA's die in het “Nationaal Aidsplan” zullen worden bepaald) rekening houdend met respectievelijke incubatietijden voor de verschillende verwekkers; 7
• beide partners sinds de SOA screening geen andere seksuele partners hebben gehad; • de seropositieve partner ononderbroken zijn behandeling volgt; • de medische begeleiders actief informatie verstrekken aan de betrokken partners; • de keuzevrijheid van de seronegatieve partner altijd voorrang heeft op de beslissingen die in het kader van de betrokken partners genomen worden, met andere woorden, de eindbeslissing ligt altijd bij hem/haar; 8
• de medische begeleiders de basisinlichtingen (uitgewerkt en verzameld door het toekomstig "Nationaal Aidsplan") verstrekken, met name: • het gebruik van condooms tijdens de menstruatieperiodes, in geval van herpes, irritaties van het urogenitaal stelsel, enz.; • de communicatie en de informatie over het verschil in risico tussen verschillende praktijken (bijvoorbeeld anale of vaginale seksuele betrekkingen), en daarbij duidelijk aangeven en definiëren waarover men spreekt. 9
De partners die een kind wensen moeten op de hoogte worden gebracht van het bestaan van andere mogelijkheden dan het stoppen van het gebruik van condoom (bv. het wassen van sperma).
10
Het is absoluut noodzakelijk de resultaten van de huidige lopende prospectieve studies op te volgen en te analyseren en deze aanbevelingen op basis van deze nieuwe gegevens eventueel aan te passen.
11
A study in HIV serodifferent partnerships to investigate factors associated with consistent condom use and to estimate the rate of transmission of HIV
Partners of people on ART: a New Evaluation of the Risks (PARTNER study)
Casus via Thierry • MSM 50 jaar – Hiv-positief > 20 jaar – Ondetecteerbaar
• Heeft vaste partner – MSM 45 jaar, hiv-negatief
• Probleem: Condoom gebruiken wordt steeds moeilijker: – Erectieverlies bij de hiv-negatieve partner
• Bespreekt situatie met 2 artsen uit zelfde ARC – Arts 1: “Condoom toch te blijven gebruiken.” – Arts 2: “Condoom kan achterwege gelaten worden.”
• Grote verwarring...
Casus 1 via Marc • MSM 30 jaar – Hiv-negatief
• Consulteert met soa-klachten – Urethritis – Chlamydia +
• Vaste partner – Hiv-pos; onder c-ART meer dan 6 maanden; VL < 20
• “Ik hoorde op tv over condooms weglaten. Kunnen wij dat ook?” • Conclusie & vraag – Hoe komt de boodschap over bij de eindgebruiker?
Casus 2 via Marc •
MSM, 27 jaar –
Hiv-positief • Diagnose in juni 2013 • Toen ook gono vastgesteld • Nu onder hiv-therapie
• •
Vaste partner is hiv-negatief Open relatie met 3de partner –
•
Steeds condooms met hem
Er is kinderwens – –
Via eiceldonnatie, via eicelbank Zus is bereid om draagmoeder te zijn
•
Vraag van pt: “Kan ik condoom nu weglaten met vaste partner? Ik hoorde het in de media?
•
Conclusie & vraag/bedenking –
Hoe komt de boodschap over bij de eindgebruiker?
Krantenkoppen 18 september 2013 • 1.Condoom niet noodzakelijk bij hiv – Gazet van Antwerpen –
http://www.gva.be/nieuws/video/binnenland/extern-condoom-niet-noodzakelijk-bij-hiv.aspx
• 2.Niet alle hiv-patiënten moeten met condoom vrijen – Vrt, De Redactie.be • 3.Je mag zonder condoom vrijen met seropositieve partner in sommige gevallen – De Standaard, Het Nieuwsblad • 4.Je mag zonder condoom vrijen met seropositieve partner – 4nieuws.be, Overgenomen uit Het Nieuwsblad • 5.Hiv-patiënten kunnen onder voorwaarden zonder condoom vrijen – De Morgen 16
Casus 1
• • • • • •
40 jarige HIV seropositieve bisexuele man Sinds 13 jaar op ART, steeds VL < 10 Nieuwe relatie met 35 jarige vrouw Vrouw wil geen condoom gebruiken Man wel Welke raad?
17
Swiss Statement
5 years ago:
2008
“An HIV infected individual without an additional STD and on antiretroviral therapy with completely suppressed viraemia is sexually non-infectious i.e. he/she does not pass on HIV through sexual contact” provided that the following conditions are fulfilled: Complies with ART, VL <50 for 6 months, no STI
Counselling needed when prescribing TasP • No pressure to use ART, it need to be the patients’ choice • ART lowers risk but does not eliminate risk completly • Condoms remain recommended • Risk associated with stopping ART • Risk reduction transmission anal sex not well known • High and consistant adherence with ART needed • It may take several months of ART before VL is undetectable 19
Casus 2
• • • • • •
30 jarige Congoleese vrouw Sinds 6 jaar op ART, VL < 50 Geen vaste partner Wenst geen disclosure Kinderwens Vrijen zonder condoom?
20
Casus 3
• • • • • •
50 jarige HIV seropositieve MSM Sinds 15 jaar op ART, laatste 6 jaar steeds VL< 200 « vaste relatie » met 45 jarige HIV negatieve man Koppel gebruikt sinds 3 jaar geen condoom Jaarlijkse screening van partner: blijft HIV neg Verder geen condoom?
21
Heterosexual couples
Thai Study: no transmissions < 1049; Tovanabutra, JAIDS 2002
HPTN 052: HIV Transmission Reduced by 96% in serodiscordant heterosexual couples
Total HIV-1 Transmission Events: 39 (4 in immediate arm and 35 in delayed arm; P < .0001)
Linked Transmissions: 28
Delayed Arm: 27
Immediate Arm: 1
P < .001 Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;365:493-505.
Unlinked or TBD Transmissions: 11
Health Prevention and Treatment Network HPTN* 052 • One case became infected but the virus was transmitted at the moment of the ART was started • ART is 100% effective • But: 25% of transmissions – By sex outside the stable relationship
24
% Patients With Detectable HIV in Semen
Semen HIV With ART Controls (drug naive) n = 55 n = 114 Potent ART
100 80
p < 0.0001
p = 0.025
60
40 20 0 HIV RNA
HIV DNA
Vernazza, Cohen et al. AIDS 2000
Genital Shedding • Genital tract viral load parallels plasma viral load – BUT not always – STIs may increase genital tract VL off ART • Data on ART less clear • ? 8x more likely to shed on ART (Winter, STIs 1999)
• Some individuals have detectable genital tract VL whilst “undetectable” on ART – 12/25 in semen; 4 >5000 copies (Seth, CROI 2009) – 4% detectable in semen (Marcelin, CROI 2009) – 27/83 (33%) of women detectable in genital tract when <500 in plasma; 74% on ART (Kovacs, Lancet 2001) – 52% detectable in genital tract when <80 in plasma (Cu-Uvin reported by Taylor 2008) – Detectability in female genital tract associated with <100% adherence (Graham, JID, 2010)
Amplified Transmission of HIV
10
In red: Semen viral load (Log10 copies/ml)
In yellow: transmission risk 8 6 4 2 0
Pilcher CD, JID 2005
1/30 or greater change of transmission to a susceptible partner per coital act
China TASP heterosexual discordant couples
Protection of c-ART in observational cohort – 26%: only first year of follow-up – After first year: not significant
Zhongwei et al. Lancet Dec 1 2012
The use of antiretrovirals for prevention
1. HIV-positive individuals to reduce their risk of transmitting HIV – Treatment as prevention 2. HIV-negative individuals to reduce their risk of infection – Pre-exposure prophylaxis (PreP) – Post-exposure prophylaxis (PEP) 29
29
HAART Use & New HIV Diagnoses for BC by year, 1996-2012 7000
Active on HAART
700
6000
600
5000
500 4000
HIV Incidence
400 3000 300
New HIV Diagnoses (All)
2000
200 100 0
1000
New HIV Diagnoses (Ever IDU)
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
HIV Incidence
632
551
490
461
461
476
489
495
490
472
446
418
408
387
382
380
368
New HIV Diagnoses
702
519
471
416
400
420
418
408
442
400
361
391
345
337
301
289
238
New HIV Diagnoses (ever IDU) 352
215
177
159
152
132
156
136
137
125
115
118
65
64
52
34
29
Ac ve on HAART
837
1960
2596
2994
3079
3120
3211
3356
3585
3913
4256
4654
5123
5595
5999
6298
6260
HIV Prevalence
7900
8228
8593
8933
9150
9408
9690
9936 10216 10398 10566 10790 11040 11280 11500 11700 11972
0
Lima et al, in preparation, 2013
Number os individuals on HAART
Number of new cases and new diagnoses
800
Kwazulu Natal ART coverage 2004-2011 • ART reduces HIV transmission in the community
*Using a standard Gaussian kernel of radius 3km
Can we treat our way out of the epidemic?
• • • • •
Chalenges : HIV test- treatment cascade Acute infections: very infective HIV integrates reservoir HIV reservoirs everwhere We did not succeed before with other infections
32
Treat our way out epidemics?
• TB treatment available since 1972 (Strepto, PAS isoniazid and Rifampicin), TB is still there • Syphilis: treatment discovered in 1940 In 1950 China « eradicated » syphilis but syphilis is back now more than ever • Lesson: redouble our effort
33
Stop static thinking
• Before 1997 no ART • 2013 injectable long acting agents • Antiretoviral containing intravaginalring • (Functional )cure
• Vaccine? 34
The use of antiretrovirals for prevention
1. HIV-positive individuals to reduce their risk of transmitting HIV – Treatment as prevention 2. HIV-negative individuals to reduce their risk of infection – Pre-exposure prophylaxis (PreP) – Post-exposure prophylaxis (PEP) 35
35
Clinical trial evidence for preventing sexual HIV transmission – June 2011 Study
Effect size (CI)
Treatment for prevention
96% (73; 99)
(HPTN 052; Africa, Asia, America’s)
Medical male circumcision
54% (38; 66)
(Orange Farm, Rakai, Kisumu)
Oral PrEP for MSMs
44% (15; 63)
(iPrEx: Americas, Thailand, Africa)
STD treatment
42% (21; 58)
(Mwanza)
Microbicide
39% (6; 60)
(CAPRISA 004 tenofovir gel)
RV-144 Vaccine
31% (1; 51)
(Thailand)
0%
20
40
60
Efficacy Sten Vermund, June 2011 HPTN Annual Mtg
80
100%
37
Voice trial
38
Voice trial
39
What do we know about PrEP? •
In combination with a comprehensive package of prevention services… 1.
Daily Truvada reduced the risk of infection when used by • •
2. 3.
MSM and trans women Heterosexual men and women
Daily Viread reduced the risk of infection when used by heterosexual men and women A vaginal tenofovir gel used before and after sex reduced the risk of infection when used by women.
•
It needs to be used consistently for it to work.
•
The risk of side effects, toxicity, and drug resistance are low. 40
What don’t we know about PrEP? • Safety/effectiveness of… – A pill taken occasionally – A gel used in the rectum – Long-lasting options (intravaginal ring or injection) – Other antiretrovirals • Safety/effectiveness of Viread, Truvada and tenofovir gel… – In populations not included in trials – Over a longer period of time – In the “real world”
41
41
42
Before initiating PrEP: determine eligibility • HIV negative antibody test immediately before starting PrEP • Test for acute HIV infection if patient has symptoms consistent with acute HIV infection or reports unprotected sex with an HIV-positive person in the preceding month. • Determine if women are planning to become pregnant, are currently pregnant, or are breastfeeding. • Patient is at ongoing, very high risk for acquiring HIV infection. • If any sexual partner is known to be HIV-infected, assist with linkage to care. • Creatinine clearance ≥60 mL per minute
43
Other recommended actions • Screen for hepatitis B infection; vaccinate against hepatitis B if susceptible, or treat if active infection exists, regardless of decision regarding prescribing PrEP. • Screen and treat as needed for STIs. • Disclose to women that safety for infants exposed during pregnancy is not fully assessed but no harm has been reported. • Do not prescribe PrEP to women who are breastfeeding. 44
Beginning PrEP medication regimen • Truvada one tablet daily. • a 90-day supply, renewable only after HIV testing confirms that patient remains HIV-uninfected. For women, ensure that pregnancy test is negative or, if pregnant, that the patient has been informed about use during pregnancy. • Provide risk-reduction and PrEP medication adherence counseling and condoms.
45
Follow-up while PrEP medication is being taken • Every 2–3 months, HIV antibody test • At each follow-up visit for women, pregnancy test; if pregnant, discuss continued use of PrEP with patient and prenatal-care provider. • Evaluate PrEP medication adherence at each followup visit, more often if inconsistent adherence is identified. • Every 2–3 months, assess risk behaviors and provide risk-reduction counseling and condoms. Assess STI symptoms and, if present, test and treat for STIs as needed. 46
Follow-up while PrEP medication is being taken • Every 6 months, test for bacterial STIs, even if asymptomatic, and treat as needed. • Three months after initiation, then every 6 months while on PrEP medication, check serum creatinine and calculate creatinine clearance.
47
On discontinuing PrEP • If HIV-positive, order and document results of resistance testing, establish linkage to HIV care. • If HIV-negative, establish linkage to risk reduction support services as indicated. • If active hepatitis B is diagnosed at initiation of PrEP, consider appropriate medication for continued treatment of hepatitis B infection. • If pregnant, inform prenatal-care provider of TDF/FTC use in early pregnancy and coordinate care to maintain HIV prevention during pregnancy and breastfeeding. 48
49
50
Case 1
• A 27-year old MSM from Germany whose preferred lifestyle involves frequent anonymous sex. All oraland some anal-sex is without condoms. He was completely compliant with PEP for three times in the last year.
51
Case 2
• A 24-year old female from Botswana is working for several years as a prostitute. She has an average of 30 different partners per week with whom she has sexual intercourse. She insists on condom use, but some clients refuse this or pay less.
52
Case 3
• A 29-year old female, living in Kenya, has a partner with HIV who is unable to access ART as he has WHO stage I disease. They do not always use a condom and have experienced condom failure on a number of occasions. She is highly motivated to use additional prevention measures.
53
Summary
54
