KEPUTUSAN MEDIS TENTANG AKHIR KEHIDUPAN dr. Soetedjo, SpS(K) Bagian Neurologi/Histologi FK UNDIP
PENDAHULUAN Bagi manusia ternyata tidak enak : • Diingatkan akan kematian • Berpikir akan kematian • Membicarakan kematian Tapi kematian : • Merupakan kenyataan yang tak terhindarkan • Setiap kehidupan biologis secara kodrati ada batasnya (K.Bertens, 2003)
Zaman dulu kematian : (Phillipe Aries, 1981) 1. Merupakan kejadian biasa untuk setiap orang dan segala umur 2. Proses sederhana dengan cara yang sama diritualisasi 3. Berlangsung dalam konteks sosial, ditunggui keluarga, sanak saudara, tetangga. Ini disebut : kematian jinak = “tame death” (K. Bertens, 2003)
ZAMAN MODERN Di”medikalisasi” oleh karena perkembangan kedokteran modern. 2. Kematian menjadi sesuatu yang ditakuti, dengan suasana terasing di ICU, lepas dari lingkungan sosial. 3. Diserahkan ke dokter, perawat, dan teknisi medis untuk mendapat tindakan luar biasa (TLB) : - Perawatan ICU, RJP - Pengendalian disritmia - Intubasi Trachea - Ventilasi mekanik - Parenteral total Disebut : kematian liar = “wild death” 1.
DILEMA KEMATIAN : 1. Peristiwa alamiah 2. Tanggung jawab “kita” karena kita belum/tidak berusaha cukup untuk menanggulanginya (K. Bertens, 2003)
DEFINISI MATI : “Seseorang dinyatakan mati, bilamana fungsi spontan pernapasan dan jantung telah berhenti secara pasti atau irreversible, dan bila terbukti telah terjadi kematian batang otak” (Pernyataan IDI tentang mati) (PB IDI, SK 336/1988)
PATOFISIOLOGI 1. Mati adalah proses yang berlangsung secara berangsur 2. Tiap sel dalam tubuh manusia mempunyai daya tahan yang berbeda terhadap tidak adanya O2 ; maka mempunyai saat kematian yang berbeda pula.
DOKTER : Bagi dokter, kepentingan bukan terletak pada tiap butir sel tersebut, tapi pada kepentingan manusia itu sebagai satu kesatuan utuh. Ingat : • Koma • Vegetative State • Lock-In Syndrome
PERSOALAN ETIK : 1. Ilmu kedokteran modern tidak akan membiarkan pasien meninggal 2. Sebenarnya tidak tahu harus memberi apa pada kematian 3. Dokter-dokter muda merasa canggung menghadapi kematian karena dalam pendidikan mereka hanya diajarkan memerangi kematian.
PERMINTAAN KONSUL MBO • •
Tujuan konsul : konfirmasi sudah terjadi MBO atau belum Pasien : 1. Program donor 2. Hanya lepas ventilator untuk kematian alamiah.
DIAGNOSIS MBO (1) I.
Meyakini bahwa telah terdapat pra kondisi tertentu : 1. Pasien koma, henti napas tidak responsif walau sudah dipasang ventilator. Ya/Tidak 2. Penyebabnya adalah kerusakan otak struktural, yang tidak bisa diperbaiki lagi oleh karenanya dapat menuju MBO Ya/Tidak
DIAGNOSIS MBO (2) II.
Menyingkirkan penyebab koma dengan henti napas yang irreverseble : 1. Hipotermia Ya/Tidak 2. Keracunan obat-obatan Ya/Tidak 3. Gangguan metabolik Ya/Tidak
III.
Memastikan arefleksi BO dan henti napas yang menetap. 1. Pengamatan (perhatian) hilangnya fungsi BO 2. Test Fungsi BO 3. Test Henti Napas
DIAGNOSIS MBO (3) 1.
2.
Pengamatan hilangnya fungsi BO 1. Koma 2. dekortikasi negatif 3. deserebrasi negatif 4. hentakan epileptik negatif 5. napas spontan negatif Test fungsi BO (Tidak ada refleks BO) 1. Tidak ada respons refleks cahaya 2. Tidak ada refleks kornea 3. Tidak ada refleks vestibulo-okuler 4. Tidak ada respons motorik dalam distribusi saraf kranial terhadap rangsang adekuat pada area motorik 5. Tidak ada refleks muntah (gag refleks)
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
REKOMENDASI (USULAN) Dengan memperhatikan • Prakondisi yang meyakinkan • Penyingkiran penyebab irreversible yang sah • Kepastian diagnosis yang absah • Keinginan pasien yang dinyatakan sebelumnya • Sikap keluarga (next of kind) • Kualitas hidup terbaik yang diharapkan • Umur pasien (anak, dewasa, geriatri) • Penghentian tindakan luar biasa adalah keputusan medis (ingat)
KAJIAN ETIK (1) DUNIA KEDOKTERAN DALAMMENGHADAPI KEMATIAN (ICU) 1. Keluarga tidak diminta membuat keputusan membiarkan mati. 2. Mengurangi “kematian luar biasa” (wild death), dengan mengupayakan perawatan ICU, persetujuan keluarga bukan pengasingan. 3. Di ICU, mati bukan lagi “menghembuskan napas terakhir”.
KAJIAN ETIK (2) 4. Konsekuensi negatif : a. Kita bisa hidup lebih lama, tapi kesehatan banyak orang, agak buruk dalam tahuntahun akhir kehidupan. b. Kita bisa mencapai umur lebih tua, tetapi lebih banyak orang jompo (demensia). c. Penyakit sering berlangsung lebih lama dan kematian datang dengan sangat pelan. (K. Bertens, 2003)
KAJIAN ETIK (3) 5. Ilmu kedokteran modern tidak mau membiarkan pasien meninggal, tetapi pengobatan sia-sia atau terapi yang tidak berguna ( futile treatment ), tidak pantas diberikan. 6. Dokter-dokter “baru” merasa canggung menghadapi kematian, karena dalam pendidikan mereka hanya diajarkan untuk “mati-matian” memerangi kematian. (K. Bertens, 2003)
KAJIAN ETIK (4) 7. “Monisme teknologis” adalah kecenderungan untuk menghilangkan perbedaan antara tindakan manusia sebagai penyebab kejadian-kejadian dalam dunia (di satu pihak) dengan proses-proses biologis alamiah yang independen di lain pihak. Kita seolah-olah tersandera oleh teknologi, lalu kita ikuti saja ……………. Imperaktif Teknologi.
KAJIAN ETIK (5)
8. Imperaktif Teknologi, berbunyi : Apa yang secara teknis bisa dilakukan, harus dilakukan juga, yang dapat menimbulkan kepercayaan yang tidak benar. (Pada dasarnya : salah)
Monisme Teknologis (Callahan, 1993) Menimbulkan 3 kepercayaan “salah” 1. Walau kematian itu tak bisa terhindarkan, namun tidak satu penyakitpun perlu diterima sebagai penyebab kematian. Pada prinsipnya setiap penyakit bisa disembuhkan. 2. Pada akhirnya tidak ada perbedaan yang fundamental antara membunuh dan membiarkan seseorang meninggal (kembali ke jaman sebelum Hipocrates). 3. Hormat terhadap kesucian kehidupan diwujudkan melalui ilmu kedokteran dan agresivitas teknologi melawan kematian.
MENINGGAL DENGAN TENANG Sebagai nilai tersendiri Kedokteran bukan saja bertujuan untuk menyelamatkan kehidupan dan memulihkan kesehatan, melainkan juga untuk memungkinkan manusia meninggal dengan baik/tenang ( a peaceful death ).
DILEMA ETIK PASIEN TERMINAL 1. a. Sikap “Fight” : berpegang terus pada kegigihan terapeutik. b. Sikap “Flight” kita tidak bisa berbuat apa-apa lagi (lepas tangan). 2. Bila “cure” : sudah tidak mungkin, masih bisa diberikan “care”.
KASUS DILEMA ETIK 1. MBO 2. Siapa yang menghentikan ventilator (dokter ?) 3. Keluarga mendesak supaya bantuan hidup dilanjutkan terus. 4. Dokter berpendapat bantuan ini tidak bermanfaat lagi. 5. Keluarga bersedia menanggung biaya. 6. Keluarga mengharap “mujizat”.
RENUNGAN 1. Hubungan dokter (RS) dengan pasien (keluarga) bukan hubungan komersial, tetapi hubungan terapeutik. 2. Kalau tindakan medis tidak lagi sesuai dengan tujuan, yaitu : menyembuhkan atau meringankan, maka tidak etis jika dilanjutkan terus, nanti malah tidak manusiawi. 3. Pernyataan mati adalah keputusan medis.
PERSOALANNYA ? CARA ? • • • •
Pemberian nutrisi, hidrasi tetap Pemberian oksigen tetap Test Henti Napas Ada napas spontan ventilator dipasang lagi. • Tak ada napas spontan diresusitasi, tak berhasil dinyatakan meninggal.
DNR = Do Not Resucitate • Pasien terminal dengan sebab, mis : cancer stadium terminal, broncho pneumoni, sudah diambil keputusan untuk tidak diresusitasi. • Perintah DNR, dapat ditempelkan di tempat tidur pasien tersebut.
