Hippo International B.V. Bezoekadres Utrechtseweg 70 6866 CM Heelsum
[email protected] www.hippo-international.nl
Postadres Postbus 82 6865 ZH Doorwerth Tel: +31 (0)317 399100* Fax: +31 (0)317 399109
Vragenformulier S.R.R. Schadenummer Hippo Verzekeringnemer Adres Postcode en Woonplaats Tel.nr. overdag Banknummer Soort bewijs Schade datum Tijdstip Plaats
: : : : ________________________________ : ________________________________ : Koetsier / Ruiter nummer: ________ : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________
1.
Bent u eigenaar van het paard waarmee de schade is veroorzaakt ? O ja zie vraag 2 (vraag 3 mag u overslaan) O nee zie vraag 3 (vraag 2 mag u overslaan)
2.
Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer bent u verzekerd voor uw particuliere aansprakelijkheid? Naam maatschappij:______________________________ Polisnummer :______________________________
2a.
Heeft u de schade bij uw maatschappij gemeld en is de schade daar in behandeling genomen? O ja O nee Zo nee, waarom niet:_______________________________________________ ________________________________________________________________
3.
Wat zijn de naam- en adresgegevens van de eigenaar van het paard? _________________________________________________________ _________________________________________________________
3a.
Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer is de eigenaar van het paard verzekerd voor de aansprakelijkheid als eigenaar van het paard? Naam maatschappij:______________________________ Polisnummer :______________________________ 1
3b.
Heeft de eigenaar de schade bij de eigen maatschappij gemeld en is de schade daar in behandeling genomen? O ja O nee Zo nee, waarom niet:_______________________________________________ ________________________________________________________________
4.
Wilt u de toedracht van de schade zo uitgebreid mogelijk omschrijven ! Wat is er precies gebeurd ? Wat was de aanleiding van het voorval ? _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
4a.
Bereed u het paard in verband met een recreatieve rit? O ja
O nee
Zo nee, hoe was de situatie dan? _____________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
5.
Wilt u indien mogelijk een situatie tekening maken ?
6.
Waren er getuigen van het gebeurde ?
O ja
O nee
Indien ja, wilt U dan de naam- en adresgegevens van deze getuigen opgeven ? _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
2
7.
Is de schade ontstaan door een mogelijke schrikreactie / eigen gedrag van het paard ? O ja O nee Graag een nadere toelichting ? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
8.
Zo nee, heeft u bij het berijden van het paard ( of het besturen van paard en O nee wagen ) een fout gemaakt ? O ja Graag een nadere toelichting. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
9.
Acht u zich aansprakelijk voor het ontstaan van de schade ? O ja
O nee
Zo ja, waarom wel ? Zo nee, waarom niet ? ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 10.
Gegevens van benadeelden; Naam Adres Postcode en Woonplaats Tel.nr. overdag Banknummer
: ________________________________ : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________
11.
Gegevens betreffende de beschadigde voorwerpen; wat is er precies beschadigd ? ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
12.
Is er al een schadebegroting bekend ?
O ja
O nee
Zo ja, wat is het schadebedrag ?_________________________________ Wilt u eventuele nota’s meesturen ? ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
3
Belangrijk: Schade kan alleen in behandeling worden genomen als alle vragen op dit formulier zijn beantwoord ! Ondergetekende verklaart: • Dat vorenstaande antwoorden en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn en er geen bijzonderheden met betrekking tot de schade zijn verzwegen; • Dat dit formulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan Hippo International BV dienen tot vaststelling van de schadeomvang en het recht op uitkering; • Van de inhoud van dit formulier te hebben kennis genomen.
Naam Adres Postcode Woonplaats Banknummer E-mail adres
: ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________
Datum Handtekening
: ___________________________________________ : ___________________________________________
4
Hippo International B.V. Bezoekadres Utrechtseweg 70 6866 CM Heelsum
Postadres Postbus 82 6865 ZH Doorwerth Tel : +31(0)317 399100* Fax : +31(0)317 399109
Verkeersschade formulier. Uitsluitend van toepassing wanneer de schade is ontstaan, tijdens het deelnemen aan het verkeer door beiden partijen! Betreft schade van Betrokkenen eigen naam naam wederpartij
: : : :
Ons kenmerk Behandeld door Datum
: : :
Omstandigheden tijdens het ongeval: (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is) 1. Bent U ter plaatse bekend?
O ja
O nee
2. Vond het voorval binnen of buiten de bebouwde kom plaats?
O binnen
O buiten
3. Wat was het tijdstip van het voorval?
___________ vm-nm
4. Was de openbare straatverlichting in werking?
O ja
O nee
5. Wat was de weersgesteldheid? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 6. Wat is de breedte van de weg ter plaatse? ( zonder bermen )
____________ meter
7. Voerde U verlichting?
O ja
O nee
8. Voerde de wederpartij verlichting?
O ja
O nee
1
9. Wat voor soort weg bereed U? Voorrangsweg / Voorrangskruising / Verharde weg / Woonerf / _________________ 10. Wat voor soort weg bereed de wederpartij? Voorrangsweg / Voorrangskruising / Verharde weg / Woonerf / ________________ 11. Reed U rechts, links, of midden op de weg?
O rechts O midden
O links
12. Reed de wederpartij rechts, links of midden op de weg?
O rechts O midden
O links
13. Zag U de wederpartij naderen ? Zo ja, op welke afstand bevond deze zich toen?
O ja O nee ________ meter
14. Wat is de toegestane maximum snelheid ter plaatse?
____________ km per uur
15. Met welke snelheid reed U?
____________ km per uur
16. Met welke snelheid reed de wederpartij?
____________ km per uur
17. Heeft U richting aangegeven?
O ja
O nee
18. Heeft de wederpartij richting aangegeven?
O ja
O nee
19. Indien er sprake was van een inhaalmanouvre, op welke afstand werd dan er gepasseerd? Werd door middel van een signaal kenbaar gemaakt dat men wilde gaan passeren?
____________ meter O ja
O nee
20. Heeft U een verkeersfout gemaakt? O ja O nee Zo ja, welke? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 21. Heeft de wederpartij een verkeersfout gemaakt? O ja O nee Zo ja, welke? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 22. Werd het uitzicht ter plaatse voor U belemmerd? O ja O nee Zo ja, op welke wijze? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
2
23. Werd het uitzicht ter plaatse voor de wederpartij belemmerd? O ja O nee Zo ja, op welke wijze? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
24. Zijn U namen en adressen van eventuele getuigen bekend?
O ja
O nee
Zo ja, wilt U ons dan per getuige de naam en het adres volledig opgeven? Naam : __________________ Naam : ____________________ Adres : __________________ Adres : ____________________ Woonplaats : __________________ Woonplaats : ____________________
25. Overige relevante informatie: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 26. Kunt U hieronder in een uitgebreide situatieschets zo veel mogelijk op schaal weergeven hoe de verkeerssituatie was en hoe het ongeluk is ontstaan?
Ga door naar pagina 4 !
3
27. Is er door de politie procesverbaal of rapport opgemaakt?
O ja
O nee
Zo ja, door Gemeente / Rijkspolitie van ____________________ bureau/plaats
Belangrijk: Schade kan alleen in behandeling worden genomen als alle vragen op dit formulier zijn beantwoord !
Datum Naam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Betrokkene
: ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________
Handtekening
: ____________________________
: ____________________________
4
