Syndroom van Down
Het syndroom van Down of Downsyndroom is een aangeboren afwijking Die gepaard gaat met een verstandelijke handicap, typerende uitwendige kenmerken en bepaalde medische problemen Die veroorzaakt wordt, doordat het erfelijk materiaal van chromosoom 21 in drievoud voorkomt (in plaats van in tweevoud). (Vroeger werd wel gesproken van mongoloide idiotie of mongolisme)
Geschiedenis en naam In 1866 beschreef dr. John Langdon Haydon Down voor het eerst het klinisch beeld van deze mensen. Hij sprak over 'mongoloïde idiotie'. De oorzaak was hem uiteraard nog onbekend. Later is deze afwijking naar hem vernoemd. Jérôme Lejeune beschreef in 1959 voor het eerst dat er sprake was van trisomie van chromosoom 21.
John Langdon Down (Cornwall, 18 november 1828 — Hampton Wick, Londen, 7 oktober 1896) was een Britse arts, die bekend is geworden doordat hij als eerste een kindje met trisomie 21 beschreef en door zijn werk met kinderen met een verstandelijke beperking. Nadat hij een tijd als 'leerling-apotheker' bij zijn vader, die apotheker was, had gewerkt, sloot hij zich aan bij de 'Pharmaceutical Society' in Bloomsbury. In 1853 begon hij zijn studie aan het 'London Hospital Medical College'. In 1858 rondde hij deze studie met succes af, waarna hij gelijk werd aangesteld als medisch hoofd van het Earlswood Asylum for Idiots. In 1868 nam hij hier ontslag en richtte samen met zijn vrouw Normansfield op. Dit was een zeer modern tehuis voor kinderen met een verstandelijke beperking. In 1866 publiceerde hij een artikel waarin hij verstandelijk gehandicapten indeelt in etnische categorieën. In het artikel genaamd: “Ethnic classifications of idiots” besteedt hij vooral veel aandacht aan wat hij noemt “The great Mongolian family”. In het artikel omschrijft hij een jongetje met trisomie 21. Vanaf 1965 wordt de term Down syndroom als officiële aanduiding voor trisomie 21 gebruikt.
John Langdon Down gebruikte de in zijn tijd populaire indeling van Johann Friedrich Blumenbach om de bewoners van Royal Earlswood Asylum for Idiots in te delen in verschillende "rassen". De basis van deze etnische classificatie was de meting van de diameter van het hoofd en de identificatie van verschillende kenmerken van het gezicht die hij vond op foto’s die hij zelf maakte. Door middel van deze indeling probeerde hij onderscheid te maken tussen aangeboren en verworvaandoeningenen
Naar aanleiding van zijn bevindingen publiceerde Down in 1866 in het London Hospital Reports een artikel waarin hij verstandelijk gehandicapten indeelde in deze etnische categorieën. In het artikel “Ethnic classifications of idiots” besteedde hij vooral veel aandacht aan wat hij noemt “The great Mongolian family”. In het artikel omschrijft hij een jongetje met trisomie-21. Van Down's indeling is alleen zijn beschrijving van mongolisme algemeen bekend geworden.
De term mongolisme is binnen de westerse wereld zo’n 100 jaar een geaccepteerde term gebleven. Na de ontdekking van de oorzaak van zijn syndroom, de trisomie-21 in 1959, raakte de term in onmin. Op verzoek van onderzoekers en van Mongolië is de term in 1965 officieel verdwenen als naam voor trisomie-21. Tegenwoordig wordt deze benaming door veel mensen met het Down syndroom en hun familieleden als beledigend ervaren.
Oorzaken van Downsyndroom De meeste gezonde mensen hebben 46 chromosomen in iedere lichaamscel. Die chromosomen en de genen, die daarin liggen, regelen via de cellen heel nauwkeurig alle processen die in het lichaam plaatsvinden. Mensen met het Downsyndroom hebben het DNA van alle genen die gelegen zijn op chromosoom 21 te veel in al (of veel van) hun lichaamscellen. Daardoor worden in die cellen allerlei eiwitten in overmaat geproduceerd. Eén daarvan is bijvoorbeeld APP: amyloid beta (A4) precursor protein (peptidase nexin-II), dat een rol speelt bij het ontstaan van de ziekte van Alzheimer. Het teveel aan chromosoom 21 kan op drie manieren ontstaan:
Karyogram (chromsomenkaart) van iemand met trisomie 21: er is een derde chromosoom 21 aanwezig
Meest voorkomede oorzaak In 95% van de gevallen is er sprake van trisomie-21. Dat wil zeggen, dat er in elke cel drie in plaats van twee exemplaren van chromosoom 21 aanwezig zijn. Bij de vorming van de geslachtscel, meestal de eicel zijn er twee in plaats van één chromosoom 21 in de kern gekomen, doordat de twee chromosomen 21 bij de reductiedeling niet van elkaar losraakten (non-disjunctie). Na de bevruchting waren er daardoor drie.
Bij het verouderen van de eicellen komt deze afwijking beduidend vaker voor. Bij vorderende leeftijd van de moeder, maar vooral vanaf 36 jaar, stijgt het risico op het zwanger worden van een kind met trisomie-21 aanmerkelijk. Boven de 40 jaar bedraagt deze kans zelfs enkele procenten. Hoewel echter de kans op een kind met Downsyndroom groter is bij oudere moeders, worden de meeste kinderen met het syndroom van Down geboren uit jonge moeders. Er bestaat overigens ook een geringe correlatie met de leeftijd van de vader.
2e oorzaak In 4% van de Down-patiënten is er sprake van een ("ongebalanceerde") translocatie van chromosoom 21. Ook hierbij is er een derde chromosoom 21 in elke cel aanwezig, maar dit ligt niet los in de celkern, maar zit vast aan chromosoom 14, of er zitten twee chromosomen 21 aan elkaar vast. Het is mogelijk, dat vader of moeder een "gebalanceerde" translocatie had. Bij hem of haar zat dan één van de chromosomen 21 vast aan chromosoom 14, of zaten twee chromosomen 21 aan elkaar.
Wanneer echter het totaal aantal exemplaren van chromosoom 21 in iedere celkern twee blijft, is er met zulk een "drager" zelf meestal niets aan de hand. Hun kinderen lopen echter een grote kans op het syndroom van Down (bij 14/21 translocatie 1:3 en 1:3 zal drager zijn; een drager van 21/21 translocatie zal alleen maar kinderen met het syndroom van Down kunnen krijgen). In de meeste gevallen zijn de ouders echter geen drager en is de translocatie bij de vorming van de geslachtscellen voor het eerst ontstaan
3e oorzaak In 1% van de gevallen is er sprake van mozaïcisme voor chromosoom 21; dat wil zeggen dat slechts een deel van de cellen een derde chromosoom 21 heeft. Deze stoornis is ontstaan bij één van de eerste celdelingen in het jonge embryo, doordat het verdubbelde chromosoom 21 bij de celdeling niet van elkaar losraakte (non-disjunctie
Chromosoomafwijkingen algemeen Een afwijking in het aantal geslachtschromosomen (X en Y) behoeft niet altijd tot een achterstand in geestelijke ontwikkeling te leiden. Wel kunnen dan onvruchtbaarheid of afwijkingen van de lengtegroei ontstaan. Elk ouderpaar heeft een kans van 1:200 om een kind met een chromosoomafwijking te krijgen. Bij het vorderen van de leeftijd van de moeder, met name vanaf het 36e jaar, nemen de kansen, zoals op een kind met het syndroom van Down, toe. Ouders, die eerder een kind met een chromosoom te veel of te weinig kregen, hebben meestal een lage kans op herhaling (1 à 2 %) bij een volgend kind. De overige familieleden hebben geen verhoogd risico.
De leeftijd van de moeder: percentages chromosoomafwijkingen bij de ongeborene in relatie tot de leeftijd van de moeder
Verschijnselen van Downsyndroom Kenmerken van het Downsyndroom Verstandelijke handicap Epicantusplooi van de ogen (ronde ooghoek). Amandelvormige ietwat scheefstaande ogen Atypische gelaatsvorm Vlak achterhoofd Slappe, groot lijkende tong en open mond Brushfield ogen
Eén dwarse, doorlopende handplooi Vaak een ontbrekend kootje van de ringvinger Vaak een grotere ruimte tussen de grote- en naast liggende teen In ongeveer 25% van de gevallen een congenitale hartafwijking. Hyperlaxiteit (slappe banden, spieren en gewrichten) Vaak een kleine gestalte Vaak sluik, dun haar Kortere levensverwachting (60 jaar is oud).
Medische problemen Downsyndroom Patiënten met het syndroom van Down hebben een groter risico op het krijgen van de volgende aandoeningen. Voor een betrokkene of hulpverlener die een individu met het Down syndroom begeleidt is dan ook van belang om bij klachten aan de volgende aandoeningen te denken.
De verstandelijke beperking varieert van zeer licht (zwakbegaafd) tot zeer ernstig. In ongeveer 25% een congenitale hartafwijking; er is meestal sprake van een opening in het tussenschot tussen de hartkamers (ventrikelseptumdefect), de hartboezems (atriumseptumdefect) , of op de grens van boezems en kamers (atrioventriculair septumdefect). Wanneer deze hartafwijking fors is en niet operatief gecorrigeerd wordt, treedt later in het leven chronische zuurstofgebrek met alle gevolgen van dien. Bij de geboorte kan er sprake zijn van aanlegstoornissen van slokdarm, twaalfvingerige darm of anus;
Patiënten met het syndroom van Down hebben een minder goed werkend afweersysteem en lopen daarom meer kans op het krijgen van infecties. Bijvoorbeeld na het krijgen van een hepatitis B-infectie hebben ze ook een grotere kans om drager te worden van dat virus. Dit is onder andere een reden waarom er geadviseerd wordt alle pasgeborenen met Downsyndroom te vaccineren tegen het hepatitis B-virus. Ook ziet men vaker huidproblemen bij Downsyndroom, zoals eczeemvormen (constitutioneel eczeem, seborrhoïsch eczeem) of voetschimmel. Op de kinderleeftijd is er een verhoogde kans op leukemie Schildklierproblemen (te langzaam of te snelwerkend) komen vaak voor bij Downsyndroom.
Psychiatrische problemen komen relatief vaak voor; met name autisme en klinische depressie. Problemen met de ogen (bijvoorbeeld staar; bijziendheid; keratoconus) komen vaker voor bij Downsyndroom. Veel mensen met het syndroom van Down zijn slechthorend. Atlanto-axiale instabiliteit (instabiliteit van de eerste 2 nekwervels), dit geeft een risico bij intuberen tijdens operaties. Onderontwikkeling van de heupkop en de heupkom (heupdysplasie). Coeliakie, een glutenovergevoeligheid in de darm, waardoor er stoornissen kunnen ontstaan in de opname van bepaalde voedingsstoffen, komt frequent voor bij Downsyndroom.
Daarnaast komt ook frequent obstipatie voor. Osteoporose komt bij het Downsyndroom vaker voor, en op jongere leeftijd. Op latere leeftijd (boven de 50, 60 jaar) zien we vrijwel altijd dementie ontstaan, meestal van het Alzheimer-type. Deze vorm van dementie geeft bij patiënten met het syndroom van Down heel specifieke afwijkingen op het EEG (hersenfilmpje) en is daarmee op te sporen. Daarbij kan vaak epilepsie ontstaan. Mensen met Downsyndroom zijn gevoeliger voor de effecten en de bijwerkingen van anti-epileptica.
Diagnose Na de geboorte is de diagnose van het Syndroom van Down niet moeilijk te stellen, door diverse typische uiterlijke kenmerken. Toch komt het ook nog wel voor dat het syndroom na de geboorte niet meteen opvalt. In de westerse landen wordt de diagnose soms al voor de geboorte gesteld. Met behulp van echoscopie kan men tussen de 11e en de 14e week van de zwangerschap de nekplooi meten, bij een foetus met Down is de nekplooi vaak verdikt.
De nekplooimeting (11-14 weken zwangerschap) De nekplooi wordt door middel van echoscopisch onderzoek gemeten (zie figuur 2). Hoe meer vocht, hoe dikker de nekplooi en hoe groter de kans dat uw kind Down-syndroom of een andere chromosoomafwijking heeft. Voor het berekenen van dit risico zijn ook andere gegevens nodig, zoals uw leeftijd en de exacte zwangerschapsduur. Een verdikte nekplooi kan ook voorkomen bij andere chromosoomafwijkingen en bepaalde lichamelijke aandoeningen zoals een hartafwijking. Een verdikte nekplooi kan ook voorkomen bij een gezond kind.
Combineert men deze meting met de bepaling van een aantal stoffen in het moederlijk bloed (PAPP-A en beta-HCG) dan kan hieruit de kans op een kind met Down met een nauwkeurigheid van 90% worden voorspeld. Combineert men dit met tevens met een echoscopische meting van het neusbotje dan is de betrouwbaarheid zelfs 95%. Doorgaans wordt bij een risico groter dan 1:250 een vruchtwaterpunctie geadviseerd, hiermee kan de diagnose worden gesteld. Een vruchtwaterpunctie is echter niet zonder risico; het verlies van de zwangerschap door de ingreep wordt geschat op 0,5 procent.
Vruchtwaterpunctie: via de naald worden uit het vruchtwater enkele cellen van de baby opgezogen voor onderzoek
Vlokkentest: via de schede worden enkele cellen van de moederkoek afgenomen voor onderzoek
Testen: samenvatting
Redenen voor vroege diagnose Er zijn verschillende mogelijke redenen om te willen weten of men een kind met Downsyndroom zal krijgen: Sommige ouders verkiezen over te gaan tot abortus, indien de afwijking wordt opgemerkt in een vroeg stadium van de zwangerschap. Indien men de zwangerschap wenst te voldragen, kan men zich mentaal voorbereiden op de extra zorg die een kind met Downsyndroom vaak nodig heeft. De medische voorbereidingen kunnen al plaatsvinden. Men kan prenataal zoeken naar mogelijke hartafwijkingen en indien nodig de geboorte laten plaatsvinden in een ziekenhuis met een gespecialiseerde neonatale afdeling.
Blad van de Down vereniging
Enkele feiten 83% overleeft het eerste jaar Na overleving van de eerste vijf levensjaren hebben personen met het Down syndroom een gemiddelde resterende levensverwachting van 50 jaar Personen van 40 met het Down syndroom hebben nog een levensverwachting van 14 jaar (Maaskant et al., 1993). De lage levensverwachting komt vooral doordat de ziekte van Alzheimer op relatief jonge leeftijd optreedt en door aangeboren aandoeningen van het hartvaatstelsel.
Ook (aangeboren) aandoeningen van de luchtwegen, maligne systeemziekten (zoals leukemie) en infectieziekten worden in de literatuur genoemd als oorzaak van de vervroegde sterfte.
Hoge leeftijd van de moeder risicofactor Het risico op het krijgen van een kind met het Down syndroom is gerelateerd aan de leeftijd van de moeder. Bij zwangerschap op latere leeftijd stijgt het risico op het krijgen van een kind met het Down syndroom. Bij vrouwen van 20 jaar is de kans 1:1.529, bij vrouwen van 35 jaar 1:385 en bij vrouwen van 45 jaar is het zelfs 1:29 (Cuckle et al., 1987). Deze risico's gelden voor levendgeborenen, zonder prenatale diagnostiek en abortus. Hoewel de studie van Cuckle al wat verouderd is, kan aangenomen worden dat de genoemde risico's ook nu nog gelden. Het percentage kinderen met het Down syndroom waarvan de moeder ten tijde van de zwangerschap 35 jaar of ouder was, lag in de geboortejaren 1980-1994 tussen de 23 (in Antwerpen, België) en 60 (in Galway, Ierland) (EUROCAT, 1997).
Screening bij vrouwen met verhoogd risico Zwangere vrouwen met een verhoogd risico op foetale chromosomale afwijkingen krijgen prenataal cytogenetisch onderzoek aangeboden. De belangrijkste indicaties voor een verhoogd risico zijn:
de maternale leeftijd is 36 jaar of hoger; het ouderpaar kreeg eerder een kind met een chronosomale afwijking; een van partners van het ouderpaar is drager van een gebalanceerde translocatie (uitwisseling van chromosoommateriaal); dit wordt vastgesteld door karyotypering wanneer in de familie een aangedaan kind wordt geboren.
Onder zwangere vrouwen die op grond van hun leeftijd een hoger risico hadden een kind met het Down syndroom te krijgen, was het opkomstpercentage voor de vlokkentest en vruchtwaterpunctie in de periode 1991-1994 ongeveer 47%. In de periode 1990-1994 werd in bijna 92% van de gevallen waarbij het Down syndroom prenataal werd gediagnosticeerd de zwangerschap afgebroken
Down syndroom teams Er zijn in Nederland drie gespecialiseerde Down syndroomteams (in Velp, Assen en Voorburg). Specialisten uit deze teams hebben naar Amerikaans voorbeeld een medische leidraad met betrekking tot het Down syndroom opgesteld (Van Wouwe et al., 2001). In deze leidraad worden bepaalde (para)medische aandachtspunten en controles aanbevolen, afhankelijk van de leeftijd. Bij pasgeborenen wordt controle door de kindercardioloog, hepatitis B vaccinatie en consult klinische genetica aanbevolen. Daarnaast is de aanbeveling om Iedere 2 jaar controle door KNO-arts en oogarts te laten uitvoeren.
Een test op coeliakie wordt op de leeftijd van 2 jaar aanbevolen. Schildklierfuncties en bewegingsapparaat dienen jaarlijks te worden gecontroleerd. Logopedie en kinderfysiotherapie worden gedurende de eerste 4 resp. 8 levensjaren aangeraden. Bij het stimuleringsprogramma "Kleine stapjes" worden ouders begeleid door de MEE-organisatie (voorheen SPD). Afhankelijk van de ernst van het syndroom zijn er voorzieningen in de sfeer van speciaal onderwijs, begeleid wonen en werken. Veel kindere n en volwassenen met Down syndroom wonen thuis, bij hun ouders. Een toenemend aantal bezoekt de reguliere basisschool.
Andere oorzaken voor geboorte van gehandicapte kinderen Uitwendige factoren Naast erfelijke oorzaken zijn er zeer veel andere (vaak nog onbekende) factoren die aan een aandoening ten grondslag kunnen liggen. Zo kan een besmettelijke ziekte tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld rode hond, cytomegalie virus, toxoplasmose) via de moederkoek de vrucht bereiken en beschadigen. Van een groeiende lijst geneesmiddelen is bekend, dat er risico's zijn bij gebruik voor, en vooral tijdens een zwangerschap. Voorbeelden zijn: geneesmiddelen tegen toevallen (epilepsie), tegen kanker, vitamine Apreparaten.
Overmatig roken van de moeder leidt tot een lager geboortegewicht. Overmatig alcoholgebruik tijdens de zwangerschap geeft een verhoogde kans op een blijvende geestelijke en lichamelijke achterstand. Zuurstoftekort voor de geboorte of tijdens of na de bevalling kan tot blijvende hersenbeschadiging leiden. Onderzoek naar deze factoren is van belang om herhaling te vermijden of beschermende maatregelen in een volgende zwangerschap te kunnen nemen
