Orthodontie bij patiënten met een verstandelijke handicap

Oorspronkelijke bijdragen

H.J. Remmelink

Orthodontie bij patiënten met een verstandelijke handicap Bij verstandelijk gehandicapten komen malocclusies en daaraan gerelateerde functionele afwijkingen 3 keer zo vaak voor als bij personen zonder verstandelijke handicap. Desondanks wordt in de orthodontische literatuur weinig aandacht aan de behandeling van verstandelijk gehandicapten besteed. Op basis van de gepubliceerde artikelen kunnen de volgende aanbevelingen voor de orthodontische behandeling van patiënten met een verstandelijke handicap worden gegeven. Bij de orthodontische behandeling van verstandelijk gehandicapten is het opstellen van een ‘probleemlijst’ een eerste stap. Naast oplossingen voor het orthodontische probleem wordt hierin tevens vastgelegd wie de verantwoordelijkheid draagt voor bijkomende praktische deelaspecten van de orthodontische behandeling, zoals de mondhygiëne of het vervoer naar de orthodontist. Bij de overweging al dan niet tot een behandeling over te gaan gelden voor verstandelijk gehandicapten dezelfde indicaties als voor gezonde patiënten; wel moet rekening worden gehouden met de ernst van de handicap en eventueel bijkomende psychosociale en medische beperkingen, alsmede de mate van behandelbaarheid van de patiënt. Contra-indicaties zijn ernstige of diepe verstandelijke handicap, grote beweeglijkheid in de behandelstoel, onvoldoende medewerking van de ouders en/of begeleiders, open beet ten gevolge van een afwijkende mondfunctie en een geringe ernst van de orthodontische afwijking. De orthodontische behandeling moet gericht zijn op het verkrijgen van een acceptabel resultaat en niet op het bereiken van een zo perfect mogelijke stand van het gebit.

Remmelink HJ. Orthodontie bij patiënten met een verstandelijke handicap Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: 490-495

Inleiding De ernst van een verstandelijke handicap wordt door het intelligentiequotiënt (IQ) aangegeven (tab. 1) (American Psychiatric Association, 2000). In veel epidemiologische publicaties spreekt men bij een IQ van 35 tot 70 van een lichte en bij een IQ van 35 of lager van een ernstige (diepe) verstandelijke handicap (Koedoot, 1997; Roeleveld et al, 1997). In de leeftijd van 4 tot 14 jaar is 5,5‰ licht en 3,8‰ ernstig verstandelijk gehandicapt. Geschat wordt dat er in Nederland in totaal 122.000 verstandelijk gehandicapten zijn, van wie er 10.000 zwakbegaafd zijn (Woittiez en Crone, 2005). Van dit aantal zitten er 31.000 in inrichtingen en psychiatrische ziekenhuizen, 27.000 in dagverblijven en gezinsvervangende tehuizen en 40.000 op scholen voor (zeer) moeilijk lerende kinderen (Woittiez en Crone, 2005).

Uit onderzoek is gebleken dat orthodontische afwijkingen bij verstandelijk gehandicapten in vergelijking met personen zonder verstandelijke handicap significant vaker voorkomen (Oreland et al, 1987). Zo komt een esthetisch en functioneel storende grote overjet bij verstandelijk gehandicapten bijna 3 keer zo vaak voor (Oreland et al, 1987). Ook worden afwijkende functies van mondspieren bij verstandelijk gehandicapten ongeveer 3 keer vaker gediagnosticeerd (Oreland et al, 1987; Franklin et al, 1996). Tot deze afwijkende functies worden onder meer afwijkende slikproblemen, mondademhaling en tonginterdentaliteit gerekend. In het algemeen is men van mening dat het veel vaker voorkomen van malocclusies bij patiënten met een verstandelijke handicap wordt veroorzaakt door afwijkende mondspierfuncties die tijdens de groeiperiode de ontwikkeling van het gebit en de groei van de kaken en het gezicht nadelig beïnvloeden.

Tabel 1. Classificatie van verstandelijke handicaps (American

Streven naar perfectie

Psychiatric Association, 2000). IQ

Ernst handicap

71-84 50/55-70 35/40-50/55 20/25-35/40 < 20/25

Zwakbegaafd Licht Matig Ernstig Diep

In tegenstelling tot de hiervoor genoemde bevindingen laat onderzoek van de orthodontische literatuur merkwaardigerwijs zien dat er opvallend weinig artikelen zijn gepubliceerd die betrekking hebben op orthodontische behandelingen van verstandelijk gehandicapten. In 2004 had slechts 0,45% van de artikelen die in de meest geciteerde orthodontische vaktijdschriften zijn gepubliceerd betrekking op orthodontie bij verstandelijk gehandicapten.

490

Ned Tijdschr Tandheelkd 113 december 2006

Remmelink: Orthodontie bij verstandelijk gehandicapten

In deze context is het van belang te weten dat de orthodontie sinds de tijd van de grondlegger van de moderne orthodontie, de Amerikaan Edward E. Angle (1855-1930), altijd primair was gericht op het streven naar een zo perfect mogelijke stand van het gebit. De invloedrijke Angle hechtte vooral veel belang aan het bereiken van een neutro-occlusie van de eerste blijvende molaren (Angle, 1907). Hoewel tegenwoordig in de orthodontie ook aan veel andere zaken aandacht wordt besteed, blijft het nastreven van een zo perfect mogelijke stand van het gebit nog steeds de belangrijkste doelstelling van orthodontisten. Zo wordt de orthodontische literatuur momenteel overspoeld met publicaties van indexen die de ernst van de malocclusie aangeven en/of het orthodontische behandelresultaat meten (Richmond et al, 1992; Daniels en Richmond, 2000). Een in dit verband veelgebruikte index is de Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN), die de orthodontische behandelbehoefte aangeeft (Brook en Shaw, 1989). Afgezien van deze uitsluitend op de stand van het gebit gerelateerde indexen zijn er ook nog door specialistenverenigingen in talloze landen commissies ingesteld die in navolging van de American Board of Orthodontics (ABO) het succes van een orthodontische behandeling tot op de halve millimeter aan de hand van gebitsmodellen en röntgenschedelprofielopnamen vaststellen (Casko et al, 1998). Er wordt in vaktijdschriften en op orthodontische congressen veel aandacht besteed aan dit soort perfectionistische behandelingen. Kort samengevat kan worden gesteld dat het in de orthodontie gebruikelijk is de hoogste prioriteit te geven aan het streven een zo perfect mogelijke stand van het gebit te bereiken.

Compromisresultaat Door gebrekkige coöperatie van de verstandelijk gehandicapte patiënt leiden orthodontische behandelingen bij deze groep patiënten vaak niet tot een perfecte stand van het gebit, maar moet men veelal met een compromisresultaat genoegen nemen. Het is echter hoogst ongebruikelijk dergelijke resultaten in de vakliteratuur en op congressen te tonen. Deze discutabele gang van zaken werd enige tijd geleden door de Israëlische hoogleraar orthodontie Adrian Becker in een open brief, gericht aan de redactie van het American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, in de publiciteit gebracht (Becker, 2001). Becker, auteur van diverse artikelen over orthodontie bij verstandelijk gehandicapten, wijst erop dat al zijn artikelen die hij in het verleden over dit onderwerp ter publicatie aan het genoemde tijdschrift heeft aangeboden, zijn geweigerd. Vooral op grond van het commentaar dat sommige referenten op zijn ingezonden artikelen hadden, is bij hem zelfs de indruk ontstaan dat het tijdschrift structureel weigert bijdragen over orthodontische behandelingen van verstandelijk gehandicapten te publiceren. Ook vanwege het feit dat hij geen gelegenheid krijgt op het congres van de American Association of Orthodontists (AAO, tevens uitgever van het genoemde tijdschrift) over orthodontie bij verstandelijk gehandicapten te spreken en de constatering dat er in een bekende Amerikaanse elektro-


Afb. 1. Probleemlijst (naar Proffit en Ackerman, 1993).

nische studieclub denigrerende opmerkingen over deze behandelingen zijn gemaakt, is hij tot de overtuiging gekomen dat er sprake is van ‘die-hard North American conservatism’ (Becker, 2001). Amerikaanse orthodontisten willen volgens hem uitsluitend perfectionistische behandelingen blijven uitvoeren en weigeren ook maar enige aandacht aan compromisbehandelingen te besteden. Toch zijn er in de orthodontische wereld ook geheel andere geluiden te horen. Zo schenken diverse bekende vaktijdschriften wel regelmatig aandacht aan orthodontie bij verstandelijk gehandicapten, bijvoorbeeld het European Journal of Orthodontics en het Journal of Orthodontics, en had het congres van de European Orthodontic Society in 1993 als thema ‘Orthodontics for the handicapped child’.

Verdeling van verantwoordelijkheden Op grond van retrospectief onderzoek hebben diverse auteurs met ervaring in het orthodontisch behandelen van verstandelijk gehandicapten in de literatuur aanbevelingen gedaan en richtlijnen opgesteld. Primair acht men het daarbij van belang om voor iedere patiënt eerst een ‘probleemlijst’ op te stellen, vergelijkbaar met de lijst zoals die in het verleden in het bekende tekstboek van Proffit en Ackerman is opgenomen (afb. 1) (Proffit en Ackerman, 1993; Becker en Shapira, 1996; Chadwick en AsherMcDade, 1997). Naast de onderdelen in deze lijst worden ook de ernst van de verstandelijke handicap en de daarmee samenhangende psychosociale en medische problemen genoteerd. Voor elk orthodontisch probleem worden mogelijke oplossingen gezocht. Van groot belang is dat hierbij ook wordt aangegeven wie voor deze oplossingen verantwoordelijk zijn. De verstandelijk gehandicapte kan immers zelf geen verantwoordelijkheden dragen. Zo is, om een praktisch voorbeeld te noemen, onvoldoende mondhygiëne een probleem dat vaak voorkomt bij de orthodontische behandeling van een verstandelijk gehandicapte. De oplossingen voor dit probleem kunnen zijn: een 2 maal daagse grondige mondhygiëne, het gebruik

491


-

Geïmpacteerde (front)elementen Traumatiserende beet Grote overjet met lipincompetentie IOTN 8-10

Tabel 2. Relatieve indicaties voor orthodontie.

-

Ernstig of diep verstandelijke handicap Niet stil kunnen zitten in de stoel Onvoldoende medewerking begeleiders/ouders Open beet zonder andere afwijkingen Geringe ernst malocclusie IOTN 1-3

Tabel 3. Relatieve contra-indicaties voor orthodontie.

van een elektrische tandenborstel, periodieke fluoride- en chloorhexidineapplicaties en het instellen van een suikerarm dieet (Becker et al, 2001). Waar het echter vooral ook om gaat, is dat duidelijk wordt afgesproken wie de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de genoemde oplossingen dragen. In het genoemde voorbeeld zullen vooral met de ouders en/of begeleiders duidelijke afspraken moeten worden gemaakt. Maar bovendien zullen afspraken met de tandarts en de mondhygiënist nodig zijn, zodat er extra begeleiding is voor het tegengaan van ongewenste plaqueaccumulatie tijdens de behandeling. Een ander veelvoorkomend probleem is dat een verstandelijk gehandicapte patiënt doorgaans veel moeite heeft uitneembare (delen van) orthodontische apparatuur te plaatsen en te verwijderen. Voor de oplossing van dit probleem is voor de ouders en/of begeleiders eveneens een rol weggelegd. Niettemin heeft de orthodontist hierbij ook een taak. Deze zal namelijk bij voorkeur moeten kiezen voor apparatuur die makkelijk is te plaatsen en te verwijderen. In het algemeen zal de voorkeur uitgaan naar eenvoudige en solide apparatuur, die langdurig werkzaam is en weinig hoeft te worden bijgesteld. Bij de orthodontische correctie van een skelettale Klasse II/1-malocclusie met een grote overjet wordt daarom bij verstandelijk gehandicapte patiënten in de groeiperiode vaak gebruikgemaakt van een monobloc type activator met een ‘high-pull headgear’ (Becker en Shapira, 1996; Becker et al, 2001). Voor verstandelijk gehandicapten die in dagverblijven en daarmee vergelijkbare instellingen zijn ondergebracht, blijkt het in de praktijk vaak lastig de behandelafspraken na te komen. Ook kan een probleem zijn het vervoer van de patiënt naar de orthodontist goed te regelen. Met de degenen die hiervoor verantwoordelijk zijn, moeten vooraf duidelijke afspraken worden gemaakt.

Relatieve indicaties voor behandeling In principe spelen bij de overweging of men bij een verstandelijk gehandicapte al dan niet tot een orthodontische behandeling moet overgaan dezelfde factoren een rol als bij patiënten zonder verstandelijke handicap. Tot de indicaties behoren dezelfde psychosociale, tandheelkundige en

492

functionele indicaties, die in diverse orthodontische tekstboeken zijn beschreven (Van der Linden en Boersma, 1987; Proffit en Ackerman, 1993). Bij het stellen van de indicatie voor een orthodontische behandeling van een verstandelijk gehandicapte moet echter ook rekening worden gehouden met de ernst van de handicap en eventueel bijkomende psychosociale en medische complicaties en de mate van behandelbaarheid van de patiënt. Tegenover deze zaken moet de ernst van de orthodontische afwijking zorgvuldig worden afgewogen. Bij relatief lichte psychische aandoeningen, zoals ‘attention deficit/hyperactivity disorder’ (ADHD) en ‘pervasive developmental disorder not otherwise specified’ (PDD/NOS), kunnen de gedragsproblemen die een orthodontische behandeling in de weg staan doorgaans door middel van gedragstherapie en medicatie in voldoende mate onder controle worden gehouden. Aanbevolen wordt om voor het vaststellen van de ernst van de afwijking de IOTN te gebruiken (Chadwick en Asher-McDade, 1997). Er bestaat bij verstandelijk gehandicapten een relatief grotere behandelnoodzaak voor patiënten met een IOTN van 8-10. Daarnaast komen patiënten met ernstige orthodontische afwijkingen, zoals geïmpacteerde (front)elementen, een traumatiserende beet en een zeer grote overjet met lipincompetentie, in relatief hogere mate voor behandeling in aanmerking (tab. 2).

Relatieve contra-indicaties voor behandeling Tot de contra-indicaties voor een orthodontische behandeling bij een verstandelijk gehandicapte patiënt worden in de eerste plaats dezelfde psychosociale, tandheelkundige en functionele contra-indicaties gerekend die in tekstboeken ook worden vermeld voor patiënten zonder verstandelijke handicap (Van der Linden en Boersma, 1987; Proffit en Ackerman, 1993). Bij patiënten met een ernstige of diepe verstandelijke handicap is het echter vaak beter van behandeling af te zien (tab. 3). Deze patiënten zijn moeilijk benaderbaar en begrijpen het nut van orthodontie niet. Door de pijn en het ongemak van een orthodontische behandeling lopen zij een groot risico onbehandelbaar en erg angstig te worden. Verstandelijk gehandicapte patiënten die niet in de stoel stil kunnen blijven zitten, zijn eveneens moeilijk te behandelen. De kans is groot dat de beugel na het plaatsen van de orthodontische apparatuur niet meer goed kan worden bijgesteld. Zeker wanneer er voor de behandeling gebitselementen zijn verwijderd, kan een voortijdig beëindigen van de behandeling tot een zeer teleurstellend resultaat leiden. Indien men er niet in slaagt de hyperactiviteit en de dwangmatige bewegingen van deze patiënten in voldoende mate tegen te gaan, kan men beter besluiten van orthodontische behandeling af te zien. Essentieel is ook dat men op voldoende medewerking van de ouders en/of begeleiders kan rekenen. Op grond van de mate waarin zij in staat blijken te zijn bij de gehandicapte patiënt voor een goede mondhygiëne te zorgen, kan men voorafgaand aan de behandeling een indruk van de te verwachten medewerking krijgen. Indien men er niet in slaagt de mondhygiëne van tevoren op een aanvaard-



baar peil te krijgen, is het niet verantwoord een orthodontische behandeling te beginnen. Veel verstandelijk gehandicapten vertonen een open beet als gevolg van afwijkende mondspierfuncties, zoals tonginterdentaliteit en openmondhouding. In het algemeen is men van mening dat men open beten ten gevolge van afwijkende mondfuncties beter niet kan behandelen (Van der Linden en Boersma, 1987). Open beten recidiveren vaak en orthodontische correctiepogingen kunnen tot extreme wortelresorpties leiden (Van der Linden en Boersma, 1987). Ook is het doorgaans beter van behandeling af te zien als de ernst van de orthodontische afwijking bij de verstandelijk gehandicapte gering is. Hierbij kan men denken aan afwijkingen met een IOTN van 1-3. De voordelen van een behandeling wegen in dat geval meestal niet op tegen de risico’s. Indien blijkt dat het niet verantwoord is de verstandelijk gehandicapte patiënt orthodontisch te gaan behandelen of als het niet lukt een eenmaal aangevangen behandeling voort te zetten, dan zullen in overleg met de tandarts mogelijke andere niet-orthodontische behandelopties in overweging moeten worden genomen. Veelal zullen deze behandelingen erop zijn gericht de ernstigste orthodontische problemen weg te nemen. In dit verband kan bijvoorbeeld worden besloten ectosteme en/of geïmpacteerde gebitselementen onder narcose of sedatie te verwijderen, teneinde een langdurige orthodontische behandeling te vermijden of te bekorten.

Plan en wijze van behandeling Vaak wordt bij het maken van de orthodontische documentatie al een indruk verkregen van de te verwachten knelpunten bij het behandelen van de patiënt. Als uitgangspunt hierbij kan dienen dat het bij een verstandelijk gehandicapte doorgaans beter is niet koste wat kost te proberen een zo volmaakt en compleet mogelijke orthodontische documentatie te vervaardigen. Een dergelijk streven naar perfectie kan bij deze patiënten tot extreme angst leiden. Het gevolg hiervan is dat het daarna niet meer mogelijk is de patiënt te behandelen. Veel beter is het om het vertrouwen van de patiënt vanaf het begin te winnen en op een zo rustig mogelijke wijze alleen die foto’s, röntgenfoto’s en gebitsmodellen te maken die men beslist nodig heeft om op een verantwoorde wijze het behandeldoel te kunnen bereiken. Orthodontisten die veel ervaring hebben met het behandelen van verstandelijk gehandicapte patiënten, benadrukken telkens weer het belang van het vooraf opstellen van een realistisch behandelplan met duidelijk omschreven behandelstadia en tussentijdse behandeldoelen (Becker en Shapira, 1996; Chaushu en Becker, 2000; Becker et al, 2001). De ouders en/of verzorgers moeten vooraf goed van dit plan op de hoogte worden gebracht, zodat er bij hen geen onrealistische verwachtingen worden gewekt. Tussentijdse evaluaties tijdens de behandeling zijn erg belangrijk. De totale behandelduur dient zo beperkt mogelijk te blijven. Langdurige en pijnlijke behandelingen, zoals het orthodontisch extruderen van geïmpacteerde gebitsele-


Afb. 2. Monobloc-type activator met facebow voor high-pull headgear.

menten, dienen bij voorkeur te worden vermeden. Zo kan het bijvoorbeeld soms verstandig zijn om ter vermijding van grote coöperatieproblemen gebitselementen te verwijderen, die men bij conventionele behandelingen in situ zou laten (zogenoemde ‘strategische extracties’) (Becker en Shapira, 1996). Bloedige ingrepen en langdurige behandelingen bij verstandelijk gehandicapte patiënten kunnen veelal beter onder narcose of sedatie worden uitgevoerd (Van Grunsven, 1996). Geadviseerd wordt behandelingen die onder narcose of sedatie moeten worden uitgevoerd, zoveel mogelijk te combineren. Als indicaties voor het uitvoeren van behandelingen onder narcose of sedatie worden genoemd: grote angst en bewegelijkheid, extreme braakreflex en overmatige speekselvloed (Chaushu en Becker, 2000). De orthodontist zal bij het opstellen van het behandelplan de mogelijkheden van alternatieve en compromisbehandelingen moeten betrekken. Belangrijk bij het plannen van de behandeling is dat primair voorrang wordt gegeven aan het behandelen van de ernstigste orthodontische afwijkingen. Verder zouden de behandelingen bij voorkeur vóór de puberteit plaats moeten vinden, omdat de medewerking van verstandelijk gehandicapte patiënten tijdens de puberteit vaak drastisch af kan nemen (Becker en Shapira, 1996; Chadwick en Asher-McDade, 1997). Zoals eerder aangegeven, gaat bij het ontwerp van orthodontische apparatuur voor de behandeling van verstandelijk gehandicapten de voorkeur uit naar het gebruik van eenvoudige en solide apparatuur, die langdurig werkzaam is en weinig hoeft te worden bijgesteld. Voorbeelden van dergelijke apparaten zijn: monobloc-type activator met een high-pull headgear en vereenvoudigde vaste apparatuur met langdurig actieve superelastische orthodontische bogen (afb. 2) (Becker en Shapira, 1996). In het algemeen is men er een voorstander van behandelingen eerst met kleine orthodontische apparatuur te beginnen zodat de patiënt zoveel mogelijk aan de aanwezigheid van apparatuur in de mond kan wennen (Becker et al, 2001). Als de patiënt hieraan is gewend, kan na verloop van tijd op grotere en effectievere apparatuur worden overgegaan. Afhankelijk van de behandelnoodzaak en de psychosociale en medische conditie van de verstandelijk gehandicapte patiënt kunnen uiteraard ook andere orthodontische apparaten worden toegepast.

493


Psychofarmaca kunnen een belangrijke rol spelen om de patiënt tijdens de behandeling zoveel mogelijk tot rust te brengen (Becker en Shapira, 1996; Gunning, 1996; Scheers, 1998; American Psychiatric Association, 2000; Chaushu en Becker, 2000; Commissie Farmaceutische Hulp van het College van Zorgverzekeringen, 2005). Methylfenidaat (Ritalin®) wordt vaak toegepast om hyperactiviteit tegen te gaan. Bij dwangmatige bewegingen is clonidine een veelgebruikt middel. Risperidon is een bekend middel tegen ernstige opwinding, driftbuien en agressie. Als een anxiolyticum nodig is, gaat daarbij de voorkeur uit naar benzodiazepinen, zoals diazepam (Becker en Shapira, 1996; Becker et al, 2000). Na afloop van een orthodontische behandeling van een verstandelijk gehandicapte is in het algemeen een langdurige of permanente retentie geïndiceerd (Becker et al, 2001).

Evaluatie van behandelingen Op basis van enquêtes bij ouders van orthodontisch behandelde verstandelijk gehandicapte patiënten en retrospectief onderzoek kan een redelijke indruk worden verkregen van de redenen voor het beginnen van de orthodontische therapie, problemen tijdens de behandeling en de behandelresultaten. Uit onderzoeken blijkt dat bij respectievelijk 45% en 41% van de patiënten de verwijzing naar de orthodontist op verzoek van de ouders en de tandarts heeft plaatsgevonden, terwijl 9% van de patiënten door een arts is verwezen. Slechts 2% van de gehandicapten is op advies van vrienden en 2% via de maatschappelijk werker verwezen (Chaushu en Becker, 2000; Becker et al, 2000; Becker et al, 2001). Bij 64% van de patiënten worden esthetische redenen aangegeven als indicatie voor het starten van de orthodontische behandeling. Bij 36% van de patiënten vormen functionele redenen, zoals kwijlen en problemen met slikken, spraak en kauwen, de indicatie voor de behandeling. Ouders rekenen de mondhygiëne (37%) en het nakomen van de behandelafspraken (37%) tot de grootste problemen tijdens de behandeling. Orthodontisten hadden vooral moeite met het niet stil kunnen zitten in de behandelstoel (71%), oncontroleerbare bewegingen (43%), kwijlen (43%) en braakreflex (33%). Slechts 6% van de behandelingen werd voortijdig gestaakt. Maar liefst 89% van de ouders was (erg) tevreden over het behandelresultaat. Toch was een relatief gering percentage (59%) van de ouders van mening dat de behandeling een verbetering van het sociale leven voor hun kind had opgeleverd. Van de ouders gaf 100% aan dat zij een orthodontische behandeling aan ouders van andere verstandelijk gehandicapten zouden willen adviseren, terwijl 98% van de ouders verklaarde dat ze de behandeling weer bij hun kind zouden willen laten uitvoeren als zij deze beslissing opnieuw zouden moeten nemen.

vaak voor als bij personen zonder verstandelijke handicap. Desondanks wordt in de vakliteratuur weinig aandacht besteed aan orthodontische behandelingen van verstandelijk gehandicapten. Wel hebben verschillende auteurs op basis van retrospectief onderzoek en ervaringen met deze patiënten adviezen en richtlijnen gegeven voor de orthodontische behandeling van verstandelijk gehandicapten. Bovendien hebben zij voorwaarden beschreven waaronder dergelijke behandelingen op een verantwoorde wijze plaats kunnen vinden. Deze richtlijnen en voorwaarden zijn echter niet door orthodontistenverenigingen vastgelegd. Gebleken is dat orthodontische behandelingen van verstandelijk gehandicapten veelal plaatsvinden op verzoek van de ouders en de tandarts. Problemen bij de behandeling zijn de mondhygiëne, het nakomen van de behandelafspraken en het niet in de behandelstoel stil kunnen zitten. Vrijwel alle ouders zijn tevreden over het behandelresultaat en zouden hun verstandelijk gehandicapte kind opnieuw willen laten behandelen als zij opnieuw voor de keus van een behandeling zouden worden gesteld. Resumerend kan worden gesteld dat het niet langer te verdedigen is een verstandelijk gehandicapte patiënt op grond van de aanwezigheid van de handicap een orthodontische behandeling te onthouden. Er kan echter geen standaardrichtlijn worden opgesteld voor het al dan niet in behandeling nemen van een verstandelijk gehandicapte patiënt. Bij iedere individuele patiënt hangt de beslissing hierover niet alleen af van de ernst van de malocclusie, maar ook van de ernst van de handicap en de daarmee samenhangende problemen. Daarnaast moeten ook ouders, verzorgers en begeleiders van de gehandicapte patiënt voldoende medewerking aan een orthodontische behandeling willen en kunnen verlenen. Literatuur

> American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of

> > > >

>

> >

Conclusie

>

De (Nederlandse) samenleving kent veel verstandelijk gehandicapten. Bij deze patiënten komen malocclusies en daaraan gerelateerde functionele afwijkingen 3 keer zo

>

494

mental disorders: DSM-IV-TR. Washington: American Psychiatric Association, 2000. Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth: Angle’s system. Philadelphia: White Dental Manufacturing Co, 1907. Becker A. Orthodontics and the population with special needs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 15A-16A. Becker A, Shapira J. Orthodontics for the handicapped child. Eur J Orthod 1996; 18: 55-67. Becker A, Shapira J, Chaushu S. Orthodontic treatment for disabled children: motivation, expectation, and satisfaction. Eur J Orthod 2000; 22: 151-158. Becker A, Shapira J, Chaushu S. Orthodontic treatment for disabled children — a survey of patient and appliance management. J Orthod 2001; 28: 39-44. Brook PH, Shaw WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur J Orthod 1989; 11: 309-320. Casko JS, Vaden JL, Kokich VG, et al. American Board of Orthodontics. Objective grading system for dental casts and panoramic radiographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 114: 589-599. Chadwick SM, Asher-Mcdade C. The orthodontic management of patients with profound learning disability. Br J Orthod 1997; 24: 117125. Chaushu S, Becker A. Behaviour management needs for the ortho-



>

> > >

> >

> > >

>

>

>

dontic treatment of children with disabilities. Eur J Orthod 2000; 22: 143-149. Commissie Farmaceutische Hulp van Het College Voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas: medisch farmaceutische voorlichting. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2005. Daniels C, Richmond S. The development of the index of complexity, outcome and need (ICON). J Orthod 2000; 27: 149-162. Franklin DL, Luther F, Curzon ME. The prevalence of malocclusion in children with cerebral palsy. Eur J Orthod 1996; 18: 637-643. Gunning WB. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: SandersWoudstra JAR, Verhulst FC, De Witte HFJ (red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie. Deel 1. Psychopathologie en behandeling. Assen: Van Gorcum, 1996. Grunsven MF van. Tandheelkundige zorg voor kinderen met een handicap. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. Koedoot PJ. Verstandelijke handicap. In: Maas IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE, Roos MJJC. Volksgezondheid toekomst verkenning. I. De gezondheidstoestand: een actualisering. Bilthoven/Maarssen: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/Elsevier, 1997. Linden FPGM van der, Boersma H. Diagnosis and treatment planning in dentofacial orthopedics. London: Quintessence Pub Co, 1987. Oreland A, Heijbel J, Jagell S. Malocclusions in physically and/or mentally handicapped children. Swed Dent J 1987; 11: 103-119. Proffit WR, Ackerman JC. Orthodontic diagnosis: the development of a problem list. In: Proffit WR (ed.). Contemporary orthodontics. St. Louis: Mosby Year Book, 1993. Richmond S, Shaw WC, O’Brien KD, et al. The development of the PAR index (Peer Assessment Rating): reliability and validity. Eur J Orthod 1992; 14; 125-139. Roeleveld N, Zielhuis G, Gabreels F. The prevalence of mental retardation: a critical review of recent literature. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 125-132. Scheers TFH. Psychofarmaca bij kinderen met een verstandelijke handicap. In: Minderaa RB, Ketelaars CEJ (red.). Psychofarmaca bij kinderen. Assen: Van Gorcum, 1998.

> Woittiez I, Crone F. Zorg voor verstandelijk gehandicapten. Ontwikkelingen in de vraag. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2005.


Summary

Orthodontics for mentally handicapped patients The mentally handicapped exhibit a 3 times higher incidence of malocclusions and related functional problems than the general population. In contrast there is little available literature relating to the orthodontic treatment of handicapped patients. Based on published articles on orthodontic treatment of disabled patients the following recommendations can be given. First of all for each patient a ‘problem list’ should be drawn up, based on the diagnosis. In this list the orthodontic problems are formulated. Additionally, the list makes clear who is responsible for providing services related to orthodontic care, such as oral hygiene and transportation of the patient to the orthodontist. When deciding whether or not orthodontic treatment should be administered to a patient with a mental handicap the same functional and aesthetic considerations as with any other orthodontic case must be taken into account. Furthermore, the severity of the handicap and possible associated psychosocial and medical limitations as well as the extent to which it will be possible to treat the patient have to be considered. Contraindications are a severe mental handicap, inability to remain still in the dental chair, insufficient co-operation of parents/carers, open bite resulting from abnormal oral function, and a mild malocclusion. The orthodontic treatment should aim for an acceptable result, and not for orthodontic perfection. Bron H.J. Remmelink Uit de afdeling Orthodontie van het Universitair Medisch Centrum Groningen Datum van acceptatie: 16 mei 2006 Adres: dr. H.J. Remmelink, Wierdensestraat 36, 7607 GJ Almelo [email protected] Verantwoording Dit artikel is gebaseerd op het congresverslag van een voordracht van de auteur, gehouden tijdens het najaarscongres ter gelegenheid van het 35-jarig bestaan van de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten (VBTGG) en de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK) op 25 november 2005 te Arnhem.

495

Orthodontie bij patiënten met een verstandelijke handicap

Recommend Documents