Het spondylartritisconcept Prof. dr. H. Mielants
1
Wat is spondylartritis (SpA)?
Cervicaal
Thoracaal
X Een groep van reumatologische aandoeningen die de wervelkolom kunnen aantasten X Gekenmerkt door de ontsteking van specifieke weefsels h Synoviale gewrichten h Entheses – aanhechtingsplaatsen van ligamenten aan het bot
Lumbaal
Synoviaal gewricht
Enthesis
Bekken
van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89
2
Spondylartritis: kenmerken 1. Afwezigheid van reumatoïde factor en subcutane reumatoïde nodules 2. Inflammatoire perifere artritis: h h
Pauciarticulair, asymmetrisch Vooral grote gewrichten van de onderste ledematen
3. Enthesiopathie: achillespees, plantaire fascia,... 4. Sacroiliitis ± spondylitis 5. Klinische overlapping tussen verschillende aandoeningen in het spondylartritisconcept 6. Familiale aggregatie 7. Verband met HLA B27 3
Spondylartritis X Leeftijd: h 6‐70 jaar h Piek begin aandoening : 16‐40 jaar
X Geslachtsverschillen: h Verhouding man/vrouw: 3/1 h “Subklinische betrokkenheid”: > Vrouwen?
X Klinisch beeld: h Vroeg begin: vooral artritis h Laat begin: vooral axiale ziekte
4
Het spondylartritisconcept Spondylartritis (SpA)
Axiale SpA
Psoriasis artritis
Spondylitis ankylosans (SA)
Artritis met inflammatoire darmziekte (IDZ)
Perifere SpA
OSpA
Reactieve artritis (syndroom van Reiter)
OSpA, ongedifferentieerde spondylartritis Mielants H, Van den Bosch F. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:S56‐61
5
Wat is spondylitis ankylosans (SA)? XChronische progressieve artritis van het axiale skelet hVooral de wervelkolom en de sacro‐iliacale gewrichten1
XMaar ook:1 hperifere gewrichten hentheses
XOntsteking is een kenmerkende eigenschap van SA2
1 Brophy S, et al. J Rheumatol
2004;31:1775–8
2 van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology
8th Ed. 2009;10:1169–89
6
SA is een systemische ontstekingsziekte SA‐ontsteking
Articulair • Spondylitis • Spondylodiscitis • Spondylartritis • Sacroiliitis
Ankylose
Extra‐articulair • Oog (uveaal) • Huid • Darm • Pezen
Comorbiditeiten
Slechte houding
van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89
7
Verschijnselen en symptomen ASAS – criteria voor inflammatoire rugpijn opgesteld door experten (chronische rugpijn; n=648) ¾ Begint op een leeftijd voor 40 jaar ¾ Geleidelijk begin ¾ Verbetert bij beweging ¾ Geen verbetering bij rust ¾ Nachtelijke pijn (wordt beter wanneer men opstaat) Gevoeligheid: 79,6%; specificiteit: 72,4%
Diagnose van inflammatoire rugpijn indien de patiënt voldoet aan minstens vier van de vijf parameters. Sieper et Al. ARD 2009; 68: 784‐788
8
De patiënten lijden aan rugpijn en stijfheid X Het meest voorkomende symptoom van SA is lage rugpijn met stijfheid1 h Gekenmerkt door ochtendstijfheid (≥ 30 min) h De symptomen verergeren 's nachts of na inactiviteit
X Dit kan toe te schrijven zijn aan ontsteking van de wervelkolom, structurele schade of beide2
X Chronische lage rugpijn
> 5 % SpA
X Inflammatoire lage rugpijn
> 20 % SpA
+ B27
> 33 % SpA
1van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 2Wanders A, et al.
Ann Rheum Dis 2005; 64: 988–94
8th Ed. 2009;10:1169–89
9
Spondylitis ankylosans
10
11
SA leidt tot versmelting van de rugwervels Normale wervelkolom
Ankyloserende wervelkolom (ontsteking)
Ontsteking
Ontsteking in spinaal gewricht
Wervel De ontsteking begint waar de tussenwervels chijf het wervellichaam raakt
Tussenwervelschijf
Normale wervelkolom (met ligamenten zichtbaar) Ligamenten
Geankyloseerde wervelkolom (vergroeid)
Vergroeide ligamenten Spinaal gewricht
Vergroeide spinale gewrichten
Over wervelschijf vergroeid ligament
Overgenomen van Spondylitis Association of America. Beschikbaar op http://www.spondylitis.org/about/complications.aspx (de laatste maal bezocht op 24 juli 2009)
12
Typische radiografische veranderingen van de wervelkolom bij SA X Röntgenfoto van typische veranderingen van de wervelkolom bij een SA‐patiënt X Merkbare eigenschappen zijn: h Squaring ¾ De wervels verliezen hun holronde structuur (vierkant)
h Syndesmofyten ¾ Botaangroei die uitgaat van de ligamenten
h Romanus‐laesies ¾ Erosies op wervelhoeken
Peh WCG. eMed Radiology. 2005 (beschikbaar op http://emedicine.medscape.com/article/386639‐overview )
13
Klinische symptomen van gevorderde SA X De wervelkolom verstijft en ankyloseert h Wordt soms ook “bamboo spine” genoemd X Vorming van grote syndesmofyten X Fusie van facetgewrichten X Verkalking paraspinale ligamenten X Fusie van het sacro‐iliacale gewricht (ernstige sacroiliitis) Cervicale wervelkolom bij gevorderde ziekte
Altman RD. Seronegative spondyloarthropathies in Merck Manuals Online Medical Library. 2008 Afbeelding met toestemming van de uitgever. Uit: Asim Khan M: Atlas of Rheumatology 3rd Ed. Edited by G Hunder.Current Medicine, 2007. Beschikbaar op www.images.md
14
15
Gewricht X Pauciarticulair X Asymmetrisch X Onderste ledematen X Dactylitis (worstvingers en ‐tenen)
16
Articulair: dactylitis X Spondylartritis dactylitis, ook “worstvingers of ‐tenen” genoemd, is een diffuse, pijnlijke zwelling van de vingers en de tenen h SD verschilt van andere aandoeningen die ook de term dactylitis dragen1 h Synoviale peesscheden en buigpezen gaan ontsteken1 X Dit is zeer specifiek voor SpA (96,4%)2
1Oliveri I, et al. Scand J Rheumatol
2006;35:333–40
2Dougados M, et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218–27
17
18
Meten van de mobiliteit Cervicale rotatie
Laterale flexie wervelkolom
Uitzetting borstkas
Lumbale flexie
Afstand van tragus tot de muur
Abductie heupen
Geprefereerd alternatief: op de rug liggende patiënt Afbeeldingen met dank aan Maxime Dougados
19
Extra‐articulair: acute anterieure uveïtis bij spondylathropathie X Acuut begin X Unilateraal X Anterieur X Spontane remissie X Recidiverend X Gerelateerd aan HLA B27
20
Extra‐articulair: psoriasis X Psoriasis is een vaak voorkomende, chronische, systemische ontstekingsziekte1 h Psoriasis vulgaris is de meest voorkomende vorm. Kenmerkend zijn de verheven, erythemateuze, pijnlijke, soms jeukende letsels2
1Papp KA. Arch Derm Res. 2006;298:7–15 2Lebwohl M. Lancet. 2003;361:1197–1204
21
Extra‐articulair: Inflammatoire Darmziekte (IDZ) X SA is ook geassocieerd met IDZ1 X Komt subklinisch voor bij 20–60% van de patiënten met SpA1 en klinisch bij 6‐ 10% X IDZ komt minder vaak voor bij SA: bij ongeveer 4– 10%1,2 h De belangrijkste risicofactor voor IDZ bij SA‐patiënten is de afwezigheid van HLA‐B273 1Mielants H et al. Baillieres Clin Rheumatol 1996;10:147 2Meuwissen SG, et al. Ann Rheum Dis 1978;37:30–2 3Adebayo D, et al. Nat Clin Prac –
Gastroenterol Hepatol 2007;4:347–351 Afbeelding overgenomen met de toestemming van Macmillan Publishers Ltd: Nat Clin Prac – Gastroenterol Hepatol, copyright 2007
22
Frequentieverdeling: leeftijd begin en leeftijd diagnose 100
Aandeel patiënten
90 80 70 60 50
Begin Diagnose
40 30 20 10 0 0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 Leeftijd (j) Calin et al. Lancet 1999: 354: 1687-1690. 23
SA vermindert de levenskwaliteit Impact op sociale relaties
Afhankelijkheid van vrienden en familie Angst
Slaapstoornissen
SA
Pijn en stijfheid Gewijzigde houding
Meer kosten voor de patiënt
Verminderde levenskwaliteit
Inkomensverlies door absenteïsme Bijkomende medische uitgaven
MediFocus Guidebook, Ankylosing spondylitis, 2008. Beschikbaar op http://www.medifocushealth.com
24
Waargenomen en verwachte overlevingscurven bij 56 SA‐patiënten
Inschatting % overlevenden
Kaplan-Meiermethode* 100
100
98
90
96
93
Verwacht 89
95
80
80
70
Waargenomen
82 70
68
60
57
50
54
58
P = 0,001
40
37
30
42 28
20
P = 0,063
10 0 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Jaren follow-up *De curven zijn afgeronder gemaakt door de punten op de curve met een vloeiende lijn en niet in stappen met elkaar te verbinden. Khan et al. J Rheumatol 1981;8:86-90 25
Gewijzigde New York‐criteria voor spondylitis ankylopoetica (1984) 1. Klinische criteria: a. Lagerugpijn en stijfheid gedurende meer dan 3 maanden die verbeteren met lichaamsbeweging, maar niet verlichten met rust b. Bewegingsbeperking van de lumbale wervelkolom in de sagittaal en frontaal vlak. c. Beperking van de borstkasuitzetting bij in‐en uitademen tegenover de normale waarden voor leeftijd en geslacht.
2. Radiologisch criterium a.
Sacroiliitis graad ≥2 bilateraal of graad 3‐4 unilateraal
Duidelijke spondylitis ankylosans indien het radiologische criterium gepaard gaat met minstens 1 klinisch criterium. van der Linden S. et al. Arthritis Rheum 1984;27:361
26
Axiale spondylartritis Radiografisch stadium
Niet‐radiografisch stadium
Gewijzigde New York‐criteria 1964
Rugpijn Sacroiliitis op MRI
Rugpijn Radiografische sacroiliitis
Rugpijn Syndesmophyten
Tijd (jaren)
Rudwaleit M. et al. Arthritis Rheum 2005; 52:1000‐8 (met toestemming)
27
ASAS‐/EULAR‐aanbevelingen voor de behandeling van SA
Educatie lichaamsbeweging, fysiotherapie, revalidatie, patiëntenverenigingen, zelfhulpgroepen
NSAID's Axiale ziekte
Perifere ziekte Sulfasalazine
Locale corticosteroïden
A n a l g e t i c a
O p e r a t i e
TNF-remmers
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52
28
Fysiotherapie is essentieel bij de behandeling van SA X Eerstelijnstherapie X Heilzame effecten h Beweging van de wervelkolom behouden/verbeteren h Conditie verbeteren h Pijn verminderen
X Regelmatige lichaamsbeweging (individueel of met begeleiding) verbetert doeltreffender de beweging van de wervelkolom dan geen therapie X Er zijn verschillende behandelingsprotocollen zonder duidelijk onderscheid of superioriteit
Dagfinrud H, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD002822
29
Patiënteneducatie is een essentieel onderdeel van de behandeling X Volledige uitleg over de ziekte, het verloop, de complicaties, prognose en hulpmiddelen X Zelfhulpgroepen verstrekken ook belangrijke informatie en sociale steun X Patiëntenverenigingen bieden vaak toegang tot hydrotherapie en fysiotherapie in groep
van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89
30
De doeltreffendheid van NSAID's 80 Patiënten met goede respons (%)**
Patiënten met goede klinische respons (%)*
“NSAID's zijn de hoeksteen van de behandeling bij SA”1 70 60 50 40 30 20 10
80 70 60 50 40 30 20 10 0
0 SA (n=69)
Mechanische rugpijn (n=768)
Etoricoxib 90/120 mg (n=195)
Placebo (n=93)
Fig.5 *Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed. 1995;62:10-5. **van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1205-15. 1.Dougados M, van der Heijde D. Fast Facts—Ankylosing Spondylitis, 2004.
31
EFFECT VAN NSAID’S OP RADIOLOGISCHE PROGRESSIE (mod.SASSS)
continous=dagelijkse inname; on demand=alleen inname bij pijn Wanders A, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65 32
DMARD's zijn niet doeltreffend bij SA Sulfasalazine1
Leflunomide2
Methotrexaat3
2 g/dag
20 mg/dag
20 mg/week SC
P = 0,03
4 2 Placebo (n=60) Sulfasalazine (n=60)
0
8
8
6
6
4 2
Perifere artritis (n=10)
0 0
4
8 12 16 20 24 Week
Alle patiënten (n=20)
Non‐artritis (n=10)
0
4
8 12 16 20 24
BASDAI (gemiddeld)
6
BASDAI (gemiddeld)
BASDAI (gemiddeld)
8
(N=20)
4 2 0 Baseline
Week 16
Week
1Braun J, et al. Ann Rheum Dis
2006;65:1147–53 2005;64:124–6 3Haibel H, et al. Ann Rheum Dis 2007;66:419–21 2Haibel H, et al. Ann Rheum Dis
33
TNF-α is betrokken bij vele chronische ontstekingsziekten Spondylitis ankylosans
Ziekte van Crohn
Reumatoïde artritis
Psoriasis
TNF-α
Uveïtis
Artritis psoriatica
Colitis ulcerosa
34
Anti‐TNF‐therapie is doeltreffend bij actieve SA 47
14
12
Infliximab Placebo
1. 2. 3. 4.
46
45
Etanercept Placebo
Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:582‐91 Davis JC et al Ann Rheum Dis 2005;64:1557‐62 Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136‐46 Inman D. Arthritis Rheum 2008;58(11):3402‐3412
44
14
Adalimumab Placebo
14
Golimumab Placebo
*Different studies, no head to head comparison
35 35
Anti‐TNF‐therapie is doeltreffend op lange termijn (2j) bij actieve SA Infliximab
Golimumab4
Responders (%)
(ASSERT)1
Adalimumab (ATLAS)3
Etanercept2
Weeks N =
201
199
166
138
128
95
311
296
261
N = number of patients on therapy 1. 2. 3. 4.
Braun J. et al. Arthritis Rheum 2008;59:1270‐8 Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557‐62 Van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009;68:922‐9 Braun J. et al. Arthritis Rheum 2009;60:1256
*Different studies, no head to head comparison
36
Anti‐TNF‐therapie is doeltreffend bij actieve SA X Anti‐TNF‐therapie blijkt zeer doeltreffend te zijn bij actieve RA1 h RA verschilt pathogenetisch van SA
X Uit gecontroleerde studies blijkt dat TNF‐remmers de verschijnselen en symptomen van SA veilig en doeltreffend verminderen2‐4 X Een anti‐TNF‐therapie toonde een significante verbetering van de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit bij SA‐ patiënten2,5,6
1Moreland LW, et al. Ann Intern Med
1999;130: 478–86 2003;48:2224–33 3van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136–46 4Gorman JD, et al. N Engl J Med 2002;346:1349–56 5Boonen A, et al. J Rheumatol 2008;35:662–7 6van der Heijde DM, et al. Arthritis Res Ther 2009;11:R124 2Braun J, et al. Arthritis Rheum
37
Patiënten (%) die BASDAI 50 bereiken
Patiënten met vroege diagnose SA reageren waarschijnlijker op een anti‐TNF‐therapie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
73 58
31
<10 jaar (n=37)
11–20 jaar (n=33)
>20 jaar (n=29)
Ziekteduur (jaren)
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:665–70
38
Vroege diagnose SA-populatie bij de reumatoloog
Totale SA-populatie
Reumatologen Reumatologenzien zienslechts slechtshet hettopje topjevan vande deijsberg. ijsberg.De Devolgende volgendedia's dia'stonen tonen hoe het topje van de ijsberg eruit ziet. hoe het topje van de ijsberg eruit ziet.
39
Belang van een vroege diagnose X Bij SA treedt het functieverlies vooral de eerste 10 jaar van de ziekte op1 X Een vroege diagnose is essentieel aangezien de kans op significante verbeteringen met therapie hoger was bij patiënten met een kortere ziekteduur
1Braun J, Pincus T. Clin Exp Rheumatol. Nov–Dec 2002;20(6 Suppl 28):S16–22 2Rudawaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:665–70.
40
41
