HET PCSPI - CONCEPT
Pediatric Culturally Sensitive Pain Interventions
Welk kind heeft volgens u de hoogste pijnscore?
Definities van pijn “Pijn is datgene dat het kind voelt en bestaat als hij verbaal / non-verbaal uit dat hij pijn heeft, of wanneer de ouders / kinderverpleegkundige, vanuit hun specifieke deskundigheid veronderstellen dat het kind pijn heeft” (VVKV, 1997)
Internationaal definities van pijn bij kinderen
“An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage” (IASP, 1979: 250)
“Whatever the person experiencing it says it is” (McCaffery,1979)
“One of the most common adverse stimuli experienced by children, occurring as a result of injury, illness and necessary medical procedures” (AAP, 2002)
Probleemstelling: Pijn wordt nog steeds
onvoldoende behandeld en wordt in hoge mate gecompliceerd door culturele codering van pijngedrag Uit onderzoek bij gehospitaliseerde kinderen met chronische pijn, waarvan 42.1% van allochtone afkomst, blijkt dat 42% van deze kinderen geen analgetica hadden ontvangen. Van alle kinderen die pijnmedicatie ontvangen hadden was bij 47.3% van de kinderen de pijn inadequaat behandeld en bij slechts 27% van alle geïnterviewde kinderen was door de verpleegkundigen een pijnscore gedocumenteerd (Taylor, Fanzca, Boyer & Campbell, 2008)
Latijns-Amerikaanse, Aziatische en Afrikaanse patiënten krijgen significant minder analgetica op spoeddiensten, dit geldt zowel voor volwassenen als kinderen
Enkele opvatting rond pijn: waar of niet?
Gebaseerd op wat de aandoening is en mijn observaties van hun gedrag, kan ik als verpleegkundige/arts algemeen een goede inschatting maken van hoeveel pijn de patient werkelijk ervaart.
De gezichtsuitdrukking van emoties is universeel en is in iedere cultuur gelijk
Patiënten worden steeds mondiger. Ook mensen uit andere culturen zullen voldoende zelf rapporteren en spontaan meer pijnstilling vragen als de toegediende dosis ontoereikend is.
Het gedrag van een kind reflecteert steeds de pijnintensiteit.
Patiënten uit culturen waar de nadruk ligt op stoicijns pijngedrag wensen minder pijnmedicatie dan patiënten uit culturen waar men net heel expressief is.
Modellen
Multidimensional Model of Pain Assessment
Biocultureel Model van pijn
Social transaction model
Sociocultural model
Het Biocultureel model van pijn
Pijn wordt bepaald en geuit oiv zowel biologische als culturele factoren Het is een biopsychosociale visie op pijn
De perceptie van pijn wordt beïnvloed door culturele attitudes en overtuigingen
Sociocultureel leren – sociale vergelijking
Cultureel verworven patronen + etnische betekenis van pijn neurofysiologische verwerking en nociceptie pijntolerantie en pijnexpressie
(reprinted from Schiavenato M, Craig K. Pain as a social transaction beyond the “gold standard.” Clin J Pain 2010; 26:672).
Culturele dimensies van “pijn” Enkele voorbeelden
Japan: Itami – itami wake – yasuraka ni
Latijns-Amerika: hot/cold theorie (caliente/fresco)
China: Qi / Yin & Yang / Zang-Fu organen
Joden: Verrurim
Hmong, Thai: pijn/ziekte is een gevolg van een ‘wandering spirit’
Pijn Assessment “Pain assessment is not merely the subjective (expression) of the patient, no more than it is the sole objective decision of the clinician … but the intersubjective exchange of meaning between the patient and clinician.”
Schiavenato, M & Craig, K. D. (2010). Pain assessment as a social transaction: beyond the “gold standard”. Clin J Pain, 26 , pp. 667–676
Pijn Assessment impact van de observator
Pijngedrag en sociale context Begrip: The Sociocultural Nature of pain experience
Onderzoek met Chinese patiënten
Chinese patiënten in een Chinees milieu (Chinese taal, Chinese observator/ondervrager) versus Chinese patiën in Europees milieu (Hsieh, Tripp & Ji, 2011)
Het belang van de context: Wat zie je?
Wat zie je werkelijk? De cirkels worden gezien als spiralen door de context
Hoe betrouwbaar is uw perceptie?
You cannot trust your eyes
Perceptual blindness
Selective attention
Motion-induced blindness: uw hersenen selecteren
The brain sees what it is expected to see
nuttige informatie en verwijderen onbelangrijke informatie, m.a.w. “je ziet niet alles wat je ziet”
http://www.youtube.com/watch?v=wBoMjORwA-4&feature=player_embedded#at=53
“Our eyes only tell us part of what we need to be able to see. The other part is done by the brain, taking the input from the eyes and making guesses or inferences about what’s out there in the environment. Usually these inferences are very accurate, but sometimes they lead us astray in the form of visual illusions,” said Scott Murray, a UW assistant psychology professor
Mc Gurk Effect: "Hearing Lips and Seeing Voices“
http://www.realclearscience.com/video/neuroscience/2013/09/05/
The Face of Pain Friesen (1972) & Paul Ekman
The Facial Action Coding System (1978)
Core Action Units voor acute pijn
The Neurolcultural Theory
The Face of Pain Uit onderzoek blijkt dat bij kinderen die de pijnuitdrukking onderdrukken er geen verschil te zien is met de baseline gezichtsactiviteit (Larochettea, Chambers & Craig, 2006)
Kinderen zijn in staat gelaatsuitdrukkingen van pijn te controleren en verbergen indien dit van hen verwacht wordt
Zonder duidelijke behavioral signs of verbale rapportage, lopen kinderen uit een andere cultuur het risico onnodig te lijden door verkeerde inschatting van de pijn.
Cultural attitudes towards pain
Film ‘Red Race’ Sheds Light on Chinese Olympic Training
Cultural attitudes towards pain Algemeen: religie, individualistisch versus collectivistisch,… Complex geheel van meerder externe factoren los van algemene culturele waarden en normen
Religieus getint
Beïnvloedt door sociale structuur en economische toestand van het land
Beschikbaarheid van pijnmedicatie in lang van herkomst
Angst voor verslaving (Opioiden)
Beïnvloedende factoren
Socialisatie en de rol van de ouders
Taal
Geslacht en leeftijd
Religie
Socialisatie Belangrijke klemtonen in de opvoeding
Collectivistische cultuur versus westerse cultuur
Afhankelijkheid versus onafhankelijkheid
Harmonie groep versus harmonie individu
Onderdrukking emoties = groepsharmonie
Uitdrukking emoties = zelfbehoud
Ingroup – outgroup
Collectivistische cultuur Aziatische landen…
China
Min Fen: duty according to name
Gehoorzaamheid aan hogere in rang
RESPECT & GEHOORZAAMHEID
Peace in the state begins with order in the family
Japan
Amae : gedrag om zorgdrager naar zich toe te trekken
RESPECT & GEHOORZAAMHEID
Tatamae-Honne (ware gevoelens – Façade)
Thailand
Kreng Jai
gaat over respect, geduld en beleefdheid. De noden van anderen voor die van jezelf plaatsen en anderen niet lastigvallen met jouw zorgen en noden.
Casus Thaise moeder met kind Moeder van een jongen van 6 jaar: “When the pain continued and caused him to cry, I comforted him and told him to have patience for a while then the pain will disappear. So I tried to solve the problem by myself rather than disturb the busy nurses and doctors. I felt Kreng Jai towards them” (Jongudomkarn, et al., 2012) Ze kon niet langer Kreng Jai behouden en ging toch zelf de verpleegkundige aanspreken:
“My child had a stomachache so I went to tell the nurses. But when I went to tell the nurses, they came to check on the IV and told me everything is OK! My son should have patience– they just looked and walked away. So I had to take care of him by myself because they did not pay enough attention to him. I was carrying him on my shoulders, walking around the bed. They don’t tell me much. They just look and don’t say anything. I want to know what is happening but I don’t know what to ask. If I was a doctor or a nurse I would not let the child be in pain and suffer. They don’t know how much pain the child is in. When I went to tell them they did not believe me. Then I went back to tell them again, but it seemed like I was bothering them.” (Jongudomkarn, et al., 2012)
Let wel! Deze attitude houdt niet in dat de pijn onbehandeld moet blijven. Men gaat uit van de expertise van de artsen en verpleegkundigen die in staat zijn te oordelen wanneer een kind wel of niet pijnmedicatie moet krijgen Thaise moeder van een meisje van 6 jaar: “I want them to check more careful, what is right for the condition of the child? When they come to give treatments, I want them to consider and evaluate how much my child is in pain” (Jongudomkarn, et al., 2012)
Socialisatie en de rol van ouders/opvoeding
Communicatiepatroon van pijn
Pijncommunicatie = interactief proces tussen kind en verzorger
Pijnperceptie
Pijngedrag http://video.nationalgeographic.com/video/plac es/culture-places/beliefs-andtraditions/brazil_initiationwithants/
Overdracht Thaise kinderen worden opgevoed om lijden te ondergaan/doorstaan en niet openlijk te uiten.
Een Thaise vader van een jongen van 7 jaar oud: “I want my child never to feel any pain again. I want to be in pain instead of my child but I told my son big boys don’t cry. It is useless to be frantic. You must be still; people should calmly face all suffering in their life.”
Taal “you learned the concept of pain when you learned language” Ludwig Wittgenstein (1889– 1951)
De verbale en non-verbale taal van pijn = cultureel bepaald
Niet steeds een equivalent in een andere taal
Uit onderzoek blijkt dat kinderen die in staat zijn hun pijn te benoemen, meer en adequater analgetica ontvangen
“The merest schoolgirl, when she falls in love, has Shakespeare or Keats to speak her mind for her; but let a sufferer try to describe a pain in his head to a doctor and language at once runs dry.” Virginia Woolf
Religie
Het toepassen van religieuze coping verhoogt de pijntolerantie (evidence based) (Wiech et al., 2008; Lysne & Wachholtz, 2011)
Boeddhisme - Hinduïsme
Islam – Jodendom
Pijn
Persoonlijke groei versus consequentie
Karma Karma vind je voornamelijk terug in Buddhisme en Hinduisme.
Het is geloven dat er een oorzaak en gevolg gekoppeld is aan uw acties. Zowel positieve als nagatieve ervaringen in het leven dragen bij aan iemands karma en dit hangt op zijn beurt weer vast aan het vorig en volgend leven. Pijn kan hier de attributie krijgen van goed of slecht in relatie tot iemand zijn/haar karma.
Een Thaise grootvader van een jongen van 9 jaar legt uit hoe karma bijdraagt aan pijn: “It is the karma. If
he didn’t get bitten by a snake he might have gotten harmed by something else. So we have to accept it (pain).” (Jongudomkarn, et al., 2012)
Traditionele vormen van pijnbestrijding
Coining
Acupressuur
Acupunctuur
Aromatherapie
Cupping
Reiki
Religieuze rituelen
Yoga
Muziek
http://www.youtube.com/watch?v=jIF WxWG9I-s&feature=related
Wortels van traditionele geneeskunde/geneeswijzen
Traditionele geneeswijzen vinden vaak hun wortels in de cultuur en religieuze interpretaties.
In Thailand bestaat een ceremonie gekend als Sorn Khwan
Khwan (soul or spirit) terugbrengen naar het lichaam. De ziel raakte gedisconnecteerd van het lichaam en men wordt ziek. Door opnieuw lichaam en ziel te connecteren zal de person herstellen en symptomen als pijn zullen verdwijnen.
Dergelijke overtuiging is ook terug te vinden bij de Hmong cultuur
Mishandeling?
Behandeling?
The complex world of pain behavior
Alle mensen ervaren pijn, maar verschillen in de individuele emotie en gedrag op deze stimulus Pijnexpressie is veelzijdig en
afhankelijk van de sensorische, emotionele, cognitieve, culturele en ontwikkelingsgebonden factoren eigen aan het individuele kind
When a persons encounters a situation where the other communicator controls his/her emotions in a different way than they would predict, misunderstanding occurs.
Pijngedrag Boy to man
Stoïcijns
Jammeren en klagerig
Expressief, dramatiek, luid
Decoderen pijngedrag is geen kinderspel
Interetnische variaties & stereotypering
De pijnexpressie is niet steeds evenredig en representatief
voor de mate van pijn die ervaren wordt door het kind
PCSPI CONCEPT: 7 pijlers
PIJNANAMNESE
PIJNMETING
Multiculturele accenten: coping stijl, pijnuiting, troosten, pijnmedicatie, traditionele vormen, belang religie Aangepaste cultuur sensitieve pijnschalen
TAAL
Voorkeurtaal? Tolk (niet eender wie!!!)
GEDULD VERSUS TIJDSGEBREK BELANGRIJKSTE CULTURELE VERSCHILLEN
Obstakels?
OUDERPARTICIPATIE INTEGRATIE ALTERNATIEVE THERAPIE
Open houding versus achterhouden van informatie
Als de taalbarrière te groot is…
Korte zinnen en kernwoorden gebruiken
Simpele woorden
Zaken herhaaldelijk benoemen
Vertalingen pijnanamnese en pijnschalen bestaan!
Terugkoppelen
Voorkeurtaal
GEDULD versus tijdsgebrek
Tolken
Noteren in dossier: ondernomen acties, hulpmiddelen, knelpunten, nr van tolk
Voorstellen voor tools
Multiculturele pijnschalen:
Oucher
Vertaalde NRS en VAS
FLACC (preverbaal)
Visuele schalen: verticaal / horizontaal georiënteerd
Faces Scale (niet taalgebonden)
Universal Pain Assessment tool
Voordelen: accurater, vertrouwensband, reductie taalbarrière, ouderparticipatie
The Appropriate Pain Behaviour Questionnare (APBQ
Pain Attitudes Questionnaire-Revised (PAQ-R)
Survey of Pain Attitudes (SOPA)
Pain beliefs and perceptions inventory (PBPI)
Bijlagen
Voorbeeld vertaling VAS Many times people have pain because of surgery or a problem. Pain is the body’s way of sending a message to your brain that help is needed. If your pain is not managed, your recovery will take longer. Tell us how you are feeling and what your pain level is so we can keep you comfortable. You are the only one who knows how you are feeling. We will ask you to tell us about your pain.
How much does it hurt? Point to a number or face that shows us how much pain you are having.
Vertaling NRS
Het grote besluit uit wetenschappelijke onderzoeken over dit onderwerp luidt: Religieuze overtuigingen, culturele factoren en tradities, persoonlijke voorkeuren en inadequate pijnassessment door verpleegkundigen liggen aan de basis van ontoereikende pijnstilling bij allochtone kinderen
Interesse in verdere studie/recente onderzoeken? American Academy of Pediatrics: American Pain Society. (2001). The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Paediatrics, 108 (3), pp. 793–797 McCaffery, M. (1979). Nursing the patient in pain. Harper and Row: London International Association for the Study of Pain: Subcommittee on Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain (6), pp. 249–252
(Jongudomkarn, et al. (2012). My Child you must have patience and Kreng Jai: Thai Parents and Child Pain. Journal of Nursing Scholars, Dec; 44 (4): 323-31) Hsieh, A.Y., Tripp, D.A., Ji, J.L.& Sullivan, M.J.L. (2011). Comparisons of catastrophizing, pain attitudes, and cold-pressor pain experience between Chinese and European Canadian young adults. The Journal of pain (11), pp, 1187-1194 Hsieh, A.Y., Tripp, D.A., Ji, J.L. (2011). The influence of ethnic concordance and discordance on verbal reports and nonverbal behaviours of pain. Pain (152), pp, 2016-2022 Cheon, B.K. et al. (2013), Cultural modulation of the neural correlates of emotional pain perception: The role of other-focusdness, Neuropsychologia (51), pp. 1177-1186 Novin, S. et al.(2010), Anger response styles in Chinese and Dutch children: A socio-cultural perspective on anger regulation Caldara, R., Zhou, X. & Miellet, S. (2010). Putting culture under the ‘spotlight’ reveals universal information use for face recognition. PlosOne (5)-3, pp, 1-12 Yan, W.J., Wu,Q., Liang, J., Chen Y.H. & Fu, X.(2013), How fast are the leaked facial expressions: The duration of Micro-expressions. Journal of Nonverbal Behavior 37: 217-230
Shipton, E.A. (2013). The pain experience and sociocultural factors, Journal of the New Zeeland Medical Association (Vol 126) – 1370 McCrystal, K.N., Craig, K.D., Versloot, J., Fashler, S. & Jones, D.N. (2011). Perceiving pain in others: Validation of a dual processing model. Pain (152), pp. 1083-1089 Schrere K.R., Clark-Polner, E. & Mortillaro, M. (2011). International Journal of psychology. 46(6), pp. 401-435
