Pediatric Pharmacology Recommendations for children prescribing
Dept. Pharmacology & Therapeutic
School of Medicine
Universitas Sumatera Utara
“Remember that is child is a child, and NOT a miniature of adult”
Faktor-faktor Individual Yang Mempengaruhi Dosis Dan Tindakan Obat • Umur dan berat badan • Body surface area • Jenis kelamin • Waktu dan faktor tempat • Faktor fisiologik • Faktor patologik • Faktor farmakogenetik (idiosinkrasi) • Faktor imunologik (alergi obat) • Faktor psikologik dan lingkungan
• Toleransi – Toleransi kongenital – Toleransi perolehan – Toleransi silang – Takifilaksi (toleransi akut)
• Kumulasi • Faktor farmakokinetik: Half-life (11/2) • Kombinasi obat: – addisi – potensiasi – sinergisme – antagonisme – interaksi obat
Anak vs Dewasa • anak bukanlah miniatur dewasa • masih dalam proses tumbuh kembang, sehingga fungsi organ dan keadaan fisiologis lainnya juga masih berkembang – imaturitas fungsi organ-organ tubuh
• respons anak terhadap pemberian obat – kejadian efek samping lebih nyata
• perlu penghitungan dosis – Banyak obat yang digunakan pada orang dewasa belum dikaji secara tuntas
• formula obat, – mencakup cara pemberian
Dangerous Drugs Adverse drug reaction surveillance in pediatric and adult patients in an emergency room Munoz et al. Med Clin (Barc) 111(3):92-8,1998
Drugs
Children
Adults
NSAID CV drugs Antimicrobials
10.4% ? 49.5%
28.2% 15.9% 14.5%
GIT drugs Respiratory drugs
? 19.9%
11.1% ?
Vaccines
9.2%
?
NSAID ADR-related hospitalizations Cooper JW. South Med J 92(5):485-90,1999
One year post exclusivity
Pediatric drug development • Must include all aspects of general drug development (usually referenced) • Plus must evaluate: – Differences in absorption, distribution, metabolism, elimination • PK profile for age
– Differences in side effect profile – Differences in therapeutic effect
Efek umur, sex dan tipe tubuh terhadap komposis tubuh Umur (th)
BB rata (kg)
Air tubuh total (% BB)
Lemak (% BB)
Bayi
< dari 3 bulan
3,5-8,3
70
Balita
1
10
57
20-30
72
58
19
40-50
77
56
25
60-70
77
54
25
16-30
58
52
29
40-50
62
49
35
60-70
64
42
45
Pria gemuk
31
100
49
33
Pria langsing
26
69
70
7
Pria
Wanita
Ontogeny of Body Composition Kaufman, Pediatric Pharmacology (Yaffe & Aranda, eds) pp. 212-9, 1992
Protein EC H2O
IC H2O
Other
Fat
Premature Newborn 4 mo 12 mo 24 mo 36 mo Adult 0
20
40 60 % of Total Body Weight
80
100
Pharmacokinetic Oral Drug Absorption Neonate vs. Older Children
Drug Absorpsion ParaParameter
NeoNeonatus
Infant
Gastric Acid Secretion Gastric Emptying time Intestinal Motility Billiary Function Microbial Flora
Reduce Decrease Reduce Reduce Acquiring
Normal Increased Normal Normal Adult Pattern
Child Normal Increased Normal Normal Adult Pattern
Drug
Oral Absorption
Acetaminophen
Decreased
Ampicillin
Increased
Diazepam
Normal
Digoxin
Normal
Penicillin G
Increased
Phenobarbital
Decreased
Phenytoin
Decreased
Sulfonamides
Normal
CYP3A Ontogeny LaCroix D et al. Eur J Biochem 247:625, 1997
1.5
Fetus
0.15
Postnatal Age
1
0.1
CYP3A7 Activity
CYP3A4 Activity 0.5
0.05
0
0 Adult
>1yr
3-12mo
1-3mo
8-28d
1-7d
<24h
>30w
<30w
Acetaminophen Metabolism Miller et al., Clin Pharmacol Ther 19:284-94, 1976 Acetaminophen Glucoronide Sulfate
G:S
kel
0.3
Newborn
0.15
0.75
3-9 years
0.17
1.6
12 years
0.19
1.8
0.18
Adults 0
20
40
60
% of Dose
80
100
Why are children at greater risk of medication errors? • Drug doses calculated individually – – – –
Based on age, weight, surface area More calculations Weights change rapidly (esp neonates) 10-fold errors
• • • •
Inadequate information Incorrect use of dose information resources Lack of suitable dosage forms and concentrations Need for complex calculations & dilutions by medics/nurses • Children can’t always tell us – if we’re about to make a mistake – if they suffer adverse effects
• Children have less internal reserves with which to ‘buffer’ the effects of errors
Most common error type
Dosing errors Route of administration MAR transcription & documentation Wrong date Frequency
28 % 18 % 14 % 9.9 % 9.4 %
Calculation of Pediatric Drug Dosage based on age • Young : – n / [n + 12] x dosis dewasa (n = umur tahun) – berlaku untuk anak: 1 – 8 tahun, tidak cock untuk diatas 12 tahun
• Dilling: – n / 20 x dosis dewasa (n = umur tahun) – berlaku untuk anak : 8 – 20 tahun
• Cowling: – [n + 1] / 24 x dosis dewasa (n = umur tahun) – di Indonesia rumus ini tidak banyak dipergunakan.
• Rumus Ausberger: rumus ini agak tepat untuk anak umur – 2 – 12 bulan: (m + 13) % dari D – 1 – 11 tahun: (4n + 20) % dari D – 12 – 16 tahun: (5n + 10) % dari D – m = umur dalam bulan; n = umur dalam tahun; D = dosis dewasa
• Fried : – m / 150 x dosis dewasa ( m = umur bulan) – Rumus ini dipakai untuk bayi 1 tahun kebawah.
Calculation of Pediatric Drug Dosage based on body weight Clark’s rule Kg
weight (kg) Ped. dose
= ––––––––––––––––––––– X adult dose 70
pound
Weight (pound) Ped. dose
= ––––––––––––––––––––– X adult dose 150
BSA Body surface area
neonate BSA Ped. dose
= ––––––––––––––––––––– X adult dose adult BSA
• Luas permukaan badan dari anak: – Cara ini sebetulnya paling tepat, tetapi kurang praktis
Calculation of Pediatric Drug Dosage based on BSA Weight Age BSA % adult (kg) (m2) dose 3 Born 0,2 12 6 3 month 0,3 18 10 1 year 0,45 28 20 5,5 year 0,8 48 30 9 year 1 60 40 12 year 1,3 78 50 14 year 1,5 90 60 Adult 1,7 102 • Luas permukaan badan dari anak: 70 Adult 1,76 103 – Cara ini sebetulnya paling tepat, tetapi kurang praktis
Calculation of Pediatric Drug Dosage
Young’s rule: dose = adult dose x (age in years)/(age + 12) Clark’s rule: dose = adult dose x weight (kg)/70 dose = adult dose x weight (lbs)/150 Body surface area (neonate BSA/adult BSA) x 100 = % of adult dose needed
Contoh menghitung dosis PARASETAMOL untuk anak
Young’s Rule (untuk anak-anak 2-12 tahun) Umur (thn) x dosis dewasa Dosis anak - anak = Umur + 12 Contoh : Parasetamol (dosis dewasa oral : 500 mg) 3 x 500 untuk umur 3 thn = = 100 mg 3 + 12 Hamburger’s Rule (didasarkan pada berat badan dengan berat Badan dewasa 70 kg.
Berat (kg) x dosis dewasa 70 Contoh : menghitung dosis parasetamol untuk anak - anak dengan berat 14 kg (dosis dewasa oral : 500 mg); Dosis =
dosis =
14 x 500 = 100 mg 70
Body Surface Area Rule. Meski penentuan dosis berdasarkan berat bdan lebih akurat ketimbang umur, namun banyak variasi berat yang berkaitan dengan umur. Jadi untuk menentukan dosis yang paling tepat untuk anak-anak adalah dengan body surface area (BSA), formula: BSA (M 2 anak - anak) x dosis dewasa Dosis anak - anak = 1,7 M 2 = meter bujur sangkar BSA 1,7 = BSA rata − rata pada orang dewasa ( formula yang sama digunakan untuk dosis dewasa ) Contoh : menghitung dosis untuk anak - anak dengan berat 50 pounds (tinggi 47 inci) dan dosis dewasa 60 mg, tentukan BSA dari nomogram (BSA dari nomogram : 0,86 M 2 ); dosis =
0,86 x 60 51,6 = 30 mg 1,7 1,7
Semua formula di atas hanya prakiraan saja, yang selanjutnya Perlu disesuaikan secara individual pada pasien. Tidak ada formula yang betul-betul tepat untuk menghitung dosis untuk bayi prematur dan neonat <2 minggu.
Timbangan dan Cara Menimbang
Special Dosage Forms for Pediatrics • Elixirs • Suspensions – Sweeteners • Induce infection and dental carries
– Alcohol
• Measured spoon – Teaspoon – 1 Cth = 5 ml – 1 C = 15 ml
• Chewable tablets • Patient Compliance
Sendok Makan & Sendok Teh di Hotel - Rumah Tangga
• Ukuran volume 1 sendok makan: tidak ada ukuran 15 ml • Ukuran volume 1 sendok teh (seharusnya 5 ml) sangat bervariasi
KETEPATAN SENDOK TAKAR 5 (LIMA) MILLILITER SEDIAAN CAIR (SYRUP) DARI BERBAGAI PERUSAHAAN FARMASI Sake Juli Martina, Aznan Lelo, Dayat S Hidayat (2007) volume (ml)
6 5 4 3 2 1 0 < cth
cth
> cth
classification of "cth"
• Dari 70 sendok takar yang berbeda dari 38 Perusahaan Farmasi didapatkan hasil bahwa : – 4,3 % volume < 5 ml (4,4 ± 0,2 ml); – 75 % volume = 5 ml ; – 20 % volume > 5 ml (5,66 ± 0,28 ml)
Distribusi Volume (ml) sendok takar dari berbagai perusahaan Farmasi Perusahaan Farmasi Ethica Sampharindo perdana Bufa Aneka Kimia Farma Mutifa Nufarindo Universal Sanbe Farma Phapros
Volume (ml) Jumlah Sendok terkecil terbesar 1 1 1 9 1 1 3 8 2
4,2 4,4 4,6 5
5 5 5,2
5 5,6 5,6 5,8 6 5,4
Improving Medical Products for Children • It’s important to use the measuring device that comes with a child’s medicine.
Drug administration
Suggested dosages of some NSAIDs for postoperative pain management NSAID Diclofenac Ibuprofen Flurbiprofen Ketorolac Ketoprofen Naproxen Nimesulide Tenoxicam
Dose
Route
0.7 - 2 mg/kg Oral, Rectal, IM 5 - 10 mg/kg Oral 1 mg/kg Oral 0.3 – 0.5 mg/kg IM, IV 1 – 2 mg/kg IV 4 - 6 mg/kg Oral 1.5 mg/kg Oral 0.75 mg/kg IM
Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain. A focus on children. Pediatr Drugs 5(2):103-23,2003
Bahan aktif yang ditambahkan pada obat-obatan untuk anak Obat racikan – Saccharum lactis
Obat jadi • Syrup – Flavors – Alkohol
• Tablet kunyah – Flavors – Pemanis rasa
• Alcohol, as a solvent • Fluoride • Thimerosal in vaccinations
Anak:: 4 tahun & berat badan 15 kg Anak diclofenac • Dosis per- hari adalah: – (0,7 – 2) mg/kg x 15 kg = (10.5 - 30) mg – dosis terbagi 3 kali sehari, (3.5 – 10) mg per-kali
R/ Diclofenac mg 5 Saccharum lactis qs m f pulv dtd S 3 dd pulv I
No X
ibuprofen • Dosis per- hari adalah: – (5 – 10) mg/kg x 15 kg = (75 – 150) mg – dosis terbagi 3 kali sehari, (25 – 50) mg per-kali
R/ Ibuprofen mg 50 Saccharum lactis qs m f pulv dtd S 3 dd pulv I
No X
IBUPROFEN DOSAGE CHART
CATAFLAM DROPS (Diclofenac resinate) resinate) Dosis : 1 tetes/ 1 kg BB/ 1 X pemberian
Children are at greater risk of medication errors Several aspects that need attention in children’s drug administration are physiological development, pharmacokinetic, pharmacodynamic, desired therapy result Pharmacokinetic and pharmacodynamic affect the drug dosage, route and frequency of administration, and duration of treatment Newborn babies need special attention in drug administration due to their immature physiological function Accurate Dosage calculation is essential in children drug therapy. It can be acquired from three formulas : based on body weight,body surface area, and age Several drug administrations are via oral route, rectal route and parenteral route Improving medical products for children is needed Convenience in calculating doses for children, such as one drop/kg body weight/administration
Terima kasih Dep. Farmakologi & Terapeutik,
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
