Het ontstaan van ketenzorg en de invloed op functies in zorginstellingen
Ketenzorg: twee Nieuw zijn ze niet meer in het hedendaagse zorglandschap: ketenzorgorganisaties. Maar in de zich voorzettende fusiegolf neemt hun aantal gestadig toe. Ketenzorg is een samenhangend pakket van zorg, waarbij professionals uit verschillende (delen van) organisaties – vaak uit verschillende zorgbranches – in nauwe samenwerking en afstemming achtereenvolgens zorg verlenen aan een patiënt of cliënt. In dit proces staat de patiënt centraal. In die zin sluit ketenzorg naadloos aan op de eisen van de moderne tijd, waarin de patiënt als klant dient te worden bezien en behandeld. Maar hoe wordt ketenzorg georganiseerd? En welke effecten heeft het bieden van ketenzorg op de functies in zorgorganisaties? Voor antwoorden op deze vragen spraken wij twee ervaren ketenorganisaties: Rivas Zorggroep en Zorggroep Almere. Een tweeluik.
38
Marlies Koutstaal coördinator Communicatie
Dennis Hurkmans Tekstschrijver
modellen tegen het licht De Rivas viertrapsraket Rivas Zorggroep: ketenzorg als full service-concept De Rivas Zorggroep is gezichtsbepalend voor het zorglandschap in delen van Zuid-Holland, Brabant, Gelderland en Utrecht. Het omvat onder meer een ziekenhuis, verpleeghuizenen woonzorgcentra, thuiszorg, jeugdgezondheidszorg en maatschappelijk werk. Met het full service-concept streeft Rivas naar een voor klanten samenhangend zorgaanbod. Integrale zorgteams moeten dit beleid in de praktijk vormgeven. Waar nodig en mogelijk zoekt Rivas samenwerking met lokale partners, zoals woningbouwcorporaties en gemeenten. Het werkgebied is hiervoor in een aantal
zorgregio’s opgedeeld, elk onder de hoede van een regiomanager, die evenals zijn teamleiders een grote mate van zelfstandigheid en verantwoordelijkheid geniet. Ketenzorg laat de inhoud van functies niet onberoerd. Leidinggevenden vrijheid en vertrouwen geven, beschouwt directeur Kars Hazelaar als dé kritische succesfactor. “Wij managen op vertrouwen, maar vertrouwen moet je verdienen én controleren.” Van subsidiedenken naar verdiendenken Aan het eind van het interview plaatst Hazelaar zijn door-
Kars Hazelaar, directeur Rivas Zorggroep
gaans positieve verhaal over de ontwikkeling van Rivas en haar medewerkers in perspectief, want hij kent de juichverhalen maar al te goed. “Het is allemaal waar wat ik zeg, maar tegelijkertijd is het natuurlijk ook voor ons een enorme worsteling. De gezondheidszorg van de afgelopen tientallen jaren was ontzettend subsidiegedreven. Als het ‘rechts onderaan’ - de financiële balans - maar klopte was iedereen tevreden. Het is nog maar een paar jaar dat we denken in termen van ondernemerschap. Onze teamleiders hadden drie jaar geleden nog nauwelijks van budgettering als bedrijfsconcept gehoord. Nu zijn ze zelf rechtstreeks betrokken bij het begrotingsproces.” De veelbesproken cultuurverandering naar bedrijfsmatiger en klantgerichter werken is bij Rivas in volle gang, maar Hazelaar beseft dat het eind nog niet in zicht is. De lezer zij gewaarschuwd. Ketenzorg en full service Sleutelwoorden voor de Rivas Zorggroep zijn tevreden klant, gezond bedrijf en ketenzorg, zo staat in het beleidsplan 20052009. Hazelaar licht toe: “Het ketenconcept stelt ons in staat de zorg die onze klanten krijgen zo goed mogelijk te regelen, ongeacht de mogelijke schakels; ziekenhuis, verpleeghuis en
39
FWG Wetenswaardigheden september/oktober 2006
thuiszorg. Je wilt graag de zorg zo organiseren en leveren dat er een naadloze overgang is, en niet afwachten tot er een plaats vrijkomt in een verpleeghuis.” Echter, een dergelijk traject met meerdere stappen geldt voor een minderheid van de klanten, terwijl alle klanten zorg willen ontvangen die in samenhang wordt geboden. Een inmiddels veelgebruikte term is daarom het full service concept, waarbij het erom gaat mensen een samenhangend aanbod te doen, zonder hen te vermoeien met allerlei tussenstapjes of organisatorische beperkingen. “Zo’n tachtig procent van onze klanten zijn ouderen die voorheen betrekkelijk weinig zorg nodig hadden. Pas als je iets van zorg nodig hebt blijkt hoe ongelofelijk ingewikkeld onze gezond-
heidszorg is. Dat horen we ook altijd van klanten.” Hazelaar geeft een ander voorbeeld, uit het maatschappelijk werk. “Je ziet steeds meer multiprobleemgezinnen. In zo’n gezin komen allerlei soorten hulpverleners bij elkaar. Wij vinden het heel belangrijk om zo’n gezin in samenhang en goed gecoördineerd te benaderen. Daar horen veel aspecten bij. Ook dat is ketenzorg en dit noemen wij het full service-concept. “ Planetree gedachte Het full service-concept behelst meer dan een goed gevulde produktcatalogus waaruit de klant mag kiezen. De vraag van de klant en de specifieke situatie waarin hij of zij zich bevindt, vormt het uitgangspunt. “Het is belangrijk te beseffen dat wij
40
als organisatie meestal maar een klein stukje in het leven van mensen zijn en daarmee niet allesbepalend, zoals vroeger vaak het geval was. Dat vraagt van medewerkers dat ze leren nadenken vanuit die klant. In de hele organisatie zijn we in toenemende mate bezig wonen en zorg goed met elkaar te combineren volgens het Planetreeidee, dat uitgaat van de gedachte dat medewerkers samen met een klant zoeken naar wat hij precies nodig heeft.” Het draait in de zorg om de relatie tussen mensen, niet om de relatie hulpverlener-cliënt/patiënt, zo staat het op de website van de Planetree organisatie. Behalve zorg op maat van de klant, is minstens zo belangrijk hoe medewerkers voor zichzelf en voor elkaar zorgen, en hoe organisaties hen optimaal kunnen ondersteunen en voeden. Hazelaar: “Planetree gaat uit van wat je een holistische mensvisie kunt noemen: een mens is compleet en vanuit die compleetheid moet je hem benaderen. Niet alleen focussen op wat er mis is of ontbreekt, maar juist ook op mogelijkheden en het benutten van potenties. Op zich geen nieuwe gedachte, maar het consequent doorvoeren ervan in je organisatie en van daaruit die klant gaan benaderen, dat is wel betrekkelijk nieuw. Voor een groot deel is het een cultuurkwestie, waar we nog lange tijd mee bezig zullen zijn.” Integrale zorg, lokaal georganiseerd Integrale zorgteams geven verspreid over tien zorgregio’s handen en voeten aan het full service-concept. In iedere regio
in grotere plaatsen, relatief ver voor de mensen uit de landelijke regio. Ongeveer acht jaar geleden hebben we besloten deze situatie te gaan ombuigen. Momenteel sluiten we onze verzorgingshuizen, slanken we onze grotere verpleeghuizen af en organiseren tegelijkertijd kleinschalige zorg op het platteland. Met woningcorporaties bouwen we wooncomplexen en daarbinnen/daaromheen bieden we zorg tot en met het niveau van verpleeghuiszorg. Een soort viertrapsraket: kennis- en expertisecentra, zoals ons verpleeghuis in Gorinchem met daarnaast het Beatrix ziekenhuis, bieden mogelijkheden voor het leveren van complexe zorg in het verpleeghuis zelf en kennis en ondersteuning aan de zorgregio’s. We hebben middelgrote verpleeghuizen van zo’n vijftig plaatsen, bijvoorbeeld in Hardinxveld en Papendrecht. Ook daar kunnen we tot hoog niveau verpleeghuiszorg leveren. Verder kennen we kleinere woongroepen voor zes tot twaalf mensen verspreid over ons werkgebied en tenslotte leveren we in toenemende mate verpleeghuiszorg aan huis. Overigens werken we in ieder verpleeghuis, ook de grotere, steeds meer met kleinschalige woongroepen.”
bevinden zich meerdere teams zorg-aan-huis en zorgteams in de verpleeg- en verzorgingshuizen. Alle medewerkers - zoals verpleegkundigen en verzorgenden - zitten nu bij elkaar in één team, teneinde de klantvraag zo compleet en eenduidig mogelijk te kunnen beantwoorden.. Op lokaal niveau zoeken regiomanagers samenwerking met onder meer huisartsen, woningbouwcorporaties en gemeentelijke overheden. Het is destijds een bewuste keuze geweest om de zorgregio’s samen te laten vallen met de gemeentegrenzen, gezien de toenemende zeggenschap van gemeenten over de zorg. De Wet Maatschappelijke Ondersteuning is een recente bevestiging van deze trend. Rivas werkt ook samen met partners als De Grote Rivieren, een regionale GGz-instelling, en het Albert Schweitzerziekenhuis in Dordrecht om ook op dat terrein klanten zo compleet mogelijk zorg te kunnen leveren. Allemaal woorden, maar hoe verloopt dit in de praktijk? Hazelaar: “Een mooi voorbeeld is ons programma In ieder dorp wonen met zorg. In ons werkgebied bevindt zich veel platteland, kleine dorpen op betrekkelijk grote afstand van elkaar. Op dat platteland, verspreid over een vijftal gemeenten, woont een derde van het aantal inwoners van het hele werkgebied. Momenteel kent het platteland een lager voorzieningenniveau dan een gemeente als Dordrecht. In de afgelopen decennia zijn de de grotere zorginstellingen, vooral onze eigen verpleeghuizen, aan de rand van ons werkgebied gevestigd
Rivas wil op zoveel mogelijk plekken zorg leveren en aanwezig zijn, maar een woonzorgcomplex in ieder dorp is waarschijnlijk niet haalbaar. “Wij willen graag samen optrekken met de gemeenten en ook anderen in zo’n dorp om te kijken wat mogelijk en nodig is. Meestal is er ook wel een on-
41
FWG Wetenswaardigheden september/oktober 2006
derkomen waar we met andere partijen verschillende activiteiten ontwikkelen. Onze regiomanagers en hun teamleiders vinden lokaal die afstemming met de plaatselijke bevolking, politiek en woningcorporaties. Met elkaar bezien ze wat passend is.” Goede ondersteuning essentieel “Maar”, benadrukt Hazelaar, “je moet daarin wel goed kunnen schakelen: crisiscapaciteit hebben voor als het een keer misgaat, mensen uit een woongroep door kunnen plaatsen naar een grotere eenheid, ook dat is ketenzorg. ‘Goed en waar nodig snel kunnen schakelen’ is een zinsnede die steeds weer opduikt in het gesprek. Het is een belangrijke voorwaarde voor het type zorg dat Rivas voorstaat. Via de Rivas Zorglijn kunnen klanten dag en nacht een verpleegkundige spreken. “Een jaar of drie geleden zijn we de zorglijn van centraal inbelpunt voor de thuiszorg gaan uitbouwen tot front office voor Rivas. Mensen kunnen informatie krijgen, maar er kan via de zorglijn ook direct zorg georganiseerd worden, waar ook in ons werkgebied.” In samenwerking met het Centrum Indicatiestelling Zorg kunnen, als de klant dat wil, indicaties voor de thuiszorg in het ziekenhuis worden uitgevoerd. Ook dat hoort bij het full service-concept. Het zal niet verbazen dat ICT-ondersteuning een cruciaal punt is. “We ontwikkelen momenteel een samenhangend informatiesysteem, met daarin behalve een EPD ook een plan-
ning- en registratiefunctie. Verder werken we op regionaal niveau samen met onder andere huisartsen en zorgverzekeraars, om zoveel mogelijk kennis goed met elkaar te delen. Zo ontwikkelen we met elkaar momenteel een communicatieplatform dat de onderlinge informatie-uitwisseling sterk zal gaan verbeteren.” Dat landelijke wet- en regelgeving niet altijd bijdraagt aan het realiseren van een full service-concept illustreert Hazelaar aan de hand van een treffend voorbeeld: “Zo moeten we een Schakelafdeling in ons ziekenhuis, waar we indien nodig ook mensen rechtstreeks uit de thuiszorg op konden nemen voor kortstondige observatie, dit jaar anders gebruiken dan voorgaande jaren, domweg omdat wet- en regelgeving dit niet meer toelaat.”
42
Wat Rivas vraagt van medewerkers Goed kunnen schakelen is met name voor teamleiders en regiomanagers van Rivas een essentiële vaardigheid. Naast de directie vormen zij de twee managementlagen die resteren van de soms vijf tot zes die er waren vóór de reorganisatie van twee jaar geleden. Het schakelen is steeds minder het werkterrein van specifieke ‘schakelfuncties’ als de transferverpleegkundige en steeds meer de taak van reguliere medewerkers, met ondersteuning natuurlijk vanuit de organisatie. “We willen dat onze teamleiders de klant thuis bezoeken, dat ze snappen welke zorgen mensen hebben en waar ze tegenaan lopen. Dat vraagt veel.” Hazelaar noemt het actief, samen met de klant bedenken van oplossingen als één aspect van ondernemerschap. Meer geijkte zaken als het beperken van kosten en
het binnenhalen van inkomsten behoren er ook toe. Regiomanagers zijn verantwoordelijk voor het opstellen van een businessplan dat is afgestemd op het bedrijfsplan van Rivas. Teamleiders participeren in dit proces met het jaarlijks opstellen van hun eigen plannen.. Het besef is gegroeid dat dat het niet halen van doelstellingen niet zo maar het probleem van de directie is, zoals vroeger vaak gedacht werd, maar ook het probleem van het team is. Ondernemen betekent dat teamleiders een afweging maken, niet altijd aan de veilige kant gaan zitten.” Rivas Academy Om leidinggevenden de nodige vaardigheden bij te brengen voor hun nieuwe, meer zelfstandige en verantwoordelijke rol, is Rivas gestart met een scholingsprogramma. “We zijn tweeëneenhalf jaar geleden gestart met een academy,
verplicht voor alle leidinggevenden, die hiervoor elke week drie uur uittrekken. Het eerste jaar hebben we kennis overgedragen over de organisatie: hoe zit de organisatie juridisch in elkaar, hoe komen we tot een begroting en wat willen we met de planning- en controlcyclus. Het tweede jaar hebben we koppels gemaakt van medewerkers uit verschillende bedrijfsonderdelen, en hen gezamenlijk een bedrijfsplan laten maken. Behalve verbeteringsoplossingen leverde dit vooral inzicht op in elkaars processen. Bovendien bereik je dat leidinggevenden meer voor elkaar worden dan alleen een telefoonnummer en een stem. Ze snappen veel beter waarom iets niet lukt en wat je zou moeten doen om het wel te laten lukken.” Voor het komende jaar van Rivas Academy wil men de uitkomst van POP-gesprekken met leidinggevenden gaan gebruiken als input. “Het derde jaar van het programma zal sterk insteken op de persoonlijke ontwikkeling van teamleiders en die verbinden met het realiseren van organisatiedoelen. Op welke punten moeten teamleiders zich ontwikkelen, gegeven competenties, gegeven de vraag van de organisatie en de opdracht die een regio heeft? Enerzijds wat wij als management als hoofdlijn zien, anderzijds wat teamleiders zelf denken nodig te hebben.” Full service en het functiegebouw Voor de functies van teamleider en regiomanager hanteert Rivas elk één functiebeschrijving, ongeacht het bedrijfsonderdeel waar men werkt. Wel gelden per
43
bedrijfsonderdeel deels verschillende competenties. “Teamleider OK in het ziekenhuis vraagt toch iets heel anders dan teamleider thuiszorg. Dat laat onverlet dat in beide situaties leiding moet worden gegeven, en wij vinden het belangrijk dat dit volgens dezelfde uitgangspunten gebeurt.” Voor iedere medewerker geldt naast zijn functiebeschrijving zeven competenties: twee voor alle medewerkers in de gehele organisatie (klantgerichtheid en flexibiliteit), twee per organisatorische laag en drie op maat van de afdeling, het team en de persoon. Hazelaar zegt dat ketenzorgdenken integraal in de organisatie en bij de medewerker aanwezig moet zijn, en niet alleen bij transferverpleegkundigen of een transferpunt. Teamleiders moeten zelf volleerde ‘ketenregisseurs’ zijn Dat vraagt veel van hen en dat krijgen we niet overal zo maar voor elkaar.”Het gaat nogal eens om ingesleten processen en structuren die al heel lang bestaan en die belemmerend kunnen werken. Als directie kun je wel roepen “Dat gaan we anders doen”, maar het betekent doelgericht en consequent toewerken richting de gewenste situatie. En bijna altijd is het in belangrijke mate een kwestie van cultuur die we moeten aanpakken. .” Hazelaar beaamt dat voorheen vooral leidinggevenden veel meekregen van het ketenconcept. “Nu is het zo dat ook andere medewerkers er in toenemende mate mee te maken krijgen en mee te maken willen hebben, want het is leuk om mensen zo compleet mogelijk van dienst te zijn. In het
FWG Wetenswaardigheden september/oktober 2006
bijzonder verpleegkundigen, die overal in onze organisatie werkzaam zijn, kunnen de nodige grensoverschrijdende stappen zetten.” Het is duidelijk dat Rivas veel verwacht van haar regiomanagers en teamleiders. Wat is hiervan het beloningstechnische effect? “Teamleiders worden bij ons relatief hoog gewaardeerd en zitten in schaal 55. Het lager leggen van verantwoordelijkheden heeft een hogere schaalindeling opgeleverd voor de teamleiders in thuiszorg, verzorgings- en verpleeghuizen. Dat werd duidelijk toen we de functies opnieuw gingen indelen. Maar als zij uitstekend functioneren, klanten binnenhalen, goed bekend staan in de omgeving, de productie op orde hebben, de medewerkers tevreden zijn en het ziekteverzuim laag is, dan is dat ons natuurlijk geld waard.” Goed werkgeverschap Dat de functie van teamleider bij de reorganisatie opnieuw is ingedeeld, komt voort uit grote verschillen met de teamleider ‘oude stijl’. Toch betekent dit niet dat het middenkader in personele zin volledig vervangen is, zoals soms wel elders gebeurt. “Daar hebben we heel bewust voor gekozen. Enerzijds vanuit veranderkundige opvattingen: als je een organisatie wilt ontwikkelen dan moet je dat over
het algemeen gewoon doen met de mensen die je hebt. Je kunt niet zomaar een laag eruit trekken en een nieuwe erin stoppen en denken dat het allemaal goed gaat. Dat werkt niet, ik zie diverse organisaties die dat wel gedaan hebben nog steeds struikelen over dit soort vraagstukken. Natuurlijk zijn er bij ons mensen die het niet redden, maar tachtig procent redt het wel en vindt het leuk om te doen. Anderzijds willen wij een goede werkgever zijn en niet iemand na twintig jaar dienst aan de kant zetten. Medewerkers die op de ene plek niet lekker functioneren, proberen we ergens anders in de organisatie onder te brengen. ‘Goed werkgeverschap’ krijgt mijns inziens in de zorg nog te weinig vorm en inhoud. Niet dat het allemaal slechte werkgevers zijn, maar het thema moet intrinsiek onderdeel vormen van de besturing van je bedrijf. Medewerkers zijn ons veel waard. Dat betekent dus ook veel aandacht voor dit soort veranderprocessen. Dat is absoluut de sleutel tot succes.” Gevraagd naar de kritische succesfactoren antwoordt Hazelaar dan ook: “Neem je medewerkers serieus. Als je je als directeur of manager binnen je organisatie gedraagt als Bobo die het wel weet en het de bijna zesduizend medewerkers bij Ri-
44
vas wel even zult vertellen, dan gaat het natuurlijk mis. Goed luisteren naar mensen en hen de ruimte geven is essentieel. En ook: goede mensen op de juiste plaats zetten. Vasthouden aan: afspraak is afspraak. We moeten vervolgens ook kunnen controleren, we hebben dus een planning- en controlcyclus en zo duidelijk mogelijke indicatoren, we werken met een balanced scorecard. Wij willen dat een businessplan indicatoren bevat over wat men binnen een jaar wil bereiken, bijvoorbeeld het ziekteverzuim terugdringen van 5,5 % naar 4,5 %. Lukt dat niet, dan heb je wat uit te leggen. Tegelijkertijd moet je mensen gunnen dat ze dingen doen op hun eigen manier. Als het maar gericht is op goede zorg aan cliënten, goede zorg voor je medewerkers, goede bedrijfsvoering, klanten binden, dan kan er heel veel in deze organisatie. Als je wilt dat medewerkers vlot op een klantvraag kunnen ingaan, dan moeten ze de bevoegdheid hebben om vlot te kunnen schakelen, en daarvoor niet eerst een businessplan en een begroting hoeven in te dienen. Geef mensen dus de vrijheid, maar controleer wel en wees heel helder over afspraken. We managen op vertrouwen, maar vertrouwen moet je ook verdienen en moet je controleren.”
De organische ontwikkeling van het Almere Model Zorggroep Almere: ketenzorg uit klei gegroeid
In het Nieuwe Land, zoals de Flevopolder ook wel wordt genoemd, verrezen zo’n dertig jaar geleden de eerste woningen van Almere. Het groepje pioniers kreeg al snel gezelschap: Almere groeide tussen 1980 en 2006 van zesduizend naar 180 duizend inwoners. Een prachtkans voor veelal idealistische, bevlogen professionals om de gezondheidszorg van de grond af op te bouwen volgens de nieuwste inzichten. Een strak gepland netwerk van gezondheidscentra vormt nog steeds de ruggengraat van de Almeerse zorgvoorzieningen. De eerstelijnszorg is zó goed georganiseerd, dat de noodzaak van een ziekenhuis lange tijd niet werd gevoeld. De ketenzorgorganisatie Zorggroep Almere - de huisartsen zijn er in loondienst is onlosmakelijk verbonden met deze ontstaansgeschiedenis, al wordt inmiddels nauw samengewerkt met de tweedelijns zorg. Men hoopt dat de verworvenheden van het Almere model
behouden blijven, nu concurrentie en marktwerking hun intrede doen. Een bouwkeet op de zandvlakte Het is moeilijk voor te stellen, maar dertig jaar geleden was hier nog niets. Jos Stienen, voorzitter van de directie van Zorggroep Almere, legt uit hoe de pioniersmentaliteit nog doorwerkt in de huidige organisatie. “Het is niet begonnen met 180 duizend, maar met 500 mensen. Toen was er een huisarts zo aardig om in een bouwkeet op een zandvlakte de eerste huisartsenpraktijk te starten. Dat waren idealistische mensen. Die hadden visie op hoe je dat moest organiseren. En nu zijn wij de enige eerstelijnsorganisatie van deze omvang waar alle professionals in loondienst zijn. Er zijn geen maatschappen. Dat was indertijd een strategische keuze. Het idee erachter was dat je beter de processen in de hand had.”
45
Stienen noemt een drietal goede redenen die Eerstelijnsvoorzieningen Almere (EVA, samen met ouderenzorgorganisatie Stichting Delta in 2000 gefuseerd tot Zorggroep Almere) destijds had om de eerstelijnszorg eens op een andere manier te organiseren dan voorheen. “Vanaf het begin is bedacht dat het hier ging om een te maken samenleving. In de gemiddelde Nederlandse wijk ontstaat de eerstelijnszorg puur op basis van toeval. Als geen enkele huisarts belangstelling heeft om zich daar te vestigen, ben je als patiënt genoodzaakt twee wijken verderop naar een huisarts te gaan.” Dus werden gezondheidscentra opgericht, gemiddeld één per tienduizend inwoners. Dit locatieprincipe volgend, is het aantal centra sindsdien uitgegroeid tot tweeentwintig. Een tweede reden was substitutie van zorg. “Men bedacht dat een goed georganiseerde eerstelijn een belangrijke bijdrage zou kunnen leveren
FWG Wetenswaardigheden september/oktober 2006
aan het terugdringen van het gebruik van allerlei dure tweedelijns gezondheidszorg, zoals ziekenhuizen en intramurale GGZ. En de derde opvatting was dat je veel problemen multidisciplinair moest aanpakken. Bijvoorbeeld als een gezin met uiteenlopende problematiek te kampen heeft, moet je behalve de huisarts ook maatschappelijk werk en eventueel tweedelijns of eerstelijns GGZ erbij betrekken.” Die eerstelijnszorg was zó goed, aldus Stienen, dat vrijwel alles op dat niveau kon worden opgelost. Sommigen wílden zelfs geen ziekenhuis in het Nieuwe Land, uit trots op de eigen vindingrijkheid bijvoorbeeld, maar ook vanwege het feit dat een nabijgelegen ziekenhuis verwijsgedrag onder huisartsen kan stimuleren en als het ware de eigen vraag creëert. Maar het ziekenhuis kwam er toch, zij het pas na twaalf jaar. En nu het er is waardeert men de voordelen, want de eigen organisatie kan natuurlijk niet alle zorg zelf bieden. Wel is het aantal bedden gerelateerd aan de bevolkingsomvang nog steeds erg klein, en kent het ziekenhuis een korte ligduur en een zeer hoge bedbezetting. Voor de tweedelijns GGZ, met vijftig plaatsen ook niet groot, geldt iets dergelijks. Stienen: “We hebben ongeveer een derde van het aantal verwijzingen naar de tweedelijns GGZ van een stad met een vergelijkbare bevolkingsopbouw. Dat heeft iets te maken met de manier waarop de eerstelijn is georganiseerd.”
Jos Stienen, directeur Zorggroep Almere
Organisatiestructuur van het Almere model Waarin Zorggroep Almere zich onderscheidt van andere ketenzorgorganisaties is dus allereerst de sterke positie van de eerstelijn, geïnitieerd door voorganger EVA. Stienen noemt als verworvenheden van dit systeem de maximale spreiding en toegankelijkheid. Behalve voor huisartsenzorg kunnen de Almeerders in de gezondheidscentra ook terecht voor de meeste andere zorg onder de paraplu van Zorggroep Almere, zoals fysiotherapie, maatschappelijk werk, jeugdgezondheidszorg, verloskunde, thuiszorg, apotheken, diëtetiek, sociaal raadslieden; eigenlijk alles behalve kraamzorg. Ouderenzorg wordt geboden op de locaties van wat voorheen Stichting Delta was.
46
Stienen: “Elk van onze 22 gezondheidscentra heeft een locatiemanager die tevens professional is, dus een huisarts, een fysiotherapeut of een maatschappelijk werkende. Zij besteden ongeveer drie dagdelen per week aan managerstaken. De veronderstelling hierbij is dat de professional die midden tussen zijn mensen staat het beste draagvlak kan creëren voor gezamenlijke besluitvorming. Ook wilde men de communicatielijnen tussen directie en professionals zo kort mogelijk houden. De keerzijde hiervan is een enigszins versnipperd management. Tweeentwintig locatiemanagers die rapporteren aan één directeur, dat is nogal wat.” Behalve deze leidinggevenden heeft Zorggroep Almere ook ‘disciplinemanagers’ in dienst. Judith Wijnen,
ligt in het verschiet voor mensen met overgewicht. Stienen: “In onze opvatting leveren wij een bijdrage aan het welzijn van Almeerders; wij nemen niet alleen een curatieve plek in de samenleving in.”
Judith Wijnen, hoofd P&O
hoofd P&O: “Die kun je zien als meer een functioneel, vakinhoudelijk leidinggevende dan als baas in hiërarchische zin. Hij gaat niet over ziekteverzuim of arbeidsrechtelijke maatregelen, maar echt over het vakgebied, bijvoorbeeld over het bereiken van een bepaalde mate van uniformiteit, kwaliteit waarborgen, protocollen opzetten en dergelijke. Inderdaad, met de twee typen managers krijg je een matrixstructuur.” Er zijn disciplinemanagers voor huisartsgeneeskunde, fysiotherapie, maatschappelijk werk en jeugdgezondheidszorg. Andere disciplines - apothekers, verloskunde, diëtetiek - worden wel gerund door één manager, die zowel bedrijfvoering als het vakinhoudelijke deel voor zijn rekening neemt. De care wordt gerund door fulltime locatiema-
nagers die niet worden belast met uitvoerende, professionele taken. Stienen: “De praktijkomvang van onze huisartsen is wat kleiner dan die van de gemiddelde huisarts in Nederland. Veel van zijn activiteiten besteedt hij aan overleg in het kader van multidisciplinair werk, maar ook investeren wij ongelofelijk veel in preventie en voorlichting. Dat verdient zich natuurlijk ergens in het systeem terug, alleen is dit verschrikkelijk moeilijk te kwantificeren.” Al vijfentwintig jaar begeleidt men - inmiddels duizenden - diabeten actief, om te voorkomen dat ze ‘ontregeld’ raken en alleen nog via intensieve begeleiding in het ziekenhuis terug kunnen komen op een normaal functioneringsniveau. Een soortgelijke aanpak
47
Samenwerking: geen nieuwe structuren Volgens Wijnen is in Almere een sterke samenwerkingscultuur ontstaan, waarschijnlijk omdat men hier als het ware nieuw is begonnen, relatief ongehinderd door de historisch gegroeide zuilenstructuur die op andere plaatsen in Nederland vaak nog zoveel sporen nalaat in sectoren als het onderwijs en de gezondheidszorg. Wijnen: “Je merkt ook, omdat we met weinig zorgaanbieders zijn, dat dingen soms ontzettend snel geregeld kunnen worden. Gemeenten hoeven niet met tig partijen om de tafel te zitten.” Er bestaat intensieve samenwerking met het Flevoziekenhuis en met de GGZ. Stienen: “Met het ziekenhuis lopen wel zeventig transmurale projecten. Dat betekent onder meer dat mensen die uit het ziekenhuis ontslagen worden, gegarandeerd thuiszorg krijgen. Er is een stabiele verwijsrelatie tussen onze huisartsen en het Flevoziekenhuis. Op allerlei gebied, zoals de zorg aan patiënten met diabetes of chronisch hartfalen, maar ook op het vlak van dossiervorming, stemmen we onze processen op elkaar af. Dat gebeurt in toenemende mate ook met de GGZ.” ‘Samenwerking’ is weliswaar een organisatiebrede compe-
FWG Wetenswaardigheden september/oktober 2006
tentie, maar volgens Wijnen schuilt een succesvolle integratie van de keten vooral in bekwaamheden op managersniveau: “Daar zul je in toenemende mate mensen moeten hebben die niet alleen de losse professionals, maar ook de overstijgende eerstelijns- en tweedelijnsprocessen managen.” Stienen benadrukt dat inhoudelijke samenwerking niet tot nieuwe structuren moet leiden, maar gewoon op basis van afspraken tussen professionals kan plaatsvinden. “Waarom zou een groep huisartsen geen goede afspraken kunnen maken met een groep specialisten in het ziekenhuis? Als je de randvoorwaardelijke kant maar goed borgt; daarvoor moet de manager instaan. Belangrijk is ook om op bestuursniveau de relaties aan te halen, bijvoorbeeld door te zeggen: het is in ons beider belang om de klant beter van dienst zijn.” Het Transmuraal Centrum Almere is dan ook vooral bedoeld om de samenwerking tussen de Zorggroep en het Flevoziekenhuis te monitoren en eventueel van wat smeerolie te voorzien, maar niet als tussenschakel in de keten. Als volgende stap in de samenwerking, is men momenteel in gesprek over de integratie van de huisartsenpost en de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis, met de intentie een 24-uurs centrum voor acute zorg te creëren. Marktwerking: een wisselend genoegen Het kan in Almere, zo blijkt, maar zijn de omstandigheden hier niet uniek, met andere woorden: is dit model niet ge-
bonden aan de Flevopolder? Volgens Stienen is Almere enigszins vergelijkbaar met grote VINEX-locaties. Maar het is nergens zo succesvol geworden als hier. “Kijk, er is natuurlijk een gemeenschappelijke visie nodig van een verzekeraar, een stad en professionals. Daar moet je voor gaan. Als je daarentegen ziet wat er met het beoogde gezondheidscentrum in IJburg is gebeurd, daar zijn allerlei dingen op losgelaten die met marktdenken te maken hebben, vanuit het idee: we zetten er een aanbestedingsmodel op en degene die het best aan onze randvoorwaarden voldoet, mag erin. Dus wat is het geworden? Een gebouw dat als verzamelplaats dient voor solitair werkende professionals. Het is niet vanuit een idee over de rol van de gezondheidszorg in de samenleving.” Over de huidige marktwerking en concurrentie in de zorg hebben Stienen en Wijnen dubbele gevoelens. Ze hopen dat het toetreden van nieuwe aanbieders niet ten koste zal gaan van het huidige systeem van goede gespreide en toegankelijke zorg, een systeem dat mede afhangt van onderlinge afspraken en afstemming van het aanbod. “We hebben hier nauwelijks wachtlijsten, nauwelijks tekorten, geen witte vlekken op de kaart. Dat hebben we allemaal met elkaar opgelost. Dat heeft iets te maken met het feit dat je elkaar niet beconcurreert. Ik heb van het ziekenhuis niets te vrezen en het ziekenhuis niet van ons. Terwijl als ik in het kader van de WMO met een concurrent strijd om de gunst
48
van een cliënt, dan doe ik vooral die dingen die geld opleveren.” Aan de andere kant vindt hij wel dat het marktwerkingsmodel de organisatie scherp houdt en aan het denken zet. Voorts kan Wijnen zich voorstellen dat medewerkers misschien wel eens buiten de deuren van ‘monopolist’ Zorggroep Almere zouden willen kijken. Want forenzen naar het Gooi of Amsterdam is voor werknemers die in Almere wonen vaak letterlijk een brug te ver. Medewerkers aansturen De manier van werken heeft effect op het HRM-beleid en op de competenties die van medewerkers worden gevraagd. Na vijfentwintig jaar trekt de Zorggroep natuurlijk niet uitsluitend meer “superidealisten in geitenwollensokken”, maar ook mensen die bijvoorbeeld graag in loondienst of parttime werken.
chische werkgever-werknemer relatie (inherent aan loondienst) is, dat je zaken kunt afdwingen. Maar volgens Wijnen is dit, zeker als je werkt met professionals, meer een uiterst middel.
Het type medeweker mag veranderd zijn, maar het basisconcept van de eerstelijnszorg is in wezen hetzelfde gebleven, zegt Wijnen. Door deze continuïteit gaat de samenwerking in de keten de medewerkers hier wellicht vanzelfsprekender af dan elders, en vraagt minder een omslag in mentaliteit. Door een competentie als ‘samenwerking’ consequent aan de orde te stellen in functioneringsgesprekken, probeert de Zorggroep ketenzorg te borgen. Een andere organisatiebrede competentie is ‘organisatiebewustzijn’. Wijnen: “Dat houdt in: er rekening mee houden in je gedrag en je handelen dat je deel uitmaakt van een organisatie. Bij mijn vroegere werkgevers in de profitsector was zoiets vanzelfsprekend, maar huisartsen, fysiotherapeuten en apothekers zijn dit veel minder gewend, omdat ze vanaf hun studie meer tot solist
worden opgeleid. Organisatiebewustzijn moet een beetje de eigengereidheid indammen. Het betekent dat ze soms iets tegen hun zin moeten doen, omdat het voor de organisatie beter is. Vrijgevestigd of loondienst maakt verschil. We hebben een ontzettende vrijheid-blijheid cultuur gehad, maar proberen nu te sturen naar een cultuur waarin je kan worden aangesproken op je gedrag.” Andere competenties zijn per niveau vastgesteld, bijvoorbeeld organiseren en leidinggeven voor de teammanager, communiceren, besluitvaardigheid en oordeelsvorming voor de locatiemanager, en voor de directie komt daar nog omgevingsbewustzijn bij. De eerdergenoemde disciplinemanagers mogen richtlijnen uitvaardigen waaraan alle huisartsen zich moeten houden. Een van de voordelen van de hiërar-
49
Een complexe maar leerzame organisatie De uiteenlopende activiteiten - van huisartszorg tot intramurale zorg - maken de Zorggroep Almere voor Wijnen tot een boeiende maar lastige organisatie. De verschillende bedrijfsonderdelen en hun medewerkers laten zich niet op uniforme wijze aansturen. “Het is heel moeilijk - ook vanuit de Raad van Bestuur - om een goede managementstructuur en overlegstructuur neer te zetten. Ik kom steeds meer tot de ontdekking dat huisartsen en apotheken heel erg verschillen van thuiszorg en intramurale zorg. We zijn steeds aan het zoeken en hebben al behoorlijk wat veranderingen doorgevoerd, omdat het echt ontzettend moeilijk is het hier goed geregeld te krijgen. Je wilt het niet ingewikkeld maken, maar wat bij de ene groep goed aansluit, past weer niet bij de andere.” Stienen noemt de langdurige ervaring van de Zorggroep Almere met het managen van ketenzorg en eerstelijnszorg als mogelijk waardevolle inbreng voor de toekomstige Almere Health School, een regionaal initiatief voor de ontwikkeling van nieuwe opleidingen. “We hebben in een geschiedenis van vijfentwintig jaar misschien wel veertien verschillende modellen uitgeprobeerd. Daar hebben we veel van geleerd.” «
FWG Wetenswaardigheden september/oktober 2006
