TRADITIONELE ONNAUWKEURIGHEDEN VÉRGAAND ONDERVANGEN
Het nieuwe afmaken van gebitsprothesen Het vervaardigen van gebitsprothesen staat helaas is de schaduw van andere tandtechnische disciplines. Dit heeft onder andere te maken met de technische fase van het gieten of het persen van de kunststof voor de prothesebasis. Hierbij worden namelijk onnauwkeurigheden geïntroduceerd door de onvermijdelijke polymerisatiekrimp, die de inspanningen van de c~icus en de technicus deels teniet doen. Aan die beperkingen lijkt een eind te zijn gemaakt met de komst van het Ivo Base-systeem. De auteurs van dit artikel zijn in september 2012 in hun laboratorium met dit systeem gestart, hebben inmiddels zo'n 250 protheses en 25 stabilisatie-opbeetplaten vervaardigd en doen nevenstaand verslag van hun ervaringen.
rothesekunststoffen krimpen tijdens de uithardingsfase. Hoeveel aandacht er ook besteed wordt aan de afdruk, gebitsprotheses passen daardoor uiteindelijk nooit optimaal op de kaakwallen. Dit geldt ook voor de occlusie van een prothese. Ook al is de prothese in de pasfase optimaal, ten gevolge van de polymerisatiekrimp van de kunststoffen verandert de tandstand en ontstaan premature tandcontacten. Alleen door de prothese opnieuw in te gipsen (remounten) en nauwkeurig in te slijpen, kunnen deze onnauwkeurigheden weggenomen worden. Deze inslijpprocedure is tijdrovend en gaat ten koste van de tandvorm. Zonder remounten blijft de occlusale pasvorm ten gevolge van de krimp per definitie tekortschieten. De clinicus moet dan aan de stoel de occlusie inslijpen en verder afwachten of de mucosa yan de patiënt zich voldoende zal aanpassen aan de vorm van de nieuwe prothese. Krimpproblemen treden het meest op bij warmpolymeriserende, geperste kunststoffen (7%) en in iets mindere mate bij gegoten zelfpolymeriserende kunststoffen (4,5%). (fabel I: afbeelding I) Daarbij speelt ook nog de 'human factor' een rol, die bovengenoemde waarden nog verder negatief kan beïnvloeden. Onzorgvuldig omgaan met de mengverhouding bij de gietprocedure en het niet inachtnemen van de aanbevolen polymerisatietijd bij de persprocedure hebben ook een negatieve invloed en kunnen leiden tot ongewenste variaties in de kwaliteit van het eindproduct. De nadelen van gegoten kunststoffen liggen op het vlak van hardheid en sterkte. Gegoten protheses zijn zachter en daardoor makkelijker polijstbaar, maar door de mindere homogeniteit raken ze sneller verontreinigd in de mond van de patiënt. Ook zijn gegoten protheses zwakker en breukgevoeliger.
P
door Hugo Vreugdenhil en Michel van Overveld
TABEL 1 VOLUME SHRINKAGE %
r-
,----
I-
-
I-
II
II
IvoBase High Impact
IvoBase Hybrid
'--rempentor A Self-curing
Competitor B Heat-curing polymer
pclymer • 1 day
Hugo Vreugdenhil, tandarts-gnatholoog. en Michel van Overveld, tandtechnicus, zijn beiden eigenaar van Tandtechnisch Laboratorium Vreugdenhil en Van Overveld te Geldermalsen.
30
TANDARTSPRAKTIJK
30 days
Measurements taken at the University ol Kiel, Prof. Dr Ludwig, 0612011
I OKTOBER 2013
•
Afb. 1 Een van de meer opaque kunststoffen waarmee onze implantaatgedragen prothesen worden afgemaakt. Afb.2 Begin altijd het omzettingsproces met schone cuvetten en zuiver afgemodelleerde wasprothesen.
Powder:
,,,,id: "lash point! i'll!tnmpunkt;
f1r
10 -c
Irritaêt
~Rei""dÏ
rT~fl Afb. 4 Aangebrachte spuitkanalen voor een onderprothese. Afb. 5 De spuitkanalen voor de bovenprothese. Let op de afstand tussen prothese, spuitkanaal en achterwand van de culiet.
Proceduregevoeligheid Er zijn tanden in verschillende kwaliteiten en met verschillende esthetische eigenschappen. Er zijn vlakke, komvormige en anatomisch gevormde kiezen. Bij elk element hoort een eigen opstelmethodiek, elk met zijn eigen theoretisch onderbouwing. Wij werken met anatomisch gevormde kunststof elementen van Vita, de Vita Physiodens. Wij streven naar een volledig gebalanceerde occlusie. Het inslijpen van de elementen willen we tot het absolute minimum beperken. Welk type elementen gebruikt wordt doet echter voor de omzetting van de prothesebasis niet wezenlijk terzake. (Op afbeelding 14 zien we het resultaat van een anatomische opstelling na een week indragen. De elementen zijn niet ingeslepen.) Alle systemen voor de vervaardiging van prothesen hebben ten minste één ding wel met elkaar gemeen: de omzetting van was naar prothesekunststof. En juist in die fase kan alle daaraan voorafgaande moeite teniet worden gedaan. Prothesen worden allemaal afgeleverd in polymethylmethacrylaat (PMMA). De manier waarop de omzetting van was naar kunststof totstandkomt, heeft grote consequenties voor pasvorm van de prothese op de kaakwal en op de occlusie. Ook heeft de procedure gevolgen voor het al dan niet in acceptabele hoeveelheid aanwezig blijven van restrnonorneren, de sterkte, de homogeniteit en de polijstbaarheid van de kunststof.
Gelukkig is Ivoclar Vivadent erin geslaagd om Ivocap een kleinere opvolger te geven: de IvoBase. IvoBas~elt de gebruiker in staat om alle omzettingen van was naar kunststof uit te voeren op een beter controleerbare, schone en snelle manier. Volledige prothesen, opbeetplaten, plaat- en frameprotheses kunnen met dit materiaal worden vervaardigd. De volumetrische krimp is voor IvoBase ongeveer 1 procent. PMMAheeft de eigenschap om gedurende de eerste 30 dagen na polymerisatie nog door te krimpen. Dit heeft te maken met de restrnonorneren. Als gebruikgemaakt wordt van de residual monomer reduction (RMR)-optie, dan zijn volumekrimp en restmonomeer zelfs minder dan 1 procent. Dit is minder dan de krimp van moderne composieten. Om deze reden zijn wij zijn in ons laboratorium in september 2012 gestart met IvoBase en we zijn enthousiast. De prothetiek is een complex en veelomvattend deel van de tandheelkunde. Het is jammer dat dit vakgebied enigszins in de schaduw staat van andere deelgebieden. Wij verwachten dat de gehele prothetiek met het IvoBase-systeem op een hoger kwaliteitsniveau gebracht kan worden. De ampullen kunststof van IvoBase worden industrieel afgemeten aangeleverd. Precies genoeg monomeer en polymeer. Het IvoBase-apparaat heeft een automatisch programma dat zorgt voor een optimaal polymerisatieproces.
De gouden standaard voor de omzetting was tot voor kort het Ivocap-systeem van de firma Ivoclar Vivadent. Een goed systeem, waarbij de hardheid, breukvastheid en de verwaarloosbare polymerisatiekrimp van de kunststoffen algemeen geprezen werden. Door het elimineren van een aantal variabelen leidt dit systeem tot een stabieler en meer reproduceerbaar eindresultaat. Het Ivocap-systeem is echter omvangrijk, bewerkelijk en kostbaar.
Het systeem kent twee varianten kunststof: het hybride- en het high impact-materiaal. De hybridevariant heeft een iets grotere buigsterkte, maar is ook iets minder hard. Ivoclar adviseert de hybridekunststof voor partiële prothetiek. Beide varianten zijn leverbaar in zeven kleuren, waarvan drie kleuren een verhoogde opaciteit hebben - ideaal voor werkstukken waarbijmetaaldelen kunnen doorschemeren. In principe kun je beide soorten, dus zowel hybride als ~ OKTOBER 2013 I TANDARTSPRAKTIJK
31
Afb. 6 Flexistone aangebracht. Let op de kauwvlakken en incisale randen: deze worden vrijgelaten en bij het inbedden direct ondersteund door gips zodat ook verpersen in verticale zin is uitgesloten. Afb.7 De steg en de activeerbare lamellen van de ruiter zijn uitgeblokt. Flexistone is bijgesneden met een scherpe scalpel.
TABEL 2 RESIDUAL MONOMER CONTENT %
4.5
Threshold value for self-curino
colvmers "
Threshold value tor heat-cutine
nolvmers"
3.5
Z.5
Afb. 8 Gezandstraalde basale zijde van elementen vóór injecteren. Afb. 9 Tabel 2
2 1.5
=fl1
0.5
.-
IvoBase Hybrid • Standard polymerization
II Competitor A Self-curing polymer + Reduction of monomer resfdue (RMR)
Ivoêase HighImpact
It
Competitor B Heat-curing polymer
R&D, Ivodar Vivadent, Liechtenstein. 1012011 "'AccOfdjngto EN ISO 20795-1:2008
9
high impact, gebruiken voor alle werkstukken. Hybride is wat sneller te polymeriseren: 36 minuten. Wij opteren in ons lab echter standaard voor de high impact-variant, altijd met de R>\IlR-optie.De polymerisatietijd bedraagt dan 60 minuten. De opbeetplaten maken we in transparant hybride omdat deze nog niet in de high impact-versie leverbaar is.
Hoe werken wij met het Ivo Base-systeem? Ook het IvoBase-systeem werkt natuurlijk het best als de protocollen nauwgezet gevolgd worden. De gebruikte materialen en instrumenten moeten brandschoon zijn, ook de speciale cuvetten die bij het systeem behoren. Door de hoge druk van 6000 kg/cm" die tijdens het polymerisatieproces op de ampullen komt te staan, wordt de krimp voortdurend gecompenseerd. Voor het inbedden is een klasse 3-gips aan te bevelen. Deze gips is voldoende hard en vrij gemakkelijk uit te bedden. Het is van belang dat de prothesen zich midden in de cuvet bevinden. Een belangrijk detail is wel dat je de prothesen zeker niet te ver naar achter in de cuvet plaatst, dus niet te dicht bij de kunststof achterwand van de cuvet. Er moet voldoende ruimte blijven tussen prothese, spuitkanaal en achterwand. _Iet name bij de bovenprothese. Als die ruimte te krap is, kan de kunststof daar gemakkelijk weglekken en zodoende ook de druk in de cuvet laten wegvallen. Afbeelding 4 en 5 laten zien hoe we de prothesen in de cuvet positioneren. Om ervoor te zorgen dat ook een fraai gemodelleerde gingivazoorn na het injecteren weer netjes tevoorschijn komt, is de
32
TANDARTSPRAKTIJK
I OKTOBER 2013
volgende fase het aanbrengen van Ffexistone (Detax, D) (afbeelding 6). Dit A-siliconenmateriaal met grote shorehardheid brengen we aan in een dunne laag; het zorgt ervoor dat de modellering intact blijft en ook dat tussen de elementen zo weinig mogelijk gips terechtkomt, die erg lastig te verwijderen is. Dat scheelt veel tijd bij het afwerken. Onze ervaring is dat met dit materiaal geen verpersingen of beetverhogingen ontstaan. Nog een toepassing voor het gebruik van F1existone is het uitvullen van steggen en ruiters bij prothesen die implantaatgedragen zijn. Door de korte uithardingstijd is de verwerking bij het uitblokken van steggen lastig, maar na uitharding met een scalpel heel simpel bij te werken. Na deze voorbereidingen kunnen we ook de bovenkant van de cuvet vullen en na uitharding de cuvet gewoon uitspatten. Gebruikers van de conventionele cuvetten zullen dat herkennen. De cuvethelft met het model wordt gesepareerd. Ivoclar levert bij elke verpakking kunststof een flesje separatievloeistof .
Belangrijke fase Voor het injecteren zandstralen we de elementen. Hiervoor is een hele goede reden: door de wrijvingswarmte bij het bes lijpen van de elementen smelt het oppervlak en laat in die toestand geen optimale hechting toe. Zeker prothese-elementen met een composiet buitenmantel zijn hiervoor zeer gevoelig. Het zandstralen 'opent' de structuur weer, zodat na licht bestrijken met een monomeer een optimale hechting van kunststof aan de elementen mogelijk is. ~
Afb.10 Het glanzende. homogene opperlak direct na het uitbedden. Afb.11 Idem voor de onderprothese. Let op de bevestiging van de ruiters: retentiedelen in de kunststof. Lamellen activeerbaar.
Afb 12 Individueel ingekleurde elementen. Afb. 13 De IvoBaseinjector.
Vervolgens sluiten we de cuvet en starten we met injecteren. Hierbij is belangrijk dat met behulp van de meegeleverde thermometer gecontroleerd wordt dat de temperatuur van de cuvet niet hoger is dan 30 graden Celcius. Omdat de Ivobasekunststoffen in principe autopolymeriserend zijn, begint de polymerisatie onder invloed van warmte. Juist de uitharding door inductie op een temperatuur van 120 graden Celcius van de injector zorgt voor goede adaptatie op de kaakwallen en een goede verbinding met cross linked-elementen. Door het geheel door de computer gestuurde verloop van de polymerisatie, blijft in de capsule een reservoir achter met niet-gepolymeriseerde kunststof die voortdurend onder druk blijft staan en via navloeien de optredende krimp van de prothesebasis blijft compenseren. De polymerisatie verloopt van boven naar beneden en de capsule komt niet onder invloed van inductie. De krimp zal daardoor tot het allerlaatste moment worden gecompenseerd. Als nadeel van de IvoBase zou je kunnen beschouwen dat het systeem slechts polymerisatie van 1 cuvet per keer toestaat. Wij kunnen maximaal negen protheses per dag persen. a polymerisatie kan de prothese worden uitgebed. Opvallend is dat de persnaad, zoals die bij traditionele bolcuvetten optreedt, volledig ontbreekt. Bijzonder zijn ook de gladde, glanzende basale en buiten oppervlakken van de prothesen. Het afwerken en polijsten van de prothese kost hierdoor relatief weinig tijd. Door het harde en gladde oppervlak zal de prothese nauwelijks verontreinigen. Na het remounten blijkt dat de occlusie volledig gelijk is gebleven aan de occlusie van
34
TANDARTSPRAKTIJK
I OKTOBER 2013
de pas prothese. De tijdsinvestering in de voorbereiding wordt door al deze aspecten ruimschoots gecompenseerd. Bij het afwerken van de prothesen valt behalve de hardheid en homogeniteit ook het ontbreken van de typische 'monomeerlucht' op. Met name autopolymerisaten laten bij het afwerken onder invloed van de wrijvingswarmte nogal wat restmonomeer verdampen. Afzuigers en afwerkboxen ten spijt is deze lucht dan toch merkbaar aanwezig. Inademen van deze monomeerdampen is op termijn niet goed voor de gezondheid. Restmonomeer is zeker ook voor de patiënt niet best. De mucosa kan hierdoor geïrriteerd raken. Bij een langdurige blootstelling kan een gevoeligheid voor restmonomeer te makkelijk worden aangezien voor een kunststofallergie. Tabel 2 (= afbeelding 9) laat het verschil tussen de diverse typen kunststof voor wat betreft de aanwezigheid van restmonomeren nog eens duidelijk zien. (JVe beseffen dat het onderzoek waarop deze tabel is gebaseerd, is uitgevoerd door Ivoclar zelf.) Het zou voor de hand liggen de cirkel helemaal te sluiten en ook alle andere componenten van dezelfde fabrikant te gebruiken. Onze visie op prothetiek heeft er echter toe geleid dat wij een keuze hebben gemaakt voor Physiodens-elementen van Vita. Dit kan zonder problemen. Ook porseleinen elementen kunnen gewoon worden gebruikt, zoals afbeelding 11 laat zien. Hier hebben we porseleinen elementen individueel ingekleurd en verwerkt in een prothese met een IvoBase high impact-basis. Voor patiënten met een 'gummy smile' is sinds enige tijd ook een oplossing. Ivoclar heeft daarvoor de Nexco Gingiva-set op
Afb. 14 Na 1 week dragen door de patiënt. De prothese-elementen zijn niet ingeslepen.
de markt gebracht. Een lichtuithardend composiet dat uitstekend hecht aan IvoBase-materiaal en waarmee op snelle en efficiënte wijze een meerkleurenrand op een prothese aan te brengen is. Resumerend mag worden gesteld dat voor ons het IvoBasesysteem brengt wat we ervan verwacht hadden. Alle moeite
die in de afdrukken, beet bepaling en tandopstelling is gestoken, is terug te vinden in het eindproduct. Een sluitend systeem, mits uiteraard de protocollen gerespecteerd worden ..••• De auteurs hechten eraan te verklaren dat zij dit artikel op persoonlijke titel en dus onafhankelijk van de fabrikanten hebben geschreven.
