Het nefrotisch syndroom Oorzaken en gevolgen
prof. J. Wetzels Radboud UMC Nijmegen
Opbouw presentatie nefrotisch syndroom 1. Hoe werken de nieren?
2. Het nefrotisch syndroom • klachten en verschijnselen • oorzaken
• behandeling bij volwassenen 3. Dr. Bouts: kinderen met nefrotisch syndroom 4. Vragen
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Anatomie van het nefron: een filter met afvoerbuizen
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
De glomerulaire filter • vaatwandbekleding (met gaatjes) • Basaalmembraan • Epitheelcel met voetjes
Beschadiging vd filter: “een gat” Verlies van eiwit en bloedcellen
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Wanneer spreken we van een nefrotisch syndroom? • • • •
Veel eiwit in de urine Laag eiwitgehalte in het bloed Vocht in de benen (hoog cholesterolgehalte)
oedeem= vochtophoping
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Nefrotisch syndroom: complicaties Nierfalen • Afhankelijk van oorzaak/diagnose
Complicaties nefrotisch syndroom • Oedeem, Trombose, Infecties, Moeheid
We moeten de “oorzaak” weten om zo goed mogelijk te behandelen (en dus nierfalen en complicaties te voorkomen)
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Algemeen: Behandeling van het nefrotisch syndroom
Elk geneesmiddel heeft bijwerkingen Het gaat om de balans voordelen bijwerkingen
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Nefrotisch syndroom Prednison +/- ………..
Genezen
NS-Resistent
Proefbehandeling 1
NS-recidief Pred+/RTX
MMF
Proefbehandeling 2 etc CP
Genezen
Lunteren 26092015
CNI
NS-Resistent
nefrotisch syndroom
De behandeling van nefrotisch syndroom Prednison Cyclofosfamide Mycophenolaat Mofetil
Ciclosporine Tacrolimus Rituximab
levamisole ACTH? Abatacept
Probleem: wie wel behandelen en wie niet? Wie geneest, en wie krijgt toch de ziekte weer terug expertisecentrum
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Nefrotisch syndroom: oorzaken Kinderen: • Minimal change nefropathie • Focale Glomerulosclerose
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Nefrotisch syndroom: oorzaken Volwassenen • • • • •
Membraneuze glomerulopathie Minimal change nefropathie Focale Glomerulosclerose IgA nefropathie en vele anderen: Amyloidosis, Diabetes Mellitus, SLE, MPGN, Fibrillaire gn, immunotactoid gn,
NIERBIOPSIE
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Nierbiopsie Renal Biopsy
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Nierbiopsie
+
lichtmicroscopie
+
immunofluorescentie
Electronenmicroscopie
Moeilijkheden: Ervaring patholoog Biopsie = beschrijving van beeld ; dit is niet meteen een diagnose; en zegt ook niet alles over de oorzaak
winterschool
glomerular diseases
“Oorzaken” van het nefrotisch syndroom
+
De membraneuze nefropathie
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
+
Wat is het natuurlijk beloop zonder behandeling? Langdurige follow-up: een kwestie van kop of munt ongeveer 50% nierfalen, ongeveer 50% verdwijnen proteinurie
Van den Brand et al. CJASN 2011 Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Membraneuze nefropathie: voorspelling mogelijk!
• behandeling met cyclofosfamide is succesvol
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Membraneuze nefropathie Oorzaak: antistoffen
subepithelial
Proteinurie hematurie Normal capillary wall
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Membraneuze nefropathie: antistoffen tegen PLA2 receptor
Beck et al. NEJM 2009
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Anti-PLA2R en diagnostiek Mogelijkheid stellen van diagnose membraneuze nefropathie zonder nierbiopsie?
Waarschijnlijk wel!
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Zijn anti-PLA2R antistoffen relevant?
Hofstra et al JASN 2012
Lunteren 26092015
Hofstra/Beck et al. ASN 2009
nefrotisch syndroom
Anti-PLA2R als predicitieve marker Lange termijn uitkomst gerelateerd aan anti-PLA2R status aan eind van therapie
Bech, CJASN 2014 Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
De behandeling van Membraneuze Nefropathie Eerste keuze cyclofosfamide en prednison Alternatieven voor cyclofosfamide zijn:
Ciclosporine Tacrolimus Mycophenolaat
Rituximab ACTH?
studies in Nijmegen
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Oorzaken van het nefrotisch syndroom 2
+
Minimal change disease (minimale laesies) en Focale Segmentale Glomerulosclerose(FSGS)
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Oorzaken van het nefrotisch syndroom Minimal change disease en Focale Segmentale Glomerulosclerose (FSGS)
Beschrijvingen van biopsie Niet echte diagnose (diagnose = ziekte waarvan je precies weet wat je bedoelt) Vele oorzaken Is er echt verschil of zijn het verschillende fasen in een ziektebeeld?
WEL: het begint met een beschadiging van de voetjescellen eiwitverlies Bij minimal change disease is er waarschijnlijk sprake van een factor in het bloed. Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
FSGS is het gevolg van verlies van voetjescellen Studies in een diermodel
Wharram B L et al. JASN 2005;16:2941-2952 Lunteren 26092015
©2005 by American Society of Nephrology
nefrotisch syndroom
FSGS is het gevolg van podocyt verlies
Wharram B L et al. JASN 2005;16:2941-2952 Lunteren 26092015
©2005 by American Society of Nephrology
nefrotisch syndroom
Focal glomerulosclerosis: een gevolg van podocyt verlies Een “factor”in het bloed
aangeboren Schade
Podocyt verlies
glomerulosclerosis Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
FSGS recurrence: recipient dependent
26092015 Gallon et Lunteren al. 2012
nefrotisch syndroom
FSGS recurrence: recipient dependent
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
FSGS recidief: plasmaferese vermindert proteinurie
Proteïnuria (g/day)
eGFR (ml/min)
Days after transplantation Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Focal glomerulosclerosis: een gevolg van podocyt verlies
Dieetfactoren, roken
overgewicht
cholesterol Schade
hypertension
Proteinurie
aangeboren
Een “factor”in het bloed Podocyt verlies
glomerulosclerosis Lunteren 26092015
diabetes
nefrotisch syndroom
FSGS: behandeling (=MCD) Primaire FSGS:
• Spontane remissies komen voor (bij volwassenen) • 1 Prednison • 2 Cyclosporine, tacrolimus, • 3 Cyclophosphamide, MMF • 4 Rituximab Vaak geen verbetering of terugkeer van de ziekte na staken behandeling. Denk ook aan:Bloeddrukverlaging dieet gewicht etc
NB: geen kookboek verschillen tussen personen expertisecentrum Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
De behandeling van nefrotisch syndroom: bijwerkingen een probleem Prednison: dik gelaat, dunne huid, suikerziekte, botontkalking, infecties e.a Cyclofosfamide: bloedarmoede, infecties, bij lang gebruik blaaskanker e.a Mycophenolaat Mofetil: diarree, infecties
Ciclosporine: haargroei, tandvlees, nierfunctiestoornissen Tacrolimus: suikerziekte, neurologie, nierfunctiestoornissen
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
Algemeen: Behandeling van het nefrotisch syndroom
Elk geneesmiddel heeft bijwerkingen Het gaat om de balans voordelen bijwerkingen
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
VRAGEN voor later?
Lunteren 26092015
nefrotisch syndroom
