nefrotisch syndroom Prof.dr. J. Wetzels UMC St Radboud Nijmegen Casus 1

Nefrotisch syndroom Prof.dr. J. Wetzels UMC St Radboud Nijmegen

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology

Radboud University Nijmegen Medical Ct

Casus 1

Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid. Er bestaat al langer hypertensie. De afgelopen 2 maanden was er sprake van jicht, met ook zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. Er bestaat gering enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief op bloed en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 34 gr/l

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Casus 1

Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid. Er bestaat al langer hypertensie. De afgelopen 2 maanden was er sprake van jicht, met ook zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. Er bestaat gering enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief op bloed en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 34 gr/l Vraag: Is er sprake van een nefrotisch syndroom?

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Casus 1 Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid. De afgelopen 2 maanden was er sprake van zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. Er bestaat fors enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief op bloed en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 22 gr/l Er is sprake van nefrotisch syndroom als: Proteinurie > 3,5 g/dag Serum albumine < 30 g/l Oedeem? Hypercholesterolemie? Relevantie: Non-nephrotic proteinuria: andere DD ; niet de risico’s van nefrotisch syndroom AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Nefrotisch syndroom

Vragen: 1.Wat zijn oorzaken van het nefrotisch syndroom • Diagnostiek? 2.Wat zijn complicaties van het nefrotisch syndroom? 3.Hoe behandelen we patiënten met een nefrotisch syndroom? • Algemene therapie • Ziekte-specifieke therapie

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Kidney disorders: definitions and classification

Glomerular

Vascular

BP

GFR

(hypertension)

AIO-cursus27112010

Tubulointerstitial

Urinary tract

Urine

Ions

Anatomy

Proteinuria Hematuria leucocyturia

Na, K, Mg, P, Ca, H

Cysts, reflux, hypoplasia, tumor

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Kidney disorders: definitions and classification of glomerular disorders

Glomerular

Vascular

BP

GFR

(hypertension)

Tubulointerstitial

Urinary tract

Urine

Ions

Anatomy

Proteinuria Hematuria leucocyturia

Na, K, Mg, P, Ca, H

Cysts, reflux, hypoplasia, tumor

Asymptomatic hematuria/proteinuria: glomerular hematuria +/- mild proteinuria Nephrotic syndrome: massive proteinuria ( > 3.5 g/day) + hypo-albuminemia + edema Nephritic syndrome: acute decrease of GFR + glom hematuria + hypertension (+proteinuria) Chronic glomerulonephritis: hematuria + proteinuria + decreased GFR (+ hypertension) AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Anatomie van het nefron

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


De filter in detail

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Nefrotisch syndroom: oorzaken Kinderen:

Glomerulaire schade

• •

Beschrijving afwijking

Minimal change nefropathie Focale Glomerulosclerose

Volwassenen

Volledig: LM,IF, EM

• • • •

Membraneuze glomerulopathie Minimal change nefropathie Focale Glomerulosclerose IgA nefropathie

•

Amyloidosis, Diabetes Mellitus, SLE

+ kliniek = diagnose

NIERBIOPSIE

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Oorzaken van het nefrotisch syndroom

Patients (%)

40 30 20 10 0 MGN

FSGS

MCN

IgA

Amyloid MPGN

SLE van Paassen 2004

Waarom geen diabetes ? AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Nefrotisch syndroom: oorzaken Kinderen:

Glomerulaire ziekten:

• •

Primair –idiopathisch

Minimal change nefropathie Focale Glomerulosclerose

Volwassenen • • • •

Membraneuze glomerulopathie Minimal change nefropathie Focale Glomerulosclerose IgA nefropathie

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

Soms: secundair

J.Wetzels

Dept Nephrology


Glomerulaire ziekten: secundaire oorzaken Minimal change nefropathie: - M.Hodgkin, NHL Focale Glomerulosclerose - genetisch, HIV, hyperfiltratie Membraneuze glomerulopathie: - maligniteiten, infecties, geneesmiddelen, SLE IgA nefropathie - sarcoidosis, coeliakie, levercirrose

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Diagnostiek?

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Diagnostiek bij het nefrotisch syndroom Anamnese gericht op oorzaken nierziekten in voorgeschiedenis, Nierziekten in familie Maligniteit/autoimmuunziekten/diabetes Infecties, macroscopische hematurie Medicatie

Lichamelijk onderzoek Bloeddruk, lengte/gewicht Huid/gewrichten Mammae/prostaat/Lymfklieren

Laboratorium Hb, L, Tr, kreatinine, ureum, electrolyten, albumine, leverfuncties, glucose, calcium, fosfaat, lipidenspectrum , paraproteine? Complement? Serologie? (ANA, ANCA), PSA?, ijzerspectrum? Urine sediment 24 uurs urine op eiwit, natrium, kreatinine Selectiviteitsindex (klaring IgG/ klaring albumin/transferrine

X-thorax (uitsluiten maligniteit/lymfoom/”overvulling”) Nierbiopt

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Welke behandeling? Complicaties van het nefrotisch syndroom - Oedeem - trombose - infecties - hypercholesterolemie - hypertensie - proteinurie Specifieke complicaties: - nierfalen Specifieke behandeling per ziekte

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Edema is a hallmark of nephrotic syndrome

mechanism of edema formation?

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


J.Wetzels

Dept Nephrology


Animal models: PAN model in adrenalectomized rats: Aldosterone is responsible for ENaC expression Increased Na-K-ATPase in CCD independent of ALDO Amiloride induces natriuresis

amiloride Anti-aldosterone

Deschênes JASN 2001; 12:598

Lourdel JASN 2005:16:3642

AIO-cursus27112010

J.Wetzels

nefrotisch syndroom

Dept Nephrology


Consequences for treatment Salt retention sodium restriction and loop diuretics aldosterone? consider amiloride if spironolactone is ineffective Hypo/hypervolemia some patients may be underfilled, especially MCD avoid too rapid natriuresis Feehally, Floege and Johnsson Comprehensive Clinical Nephrology 2007

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


•

•

•

Geen significant effect i.v. albumin op urine natrium excretie Geen verschil in furosemide excretie Wel toename ERPF

Urine sodium (mmol/8hrs)

Nefrotisch syndroom: i.v. albumine

350 300 250 200 150 100

Alb Furo Alb+Furo

50 0

Fliser et al Kidney Int 1999:55:629 AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom J.Wetzels

Dept Nephrology


Nefrotisch syndroom antiproteinurische behandeling

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology Gisen group Lancet 1997


Antiproteinurisch effect van captopril en serum albumine Praga et al 1991

Normal albumin (n = 19)

Low albumin (n = 16)

Sex (M/F)

11/8

11/5

Age (yrs)

42 ± 14

49 ± 18

205 ± 191

201 ± 137

S creat (µmol/l) S alb (g/l)

39 ± 3

23 ± 3

Proteinuria (g/24 h)

7.4 ± 1.9

7.9 ± 2.5

Cholesterol (mmol/l)

7.2 ± 1.9

10.1 ± 2.5

AIO-cursus27112010


Dept Nephrology


Antiproteinurisch effect van captopril en serum albumin Praga et al 1991

Before

After 6 months


7.1 ± 1.7

3.7 ± 1.7


8.1 ± 2.4

8.8 ± 4

S creat (µmol/l)

141 ± 41

140 ± 48

S creat (µmol/l)

175 ± 81

215 ± 106

MAP (mm Hg)

112 ± 15

102 ± 12

MAP (mm Hg)

112 ± 16

100 ± 11

Normal albumin AIO-cursus27112010

Low albumin nefrotisch syndroom J.Wetzels

Dept Nephrology


Antiproteinurisch effect van ACE-remmers en onderliggende ziekte

**

AIO-cursus27112010

***

nefrotisch syndroom

*

**

Praga et al 1992 J.Wetzels

Dept Nephrology


Nefrotisch syndroom antiproteinurische behandeling • Antihypertensieve behandeling ter verlaging van de proteinurie • Specifiek antiproteinurisch effect van ACE remmers en AT1 receptor blokkers • Effectiviteit bij nefrotisch syndroom? • ACE remmers kunnen ATN induceren!

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Behandeling nefrotisch syndroom • Symptomatische behandeling – Oedeem: natrium beperking ≤50-100 mmol/dag lisdiureticum ± thiazide en/of spironolacton/amiloride

– Vermindering proteinurie: ACE-remmer, AT1 receptor antagonist; overige antihypertensiva Streefwaarden bloeddruk: Proteinurie > 1g/24h: 125/75 mmHg

– Lipidenverlagende therapie HMG COA reductase remmer, bij persisterend nefrotisch syndroom

– Normalisatie eiwitintake: 0,8 g/kg/dag – Cave infectieuze complicaties – Overweeg antistolling

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Nefrotisch syndroom trombo-embolische complicaties •

Hoge incidentie arteriele en veneuze trombose

•

Incidentie: – niervenetrombose: 10-45% • Pijn flank, hematurie, verhoogd LDH – longembolie: 9-21% – arteriele trombose: 4%

• •

Relatie met serum albumine Vaker bij membraneuze nefropathie

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Nephrotisch syndroom thrombo-embolische complicaties

S albumin (g/l) S albumin < 20 g/l

Thrombosis + (n=7) 15 ± 3 7 (100%)

Thrombosis (n=19) 26 ± 5 1 (5%) Kuhlmann 1981

S albumin (g/l) S albumin < 25 g/l

Thrombosis + (n=12) 22 ± 6 8 (66%)

Thrombosis (n=59) 28 ± 9 1 (2%) Bellomo 1993

AIO-cursus27112010


Dept Nephrology


Nefrotisch syndroom thrombo-embolische complicaties

•

Thrombo-embolische complicaties – Profylactische antistolling?

•

Geen gerandomiseerde studies

•

Betekenis van occulte trombose onbekend

•

Overweeg profylaxe bij: – Serum albumine < 20 g/l – Membraneuze glomerulopathie

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Nefrotisch syndroom behandeling van de onderliggende nierziekte

• Is altijd behandeling nodig? – Neen, soms wachten op spontane genezing

• Is altijd behandeling mogelijk? – Neen, maar meestal wel proberen

• Welke behandeling en wanneer? – Afhankelijk van type nierziekte – afhankelijk van factoren zoals nierfunctie en prognose

AIO-cursus27112010

J.Wetzels

nefrotisch syndroom

Dept Nephrology


Elk geneesmiddel heeft bijwerkingen

Het gaat om de balans

voordelen bijwerkingen

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Membranous nephropathy subepithelial deposits

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Patiënt JPV geb 1960 1997: Nefrotisch syndroom Nierbiopt: Membraneuze nephropathie Th: prednison 3 maanden Acad ZH alb 19, creat 138 Th: CsA complete remissie, creatinine 129 umol/l Uitsluipen CsA recidief Aug 2001: herstart CsA hypertensie, insulten; creat 231 Dec 2001: creat 391 umol/l; start MMF, verwijzing transplantatiespreekuur Dece 2001: second opinion UMCN

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

veeneman

J.Wetzels

Dept Nephrology


Patiënt JPV geb 1960 Dec 2001 Lab: Creat 330 umol/l Alb 25 g/L Proteinurie: 20 g/10 mmol creat SI 0,52 Beleid?

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

veeneman

J.Wetzels

Dept Nephrology


Patiënt JPV geb 1960 Dec 2001 Beleid? Start prednison + endoxan Beloop: 22-1 creat 199 alb 22 24-2 creat 185 alb 23 pro 18,8 Juli 2002: creat 177 alb 33 prot 5 Maart 2003 creat 167 alb 39 prot 3,5 Aug 2008: creat 200 alb 44 prot 0,33 Conclusie: cyclofosfamide effectief; response traag, remissie vaak na staken therapie AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

veeneman

J.Wetzels

Dept Nephrology


Membranous Nephropathy: secondary causes

N = 658 Noël 1979

19.1% if age > 60 years

Donadio 1988 McTier 1986

idiopathic

SLE

Gold+penicillamine

80.9%

6.1%

7.8%

malignancy 3%

other 3.1%

Hay 1992 Murphy 1988 Stirling 1998

AIO-cursus27112010

J.Wetzels

nefrotisch syndroom

Dept Nephrology


Idiopathic MN: no improvement in natural history in the last decade Overall course in 328 patients Spontaneous remission

104 (32%)

Treated with immunosuppression

176 (54%)

No remission, no treatment

48 (14%)

Spanish cohort: > 50% in need of immunosuppressive therapy

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

Polanco JASN 2010

J.Wetzels

Dept Nephrology


Richtlijnen behandeling Membraneuze nefropathie

1. Perform appropriate investigations to exclude secondary causes 2. Treatment of patients with idiopathic membranous nephropathy should be started ONLY in patients with a persistent severe nephrotic syndrome, or an increase Screat > 30% 3. Initial treatment consists of cyclophosphamide and prednisone 4. Calcineurin inhibitors to be used if above therapy contraindicated 5 . Other Th/ = experimental AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Idiopathic membranous nephropathy: high survival in non-nephrotics

Proteinuria < 3.5 g/d Proteinuria 3.5 - 10 g/d

Proteinuria > 10 g/d

Donadio 1988

Dit geldt idem voor FSGS en MCD AIO-cursus27112010

J.Wetzels

nefrotisch syndroom

Dept Nephrology


Immunosuppressive therapy improves outcome Study

Patients

Screat (umol/l)

Proteinuria (g/day)

FU (months)

Remission (%)

ESRD (%) 40

control

39

93

5.3

120

38

CHL+pred

42

94

6.2

120

83

8

B control

46

103

5.9

132

35

35

CP + pred

47

108

6.1

132

72

11

C control

20

124

6.9

47

0

80

Chl+pred

19

124

8.9

52

42

10

D control

24

173

8.5

48

20

68

CP + pred

65

171

10.0

51

86

14

A

A: RCT Ponticelli 1995; B: RCT Jha 2007; C: Torres nonRCT 2002; D; DuBuf non-RCT 2004

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

Hofstra NDT 2010; 25: 1760 Alkylating agents in iMN Efficacy proven beyond doubt

J.Wetzels

Dept Nephrology


Treatment guidelines affect the incidence of ESRD 1991: introduction of treatment guidelines in the Nijmegen area MGN as cause of ESRD

Patiënts (%)

160 140

Nijmegen

120

Netherlands

100 80 60 40 20 0 1991-1995

Q: Problem solved?

1996-2000

2001-2005

A: No

Need less toxic treatment; Need to know whom to treat and when to start AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Supportive therapy

Restrictive treatment strategy: high-risk patients

Predictors of outcome

(consider) Immunosuppressive therapy Adapted from: Cattran KI 2007; DuBuf AJKD 2005

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Test characteristics of predictors of CKD in patients with iMN Six months of maximum persistent proteinuria Proteinuria > 3.5 g/day

4g/day

6 g/day

8 g/day

Full model

Sensitivity

93

81

64

58

83

Specificity

38

67

85

93

86

PPV

34

46

59

75

67

NPV

94

91

87

87

94

accuracy

52

71

79

84

85

Cattran Kidney Int 1997 Model validated in three populations Variable % of CRI: 13 – 47%

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Membranous nephropathy: validation of beta2microglobulin as risk predictor

Branten et al 2005

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Alternatieve geneesmiddelen bij Membraneuze Nefropathie Ciclosporine Tacrolimus Mycophenolaat Rituximab ACTH

AIO-cursus27112010

J.Wetzels

nefrotisch syndroom

Dept Nephrology


New treatment? Non-alkylating immunosuppressive agents in iMN: Few RCT’s, few studies with follow-up >30 months

Chlorambucil AIO-cursus27112010

Cyclophosphamide

AZA

CsA

MMF

nefrotisch syndroom

Tacro ACTH Rituximab J.Wetzels

Dept Nephrology


Focal Segmental Glomerulosclerosis

hyalinosis

Podocytic hypertrophy

sclerosis

Synechia AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Patiënt JV geb 1965 Mei 2001: Oedeem Nierbiopt: FSGS Lab: Creat 99 umol/l Alb 19 g/L Proteinurie: 5g/dag Selectiviteit: 0,15 UIgG: 82 mg/24 hr Ub2M: 160 ug/dag Prognose? Therapie? vullings AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Patiënt JV geb 1965

Th? Statine, ACEi

Beloop: 1/2002 creat 84 Salb 25 Prot 4,8 3/2002 creat 75 Salb 32 Prot 3,08 10/2002 creat 77 Salb 41 Prot 1,0

2008 Complete remissie Conclusie: spontane remissies komen voor; voorspellers zijn selectiviteit, proteinurie en serum albumine vullings AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Richtlijn behandeling FSGS

We recommend thorough evaluation to exclude secondary forms of FSGS (ungraded) Immunosuppressive therapy should be limited to idiopathic FSGS and a nephrotic syndrome. Initial therapy consists of prednisone, 1 mg/kg until remission, or max 16 weeks; thereafter tapering in 6 months. Steroid resistance: Calcineurin inhibitors

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Secondary causes of FSGS 1.Familial •Mutations in α-actinin 4 •Mutations in podocin •Mutations in CD2-associated protein •Mitochondrial cytopathies •Mutations in Formin

E. F. G. H. I.

Mutations in nephrin Mutations in WT-1 Mutations in TRPC6 mutations in PLCe1 Mutations in SCARB2

2.Virus associated • HIV-associated nephropathy

Parvovirus B19

3.Medication • Heroin-nephropathy, Interferon-α, Lithium, Pamidronate, Anabolic steroids

4.Adaptive structural-functional responses likely mediated by glomerular hypertrophy or hyperfiltration 4.1 Reduced kidney mass: Oligomeganephronia,Unilateral kidney agenesis,kidney dysplasia,Cortical necrosis,Reflux nephropathy,Surgical kidney ablation,Chronic allograft nephropathy,Any advanced kidney disease with reduction in functioning nephrons 4.2 Initially normal kidney mass :Diabetes mellitus,Hypertension,Obesity, Cyanotic congenital heart disease, Sickle cell anemia, Malignancy (lymphoma), Nonspecific pattern of FSGS caused by kidney scarring in glomerular disease Focal proliferative glomerulonephritis (IgA nephropathy, lupus nephritis, pauci-immune focal necrotizing and crescentic glomerulonephritis),Hereditary nephritis (Alport syndrome),Membranous glomerulopathy ,Trombotic microangiopathy

ADAPTED FROM DEEGENS ET AL 2008 NETH J MED AIO-cursus27112010

J.Wetzels

nefrotisch syndroom

Dept Nephrology


FSGS secundair aan overbelasting nefronen normaal albumine ondanks proteinurie > 3 g/dag Histology FSGS

Serum albumin < 30 g/l

Number

> 35 g/l

19

18

Sex (M/F)

12/7

14/4

Age (yrs)

24 ± 16

41 ± 14

S creat (umol/l)

96 ± 44

120 ± 70

S alb (g/l)

20 ± 3

40 ± 3

Proteinuria

9.7 ± 3.6

6.7 ± 3.0

19

2

Classification FSGS idiopathic obesity

8

reflux

5

renal mass reduction AIO-cursus27112010

3 J.Wetzels

nefrotisch syndroom

Dept Nephrology


FSGS secundair aan infecties/medicatie albumine verlaagd Histology FSGS

Serum albumin < 30 g/l

Number

> 35 g/l

19

18

Sex (M/F)

12/7

14/4

Age (yrs)

24 ± 16

41 ± 14

S creat (umol/l)

96 ± 44

120 ± 70

S alb (g/l)

20 ± 3

40 ± 3

Proteinuria

9.7 ± 3.6

6.7 ± 3.0

19

2

Classification FSGS idiopathic obesity reflux renal mass reduction

HIV

8

Genetic

5 3

pamidronate AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Primary FSGS: excellent prognosis if remission 120 remission

Survival (%)

100 80 60

No remission

40 20 0 0

2

4

6

8

10

12

years Adapted from Korbet 1995

AIO-cursus27112010

J.Wetzels

nefrotisch syndroom

Dept Nephrology


Cyclosporine in FSGS: remissions of proteinuria Cyclosporine Placebo

CsA: more remissions,

CR CR

few complete CR PR

PR

CR

CR

PR

PR

many relapses

PR

Cattran Kidney Int 1999;56:2220

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Cyclosporine in FSGS: effect on renal function

placebo

CsA: Attenuates renal failure

cyclosporine

Cattran Kidney Int 1999;56:2220 AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


IgA nephropathie Immunosuppressieve behandeling - waarschijnlijk effectief, maar speciale gevallen. -Initieel prednison volgens schema van Pozzi

Antiproteinurische behandeling: - vermindering van proteinurie meest belangrijk - ACE-remmers eerste keuze

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


IgA nephropathie: belang van proteinurie

Reich, H. N. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:3177-3183

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


IgA nephropathie: bewijs ACEi

Renal survival (%) enalapril control

Praga, M. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1578-1583

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Richtlijnen behandeling Minimal Change Disease in adults

1, Initiele therapie van MCNS: prednisone 2. Bij frequente relapsen of steroid afhankelijkheid: cyclofosfamide of Calcineurine remmers

AIO-cursus27112010

J.Wetzels

nefrotisch syndroom

Dept Nephrology


Minimal Change Disease in adults

MCD.1 Treatment of initial episode adult Minimal Change Disease children

In adults remissions occur more slowly

lc ima min thy ult Ad hro pa ne p

ha n

ge

FSGS

Relapse rate 59% (10 – 78%) Relapse rate: dependent on duration and dose of initial prednisone therapy

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Cyclophosphamide induces stable remissions in the majority of adults with frequently relapsing MCD 70% remission after 5 yr 60% after 10 yr

cyclophosphamide

prednisone

Nolasco F et al Kidney Int 1986; 29: 1215 – 1223

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Adult frequently relapsing MCD: Newer treatment options?

Li X et al NDT 2008: 23: 1919 -1925 Comparison of tacrolimus 0.05 mg/kg/day; target level 4-8 ng/ml and intravenous Cyclophosphamide 750 mg/m2 every 4 weeks (6 months) (All patients Pred 0.5 mg/kg/day till CR + 2 weeks; taper 5 mg/week to 20 mg odd, then taper for 6 weeks) AIO-cursus27112010

J.Wetzels

nefrotisch syndroom

Dept Nephrology


Minimal Change Nephropathy

Kyrieleis AJKD 2007

Levenslange ziekte bij sommigen AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Minimal change disease

Kyrieleis AJKD 2007

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Casus MCNS Vrouw20 jr 2 jr: nefrotisch syndroom Frequent relapses: prednison, cyclophosphamide, CsA, MMF + pred; prednisone + MMF + tacrolimus 20 jr: relapse while on triple therapy Remission with 60 mg prednisolone, nephrotic while on 20 mg prednisolone ?? AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Casus MCNS Complete remissie met rituximab

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Casus MCNS: vervolg November 2007: recidief NS 2e Rituximab: dyspnoe, huidafw, koorts Antilichamen + CLB

Wat nu?

AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


Casus MCNS: vervolg November 2007: recidief NS 2e Rituximab: dyspnoe, huidafw, koorts Antilichamen + CLB Wat nu? Ernstig NS onder triple, plasmaferese, 3 pulsen solumedrol solumedrol: vanaf mei 2008: - sept 2009; 3 gram, daarna wekelijks, daarna afbouwen, totaal ong 20 pulsen CR No steeds CR: pred 7,5, tacro 2 dd 9, MMF 2 dd250 AIO-cursus27112010

nefrotisch syndroom

J.Wetzels

Dept Nephrology


nefrotisch syndroom Prof.dr. J. Wetzels UMC St Radboud Nijmegen Casus 1

Recommend Documents