Het medisch dossier: Wat moet je ermee? Mr. dr. Sjaak Nouwt KNMG

Het medisch dossier: Wat moet je ermee?

Mr. dr. Sjaak Nouwt KNMG

Het medisch dossier: wat moet je ermee?

Dossierplicht WGBO

Art. 7:454, lid 1, BW (WGBO): “De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt.”

Het dossier omvat alle gegevens die door de hulpverlener over een patiënt worden bijgehouden.


Doelen Dossier

• Waarborgen kwaliteit van zorgverlening aan patiënt (goede hulpverlening) • Waarborgen continuïteit van zorgverlening aan patiënt • Informatievoorziening aan patiënt (via recht op inzage) • Verantwoording van medisch handelen (in juridische procedures) • Kwaliteitstoetsing, kwaliteitsbewaking • Wetenschappelijk onderzoek


Voorbeeld waarborgen continuïteit

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 16 april 2013. LJN: YG2851: • Periode 19 mei 2003 tot juni 2006 • In totaal 2 handgeschreven velletjes • Handschrift plastisch chirurg nagenoeg onleesbaar • Bevat niet alle benodigde gegevens (data ingrepen, omschrijving ingreep, aanduiding vh gebied) • Dit medisch dossier ‘volstrekt onvoldoende’ • CTG acht dit onaanvaardbaar en hoogst laakbaar • Maatregel: berisping


Voorbeeld verantwoording medisch handelen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 26 maart 2013. LJN: YG2777: • “(…) op de datum van de verklaring van de huisarts, te weten 1 oktober 2010, nog geen sprake was van een tuchtrechtelijke procedure. In hoger beroep is gebleken dat er weliswaar op dat moment nog geen tuchtrechtelijke procedure was gestart, maar dat hetgeen door klager werd meegedeeld op 3 september 2010 van dien aard was dat de huisarts rekening mocht houden met een mogelijk tuchtrechtelijk geschil.”


Inhoud Dossier

“In het dossier bewaart de arts gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Slechts die gegevens die voor een ‘goede hulpverlening’ in de toekomst noodzakelijk zijn, moet de arts in het dossier opnemen. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het dossier opneemt.” (KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, 2010, par. 1.2)


Inhoud Dossier

1. de inhoud van het medisch handelen; 2. gegevens die een rol spelen bij het onderhouden van de continuïteit van zorg; 3. gegevens die voor een patiënt ook bij de volgende behandeling of een onderzoek relevant zijn; 4. schriftelijke wilsverklaringen van de patiënt; 5. verklaringen op verzoek van de patiënt; 6. informed consent (?).


Rechten patiënt

• • • •

Inzage en afschrift Aanvulling, correctie en afscherming Verwijdering en vernietiging Geheimhouding


Inzage en afschrift

• De patiënt heeft recht op inzage in en afschrift van zijn dossier • Uitzondering als de persoonlijke levenssfeer van een ander daardoor wordt geschaad, en diens belang zwaarder weegt dan het belang bij inzage

• “Ziekenhuis mag voorwaarden stellen aan inzage medische dossiers” (RTG 4 december 2012, LJN: YG2464) • “Huisarts wachtte te lang met verstrekken kopie medisch dossier” (CTG 11 december 2012, LJN: YG2488)


Aanvulling, correctie en afscherming

• Op verzoek van de patiënt voegt de arts een door de patiënt afgegeven verklaring toe aan het dossier • De patiënt heeft het recht feitelijke onjuistheden in het dossier te laten corrigeren • Op verzoek van de patiënt moet de arts gegevens afschermen (tegen kennisneming door anderen) die feitelijk onjuist zijn, voor het doel van de verwerking onvolledig, niet ter zake dienend of anderszins in strijd met een wettelijk voorschrift worden verwerkt. • De arts geeft binnen 4 weken na het indienen van het verzoek gemotiveerd aan of en in hoeverre hij aan het verzoek voldoet.


Verwijdering en vernietiging

• De patiënt heeft het recht om op hem betrekking hebbende gegevens te laten vernietigen. Een verzoek daartoe wordt in beginsel gehonoreerd. • Aanbevolen wordt het verzoek tot vernietiging schriftelijk te laten indienen en dit schriftelijke verzoek te bewaren • Uitzonderingen op het vernietigingsrecht: • Een andere wet schrijft een afwijkende bewaartermijn voor waarbinnen de gegevens niet vernietigd mogen worden • Een ander dan de patiënt heeft een aanmerkelijk belang bij het bewaren van de gegevens • Goed hulpverlenerschap staat vernietiging in de weg


Geheimhouding

• Recht op geheimhouding voor patiënt • Arts heeft de plicht te zwijgen over alles wat hem bekend wordt in het kader van de behandeling • Beroepsgeheim = zwijgplicht + verschoningsrecht • Arts moet ondersteunend personeel wijzen op hun afgeleid beroepsgeheim en toezien op het respecteren ervan • Uitzonderingen: • Toestemming patiënt • Wettelijke bepaling • Rechtstreeks betrokken hulpverlener, vervanger, waarnemer • Conflict van plichten


Overdracht dossier (I)

KNMG-Advies voor overdracht patiëntendossier bij verandering van huisarts, een actualisering (2008): • Bij verandering van huisarts draagt de oude huisarts het dossier van de patiënt met diens toestemming zonder tussenkomst van de patiënt en bij voorkeur persoonlijk of via aangetekende post over aan de nieuwe huisarts. • Het originele dossier wordt niet aan de patiënt meegegeven; de patiënt kan eventueel wel vragen om een afschrift van het dossier • Voor juridisch verweer mag oude huisarts na overdracht zonder toestemming patiënt gegevens uit dossier nieuwe huisarts raadplegen • CTG 18 september 2012 (MC 2012-44): oude huisarts mag kopie achterhouden


Overdracht dossier (II)

KNMG-Standpunt Overdracht patiëntendossiers na ontstentenis van de arts zonder opvolging (2005): • Arts werkt in een instelling: instelling heeft dossierplicht • Opvolger neemt de praktijk over: ook overname dossiers, tenzij patiënt bezwaar, dan naar nieuwe huisarts sturen • Geen opvolger in de praktijk: • Arts kan zelf (tijdelijk) bewaren • Arts kan niet zelf bewaren • Arts moet tijdig regelen waar en door wie zijn dossiers bewaard zullen worden als hij plotseling niet meer in staat is zelf de dossiers te beheren (bv na overlijden)


Overdracht elektronisch dossier (I)

• Het dossier kan (indien dit mogelijk is) via e-mail aan de nieuwe huisarts worden overgedragen. De huisarts dient er dan wel voor te zorgen dat zijn computer en zijn internet verbinding voldoende is beveiligd. Het HIS dient te voldoen aan de vereisten voor een Goed Beheerd Zorgsysteem • Elektronisch overgedragen dossier worden tevens overgedragen als ‘eigenstandig document’ dat niet meer veranderd kan worden. • Bij overdracht van een elektronisch dossier vernietigt de oude huisarts het dossier zoals dat op zijn computer stond.


Overdracht elektronisch dossier (II)

Aanmelding bij het Landelijk Schakel Punt (LSP) • Bij overdracht van het dossier naar de nieuwe huisarts, meldt de oude huisarts de gegevens af bij het LSP. • Als het dossier niet wordt overgedragen aan de nieuwe huisarts, blijven de gegevens die bij de oude huisarts achterblijven bij het LSP aangemeld, tenzij de patiënt daartegen bezwaar maakt. • Risico: twee huisartsendossiers beschikbaar via LSP!


Elektronische gegevens (I)

Pull-verkeer:

1. Systemen die gebruik maken van een verwijsindex (LSP, OZIS) 2. Systemen die huisarts rechtstreeks toegang verlenen tot een bronsysteem (portal ziekenhuis, diagnostisch centrum) 3. Systemen waarbij (een deel van de) persoonsgegevens op een aparte plek worden neergezet (gedupliceerd) om daar door anderen geraadpleegd te kunnen worden (snapshots obv CCR-standaarden in een regionaal kerndossier) 4. Combinaties van deze toepassingen (KIS: index + gegevensopslag)


Elektronische gegevens (II)

Push-verkeer: • Berichtenverkeer, bv via Edifact, bedoeld ter vervanging van papieren correspondentie (bv labuitslag of specialistenbrief aan huisarts) • Systemen voor verwijzing en overdracht (bv Zorgdomein, Point) • E-mail • juridisch: toestemming? Conflict van plichten? • zorgvuldig: identiteit ontvanger vaststellen, gegevens versleutelen (https), e-mails printen en in dossier opnemen, toegang pc beveiligen, etc.


Elektronische patiëntenrechten (I)

Wetsvoorstel cliëntenrechten bij elektronische verwerking: • • • •

toestemming vooraf (opt-in) voor pull- en push-verkeer(?) recht op uitsluiten toegang andere zorgaanbieders registratie van verleende toestemming of weigering recht op gratis elektronische inzage en afschrift medisch dossier + medicatiedossier, inclusief logging • recht op beschikbaar stellen van zelfmedicatie gegevens via elektronisch uitwisselingssysteem door apotheker


Alles over opt-in: www.vzvz.nl


www.ikgeeftoestemming.nl


Elektronische patiëntenrechten (II)

Nieuwe EU privacywetgeving 2016/2018 (o.a.): • Recht op gratis elektronische inzage en afschrift • Recht om vergeten te worden • Plicht om privacybeleid / beveiligingsbeleid vast te stellen • Meldplicht datalekken • Geldboete CBP tot € 1.000.000,= Gedragscode Elektronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (EGiZ): • informatie, toestemming, autorisatie, beveiliging • Samenwerkende regio-organisaties: EZDA, Rijnmondnet, Zorgring NHN, Sleutelnet, SpitZ Midden-Holland, RSO Haaglanden, IZIT en GERRIT • KNMG (inclusief de federatiepartners: LHV, OMS, Verenso, NVAB, KAMG, LAD, NVVG), NHG, VHN, KNMP en NVZ • Mei 2013 (?)


Take home messages

• • • • • •

Hou doelen medisch dossier goed voor ogen Respecteer rechten van patiënt Hou geen kopie overgedragen dossier achter Regel vooraf overdracht bij ontstentenis Niet vergeten patiënt af te melden bij het LSP Volg juridische ontwikkelingen rond elektronische gegevensuitwisseling


Bronnen • KNMG-Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (2010) • KNMG-publicatie Arts en patiëntenrechten (2004) • KNMG-Standpunt Overdracht patiëntendossiers na ontstentenis van de arts zonder opvolging (2005) • KNMG-Advies voor overdracht patiëntendossiers bij verandering van huisarts, een actualisering (2008) • Gedragscode Elektronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (2013?)


Vragen?

• KNMG Artseninfolijn: • E-mail: [email protected] • Telefoon: (030) 282 33 22 (ma t/m vrij: 8.30 - 17.00 uur)

• U kunt bij de KNMG Artseninfolijn terecht voor advies bij juridische en medisch-ethische vragen. Voor leden van de federatie KNMG is dit een gratis service.

Het medisch dossier: Wat moet je ermee? Mr. dr. Sjaak Nouwt KNMG

Recommend Documents