Het is al weer enige tijd geleden

klacht en geschil

kl acht en geschil november 2010

1

periodiek voor zorgverzekeraars en patiëntenbelangenverenigingen

ja argang 2

nummer 1

november 2010

Ontwikkelingen

H

et is al weer enige tijd geleden dat u het laatste nummer van

Congres ‘Europa en de Nederlandse Zorgverzekeringswet’

Klacht en geschil ontving. Inmiddels is er het nodige gebeurd. Zo zijn er nieuwe leden van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen aangetreden en heeft het SKGZ-congres ‘Europa en de Nederlandse Zorgverzekeringswet’ plaatsgevonden. Last but not least: per 1 september 2010

Bestuur SKGZ

De foto’s schetsen een goed beeld van deze geanimeerde bijeenkomst, maar kunnen niet de inhoud van het besprokene weergeven. Daarom zal de SKGZ de bijdragen van de sprekers bundelen. De bezoekers van het congres krijgen de bundel automatisch toegezonden. Was u er niet bij die dag, maar wilt u de bundel ook ontvangen? Stuurt u dan een e-mail naar [email protected], met vermelding van naam, adres en functie. Na verschijning zenden we u de bundel dan (kostenloos) toe.

heeft mevrouw mr. E.M.A. Schmitz haar werkzaamheden als Ombudsman Zorgverzekeringen beëindigd en is mevrouw mr. R.P. van Marwijk Kooy gestart als haar opvolgster. In dit nummer leest u meer over deze ontwikkelingen. Met Klacht en Geschil, de websites, de informatiefolders, het jaarverslag, presentaties en bijeenkomsten informeren wij een gevarieerde groep belanghebbenden over het werk van de SKGZ. Mist u informatie die specifiek voor u of uw organisatie van belang is, neemt u dan contact op met mevrouw Özgül Bulut-Eser (tel. 030-6988244) of via e-mail ([email protected]). We horen graag van u!

C.J. (Kees) van Kranenburg MA directeur SKGZ

Op 15 juni 2010 organiseerde de SKGZ een congres over de verhouding tussen de Nederlandse zorgverzekeringswet en ‘Europa’. De boeiende, complexe thematiek werd belicht door verschillende inleiders: prof. mr. Wolf Sauter, bijzonder hoogleraar Regulering van de zorg aan de Universiteit van Tilburg, expert mededinging bij de NZa., prof. dr. Paul Schnabel, directeur Sociaal en Cultureel Planbureau, universiteitshoogleraar van de Universiteit van Utrecht en prof. dr. Yves Jorens, hoogleraar (Europees) sociaal zekerheidsrecht aan de Universiteit van Gent. Zo’n honderdveertig geïnteresseerden vonden hun weg naar Utrecht: medewerkers van zorgverzekeraars, van patiënten- en consumentenorganisaties en uit het openbaar bestuur waren aanwezig.

Zicht op geschillen Sinds enige tijd vindt u de bindende adviezen van de Geschillencommissie op onze site www.skgzpro.nl. Uit onze contacten met zorgverzekeraars, patiënten- en consumentenorganisaties blijkt dat deze het op prijs stellen regelmatig geïnformeerd te worden over de nieuwe bindende adviezen. Op pagina 11 treft u een overzicht aan van de meest recente uitspraken. De uitspraken zelf vindt u op de site.

Website SKGZ aangepast De algemene website van de SKGZ www.skgz.nl wordt continu geactualiseerd en verbeterd. We hebben kort geleden een webformulier toegevoegd. Daarmee kunnen verzekerden direct hun vraag, klacht of probleem bij de SKGZ neerleggen.

2


Nieuwe leden Geschillencommissie Zorgverzekeringen: mr. drs. J.A.M. Strens-Meulemeester en mr. H.C.P. van Dijk

Sinds 1 mei 2010 is mevrouw Strens lid van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. De heer Van Dijk startte op 1 april 2010. Op verzoek van de redactie introduceren zij zichzelf.

Hanneke Strens Achtergrond In 1977 rondde ik mijn studie geneeskunde in Groningen af. Daarna werkte ik elf jaar als consultatiebureauarts. In diezelfde periode studeerde ik Nederlands recht in Nijmegen. Daarna maakte ik de overstap naar de universiteit, waar ik van 1989 tot in 2000 als universitair docent verbonden was aan de sectie burgerlijk recht. Sinds 2000 ben ik werkzaam binnen de rechterlijke macht, eerst als rechter in Zutphen, daarna als raadsheer-plaatsvervanger aan het gerechtshof Arnhem. Sinds 2007 werk ik weer in Zutphen, als vice-president in de civiele sector. Het werk als lid van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen biedt me de kans om mijn juridische kennis en mijn medische kennis gecombineerd toe te passen.

Eerste ervaringen Om te beginnen heb ik ondervonden dat het staf bureau, dat de Geschillencommissie terzijde staat, me helpt om

snel vertrouwd te raken met de dossiers. Veel van de verzoeken die aan de Geschillencommissie worden voorgelegd, worden afgewezen omdat ze niet onder de dekking van de verzekering vallen. Het is des te meer de uitdaging om recht te doen aan die gevallen die wél voor behandeling in aanmerking komen.

De zorg en de regelgeving daaromheen is volop in beweging De zorg en de regelgeving daaromheen is volop in beweging en dit heeft ongetwijfeld invloed op mijn werk als lid van de Geschillencommissie. De komende bezuinigingen zullen zeker de gezondheidszorg treffen. Daarom voorzie ik dat een toenemend aantal mensen in discussie zal gaan met de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld over de omvang van de dekking van hun zorgverzekering. Daardoor zal het werk van de Geschillencommissie toenemen. Als de premies stijgen, zal naar verwachting een groter aantal men-

sen betalingsproblemen krijgen. Dat zal weer leiden tot een stijging van het aantal verzekerden die bij het College Voor Zorgverzekeringen worden aangemeld. Ook hierdoor zal de Geschillencommissie het drukker krijgen.

Hille van Dijk Achtergrond Ik heb civiel recht gestudeerd in Rotterdam, waar ik mijn doctoraal behaalde in 1975. Twee jaar later behaalde ik eveneens mijn doctoraal notarieel recht, in Leiden. Van 1977 tot 2004 werkte ik bij NautaDutilh, advocaten en notarissen in Rotterdam. In die tijd was ik ook rechterplaatsvervanger. In 2004 ben ik fulltime toegetreden tot de rechterlijke macht, als raadsheer bij het Gerechtshof in Den Haag. Ik heb besloten om lid te worden van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen omdat het rechterswerk en het verzekeringsrecht mijn belangstelling hebben. De SKGZ lost geschillen op door middel van bindend advies, in mijn visie een goede en doelmatige manier.

Ervaringen als commissielid Inmiddels draai ik al een paar maanden mee als commissielid. Bij iedere zitting van de commissie valt me weer op dat we


3

Uitspraken van de Geschillencommissie over in-vitrofertilisatie De Geschillencommissie Zorgverzekeringen behandelt zeer diverse zaken, van premiebetaling tot de vergoeding van invitrofertilisatie (IVF). Over dat laatste gaat onderstaand artikel: de nogal abstracte wereld waarin ‘verzekerde prestatie’, ‘indicatie’ en ‘doelmatigheid’ een rol spelen. een groot aantal zaken kunnen behandelen. Dit lukt dankzij de goede voorbereiding door het secretariaat van de SKGZ.

De SKGZ lost geschillen op door middel van bindend advies, in mijn visie een goede en doelmatige manier.

Om de kosten van de gezondheidszorg terug te dringen, wordt overwogen de

Zaak 2009.01642: IVF met eiceldonatie

vergoeding voor het aantal IVF-pogingen beperken. Momenteel hebben verzeker-

Een 49-jarige vrouw onderging een IVF-

den recht op drie pogingen per zwanger-

behandeling met eiceldonatie. De indica-

schap*.

tie voor een IVF-behandeling was ook in deze zaak het geschilpunt. In de polisvoorwaarden van de verzekeraar staat

Zaak 2010.00571: meer dan twee embryo’s geïmplanteerd

het volgende: ‘Bij de vrouwelijke verzekerde wordt IVF

Een 41-jarige vrouw onderging een ge-

tot en met 40 jaar vergoed. Na de 40-

combineerde ICSI/IVF-behandeling. Bij

jarige leeftijd en voor de 45-jarige leeftijd

de punctie werden tien eicellen afgeno-

komt IVF voor vergoeding in aanmerking,

men waarvan er acht werden bevrucht.

mits de doelmatigheid van de behande-

Van deze acht zijn er vervolgens vijf te-

ling in de individuele situatie is beoor-

ruggeplaatst. De verzekeraar wilde geen

deeld en is vastgesteld. Vanaf 45 jaar

vergoeding betalen, vooral vanwege de

dient de verzekerde zelf het onderzoek

leeftijd van de vrouw: een NVOG-richtlijn

tot vaststelling van de doelmatigheid

uit 1998 en een CVZ-rapport van 2 april

te betalen. Als de doelmatigheid van de

2010 stellen dat bij vrouwen boven de 40

behandeling wordt vastgesteld, heeft de

jaar geen indicatie meer bestaat voor een

verzekerde aanspraak op behandeling en

IVF-behandeling.

het doelmatigheidsonderzoek.’

De commissie oordeelde dat het im-

Het begrip ‘doelmatigheid’ werd inzet van

planteren van embryo’s alleen hoeft te

deze zaak. De verzekeraar kon er geen

worden vergoed wanneer per implantatie

duidelijkheid over bieden en de behan-

één of twee embryo’s in de baarmoeder

delend gynaecoloog meende dat doelma-

Andere commissieleden

worden geplaatst. Zo staat het in het

tigheid een ‘wijds begrip’ is. Uiteindelijk

Naast mevrouw Strens en de heer Van Dijk telt de Geschillencommissie nog twee andere leden, die beide sinds 2006 actief zijn: de heer prof. mr. A.I.M. van Mierlo en mr. P.J.J. Vonk.

Besluit Zorgverzekering (Art. 1.4 sub e).

stuurde de verzekeraar de vrouw een

Bij de vrouw werden vijf embryo’s geïm-

formulier dat zij door de behandelend

planteerd, wat dus buiten de ‘verzekerde

arts liet invullen. De verzekeraar zag op

prestatie’ valt: de kosten komen voor re-

grond daarvan af van vergoeding: haar

kening van verzekerde.

aanvraag zou niet voldoen aan het doel-

De geschillen zijn heel gevarieerd van aard. Verder verschillen de zorgverleners en de medisch adviseurs van de zorgverzekeraars vaak van mening over de indicatie. Ook specialisten hebben onderling nogal eens verschil van inzicht over de doelmatigheid van bepaalde medische behandelingen. Er verandert veel in de zorg en in de wetten en regels die ermee te maken hebben. Voor mijn werk als commissielid voorzie ik een oplopend aantal geschillen door deze trend.

matigheidscriterium.

4


De ziektekostenverzekeraar verwees

Conclusie

naar de eerder genoemde NVOG-richtlijn

Als de wetgever besluit het aantal te ver-

en de daarop gebaseerde polisbepaling

goeden IVF-behandelingen te beperken,

en stelde dat IVF doelmatig is wanneer

zullen meer verzekerden hun slaagkans

een vrouw zelf voldoende geschikte ei-

willen optimaliseren. Eiceldonatie of het

cellen beschikbaar heeft, die vrij kunnen

terugplaatsen van meerdere embryo’s (al

komen na hormoonbehandeling. De

dan niet in het buitenland) lijken daarbij

vrouw meende dat dat geen criterium

goede opties. Het is wel de vraag of er

was: ze had immers via eiceldonatie ge-

dan nog sprake is van verzekerde zorg,

schikte eicellen beschikbaar. De verze-

een verzekerde prestatie of een (verzeke-

keraar echter meende dat het voor de

rings)indicatie. Ook de vraag of de zorg

doelmatigheid niet relevant is of de IVF-

doelmatig is, kan beter vooraf worden

behandeling met of zonder eiceldonatie

beantwoord, om teleurstelling bij de ver-

geschiedt.

zekerde te voorkomen.

Het punt van de indicatie

* Om precies te zijn: de verzekerde

De Geschillencommissie volgde het

zorg omvat niet ‘de vierde of

advies van het CVZ en oordeelde dat bij

volgende

vrouwen die de overgangsleeftijd hebben bereikt niet (meer) kan worden gesproken van gebrekkig functioneren van een

in-vitrofertilisa-

tiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment

orgaan, omdat dan sprake is van een na-

dat een follikel-

tuurlijk proces van verminderde vrucht-

punctie is ge-

baarheid, en niet van een aandoening.

slaagd en het

De vrouw was al in de overgang toen zij

moment

de behandeling aanvroeg en had daarom

er sprake is van

geen indicatie voor een IVF-behandeling.

een

Daarom wees de Geschillencommissie haar verzoek af.

dat

doorgaande

zwangerschap van tien weken te rekenen van af het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie

Het punt van de doelmatigheid

en gecryoperseveerde

Ook over het begrip `doelmatigheid’ gaf

embryo’s niet heeft

de commissie een bindend advies: de

geleid tot een door-

verzekeraar had een onjuiste manier van

gaande zwangerschap

beoordelen gehanteerd. In dit geval van

van negen weken en

eiceldonatie was het medisch gezien niet zinvol om de doelmatigheid van de IVFbehandeling te onderzoeken. De eicelproductie van de verzekerde was immers van geen belang omdat er eicellen beschikbaar waren, afkomstig van een donor.

drie dagen te rekenen vanaf de implantatie.’ (Art. 2.4 lid 1a, Besluit zorgverzekering)


5

Ruim tien jaar Ombudsman Ombudsman zijn betekent mooi, interessant en inspirerend werk, zeker als je dit mag doen samen met een team van zeer betrokken behandelaars. Soms is het overigens ook wel eens teleurstellend.

T

oen mevrouw mr. M.H.M.F. Gardeniers in 1996 samen met mr. Gerard de Groot het instituut Ombudsman oprichtte, op verzoek van de Vereniging Zorgverzekeraars Nederland, was niet te voorzien hoe de bemiddeling tussen verzekerden en verzekeraars bij klachten zich zou ontwikkelen. Mevrouw Gardeniers heeft altijd belangstelling gehouden voor de ontwikkelingen en Gerard de Groot is nog steeds een essentiële schakel in de organisatie die sinds 2006 de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen is geworden.

Zin van bemiddeling De SKGZ functioneert nu met – oneerbiedig gezegd – twee ‘poten’: de klachtenbemiddeling en de geschillenbehandeling. Als Ombudsman was, ben en blijf ik overtuigd van de zin van bemiddeling. Natuurlijk kent ook bemiddeling grenzen door wetten en regelgeving, maar we kunnen met bemiddeling de strikt juridische benadering vóór zijn of aanvullen met argumenten die te maken hebben met het individuele karakter van een klacht met al zijn menselijke aspecten, zoals:

Mr. Elizabeth M.A. Schmitz

Zijn er in een zaak heel specifieke omstandigheden die een rol spelen? Is er sprake van een duidelijk schrijnende situatie voor de verzekerde als vergoeding van een behandeling of van medicijnen e.d. wordt afgewezen? De Ombudman met het team verdiept zich in die achtergronden, bepleit herbezinning bij de verzekeraar, maar blijft onafhankelijk! Die onafhankelijkheid is essentieel: wij komen op voor het belang van de verzekerde, maar houden ook rekening met de positie van de verzekeraar. Het Ombudsteam is verheugd als het iets kan bereiken voor de verzekerde, maar erkent ook het feit dat verzekeraars niet altijd aan de wensen van de verzekerde tegemoet kunnen komen. Dat betekent soms ook teleurstelling aan onze kant. Zo graag hadden wij meer bereikt. Wij geven het dan ook niet altijd bij het eerste pleidooi op!

Juridisch, maar menselijk Nu ik na ruim tien jaar afscheid van dit werk neem, ben ik zeer erkentelijk voor het feit dat ik zo lang Ombudsman heb mogen zijn. Juridisch inzicht, samen met de noodzakelijke menselijke benadering, is belangrijk bij het zoeken naar oplossingen. Dat daagt uit, maar geeft ook voldoening en daarom sluit ik mijn periode ook met dankbaarheid af. Ik geef nu het stokje over aan mevrouw mr. R.P. van Marwijk Kooy en wens haar toe dat ook zij geïnspireerd dit voor velen noodzakelijke werk zal doen.

Toekomst Hoe ziet de toekomst eruit ? Het is niet aan mij die schets te maken, maar helemaal laten kan ik het ook niet. Onlangs las ik in Trouw het verslag van een gesprek met onder meer mr. Roger van Boxtel, voorzitter van de Raad van Bestuur van Menzis. In het licht van de moeizame kabinetsformatie stelt hij dat – helaas – de

6


zorg, zeker politiek, meestal wordt gezien als kostenpost: ‘Daar moeten we vanaf. Zorg is ook economie, een banenmotor. En kansrijk.’ Ik ben het daar zeer mee eens en denk daar dan bij: inderdaad, heel wat meer dan een ‘kostenpost’, maar economie, ingebed in een menselijke samenleving waar nog aandacht is voor elkaar, juist in de zorg!

Nieuwe Ombudsman Zorgverzekeringen

Als Ombudsman ben je maar een klein radertje in die zorg, maar essentieel is dat ons zorgverzekeringsstelsel tot ieders tevredenheid blijft werken. Verzekerden moeten zich verzorgd en veilig weten in die zorg, ook al is niet alles mogelijk. Verzekeraars moeten steeds weer vernieuwende zorg ontwikkelen, maar tegelijk een gezond onderdeel blijven van die op mensen en menselijkheid gerichte en haalbare economie. Drie generaties Ombuds’man’

De SKGZ – bestuur, directie, medewerkers en juist ook de nieuwe Ombudsman en de leden van de Geschillencommissie – wens ik inspiratie, veel geduld en vooral ook veel succes toe in hun taakvervulling! Mr. Elizabeth M.A. Schmitz

Sinds 1 september 2010 vervult mevrouw mr. R.P. (Reina) van Marwijk Kooy (56) de functie van Ombudsman Zorgverzekeringen. Zij is daarmee de opvolger van mevrouw mr. E.M.A. Schmitz. Voor velen in het werkveld van de zorgverzekeringen is zij nog een onbekende: daarom hieronder een introductie. Achtergrond Na mijn studie rechten in Utrecht ben ik ruim twintig jaar als advocaat werkzaam geweest in Den Haag, Londen en Arnhem. In de laatste jaren daar hield ik me vooral bezig met arbeidsrecht en gezondheidsrecht. Vervolgens was ik bijna tien jaar landelijk voorzitter van de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie en was ik ook bestuurlijk en adviserend betrokken bij andere medisch-ethische vraagstukken.

Naast mijn werk voor de SKGZ ben ik werkzaam als mediator en coach. De kennis en vaardigheden die ik op dat terrein opdoe, ervaar ik als heel leerzaam en waardevol, zowel voor mijn zakelijk functioneren als privé.

Ombudsman Zorgverzekeringen Toen ik voor de functie van Ombudsman Zorgverzekeringen werd benaderd, was ik meteen enthousiast. Deze functie heeft veel verschillende aspecten, die


goed bij me passen en aansluiten bij mijn werkervaring. De kern van het werk van de Ombudsman Zorgverzekeringen is het bemiddelen tussen verzekerde en verzekeraar. Ik weet uit de praktijk dat je door bemiddeling vaker een voor beide partijen bevredigende oplossing vindt dan in een juridische procedure. Dat is van wezenlijk belang, zowel voor het maatschappelijk debat als voor iedere op zichzelf staande zaak. Bij de bemiddeling tussen verzekerde en ziektkostenverzekeraar houd ik rekening met zowel de belangen (en de mogelijke informatieachterstand) van de verzekerde als met de positie van de verzekeraar. De bemiddeling speelt zich af binnen het kader van de wet, vele aanvullende regelingen en natuurlijk de polisvoorwaarden. Tegelijk wil de verzekerde serieus worden genomen en zoekt hij erkenning van zijn belangen. Het doet mij goed dat de dossierbehandelaars de nodige aandacht schenken aan dit menselijke aspect, terwijl ze het juridische kader niet uit het oog verliezen. In de zakelijke verhouding tussen verzekeraar en verzekerde spelen naast die juridische aspecten vaak ook individuele omstandigheden een belangrijke rol, vooral bij de verzekerde. In deze tijd van schaalvergroting en steeds verdergaande verzakelijking is het belangrijk oog te blijven houden voor die persoonlijke facetten. In de functie van Ombudsman is dat gelukkig mogelijk. Er zijn helaas ook zaken waarin we, na bestudering van de stukken, concluderen dat er geen ruimte is voor bemiddeling. In die gevallen is het de taak van de Ombudsman dat aan de verzekerde uit te leggen, bijvoorbeeld door de wettelijke relevante bepalingen te verklaren. Uit de

reacties van de verzekerden leid ik af dat ze dit vaak op prijs stellen. Ze bereiken weliswaar niet hun doel, bijvoorbeeld een vergoeding, maar krijgen wel begrip voor het besluit van de zorgverzekeraar. Een laatste aspect dat me aanspreekt in dit werk is de diversiteit van de klachten. In de meeste zaken die ik tot nu toe onder ogen heb gekregen, verschillen verzekerde en verzekeraar van mening over de verzekerde prestatie. Overigens: opvallend veel zaken spelen op het gebied van de plastische chirurgie en de tandheelkunde.

7

Voorbeelden uit de praktijk Het Ombudsteam Zorgverzekeringen behandelt veel zaken over uiteenlopende onderwerpen. Sommige vallen op, zoals de zaken over een erfelijkheidsonderzoek en vergoeding voor orthodontie hieronder.

Ontwikkelingen Mijn verwachting is dat het werk van de Ombudsman Zorgverzekeringen er in de komende jaren niet eenvoudiger op zal worden en dat het aantal klachten zal toenemen. Door de verdere bezuinigingen zal het steeds vaker voorkomen dat medisch geïndiceerde zorg niet (meer) onder de dekking van de zorgverzekering valt en soms ook niet meer verzekerd kan worden op grond van een aanvullende ziektekostenverzekering. Deze ontwikkeling zal ongetwijfeld leiden tot veel onbegrip bij de verzekerden en een toename van de klachten.

Zaak 1: Erfelijkheidsonderzoek In 2009 vindt een erfelijkheidsonderzoek plaats bij een verzekerd paar omwille van hun zoon. De kosten worden bij beide verzekerden in rekening gebracht. Zij krijgen deze van de zorgverzekeraar niet vergoed, omdat ze een nog openstaand eigen risico hebben. De verzekerden doen navraag bij het Ministerie van VWS, waar hen wordt verteld dat de kosten ten laste van de verzekering van de zoon dienen te worden gebracht. Diens zorgverzekeraar reageert hierop eerst afwijzend. Inmiddels krijgen

Daarnaast zullen de financiële risico’s van de verzekeraars verder stijgen, onder meer door de vergrijzing en het mogelijk verdwijnen van de zogenoemde ‘ex-post verevening’. En dat terwijl de premies zo laag mogelijk moeten worden gehouden. De druk op de verzekeraars zal toenemen met als gevolg een meer bedrijfsmatige aanpak. Het is niet uitgesloten dat hierdoor meer verzekerden het gevoel zullen krijgen ‘tussen wal en schip’ te geraken, en dat ze een beroep zullen doen op de Ombudsman.

de verzekerden bij het College Voor Zorgverzekeringen op dezelfde vraag hetzelfde antwoord: de kosten dienen ten laste te komen van de verzekering van de zoon. Wij vroegen de zorgverzekeraar of deze zelf navraag had gedaan bij het CVZ. Hierop deelde de zorgverzekeraar ons het volgende besluit mede: de bij de vader in rekening gebrachte kosten kwamen te vervallen. De kosten voor het onderzoek bij de moeder bleven echter wél open-

8


staan. Wij stelden dat we dit nogal ei-

De verzekeraar ging niet mee in deze re-

genaardig vonden: beide ouders hadden

denering, maar de Geschillencommissie

immers hetzelfde onderzoek ondergaan.

wees in zaak 2010.00458 vervolgens het

Hierop antwoordde de zorgverzekeraar

verzoek toch gedeeltelijk toe aan de ver-

dat deze ook de kosten van de moeder

zekerden: zij konden aanspraak maken

kwijtschold en ten laste bracht van de

op de oude maximale vergoeding van

verzekering van de zoon. Omdat de zoon

€ 1500.

geen verplicht eigen risico had, hoefde geen van de gezinsleden te betalen en was daarmee de kwestie voor hen opgelost.

Zaak 2: Orthodontie Er zijn bij ons team meerdere zaken behandeld waarbij de vergoeding van de kosten van orthodontie centraal stond. De zorgverzekeraar had per 1 januari 2010 de hoogte van de vergoeding verlaagd van € 1500 naar € 1000, voor de duur van de verzekering. Hierdoor hadden sommige verzekerden, die al in 2009 waren begonnen met een behandeling, met ingang van het nieuwe verzekeringsjaar ineens geen recht meer op een vergoeding, omdat zij dat nieuwe maximum van € 1000 al hadden bereikt. In de bemiddeling tussen verzekerden en zorgverzekeraar ging het ons vooral om de zinsnede ‘voor de duur van de verzekering’: de verzekerden waren al met de behandeling begonnen voordat de verzekeraar de vergoeding verlaagde en hadden dus recht op de oorspronkelijk vastgelegde vergoeding.


9

Aanpak wanbetalers premie zorgverzekering Medio 2009 liepen circa 280.000 mensen achter met het betalen van hun premie zorgverzekering. Op 1 september 2009 trad de Wet structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering in werking, ook wel bekend als de ‘wanbetalersregeling’. Hoe werkt deze regeling nu eigenlijk?

de helft van de gevallen had de verzekerde de kwestie echter nog niet met de zorgverzekeraar besproken. De Geschillencommissie heeft deze zaken dus om een heroverweging doorgezonden aan de zorgverzekeraar.

Hoe oordeelt de Geschillencommissie?

Z

De wanbetalersregeling en de SKGZ

Hier vindt u drie voorbeelden van zaken

heeft van zes of meer maandpremies

Het kan zijn dat de verzekerde vindt dat

handeld.

meldt de zorgverzekeraar dit aan het

er geen sprake is van een betalingsach-

College Voor Zorgverzekeringen (CVZ).

terstand. Hij moet die achterstand dan

Het CVZ begint daarop bij de verzekerde

eerst bij de zorgverzekeraar betwisten.

een bestuursrechtelijke premie te innen

Komen verzekerde en zorgverzekeraar er

(in 2010: circa € 137 per maand). Deze

samen niet uit? Dan kan de verzekerde de

premie komt in de plaats van de premie

rechter of de Geschillencommissie Zorg-

De verzekerde heeft in de periode van

aan de zorgverzekeraar. Het CVZ kan

verzekeringen om een oordeel vragen. De

1 januari 2006 tot en met 30 november

bij het innen van de premie onder meer

Geschillencommissie brengt vervolgens

2009 niet steeds de volledige (maand)

beslag leggen op loon of uitkering van

bindend advies uit.

premie voor de zorgverzekering betaald,

odra een verzekerde (of verzekeringnemer) een betalingsachterstand

de verzekerde. Ook kan het CVZ het Cen-

die door de Geschillencommissie zijn be-

Voorbeeld 1: Hoogte achterstand juist, aanmelding bij CVZ te vroeg

zo blijkt uit de stukken die de zorgver-

traal Justitieel Incassobureau inschake-

Gezien het aantal mensen met een be-

zekeraar overlegt. Verzekerde maakt het

len. Wanneer de schuld aan de zorgverze-

talingsachterstand en gezien de raming

tegendeel niet, althans onvoldoende,

keraar is afgelost of schuldhulpverlening

van de Raad voor de rechtspraak heeft

aannemelijk. Per saldo bedraagt de beta-

is aangevraagd, meldt de zorgverzeke-

de Geschillencommissie Zorgverzekerin-

lingsachterstand voor de zorgverzekering

raar de verzekerde af en stopt het CVZ

gen zich voorbereid op de behandeling

ten minste zes maandpremies.

met innen.

van enkele duizenden geschillen over de uitvoering van de wanbetalersregeling.

De zorgverzekeraar kan iemand met een

De verzekerde legt de kwestie voor aan de Geschillencommissie, maar terwijl

betalingsachterstand niet zomaar aan-

Inmiddels is een jaar verstreken sinds de

deze procedure nog loopt, meldt de

melden bij het CVZ, maar moet eerst het

invoering. Honderden mensen hebben

zorgverzekeraar de verzekerde aan bij

traject doorlopen dat in de wanbetalers-

in dat jaar de SKGZ gebeld met vragen

het CVZ.

regeling wordt omschreven. Zo moet de

over de uitvoering van de wanbetalers-

zorgverzekeraar de verzekerde eerst een

regeling. Ruim 200 mensen hebben een

De Geschillencommissie oordeelt dat de

aanbod doen voor een betalingsregeling.

geschil met hun zorgverzekeraar aan de

zorgverzekeraar verzekerde niet bij het

Geschillencommissie voorgelegd. In circa

CVZ had mogen aanmelden voordat de

10


Geschillencommissie over het geschil

Eind 2009 wil de verzekerde haar zorg-

van de Geschillencommissie in geanoni-

heeft besloten. De zorgverzekeraar dient

verzekering stopzetten, maar de zorgver-

miseerde vorm gepubliceerd.

de nadelige financiële gevolgen van de

zekeraar weigert de opzegging te accep-

aanmelding voor verzekerde ongedaan

teren, vanwege de betalingsachterstand

Voor algemene informatie over de wan-

te maken. (GcZ, 26 mei 2010, 2009.02334)

– met een beroep op artikel 8a van de

betalersregeling en de rol van de SKGZ

Zorgverzekeringswet. Bovendien meldt

daarin, kunt u terecht op www.skgz.nl.

de zorgverzekeraar verzekerde op 26

Voorbeeld 2: Geen betalingsbewijzen

januari 2010 aan bij het CVZ, zich beroe-

De zorgverzekeraar stelt dat verzeker-

De zorgverzekeraar stelt achteraf dat

de over de periode 1 januari 2006 tot

het incassobureau de betalingen van

en met 30 april 2010 een betalingsach-

verzekerde pas op 28 januari 2010 heeft

terstand heeft opgebouwd van circa

doorgestort en dat dat pas daarna admi-

€ 3500. Daarom heeft de zorgverzekeraar

nistratief kon worden verwerkt. De zorg-

haar aangemeld bij het CVZ. Verzekerde

verzekeraar besluit vervolgens alsnog de

stelt daarentegen dat de achterstand

opzegging van de zorgverzekering te ac-

slechts twee maanden beslaat en dat de

cepteren. Tevens zegt de zorgverzekeraar

aanmelding bij het CVZ dus onterecht is.

toe ervoor te zorgen dat verzekerde de

pend op de wanbetalersregeling.

bedragen terugkrijgt die het CVZ op het De Geschillencommissie stelt beide par-

inkomen van verzekerde heeft ingehou-

tijen in de gelegenheid om stukken te

den.

overleggen. Uit de stukken die de verzekerde overlegt, concludeert de com-

In juli 2010 heeft verzekerde nog steeds

missie dat verzekerde over de genoemde

de door het CVZ ingehouden bedragen

periode niet de volledige premie voor de

niet teruggekregen, hoewel ze salarisspe-

zorgverzekering heeft voldaan. Per saldo

cificaties heeft overgelegd waaruit de be-

blijkt de premieachterstand ten minste

stuursrechtelijke premieheffing door het

zes maandpremies te bedragen en is aan-

CVZ blijkt.

melding bij het CVZ dus terecht (GcZ, 7 juli 2010, SKGZ2010.00137).

De Geschillencommissie besluit dat de zorgverzekeraar alsnog binnen veertien dagen zorg dient te dragen voor de terugbetaling, voor zover een en ander in

Voorbeeld 3: Betaling aan incassobureau, zorgverzekeraar niet geïnformeerd

het kader van de eindafrekening door het CVZ nog niet heeft plaatsgevonden. (GcZ, 7 juli 2010, SKGZ2010.00336)

De verzekerde heeft een betalingsachincasso daarvan overgedragen aan een

Andere besluiten van de Geschillencommissie

incassobureau. In september 2009 heeft

Bent u benieuwd hoe de Geschillen-

het incassobureau alle achterstallige

commissie Zorgverzekeringen in andere

betalingen ontvangen, maar nog niet

gevallen heeft besloten? Kijk dan op

doorgestort aan de zorgverzekeraar. Het

de website www.skgzpro.nl. Op deze

bureau heeft de zorgverzekeraar ook niet

website worden alle bindende adviezen

terstand. De zorgverzekeraar heeft de

geïnformeerd.


11

Bindende adviezen Geschillencommissie Zorgverzekeringen In de afgelopen periode heeft de Geschillencommissie in tientallen zaken een bindend advies uitgebracht. Deze zijn (geanonimiseerd) gepubliceerd op de website www.skgzpro.nl. In onderstaand overzicht ziet u over welke vraagstukken de commissie zich heeft gebogen. De adviezen zelf kunt u vinden op genoemde website. Overzicht uitspraken Geschillencommissie vanaf 1 mei 2010

2009.02256 2010.00016

Alternatieve geneeskunde 2009.00434 Behandeling anorexia nervosa 2009.01839 Natuurgeneeskundig therapeut Healthy Balance 2009.02237 Shiatsu 2009.02260 Onduidelijke voorwaarden

2010.00043 2010.00203

Begin/einde verzekering 2009.01400 Herstel verzekering met terugwerkende kracht 2009.01709 Schadevergoeding 2009.02042 Ingangsdatum verzekering 2009.02215 Klassenvergoeding 2009.01379 Beëindiging klassenverzekering Buitenland 2009.00586 2009.00839 2009.01245 2009.01361 2009.01545 2009.01585

2009.01642 2009.01745 2009.01874 2009.01884 2009.02088 2009.02111 2009.02184

Vergoeding alternatieve geneeskunde buitenland TACE bij cholangiocarcinoom Spondylodese Verblijf in gastenverblijf ziekenhuis Kuurreis Vaso-actieve baxters,CO2inhalaties en intraveneuze corticotherapie bij plotselinge sensorineurale doofheid IVF met eiceldonatie; doelmatigheidscriterium Robotgestuurde prostatectomie DaVinci Facetinfiltratie en –denervatie Veronderstelde fraude PET-scan bij soft tissue sarcoma Verblijf Villa Cento Passi Colposcopie, conisatie en lisexcisie

2010.00056

Veronderstelde fraude Geboorte tweeling met complicaties, hoogte vergoeding Hoogte vergoeding ziekenhuisopname Ontbreken vertaling declaraties Gedeeltelijke vergoeding behandeling buitenland Doorverwijzing huisarts Fraude Veronderstelde fraude

2010.00281 2010.00322 2010.00604 Eigen risico/no-claim 2009.01825 Eigen risico fysiotherapie 2009.02425 Eigen risico GGZ 2009.02742 Eigen risico GGZ

Farmaceutische zorg 2009.01371 Medicinale cannabis 2009.01831 Voorschrijvend arts 2009.02123 Behandeling acrodermatitis chronica atrophicans 2009.02640 Cialis 2010.00376 Nicotinamide 2010.00540 Kosten geneesmiddelen voor eigen risico

2009.00378 2009.01537 2009.02099 2009.02473 2009.02543 2009.02799 2010.00113 2010.00136 2010.00147 Mondzorg 2009.00893 2009.01552 2009.01812 2009.01957 2009.01977 2009.01984 2009.02175 2009.02191 2009.02253 2009.02477 2009.02708 2010.00347

Geneeskundige zorg 2009.01042 Niersteenvergruizing en plaatsing J-catheter 2009.01849 Refractiechirurgie 2009.02007 MRI van knie 2009.02213 Hoogte vergoeding 2009.02602 mediale meniscustransplantatie rechterknie 2010.00036 Bestaande kwalen Hulpmiddelen 2009.00298 ClearNote Laptop Reader en Toshiba Tecra A9-129 Laptop 2009.00709 Wek- en waarschuwingsapparatuur

2010.00458

Hulphond Eigen bijdrage hoortoestel Always Ultra maandverband Vervanging hoortoestel Continue real time sensor Haarwerk Orthopedisch schoeisel Hulphond Hulphond

Amelegonesis imperfecta Implantaten Tandheelkundige behandeling buitenland Tandartskosten Bijzondere tandheelkunde buitenland Orthodontie Kroon- en techniekkosten Orthodontie Eigen bijdrage; rechtstreeks declareren tandarts Implantaten Implantaten met overkappingsprothese Bijzondere tandheelkunde, agenesie Orthodontie

Paramedische zorg 2009.01414 Ergotherapie 2009.01881 Fysiotherapie 2009.01974 Oefentherapie 2009.02127 Fysiotherapie 2009.02177 Fysiotherapie 2009.02372 Fysiotherapie 2010.00072 Verlenging oefentherapie Plastische chirurgie 2009.01248 Vormcorrectie borsten en herpositionering tepels

12


2009.01301 2009.01568 2009.01711 2009.01797 2009.01879 2009.02097 2009.02217 2009.02329 2009.02348 2009.02390 2009.02431 2009.02437 2009.02438 2009.02474 2009.02533 2009.02570 2009.02614 2009.02747 2010.00039 2010.00083 2010.00106 2010.00129 2010.00289 2010.00384 2010.00404 2010.00474 2010.00578 2010.00603 2010.00706

Borstcorrectie Endermologie Buikwandcorrectie Verwijderen moedervlekken Borstcorrectie Littekencorrectie Borstverkleining Borstvergroting Ontharing met IPL Facelift bij acromegalie Liposuctie Bovenooglidcorrectie Bovenooglidcorrectie Bovenooglidcorrectie Bovenooglidcorrectie Endoscopische voorhoofdslift Borstcorrectie Bovenooglidcorrectie Voorhoofdslift Buikwandcorrectie Bovenooglidcorrectie Laserbehandeling bij acne Vervangen borstprothese Laserbehandeling bij overbeharing in het gelaat Onderooglidcorrectie Buikwandcorrectie Buikwandcorrectie Bovenooglidcorrectie Liposuctie bovenbenen

2010.00936 2010.01132 Premie 2009.01108 2009.01964 2009.02154 2009.02264 2009.02334 2009.02362 2009.02405 2009.02505 2009.02539 2009.02587 2009.02615 2009.02691 2010.00018

2010.00100

Buikwandcorrectie bij rectus diastase Borstverkleining

Premieachterstand Overstap kind naar eigen verzekering Deelname collectiviteit 2008 en 2009 Premieachterstand Viermaandsmelding, aanmelding CVZ Tweemaandsmelding, aanmelding CVZ Verrekening Tweemaandsmelding, aanmelding CVZ Viermaandswaarschuwing, aanmelding bij CVZ Tweemaandsaanbod; verrekening Tweemaandsaanbod, aanmelding CVZ Premieachterstand Herstel aanvullende ziektekostenverzekering, schadevergoeding Viermaandsmelding, aanmelding CVZ

2010.00137

Zesmaandsmelding, aanmelding CVZ

2010.00158 2010.00336 2010.00345

Viermaandswaarschuwing Premieachterstand Viermaandswaarschuwing, aanmelding CVZ Aanmelding CVZ Aanmelding CVZ, betalingsregeling Premieachterstand Zesmaandsmelding; aanmelding CVZ

2010.00365 2010.00736 2010.00812 2010.00863

Psychologische zorg 2009.01671 Hoogte vergoeding 2009.01802 Persoonsgebonden budget 2009.02144 Consulten 2009.02227 Vereiste BIG-registratie zorgverlener Ziekenvervoer 2009.01867 Zittend ziekenvervoer 2009.02198 Hardheidsclausule Overig 2009.02050 2009.02385 2009.02399

Eigen bijdrage thuiszorg Preventief onderzoek Eigen bijdrage thuiszorg

Meer uitspraken vindt u op www.skgzpro.nl.

Colofon

klacht en geschil

betrokken zijn bij (de uitvoering van) de

Klacht en Geschil is een uitgave van

Zorgverzekeringswet.

de Stichting Klachten en Geschillen

Indien u voor toezending in aanmerking

Zorgverzekeringen te Zeist.

wilt komen kunt u uw gegevens zenden naar het redactieadres. Dat geldt ook

Redactieadres

indien u de toezending wilt beëindigen.

stichting kl achten en geschillen

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen

Redactieraad

Postbus 291

C.J. (Kees) van Kranenburg en Ö. (Özgül)

3700 AG Zeist

Bulut-Eser

[email protected]

ombudsman zorgverzekeringen

Eindredactie en vormgeving Abonnementen

zorgverzekeringen

Blik grafisch ontwerp, Utrecht

Klacht en Geschil wordt kosteloos toegezonden aan personen en

Drukwerk

organisaties die professioneel

Drukkerij Pascal, Utrecht

geschillencommissie zorgverzekeringen

Het is al weer enige tijd geleden

Recommend Documents