Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011
Beknopte samenvatting De apothekers van de ziekenhuisapotheek van het IJsselland Ziekenhuis hebben software ontwikkeld waarmee patiënten met een grote kans op geneesmiddelgerelateerde problemen eenvoudig te signaleren zijn. Door dagelijks de hoogrisicopatiënten te selecteren kan de medicatiebewaking gericht plaatsvinden. In het risicoanalyseprogramma worden patiëntgegevens, medicatiegegevens en laboratoriumgegevens gecombineerd. De software is ontwikkeld in samenwerking met de ICT-afdeling van het ziekenhuis en wordt momenteel getest. Aanleiding Onderzoek op het gebied van medicatieveiligheid, waaronder het HARM-onderzoek (2006), laat zien dat een groot aantal ziekenhuisopnames medicatiegerelateerd is en kan worden voorkomen. Medicatieveiligheid is daarom één van de speerpunten van de Nederlandse Vereninging Ziekenhuis Apothekers (NVZA). De afgelopen jaren is een aantal geneesmiddelgeassocieerde risicofactoren gedefinieerd. De NVZA heeft voor de belangrijkste risicogeneesmiddelen clinical rules opgesteld waar in de ziekenhuisapotheek volop mee gewerkt wordt. Ook is er veel aandacht voor nierfunctiebewaking. Het combineren van alle risicofactoren en deze koppelen aan klinische gegevens van de patiënt gebeurt echter nog niet. Jaarlijks worden er in het IJsselland zo’n twintigduizend patiënten opgenomen. In de ziekenhuisapotheek wordt bij iedere medicijnverstrekking met behulp van medicatiebewakingssoftware gekeken of het medicijn door de betreffende patiënt veilig gebruikt kan worden. De klassieke medicatiebewakingsoftware geeft bijvoorbeeld een signaal als er een contra-indicatie wordt gesignaleerd of als de voorgeschreven dosering afwijkt. Met de huidige generatie medicatiebewakingsoftware is het niet mogelijk patiënten te selecteren bij wie extra bewaking wenselijk is. Vanaf 2009 werd daarom in Excel handmatig een lijst van patiënten bijgehouden waarvan het noodzakelijk was om bijvoorbeeld laboratoriumwaarden gedurende langere tijd te volgen. Omdat een meer proactieve en efficiëntere identificering van risicopatiënten noodzakelijk was, is gestart met de ontwikkeling van een risicoprogramma, in samenwerking met de afdeling ICT van het IJsselland ziekenhuis. Het risicoanalyseprogramma combineert patiëntgegevens, medicatiegegevens en laboratoriumgegevens. Door klinische gegevens van de patiënt te combineren met algemene risico’s als risicoprocessen en risicogeneesmiddelen, komt de patiënt centraal te staan. Terwijl in de huidige werkwijze het geneesmiddel centraal staat. De risicoanalysesoftware analyseert real time alle in het ziekenhuis opgenomen patiënten en classificeert ze aan de hand van het risico: laag, midden, hoog en zeer hoog. Vervolgens kan de apotheker met de software een lijst samenstellen van alle hoog risicopatiënten. Hiermee kunnen de apothekers de medicatiebewaking van deze groep patiënten eenvoudiger optimaliseren. Visie van de apotheek In de Apotheek IJsselland Ziekenhuis werken drie apothekers, vijftien apothekersassistenten en vijf medewerkers. De apotheek van het IJsselland Ziekenhuis wil uitstekende farmaceutische zorg bieden. De apotheek van het IJsselland Ziekenhuis werkt continue aan het verbeteren van de kwaliteit van de farmaceutische zorg, zoals is vastgelegd binnen het kwaliteitsbeleid van de apotheek. Medicatiebegeleiding is een speerpunt van de ziekenhuisapotheek. Analyse van het probleem Omdat op dit moment nog geen software beschikbaar is die risicopatiënten kan identificeren, is gekozen voor eigen ontwikkeling van een dergelijk programma. Het risicoanalyseprogramma moest aan de volgende voorwaarden voldoen:
Pagina 1 van 5
Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011 -
Universeel toepasbaar voor alle Ziekenhuis Informatie Systemen en Apothekers Informatie Systemen. Eenvoudig in gebruik. Real time toepasbaar. Programma maakt gebruik van digitale historische data. Instelbaar welke risicogroep getoond wordt. Goedkoop.
Aan de hand van de literatuur is in kaart gebracht welke risicofactoren bepalend zijn voor het totale risico van de patiënt. Dit is gedaan aan de hand van onder andere het HARMonderzoek en de clinical rules van de NVZA (zie voor een volledig literatuuroverzicht voetnoot 1-13). Behalve de risicogeneesmiddelen zijn bepaalde processen die samenhangen met de opname in het ziekenhuis in de risicoanalyse betrokken. Hetzelfde geldt voor patiëntkenmerken als leeftijd en comorbiditeit, zie tabel 1. Tabel 1. Risicofactoren uit de literatuur Risicogeneesmiddelen Risicoprocessen 3 - Methotrexaat - Afdeling snijdende - NSAID’s5,8 specialismen13 8 - Insulines - Afdeling zonder - Cumarinederivaten4,5,8 zaalarts - Behandeling op de - Lithium10 - Theofylline11 IC9 - Parenterale toedieningen12 - Polyfarmacie8,9
Risicopatiëntkenmerken - > 65 jaar8,9 - Nierinsufficiëntie6,8 - Elektrolytstoornissen7,8 - Morbiditeit/comorbiditeit8,9 - Bv. diabetes mellitus8, hartfalen8
In Tabel 2 staan de risicofactoren weergegeven die het risicoanalyseprogramma gebruikt voor de identificatie van risicopatiënten. Aan iedere risicofactor is een weging toegekend. Polyfarmacie en het gebruik van risicogeneesmiddelen zijn zwaarder gewogen dan de overige risicofactoren. Tabel 2 Risicofactoren en toegekende weging Risicofactoren Weging Geneesmiddel gerelateerd - Polyfarmacie (>10 geneesmiddelen) 2 - Risicogeneesmiddelen 2 - Parenterale toedieningen (>2 1 geneesmiddelen) Patiënt gerelateerd - Leeftijd (>65 jaar) - Orgaaninsufficiëntie / orgaanfalen - Lever - Nier - Geneesmiddel afgeleide morbiditeit / comorbiditeit Proces gerelateerd - Afdeling zonder zaalarts (incl IC) - Afdeling van ‘snijdende’ discipline
1 1 1 1
1 1
Van iedere opgenomen patiënt wordt een totale risicoscore bepaald, gebaseerd op de aanwezige risicofactoren. De totale risicoscore leidt tot een arbitrair ingedeelde risicogroep, zoals weergegeven in tabel 3.
Pagina 2 van 5
Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011 Tabel 3 Indeling risicogroepen Risicoscore Risicogroep 0-2 Laag risico 3-5 Matig risico 6-8 Hoog risico >8 Zeer hoog risico Een randvoorwaarde voor een geautomatiseerde (en dus economische) analyse is dat de risicofactoren te herleiden moeten zijn uit digitale, voor de apotheek beschikbare gegevens. Voor de Apotheek IJsselland Ziekenhuis zijn dit het eigen AIS (Apotheek Informatie Systeem) en het informatiesysteem van het laboratorium. Een barrière is dat de gegevens over de patiënt als diagnose en comorbiditeit niet eenduidig in het AIS of ZIS zijn vastgelegd. Daarom is er voor gekozen om het risicoanalyseprogramma te laten werken met een van de voorgeschreven medicatie afgeleide diagnose. Het motief om dit project te starten is om de medicatiebewaking te optimaliseren. De apotheek verwerkt maandelijks 16.000 medicatieopdrachten. Na implementatie van het risicoanalyseprogramma kunnen apothekers op elk moment van de dag met de software bepalen welke patiënten in het ziekenhuis in een hoge risicocategorie vallen. Het programma zal – vergeleken met de huidige medicatiebewaking - naar verwachting leiden tot een significante verbetering. Dit project sluit dus aan op de visie van de apotheek van het IJsselland Ziekenhuis, waarin de nadruk wordt gelegd op farmaceutische zorg en waarin medicatiebewaking en medicatieveiligheid speerpunten zijn. Het risicoanalyseprogramma maakt gebruik van een ODBC-koppeling, wat inhoudt dat het programma kan werken met alle informatiesystemen die gegevens kunnen exporteren naar Excel. Het risicoanalyseprogramma is bovendien eenvoudig aan te passen aan de individuele wensen van de gebruiker. Er is nu een risicoanalyseprogramma dat goed lijkt te werken, maar nog getest moet worden. Doel van het project Doel van dit project is patiënten met een hoog risico op geneesmiddelgerelateerde problemen te identificeren aan de hand van een AIS-onafhankelijke, geautomatiseerde analyse van medicatie-, laboratorium- en patiëntgegevens. Hiermee wordt een doelgerichtere medicatiebewaking mogelijk. Netwerk Omdat het niet mogelijk bleek om in samenwerking met de NVZA een landelijk risicoanalyseprogramma te ontwikkelen, is besloten tot een lokale ontwikkeling van het risicoanalyseprogramma in samenwerking met de afdeling ICT van het IJsselland Ziekenhuis. Partners als softwarehuizen van Apotheek Informatie Systemen zijn niet benaderd, omdat de initiatiefnemers het programma AIS/ZIS-onafhankelijk wilden maken. Er is geen contact gezocht met andere ziekenhuisapotheken in Nederland. Randvoorwaarden Het risicoanalyseprogramma is eenvoudig in ziekenhuizen te gebruiken. Voor de ontwikkeling van het programma is formatie binnen de ziekenhuisapotheek en de ICT vrijgemaakt. In januari is een test gestart met patiënten van één interne afdeling. Indicatoren Tijdens de testfase op de interne afdeling zal worden onderzocht of het risicoanalyseprogramma de patiënten op de juiste manier indeelt, te weten in laag, matig, hoog en zeer hoog risico. Via een checklist wordt iedere patiënt bekeken en zal
Pagina 3 van 5
Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011 beoordeeld worden of de classificatie juist plaatsvindt. Tevens zal bekeken worden of er verdere optimalisatiemogelijkheden zijn in het programma. De pilot wordt door een apotheker gecoördineert. Stappenplan Weegsysteem ontwikkelen Analyseprogramma ontwikkelen Koppeling ontwikkeld m.b.v. ICT Pilotfase Implementatie in dagelijkse praktijk
P. van der Zee P. van der Zee
Afgerond Afgerond
T. Tran(ICT)
31-12-2010
Y. Kooijman P. van der Zee
15-2-2011 1-4-2011
Nulmeting Het programma is momenteel gereed en zal op zeer korte termijn gevalideerd worden. Daarna zal de toegevoegde waarde blijken uit de pilotfase. Indien succesvol wordt het programma geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk. Volgen en vastleggen voortgang Eén apotheker was verantwoordelijk voor de communicatie met de ICT-afdeling. Na ieder contact met de ICT-specialist gaf zij een terugkoppeling aan de overige apothekers. Zij gaven vervolgens feedback op de meest recente versie van de software. Deze feedback werd verwerkt in het programma en de ICT-koppelingen. Resultaat Het tot nu toe verkregen resultaat is een werkend AIS-onafhankelijk risicoanalyseprogramma. Dit programma extraheert gegevens uit het huidige medicatiebewakingsysteem en het laboratoriumsysteem en combineert deze. Daarmee kunnen risicopatiënten worden geïdentificeerd. Beschouwing De tot nu toe behaalde resultaten beantwoorden aan de verwachtingen en het gestelde doel. Er is een werkend programma dat patiënten met een hoog risico identificeert. De toegevoegde waarde hiervan zal tijdens de pilotfase blijken. Verankering Wanneer het hele project is afgerond, zal de risicoanalyse opgenomen worden in de dagelijkse werkzaamheden. Hiervoor zullen procedures beschreven worden die opgenomen worden in het kwaliteitshandboek. Marketing De ontwikkeling van dit risicoanalyseprogramma is gemeld aan HI Systems / Pharmapartners. Als het programma goed werkt, kan het worden uitgedragen naar andere ziekenhuisapotheken en naar de eerste lijn. De initiatiefnemers hebben hier nog geen plan voor ontwikkeld. Ze zijn er uit idealisme aan begonnen en hebben nog weinig tijd genomen om over de marketing na te denken. Er zijn wel gedachten om na de testfase een pilot op te zetten met de openbare apotheken in de regio, met wie zij een goede samenwerking hebben. Het programma zal hiervoor wel moeten worden aangepast, want openbare apotheken hebben over het algemeen nog geen toegang tot het informatiesysteem van de laboratoria. Kracht van het risicoanalyseprogramma is dat deze eenvoudig aan te passen is aan de individuele eisen van de gebruiker en dus gemakkelijk door zowel de eerste- als de tweedelijnsapothekers gebruikt kan worden. Naar verwachting zullen – waar mogelijk – bij hoogrisicopatiënten aanpassingen in de
Pagina 4 van 5
Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011 medicatie plaatsvinden in overleg met de behandelend arts. Bijlagen Doelgericht bewaken: Optimalisatie van de medicatiebewaking door het identificeren van risicopatiënten Naam en datum Dit artikel is tot standgekomen met medewerking van P. van der Zee, gevestigd ziekenhuisapotheker, E. Dijkers, ziekenhuisapotheker en Y. Kooijman, projectapotheker. 11 januari 2011.
Literatuurverwijzingen: 1
Hospital Admissions Related tot Medication (HARM), een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames; Eindrapport November 2006; 2 www.nvza.nl geraadpleegd op 10 november 2010 3 Werkgroep Clinical Rules NVZA; Clinical Rule Methotrexaat; Versie 1.0; 15-10-10 4 Werkgroep Clinical Rules NVZA; Clinical Rule Cumarines; Versie 1.0; 16-09-10 5 Werkgroep Clinical Rules NVZA; Clinical Rule Maagprotectie; Versie 1.0; 15-10-10 6 Werkgroep Clinical Rules NVZA; Clinical Rule Nierfunctie; Versie 1.0; 20-04-10 7 Werkgroep Clinical Rules NVZA; Clinical Rule Kalium; Versie 1.0; 06-08-10 8 P.M.L.A. van der Bemt et al.;HARM-Wrestling rapport; 2009; Ministerie van VWS 9 www.volksgezondheid.gov.sr/pdf/medicatieveiligheid.pdf geraadpleegd op 10 november 10 D.N. Juurlink et al; Drug-Induced Lithium Toxicity in the Elderly: A Population-Based Study; Journal of the American Geriatrics Society; Volume 52, Issue 5, pages 794–798, May 2004 11 Buajordet I, Ebbesen J, Erikssen J, Brørs O, Hilberg T; Fatal adverse drug events: the paradox of drug treatment; J Intern Med. 2001 Oct; 250(4):327-41 12 www.vmszorg.nl “High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia” geraadpleegd op 18 november 2010 13 Wagner, C., Zegers, M., Bruijne, M.C. de; Patiëntveiligheid: onbedoelde en potentieel vermijdbare schade bij snijdende specialismen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: 2009, 153(8), 327-333
Pagina 5 van 5
