Het effect van een werkgeheugentraining op de symptomen van bipolaire patiënten
Eerste onderzoeksbegeleider: Dr. Freddy van Veen Tweede onderzoeksbegeleider: Prof. Dr. Ingmar Franken
07.03.2015 Erasmus Universiteit Rotterdam Helen Koopmans, 375872
Inhoudsopgave
Samenvatting
p. 3
Inleiding
p. 4
Methode
p. 21
Resultaten
p. 34
Discussie
p. 44
Bijlagen
p. 52
Referentielijst
p. 55
2
Samenvatting Inleiding: Het doel van dit pilot-onderzoek was om te onderzoeken of het trainen van het werkgeheugen tot een vermindering van psychische symptomen kan leiden bij bipolaire patiënten. Daarnaast is er onderzocht of een werkgeheugentraining kan resulteren in een verbetering op ongetrainde werkgeheugentaken en autobiografische taken. Methode: Er zijn 44 proefpersonen gestart aan het pilot-onderzoek en 19 proefpersonen zijn gedurende het onderzoek uitgevallen. De proefpersonen hebben vier weken lang, en zes keer per week, een werkgeheugentraining thuis uitgevoerd op de computer. Daarnaast hebben zij wekelijks stemmingsvragenlijsten ingevuld. Met behulp van een voor- en nameting is er onderzocht of er een significant verschil was in de prestaties van het werkgeheugen en het autobiografisch geheugen. Tevens is er met behulp van de voor- en nameting onderzocht of de proefpersonen aan het einde van de training significant minder psychische symptomen zijn gaan rapporteren. Resultaten: Wat betreft de ongetrainde werkgeheugentaken, zijn er alleen significante resultaten gevonden voor de Internal Shift Taak. Verder zijn er geen significante effecten gevonden op de totaalscores van de stemmingsvragenlijsten. Dit betekent dat de proefpersonen naar aanleiding van de werkgeheugentraining niet significant minder psychische symptomen zijn gaan rapporteren. Eveneens is de specificiteit van het autobiografisch geheugen niet significant verbeterd. De proefpersonen konden gemiddeld gezien wel significant sneller specifieke herinneringen ophalen. Discussie: Er is verder onderzoek nodig naar het effect van werkgeheugentaken op de stemming en werkgeheugencapaciteit bij bipolaire patiënten. Daarbij dient de relatie tussen werkgeheugencapaciteit en stemming verder onderzocht te worden.
3
Inleiding Er is toenemend bewijs uit wetenschappelijk onderzoek als uit de klinische praktijk dat een deel van de bipolaire patiënten kampt met aanhoudende cognitieve klachten (Martinez-Aran et al., 2004; Monks et al., 2004, & Arts et al., 2012). Binnen het huidige behandelaanbod is er vooralsnog geen specifieke behandeling voor deze klachten. Derhalve is deze pilotstudie ontworpen om het effect van een werkgeheugentraining op de cognitieve prestaties en stemming te meten bij bipolaire patiënten.
Bipolaire stoornis Stemmingsstoornissen, met een wereldwijd voorkomen van tenminste 1%, komen veelvuldig voor binnen de psychiatrische populatie en zijn sterk gerelateerd aan een verslechterd functioneren en mortaliteit (Marvel, & Paradiso, 2004). The World Health Organization heeft zelfs de depressieve en bipolaire stoornissen respectievelijk gerangschikt naar een eerste en vijfde plek op een lijst van aandoeningen met een negatief effect op de kwaliteit van leven (Drevets, Price & Furey, 2008). Tevens wordt de bipolaire stoornis in de literatuur aangeduid als één van de tien meest uitputtende psychische aandoeningen (Phillips, & Vieta, 2007).
Kenmerkend voor de bipolaire stoornis is een chronisch beloop van recidiverende depressieve en (hypo)manische episodes, die gepaard gaan met verstoringen in de stemming, cognitie, perceptie en motoriek. Deze episodes kunnen enkele dagen tot maanden aanhouden, en worden afgewisseld met kortere of langere perioden van normaal functioneren. Periodes van normaal functioneren worden ook wel euthyme periodes genoemd (McGrath et al. 1997). In de Diagnostics and Statistics Manual of Mental Disorders V (5th ed.; DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) wordt onderscheid gemaakt tussen de types bipolaire I en bipolaire II stoornis. De bipolaire I stoornis kan enkel gediagnosticeerd worden wanneer iemand een manische episode heeft doorgemaakt. Voor de diagnose bipolaire II stoornis mag er geen manische episode hebben plaatsgevonden, maar enkel 4
hypomane en depressieve episodes (American Psychiatric Association, 2013).
Een depressieve episode uit zich in een sombere stemming en interesseverlies met de volgende symptomen: aandachts- en concentratieproblemen, energieafname en moeheid, psychomotorische remmingen of psychomotorische activiteit, slaapproblemen, gewichtsaf- of toename en negatieve zelf gerelateerde of suïcidale gedachtes. Daarentegen wordt de stemming in een (hypo)manische episode juist euforisch of prikkelbaar, neemt het interesseniveau en het aantal doelgerichte activiteiten toe en ontstaat er een verminderde behoefte aan slaap. Ook is er een toename te zien van gedragingen die zich toespitsen op plezier, als wel een stijging van het energieniveau, psychomotorische activiteit, libido en zelfvertrouwen. In ernstige gevallen kunnen er bij manische en depressieve episodes ook psychotische symptomen voorkomen in de vorm van respectievelijk grootheidswanen en nihilistische wanen (American Psychiatric Assocation, 2013).
De etiologie van de bipolaire stoornis is voor een groot deel nog onbekend. Wel zijn er de laatste jaren in toenemende mate neuroanatomische afwijkingen geïdentificeerd bij bipolaire patiënten in de prefrontale gebieden, de hippocampus en het striatum. Beeldvormend onderzoek heeft doen uitwijzen dat deze hersengebieden betrokken zijn bij verschillende mentale vermogens, zoals het richten en vasthouden van aandacht, het ophalen van herinneringen, hogere cognitieve processen en het ervaren van emoties (Marvel & Paradiso, 2004). Waar voorheen werd gedacht dat cognitieve problemen een tijdelijk effect zijn van stemmingsepisodes, is nu bekend dat een deel van de bipolaire patiënten ook kampt met cognitieve problemen tussen de episodes door (Arts et al., 2012).
Cognitief functioneren en de bipolaire stoornis Volgens Arts en collega’s (2012) worden de cognitieve problemen van euthyme patiënten zichtbaar bij taken die een beroep doen op het werkgeheugen, cognitieve flexibiliteit, verbale reproductie en informatieverwerkingssnelheid. Dit blijkt onder andere uit het onderzoek van Martinez-Aran en collega’s (2004), waarbij euthyme 5
patiënten slechter scoorden, dan de gezonde controlegroep, op metingen van het verbaal geheugen en het executief functioneren. Monks en collega’s (2004) hebben eveneens aandacht-executieve afwijkingen gevonden bij euthyme bipolaire patiënten, ook wanneer er voor residuele symptomen gecorrigeerd werd. Dit impliceert dus dat de cognitieve problematiek van euthyme patiënten zich toespitst op de domeinen aandacht, geheugen en executief functioneren. Wat betreft de ontwikkeling van de cognitieve problemen, stellen Arst en collega’s (2012) dat het cognitief functioneren over het algemeen intact blijft tot aanvang van de ziekte, waarna er cognitieve achteruitgang kan plaatsvinden. Factoren die deze cognitieve achteruitgang kunnen beïnvloeden zijn het aantal doorgemaakte stemmingsepisodes en opnames en de ziekteduur (Robinson, & Ferrier, 2006; Zubieta et al, 2001). Dit impliceert dus dat het ziektebeloop een negatief effect kan hebben op het cognitieve functioneren van bipolaire patiënten. Ondersteuning voor een intact premorbide cognitief functioneren is gevonden in het onderzoek van Reichenberg en collega’s (2002). In dit onderzoek scoorden proefpersonen, die later de bipolaire stoornis ontwikkelden, niet significant anders op intelligentietaken dan gezonde proefpersonen. Verder wijst prospectief onderzoek aan dat bipolaire patiënten over het algemeen een hoog premorbide intelligentieniveau hebben (Quackenbush et al., 1996; Kutcher et al., 1998).
Concluderend kan er dus gesteld worden dat een verminderd cognitief functioneren een substantiële bijdrage levert aan het ziektebeeld van de bipolaire stoornis. Echter, met oog op de sterke variatie in de ernst en de aanwezigheid van de cognitieve problemen tussen bipolaire patiënten, moet wel enige voorzichtigheid worden geboden bij het doen van generaliserende uitspraken. De cognitieve problematiek verhoudt zich met name tot de domeinen aandacht, geheugen en executief functioneren (Arst et al., 2012).
Executieve functies Het executief functioneren is een parapluterm voor de diversiteit van de hoger liggende cognitieve processen in de hersenen, ook wel executieve functies (EF) genoemd. EF zijn van belang voor complexe mentale activiteiten, doordat zij lager liggende 6
cognitieve processen aansturen en reguleren (Banich, 2009). Voorbeelden van deze complexe mentale activiteiten zijn het oplossen van problemen (Levin et al.,1991), het opstellen van plannen (Shallice, 1982) en het initiëren van activiteiten (Shallice, & Evans, 1978). Dit maakt dat EF een cruciale rol spelen in het effectief handelen in dagelijkse situaties. Een voorbeeld van zo’n situatie is een doordeweekse ochtend waarin men een reeks van activiteiten in een bepaald tijdsbestek moet uitvoeren, zoals het verwisselen van kleding, voorbereiden van het ontbijt en inpakken van werkspullen. Deze activiteiten vragen om verschillende complexe processen, zoals het maken van een tijdsinschatting, bieden van weerstand tegen afleidende factoren en verschuiven van de aandacht tussen verschillende handelingen. De interactie tussen en diversiteit van deze processen maken het dus mogelijk om doelgericht gedrag te kunnen vertonen. Gezien de complexiteit van de executieve processen, is niet verwonderlijk dat er in de literatuur nog veel inconsistentie bestaat over de definitie van de componenten van de EF. Zo definieert Lezak (1995) dat de EF bestaan uit wilskracht, planning, doelgerichte actie en effectieve prestatie. Terwijl Sohlberg & Mateer (1989) stellen dat de processen die behoren bij het selecteren en uitvoeren van cognitieve plannen, timemanagement en zelfregulatie, centraal staan. Daarnaast maakt de complexiteit van de EF het lastig om de betrokken hersengebieden te identificeren. Van oudsher worden de frontale gebieden als belangrijke hersenstructuren gezien voor de werking van de EF (Carpenter, Just &, Reichle, 2000). De laatste jaren blijkt echter ook dat andere hersengebieden, zoals de subcorticale structuren en thalamus, van belang zijn voor de regulatie van de EF (Lewis et al.,2004; Monchi et al., 2006 & Kassubek et al., 2005). Dit zijn tevens de hersenstructuren waarbij neuroanatomische afwijkingen zijn geïdentificeerd bij bipolaire patiënten, zoals de prefrontale cortex en het striatum. Derhalve kan er dus verondersteld worden dat de EF een belangrijke rol spelen in de cognitieve problematiek van bipolaire patiënten.
Er zijn verschillende modellen geconstrueerd om de werking van de EF te verklaren. In het model van het superviserend aandachtssysteem (SAS) van Norman en Shallice (1986) wordt de nadruk gelegd op aandacht als een controlemechanisme. Een overkoepelend aandachtssysteem zorgt er voor dat bepaalde schemata, die geactiveerd 7
worden ter uitvoering van een taak, gemakkelijk of minder gemakkelijk actief raken. Dit is nodig voor de benadering van niet-routinematige situaties waarbij bepaalde schemata geïnhibeerd, geactiveerd of zelf gemodificeerd te dienen worden. Een overkoepelend aandachtssysteem komt ook voor in het multicomponentenmodel van Baddeley & Hitch (1974). Het multicomponentenmodel is één van de meest prominente cognitieve theorieën voor het werkgeheugen, wat wordt geassocieerd met de oorsprong van executieve functies (Miyake et al., 2000).
Werkgeheugen Het werkgeheugen wordt als een belangrijk mentaal construct beschouwd voor de totstandkoming van hogere orde cognitieve processen en complex doelgericht gedrag (Just, & Carpenter, 1992). Dit komt omdat het werkgeheugen men in staat stelt informatie actief vast te houden en gelijktijdig te manipuleren (Baddeley, 2003), wat noodzakelijk is voor de uitvoering van complexe taken als redeneren, begrijpen en leren (Baddeley, 2010). Vanwaar het werkgeheugen een belangrijke rol speelt in de conceptualisering van de EF. Het multicomponenten model van Baddeley en Hitch (1974) impliceert dat het werkgeheugen uit verschillende subsystemen bestaat, te weten het centraal verwerkingssysteem, een fonologische opslagplaats, visuospatieel schetsblad en episodische buffer, zie figuur 1. De subsystemen zijn op hiërarchische wijze geordend, waarbij het centraal verwerkingssysteem een coördinerende functie heeft ten opzichte van de overige subsystemen. Het centraal verwerkingssysteem zorgt ervoor dat men zijn aandacht kan richten, vasthouden en verdelen tussen verschillende stimuli. Deze aandachtsprocessen worden in dit model geconceptualiseerd als de EF. Voor een optimale werking van de EF is samenwerking met de overige subsystemen van belang. De fonologische opslagplaats en visuospatieel schetsblad houden gedurende korte tijd respectievelijk verbaal en visuo-spatiaal gecodeerd materiaal actief vast. Daarnaast zijn deze subsystemen, door de interactie met het centraal verwerkingssysteem, ook in staat informatie te manipuleren. De episodische buffer integreert de informatie van de verschillende subsystemen met informatie uit het lange termijngeheugen. De term ‘episodisch’ verwijst naar het tijdelijk vasthouden van informatie over tijd en plaats heen 8
(Repovs, & Baddeley, 2006). Samenvattend speelt het centraal verwerkingssysteem dus een belangrijke rol in het samenbrengen en integreren van informatie uit de verschillende subsystemen. Hierdoor kan men flexibel en adequaat op omgevingssignalen reageren, waar de EF een cruciale rol in spelen (Snyder, 2013).
Figuur 1. Multicomponentenmodel van Baddeley & Hitch (2000)
Werkgeheugen en de bipolaire stoornis In de literatuur wordt verondersteld dat er drie EF actief zijn in het centraal verwerkingssysteem. Dit zijn het inhiberen van irrelevante informatie, het updaten van het werkgeheugen en het switchen tussen verschillende taken of mentale reeksen (Baddeley, 1996; Logan, 1985; Lyon, & Krasnegor, 1996; Rabbitt, 1997a; Smith & Jonides, 1999). Uit onderzoek is gebleken dat deze processen betrokken zijn bij complexe executieve taken (Miyake et al., 2000). Dit zou dus betekenen dat executieve problemen zichtbaar worden bij de prestaties op deze taken. Onder inhibitie verstaat men het effectief onderdrukken van reacties op eerder relevante of irrelevante informatie. Dit stelt men in staat doelbewust informatie te kunnen onderdrukken ten behoeve van andere cognitieve- of gedragsprocessen (Miyake et al., 2000; Van Zomeren, & Eling, 2006). Enkele taken die worden geacht inhibitie te meten zijn de Stroop taak (Stroop, 1935), de antisaccade taak (Hallett, 1978) en de stop-signaal taak (Logan, 1994). In al deze taken dient men een dominante respons te onderdrukken
9
(Miyake et al., 2000). Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat manische, depressieve en euthyme patiënten moeite hebben met deze taken (Brooks et al., 2006; McGrath et al., 1997; Varga et al., 2006; Verdoux, & Liraud, 2000), als ook met de emotionele variant van de Stroop taak en de stop-signaal taak (Kerr et al., 2005; Lyon et al., 1999; Murphy et al., 1999). Bij depressieve bipolaire patiënten is er sprake van een verminderde inhibitie van negatieve informatie (Murphy et al., 1999), terwijl manische patiënten moeite hebben met het inhiberen van zowel positieve als negatieve informatie (Lyon et al., 1999; Murphy et al., 2001). Inhibitieproblemen gaan gepaard met verminderde controle over gedachten en herinneringen (Fawcett et al., 2015), wat tot een aanhoudende activatie van negatieve of positieve gedachtes kan leiden. Een positieve of negatieve denkstijl vormt een kwetsbaarheidsfactor voor het voorkomen van stemmingsepisodes bij bipolaire patiënten (Van der Gucht et al., 2009). De tweede EF, het switchen, stelt men in staat zijn of haar aandacht te kunnen verschuiven tussen verschillende taken of mentale reeksen (Miyake et al., 2000). Een test die dit vermogen meet is de Winconsin Card Sorting Test (WCST; Grant, & Berg, 1948). In deze test is het switchen tussen strategieën van belang om juiste resultaten te behalen. Deelnemers die moeite hebben met het switchen hebben, zullen meer persisterende fouten maken. McGrath en collega’s (1997) vonden in hun onderzoek dat manische patiënten slechter scoorden op de WCST dan euthyme patiënten. In het onderzoek van Zubieta en collega’s (2001) maakten de euthyme patiëntengroep meer fouten op de WCST dan de gezonde controlegroep. Verder scoorden depressieve bipolaire patiënten in het onderzoek van Borkowska & Rybakowski (2001) slechter op de WSCT dan een unipolaire patiëntengroep. Deze problemen met shiften hebben ook betrekking tot het verwerken van emotionele informatie. Zo ondervinden depressieve bipolaire patiënten moeilijkheden bij het verschuiven van hun aandacht van negatieve naar positieve informatie (Murphy et al., 1999) en switchen manische patiënten doorgaans snel tussen negatieve en positieve informatie (Murphy et al., 2001). Depressieve bipolaire patiënten zijn dus gefocust op negatieve informatie, terwijl manische patiënten gericht zijn op zowel positieve als negatieve informatie. Deze emotionele bias kan vervolgens een negatieve invloed uitoefenen op de stemming, wat het risico vergroot voor het voorkomen van stemmingsepisodes (Lawrence et al., 2004). 10
De derde EF is het bijwerken van het werkgeheugen. Dit houdt in dat men binnenkomende informatie beoordeelt op relevantie en niet meer relevante informatie vervangt voor nieuwe, minder relevante informatie (Miyake et al., 2000). Een veel gebruikte test voor het meten van dit werkgeheugenproces is de n-terug taak (Kirchner, 1958). In deze taak krijgen deelnemers de instructie om aan te geven of een stimulus, vaak een letter of nummer, overeenkomt met een stimulus n items terug (Snyder, 2013). In de literatuur zijn inconsistente resultaten te vinden wat betreft de resultaten van de nterug taak bij bipolaire patiënten. In een meta-analyse van Cremaschi en collega’s (2013) zijn acht studies geanalyseerd die de n-terug taak hebben opgenomen in hun onderzoek met euthyme bipolaire I patiënten. Het merendeel van de studies heeft geen significante verschillen gevonden tussen de euthyme bipolaire I patiëntengroep en de gezonde controlegroep. In drie studies hadden bipolaire patiënten gemiddeld gezien wel lagere scores op de N-terug taak dan de gezonde controlegroep. Dit impliceert dus dat een deel van de bipolaire patiënten moeite heeft informatie in het werkgeheugen bij te werken. Wanneer bepaalde cognities niet meer relevant blijken te zijn, vinden vooral mensen met een depressie het doorgaans moeilijk deze cognities in te wisselen voor nieuwe, meer relevantie cognities (De Lissnyder et al., 2010). Tevens zijn hypomanische patiënten geneigd hun positieve stemming in stand te houden en te versterken middels disfunctionele cognities en gedragingen, zoals door het nastreven van onrealistische doelen en het uitvoeren van impulsieve acties (Johnson, 2005b; Johnson, & Carver, 2006). Problemen met het bijwerken van het werkgeheugen kunnen dus leiden tot disfunctionele denkwijzen en gedragingen, wat risicofactoren zijn voor het versterken van de stemming, rumineren en ziektesymptomen (Jones et al., 2006; Jones, & Day, 2008; Johnson, & Jones, 2009).
Uit de beschreven onderzoeksresultaten kan geconcludeerd worden dat een deel van de bipolaire patiënten moeilijkheden ondervinden bij taken die een beroep doen op executieve processen. Disexecutieve processen kunnen leiden tot aanhoudende negatieve of positieve denkstijlen en gedragingen, wat risicofactoren zijn voor het voorkomen en versterken van manische en depressieve symptomen.
11
Rumineren en de bipolaire stoornis De negatieve en positieve denkstijlen van bipolaire patiënten zijn vaak gericht op de eigen symptomen, oorzaken en gevolgen hiervan (Feldman et al., 2008; Johnson et al., 2008a). Het herhaaldelijk en langdurig denken over de eigen symptomen, oorzaken en gevolgen wordt ook wel rumineren genoemd (Nolen-Hoeksema, 2000). In een depressieve episode zijn dit voornamelijk negatieve en abstracte gedachtes over zichzelf, de wereld en de toekomst waarin zij leven (Joormann, & Gotlib, 2008). Daarentegen voeren zelf gerelateerde positieve gedachtes in een manische episode de boventoon (Feldman et al., 2008). Dit proces komt onder andere tot stand doordat bipolaire patiënten, vanwege de disexecutieve functies, moeite hebben emotionele gebeurtenissen te neutraliseren. Zijn daarentegen geneigd hierop te reageren met een ruminerende denkwijze, waardoor het neutraliseren verder naar de achtergrond verdwijnt (Feldman et al., 2008; Johnson et al., 2008a). Negatieve en positieve ruminerende denkwijzen worden dan ook respectievelijk als kwetsbaarheidsfactoren gezien voor het ontstaan, in stand houden en terugkeren van een depressieve (Van der Gucht, 2009) en (hypo)manische episodes (Carver, & Johnson, 2009).
Autobiografisch geheugen en de bipolaire stoornis Een volgend cognitief fenomeen die ook gerelateerd lijkt te zijn aan afwijkende executieve processen, is een algemeen autobiografisch ophaalstijl (Williams et al., 2007). Het autobiografisch geheugen verwijst naar een geheugensysteem voor persoonlijk ervaren gebeurtenissen (Hauer et al., 2005). Uit onderzoek blijkt dat een deel van de bipolaire patiënten, ongeacht van de stemmingsepisode, moeite heeft met het specificeren van herinneringen in plaats en tijd (Mansell, & Lam, 2004; Scott et al., 2000). Een algemene ophaalstijl is nadelig voor het ziektebeloop, omdat specifieke positieve herinneringen nodig zijn om bescherming tegen een sombere stemming te bieden en dit tevens te herstellen (Brittlebank et al., 1993). Ook bemoeilijken algemene herinneringen het oplossen van problemen (Evans et al., 1992) en kunnen zij het toekomstbeeld vaag en algemeen maken, wat een versterkend effect kan hebben op gevoelens van hopeloosheid en depressieve gevoelens (Williams et al., 1996). Vanwege deze nadelige effecten, wordt 12
het overalgemeen geheugen dan ook toenemend in verband met het ontstaan en in stand houden van psychopathologie, in het bijzonder depressie (Hauer et al., 2005).
Williams en collega’s (2007) stellen dat executieve processen een belangrijk rol spelen in het ophalen van specifieke herinneringen. Volgens het model van Conway & Pleydell-Pearce (2000) zijn herinneringen op hiërarchische wijze, met verschillende niveaus van specificiteit, georganiseerd in ons geheugen. Tijdens het ophalen van herinneringen krijgt men met behulp van bepaalde cues eerst toegang tot algemene beschrijvingen, waarna de specifieke informatie van de herinnering geactiveerd wordt. Er wordt dus eerst een context genereert van de herinnering, zodat daarna de specifieke informatie gezocht kan worden aan de hand van bepaalde zoekcriteria (Conway, & Rubin, 1993). Dit proces wordt doorgaans gerelateerd aan een top-down zoekproces (Conway, & Pleydell-Pearce, 2000), waarin executieve processen van belang zijn (Williams et al., 2007). De EF worden verantwoordelijk gehouden voor het bepalen van de mate van overeenstemming van de geactiveerde representaties in het lange termijngeheugen met de zoekcriteria. Wanneer informatie niet relevant is voor de desbetreffende herinnering, dient dit vervangen te worden voor nieuwe, relevante informatie. Met andere woorden, informatie in het werkgeheugen wordt dus bijgewerkt. Daarnaast is het inhiberen van irrelevante informatie nodig om de specifieke herinnering te activeren (Williams et al., 2007). Bewijs voor de relatie tussen de EF en het overalgemeen geheugen is gevonden door Dalgleish en collega’s (2007) bij patiënten met een eetprobleem. Zij vonden dat hoe meer fouten de proefpersonen maakten op een executive taak, hoe minder specifieke herinneringen zij beschreven tijdens de AMT.
Concluderend kan er dus gesteld worden dat executieve problemen bij bipolaire patiënten voor een disadaptieve emotionele informatieverwerking lijken te zorgen, wat gepaard gaat met overmatige aandacht voor emotionele interne en externe cues. Dit maakt bipolaire patiënten gevoelig voor het vertonen van impulsieve gedragingen, hanteren van een ruminerende denkwijze en algemeen ophaalstijl en het ervaren van stemmingswisselingen. 13
Interventies Ondanks de stabiele karakters van rumineren en een overalgemeen ophaalstijl, zijn er verschillende effectieve interventies ontworpen die deze denkstijlen kunnen beïnvloeden. Zo wordt het trainen van concreet denken geassocieerd met vermindering van negatief ruminerende gedachtes en depressieve symptomen bij unipolaire patiënten (Watkins, & Moberly, 2009). Verder is Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT; Teasdale, Segal, & Williams, 1995) effectief bevonden bij het verminderen van een algemene ophaalstijl bij unipolaire patiënten in remissie. MBCT traint patiënten hun aandacht te richten op het heden en alledaagse gebeurtenissen. Tegelijkertijd leren deelnemers stil te staan bij onaangename gedachten, in plaats van ze te onderdrukken. Dit heeft als doel de deelnemers aan te leren deze gedachtes anders te beschouwen en hen daarmee te stimuleren hun cognitieve capaciteiten op een andere manier in te zetten (Hauer, et al., 2005). Er is aangetoond dat MBCT het ophalen van specifieke herinneringen bij unipolaire patiënten in remissie bevordert (Williams et al., 2000). Tot slot hebben Raes en collega’s (2008) een therapie ontwikkeld, ‘Memory Specificity Training’, die zich uitsluitend richt op het verbeteren van de specificiteit van herinneringen. Uit het onderzoek van Neshat-Doost en collega’s (2012) blijkt dat deze training tot een verbetering van het aantal specifieke herinneringen en vermindering van depressieve symptomen kan leiden bij unipolaire patiënten.
Kortom, er zijn dus interventies, gericht op het concretiseren en specificeren van situaties en herinneringen, die disadaptieve cognitieve stijlen en depressieve symptomen kunnen verminderen. Dit impliceert dus dat een ruminerende denkwijze en algemeen ophaalstijl, ondanks het stabiele karakter, te modificeren zijn. Toenemend onderzoek suggereert dat executieve problemen onderliggend zijn aan de ziektekenmerken, te weten manische en depressieve symptomen, rumineren, een overalgemeen ophaalstijl en impulsiviteit, van de bipolaire stoornis. Met oog op het verbeteren van deze klachten, is een volgende vraag die gesteld kan worden wat het onderliggende mechanisme is van deze executieve processen?
14
Werkgeheugencapaciteit De capaciteit van het werkgeheugen wordt door Engle en collega’s (1999) als een belangrijke voorspeller beschouwd van individuele verschillen in executief functioneren. Zij stellen dat de werkgeheugencapaciteit van belang is om doelstellingen en details van een taak in actieve staat te houden, zonder dat men zijn aandacht verschuift naar afleidende factoren (Engle et al., 1999). Hiervoor is het nodig dat men irrelevante informatie onderdrukt, de aandacht kan verschuiven naar belangrijke elementen van de taak en daarmee ook irrelevante informatie voor relevante informatie in het geheugen kan bijwerken. Individuen met een lage werkgeheugencapaciteit lijken hier meer moeite mee te hebben dan individuen met een hoge werkgeheugencapaciteit. Zo hebben verscheidende onderzoeken aangetoond dat individuen met een lage werkgeheugencapaciteit geneigd meer fouten maken op de antisaccade taak (Kane et al., 2001; Unsworth et al., 2004). Deze fouten vertalen zich in problemen met het onderdrukken van een oogbeweging naar een nieuwe visuele stimulus. Dit impliceert dat individuen met een beperkte werkgeheugencapaciteit zich in sterke mate laten leiden door afleidende factoren tijdens het uitvoeren van een taak, wat kan interfereren met de doelstellingen van de taak. Daarnaast blijkt de werkgeheugencapaciteit ook geassocieerd te zijn met een disadaptieve emotionele informatieverwerking (Schmeichel, Volokhov, & Demaree, 2008). Zo vonden Schmeichel, Volokhov, & Demaree (2008) dat mensen met een hogere werkgeheugencapaciteit beter in staat waren emotionele expressies te onderdrukken, dan mensen met een lage werkgeheugencapaciteit. Voorst vonden zij dat individuen met een lage werkgeheugencapaciteit meer moeite hadden om emotionele stimuli op een neutrale wijze te interpreteren. Daarbij bleek de beleving en expressie van emoties bij deze individuen sterker te zijn dan bij individuen met een hogere werkgeheugencapaciteit. Diverse onderzoeken suggereren dat het genereren van alternatieve verklaringen voor emotionele informatie een belangrijke factor is voor het adaptief reguleren van emoties (Gross, 1998), zo ook voor bipolaire patiënten (Green, Cahill, & Maalhi, 2007). In het huidige onderzoek wordt daarom de capaciteit van het werkgeheugen als een belangrijke target gezien voor het verbeteren van emotieregulatievaardigheden met als bijgevolg het verminderen van bipolaire symptomen. 15
Complexe werkgeheugentaken Er is toenemend bewijs dat de capaciteit van het werkgeheugen getraind kan worden door middel van complexe werkgeheugentaken (Klingberg et al., 2005; Morrison & Chein, 2010). Complexe werkgeheugentaken, zoals de reading span, counting span en operation span, zijn taken die gelijktijdig een beroep doen op opslag- en verwerkingsprocessen (Conway et al., 2005). De verwerkingsprocessen bemoeilijken het onthouden van informatie, waardoor men optimaal gebruik dient te maken van de EF. Zodoende wordt men getraind zijn aandacht te switchen tussen verschillende stimuli en irrelevante stimuli uit het werkgeheugen te houden. Dit betekent dus dat de aandacht, ondanks het optreden van interferentie, gericht moet zijn op de doelstellingen en details van de taak. Olesen en collega’s (2004) hebben getracht de hersengebieden te identificeren die betrokken zijn bij de werkgeheugentaken. De experimentele groep kreeg de opdracht een serie werkgeheugentaken uit te voeren, terwijl de controlegroep aan een serie controletaken werd blootgesteld. Tijdens de training en de voor- en nameting werd de hersenactiviteit van de proefpersonen gemeten met behulp van een fMRI scan. Hieruit bleek dat, naarmate de training vorderde, de werkgeheugentaken voor een verhoogd activatieniveau van de dorsolaterale prefrontale en pariëtale associatiegebieden zorgde. Tevens zorgde de werkgeheugentraining voor betere prestaties tijdens de nameting van de experimentele groep in vergelijking met de controlegroep. Hieruit kan dus geconcludeerd worden dat de activatie van de dorsolaterale prefrontale en pariëtale associatiegebieden belangrijk lijken te zijn voor het uitvoeren van de werkgeheugentaken. Dit zijn ook de hersengebieden die van belang zijn voor de regulatie van het werkgeheugen (Lewis et al.,2004; Monchi et al., 2006 & Kassubek et al., 2005). De veranderingen in corticale activiteit en de verbetering van cognitieve prestaties impliceren dat door middel van training de onderliggende neuronale systemen van het werkgeheugen verbeterd kunnen worden (Olesen et al., 2004). Hierop volgend is in diverse onderzoeken gebleken dat het trainen met complexe werkgeheugentaken kan leiden tot verbetering van cognitieve functies bij verschillende populaties, zoals bij kinderen met ADHD (Klingberg et al., 2005), kinderen met leerproblemen (Prins et al., 2011), patiënten met multiple sclerosis (Vogt et al., 2009) en ouderen die een beroerte hebben gehad (Westerberg et al., 2007). 16
Er is dus toenemend bewijs dat werkgeheugentrainingen kunnen leiden tot cognitieve verbetering op verschillende taken. De opzet van de complexe werkgeheugentaken variëren echter tussen onderzoeken. Grofweg kunnen de werkgeheugentrainingen in twee verschillende domeinen verdeeld worden: strategie training en core training (Morrison, & Chein, 2010). Strategy training richt zich op het aanleren van effectieve strategieën voor het encoderen, vasthouden en ophalen van informatie van het werkgeheugen, ook wel mnemonische strategieën. Deze strategieën worden ook wel domein-specifieke vaardigheden uitgenoemd. Uit onderzoek is gebleken dat het effect van domeinspecifieke vaardigheden voornamelijk beperkt blijft tot de getrainde taken en een klein aantal taken die gebaseerd zijn op hetzelfde soort materiaal als de getrainde taak (Morrison, & Chein, 2010). Core training richt zich op taken die specifiek ontwikkeld zijn voor het meten van de werkgeheugendomeinen. In deze taken wordt beoogd deelnemers zo min mogelijk ruimte te geven voor het toepassen van domein-specifieke strategieën en automatische processen. Er is dan ook beperkte tijd voor het encoderen en ophalen van informatie. Zodoende zijn de taken gebaseerd op verschillende cognitieve domeinen en hogere cognitieve processen. De taken hebben een adaptief karakter en het behalen van een hoger niveau komt tot stand door middel van oefening. Tot slot bevatten deze taken sequentiële processen, zoals het bijwerken van het geheugen. Core training heeft als doel de capaciteit van het werkgeheugen te vergroten door processen te trainen die gericht zijn op algemene cognitieve domeinen. Er kan dan verwacht worden dat verbetering niet alleen optreedt bij gelijke taken, maar ook bij andere cognitieve taken. Morrison & Chein (2010) concludeerden uit eerder onderzoek dat met behulp van core training zichtbaar verbetering mogelijk is binnen een breed domein van cognitief functioneren.
Een nadeel van de complexe werkgeheugentaken is dat er, naast efficiënte aandachtsprocessen, een beroep gedaan moet worden op specifieke kennis. Zo vergt het uitvoeren van de operation span taak enige wiskundige kennis en vereist de reading span taak een mate van semantische en syntactische taalkennis. Specifieke kennis valt onder de domein-specifieke aspecten van het werkgeheugen. En zoals eerder is aangegeven 17
blijken domein-specifieke vaardigheden tot beperkte transfereffecten te leiden (Morrison & Chein, 2010). Er zijn dan ook onderzoeken waarbij de complexe werkgeheugentraining niet in de beoogde transfereffecten heeft geresulteerd (Shipstead et al., 2010). Over het algemeen kan er echter geconcludeerd worden dat diverse onderzoeken ondersteuning hebben gevonden voor de visie dat een werkgeheugentraining tot betere cognitieve prestaties kan leiden.
Werkgeheugentraining en psychische symptomen Zoals eerder aangegeven, lijkt het werkgeheugencapaciteit een belangrijke rol te spelen in het generen en vasthouden van verschillende interpretaties van emotionele stimuli (Ochsner, & Gross, 2005). Dit impliceert dus dat het werkgeheugen een belangrijke rol speelt in het reguleren van emoties. Een volgende vraag die dan gesteld kan worden is of verbetering van het werkgeheugen kan leiden tot betere emotieregulatiestrategieën, met als bijgevolg een vermindering van psychische symptomen. De laatste jaren hebben tientallen onderzoekers zich op de interactie tussen cognitieve functies en psychische symptomen gericht. Zo hebben Klingberg en collega’s (2005) het effect van een gecomputeriseerde werkgeheugentraining onderzocht op ADHD-symptomen van kinderen. Gedurende vijf weken hebben kinderen met ADHD, door middel van visuospatiële werkgeheugentaak, het werkgeheugen getraind. In de experimentele groep varieerde de moeilijkheidsgraad naargelang de prestaties van de proefpersonen, terwijl training van de controlegroep op hetzelfde niveau bleef. Aan het eind van de training lieten de uitkomsten een vermindering van door ouders gerapporteerde ADHD symptomen zien bij de experimentele groep (Klingberg et al., 2005). Voorts hebben Subramaniam en collega’s (2012) het effect van een gecomputeriseerde cognitieve training op de realiteitstoetsing van schizofrene patiënten onderzocht. De proefpersonen scoorden tijdens de nameting significant beter op een complexe taak die realiteitstoetsing meet. Tevens was er een positief significante correlatie tussen de activiteit van de mediale prefrontale cortex en de scores op deze taak. Daarnaast had het activatieniveau van de mediale prefrontale cortex een positieve significante correlatie met sociaal functioneren zes maanden later. Deze uitkomsten zijn 18
consistent met eerdere bevindingen dat de activiteit van de mediale prefrontale cortex een rol speelt bij de zelfreflectie, de sociale cognitie en de functionele sociale status van schizofrene patiënten (Holt et al., 2011; Lee et al., 2006 & Park et al., 2008). De uitkomsten impliceren dus dat de psychische symptomen en de onderliggende neurale netwerken met behulp van training verbeterd kunnen worden (Subramaniam et al., 2012). Tot slot hebben Houben en collega’s (2011) het effect van een werkgeheugentraining onderzocht op de associatie met alcohol en het alcoholgebruik van probleemdrinkers. Een experimentele en een controlegroep hebben gedurende maximaal vijfentwintig sessies getraind met drie complexe werkgeheugentaken. In de experimentele groep had het niveau van de werkgeheugentaken een adaptief karakter, terwijl in de controlegroep het niveau gelijk bleef. Het trainen van het werkgeheugen zorgde voor significant betere resultaten van de complexe werkgeheugentaken tijdens de nameting en follow-up, een maand na de nameting, in vergelijking met de voormeting. Tevens was het alcoholgebruik gereduceerd tussen de voor- en nameting met bijna tien glazen per week. Dit effect bleef zichtbaar tijdens de follow-up. Tot slot bleek dat de proefpersonen, die tijdens de voormeting sterke automatische neigingen toonden naar alcoholgebruik, het meest profiteerden van de werkgeheugentraining. Bij deze proefpersonen correleerde de significant betere resultaten van de complexe werkgeheugentaken positief met minder alcoholgebruik. Dit effect was niet in die mate zichtbaar bij proefpersonen die minder sterke neigingen toonden naar alcoholgebruik. Hieruit kan afgeleid worden dat het trainen van het werkgeheugen het alcoholgebruik kan reduceren door middel van het vergroten van het vermogen om automatische impulsen te inhiberen.
Concluderend ondersteunen deze uitkomsten dus de visie dat het verbeteren van EF tot een vermindering van psychische symptomen kan leiden. In het huidig onderzoek wordt dit verder onderzocht door te meten in hoeverre het trainen van het werkgeheugen kan leiden tot betere cognitieve prestaties en verminderde psychische symptomen bij bipolaire patiënten.
19
Doel van het onderzoek Het onderzoek heeft als doel meer inzicht te verkrijgen in het effect van een werkgeheugentraining op de cognitieve prestaties, manische en depressieve symptomen, ruminerende denkwijze, impulsiviteit en het overalgemeengeheugen van bipolaire patiënten. Uit onderzoek blijkt dat werkgeheugenproblemen belangrijke voorspellers zijn voor het voorkomen van stemmingsepisodes (Jones et al., 2006; Jones, & Day, 2008; Johnson, & Jones, 2009). Daarbij leidt het psychosociaal functioneren van bipolaire patiënten onder de aanhoudende cognitieve problemen (Martínez-Arán et al., 2007). Het verbeteren van het cognitief functioneren en de ziektesymptomen met behulp van een werkgeheugentraining, gericht op de verschillende EF, zou daarom een belangrijk aanknopingspunt kunnen zijn in de behandeling van de bipolaire stoornis.
Onderzoeksvraag en hypothesen Er werd verwacht dat het trainen van het werkgeheugen, gedurende vier weken en zes keer per week, voor significant hogere cognitieve prestaties op de werkgeheugentaken zorgt tijdens de nameting vergeleken met de voormeting. Hierbij is er separaat gekeken naar getrainde en transfer taken. Tevens werd er verwacht dat het trainen van het werkgeheugen zou leiden tot minder stemmingssymptomen, rumineren en impulsiviteit. Dit werd gemeten met vragenlijsten in de voor- en nameting en een gedeelte van deze vragenlijsten zijn ook gedurende de training afgenomen. Daarnaast werd er aangenomen dat het autobiografisch geheugen in de nameting specifieker zal zijn dan in de voormeting. Tot slot werd er een positief significant verband verwacht tussen het verschil in de prestaties op de werkgeheugentaken en de verschilscores voor stemming. Dat betekent dat proefpersonen die tijdens de nameting significant beter zijn gaan scoren op de werkgeheugentaken in vergelijking met de voormeting, tijdens de nameting ook significant minder klachten zullen rapporteren op de vragenlijsten in vergelijking met de voormeting. Het huidige onderzoek is een pilot-onderzoek zonder controlegroep.
20
Methode Proefpersonen De proefpersonen zijn bipolaire I of II patiënten, die ingeschreven staan bij Psyq in Den-Haag. De inclusiecriteria waren dat zij een leeftijd van 18 tot 67 jaar hadden, de diagnose bipolaire I of II stoornis, toegang tot een Windows computer en goede beheersing van de Nederlandse taal. Verder mocht er geen sprake zijn van psychoses of middelengebruik gedurende het onderzoek. Er hebben 44 proefpersonen meegedaan aan het onderzoek, waarvan 41.3% man en 54.3% vrouw is. De gemiddelde leeftijd is 44.88 jaar (SD = 17.53), 88.6% had de Nederlandse nationaliteit en 56.5% van de proefpersonen was hoogopgeleid. Dit houdt in dat hun hoogst afgeronde opleiding HBO of WO is. Bij aanvang van het onderzoek waren, volgens de SCID-I, 77.3% van de proefpersonen gediagnosticeerd met de bipolaire I stoornis en 11.4% met de bipolaire II stoornis. Er is dus bij een deel van de proefpersonen geen bipolaire stoornis door middel van de SCID-I gediagnosticeerd. Dit komt omdat zij niet op de afspraak voor de voormeting zijn verschenen. De beschikbare scores van hen zijn wel meegenomen in de analyses. Verder bevond 22.73% van de proefpersonen zich bij aanvang van het onderzoek in een depressieve episode en 9.09% in een hypomanische episode. Bij de rest van de proefpersonen is de SCID-I niet afgenomen of voldeden zij niet aan de criteria voor een stemmingsepisode. De proefpersonen hebben gemiddeld 4.73 trainingen per week uitgevoerd. Uit figuur 2.1. is op te maken dat er in totaal gedurende het onderzoek 19 proefpersonen zijn uitgevallen. Redenen hiervoor zijn dat de werkgeheugentraining niet werkte op een MAC computer en dat de training te veel tijd en moeite vergde van de proefpersonen. Er was geen beloning voor deelname aan het onderzoek. Post-test n=25 Pre-test n=39 Ingepland n=44
Dropout n=14
Dropout n=5
Figuur 2.1. Aantal proefpersonen bij pre- en post-test. 21
Materiaal Werkgeheugentaken: training Symmetry Span taak (SS; Shah, & Miyake, 1996). De SS is een visuospatiële taak, waarbij taak-relevante informatie actief vastgehouden moet worden terwijl er gelijktijdig een andere taak uitgevoerd moet worden. Derhalve meet deze taak het vermogen om weerstand tegen interferentie te kunnen bieden en te kunnen switchen tussen twee visuospatiële taken. De informatie die actief vastgehouden moet worden is de locatie en volgorde van rode vierkanten. Deze vierkanten worden achtereenvolgens in een vier bij vier matrix, op verschillende locaties, 200 milliseconden getoond. Men dient aan het eind van elke reeks de volgorde van de vierkanten te repliceren in een lege vier bij vier matrix. De stimuli van de tweede taak zijn afbeeldingen die op hun symmetrie beoordeeld dienen te worden. Men moet aangeven of een afbeelding verticaal symmetrisch is door met de muis op ‘ja’ of ‘nee’ te klikken binnen. Na elke reeks wordt er feedback gegeven over de behaalde prestaties. In figuur 2.2. is de taakopzet te zien van de SS (Chein, & Morrison, 2010). De test startte met drie oefensessies. In de eerste oefensessie moesten de proefpersonen enkel de volgorde van de locaties van de vierkanten onthouden. Achtereenvolgens werden er twee reeksen van twee vierkanten en twee reeksen van drie vierkanten getoond. In de tweede oefensessie werden er vijftien symmetrieafbeeldingen gepresenteerd. De reactietijd op deze oefening bepaalde de maximale reactietijd die de proefpersonen kregen voor het symmetrie gedeelte in de testfase. Deze beperking van de reactietijd heeft als doel het gebruik van herhalingsstrategieën zo veel mogelijk te minimaliseren. In de laatste oefensessie werden de vierkanten, drie reeksen van twee vierkanten, en de symmetrieafbeeldingen afwisselend getoond. Na de oefensessies werd er gestart met het testgedeelte. Het testgedeelte bestond uit zeventien trials met elf niveaus, van niveau twee tot en met niveau twaalf. Elk niveau correspondeerde met het aantal te onthouden vierkanten. Wanneer er in een trail een fout werd gemaakt in de symmetrie en/of bij de vierkanten, werd hetzelfde niveau aangehouden. Als er geen fout werd gemaakt, gingen de proefpersonen een niveau omhoog. De variabelen die voor de score op de vierkanten zijn meegenomen zijn de partial 22
unit credit score (puc score) en all-or-nothing load score (anl score). Respectievelijk verwijzen deze scores naar het percentage correct behaalde vierkanten en de som van het aantal vierkanten van de correct herinnerde sets (Conway et al., 2005). Tevens is de som van de correct herinnerde sets en het hoogste niveau dat door de deelnemers is bereikt, meegenomen als variabele. De variabelen voor de symmetrie-afbeeldingen zijn het totaal aantal fouten, het aantal fouten door onjuist beoordeling van symmetrie en het aantal fouten door geen respons te geven binnen de maximale tijd.
Figuur 2.2. De Symmetry Span Taak
De SS wordt veelvuldig gebruikt in onderzoek en heeft goede psychometrische kwaliteiten. Bewijs hiervoor zijn betrouwbaarheidsscores van .62 en .77, die door Unsworth en collega’s (2005; 2009) zijn gerapporteerd. Wat betreft de validiteit, correleert SS sterk met simpele en complexe werkgeheugentaken (Broadway, & Engle 2010; Shelton et al., 2009). Verder is de SS gerelateerd aan taken die hoge cognitieve processen vereisen, zoals lezen en taalbegrip (Redick et al., 2012). Tot slot voorspelt de SS een hoge mate van variantie in low-level aandacht capaciteiten, zoals volgehouden aandacht (McVay, & Kane, 2009), selectieve aandacht (Redick, & Engle, 2006) en respons inhibitie (Unsworth et al, 2009).
N-terug taak (Kirchner, 1958). De n-terug taak meet het vermogen om het werkgeheugen bij te kunnen werken en weerstand tegen interferentie te kunnen bieden. In deze taak worden visuospatiële en auditieve stimuli gelijktijdig aangeboden. De visuospatiële stimuli zijn blauwe vierkanten en de auditieve stimuli zijn acht medeklinkers uitgesproken door een vrouwelijke stem. De blauwe vierkanten worden achtereenvolgens op acht verschillende locaties ten opzichte van een wit kruis in het midden van het 23
beeldscherm getoond. In deze taak moet men aangeven wanneer een blauw vierkant zich op dezelfde locatie bevindt als een vierkant die N vierkanten terug is gepresenteerd. Dit kunnen zij doen door op de letter ‘A’ op het toetsenbord te klikken. Gelijktijdig krijgt men middels een koptelefoon letters te horen. Hier moeten zij ook weer aangeven, met behulp van de letter ‘L’ op het toetsenbord, wanneer ze dezelfde letter horen als N letters terug. De vierkanten en letters worden 500 milliseconden aangeboden, waarna er een interval van 2500 milliseconden plaatsvindt. Dit betekent dat de proefpersonen telkens 3000 milliseconden de tijd hebben om op de ‘A’ en ‘L’ te klikken, zie figuur 2.3. (Kane et al, 2007). In het huidige onderzoek waren er vier niveaus, die van 2- tot 5-terugliepen. De proefpersonen hadden geen mogelijkheid tot oefenen. Bij minder dan drie fouten op het lettergedeelte en op het vierkantgedeelte, gingen de proefpersonen een niveau omhoog. Er werd een niveau omlaag gegaan bij meer dan vijf fouten op het letter- of vierkantgedeelte. In de testfase waren er tien blokken. De variabelen, voor zowel de letters (auditief) als voor de vierkanten (visueel), zijn het aantal goed herkende stimuli, het aantal keer dat er gedrukt wordt terwijl het niet moest, het aantal keer dat er correct niet gedrukt werd, het aantal keer dat er niet gedrukt werd terwijl het wel moest en het hoogste niveau dat de proefpersonen behaalde.
Figuur 2.3. De N-back taak
Tot op heden hebben nog maar enkele onderzoeken de psychometrische kwaliteiten van n-terug taak onderzocht. Uit onderzoek is gebleken dat de betrouwbaarheidsscores variëren tussen .02 en .91 (Kane et al., 2007). Wat betreft de 24
constructvaliditeit, zijn er correlaties gevonden met simpele als complexe werkgeheugentaken die variëren tussen de .12 tot .53 (Jaeggi et al., 2010). Tot slot vonden Hockey, & Geffen (2004) en Gevins, & Smith (2000) in hun onderzoeken dat proefpersonen met hogere IQ-scores, beter presteerden op de n-terug taak.
Werkgeheugentaken: transfer Digit Span Taak (DS; Baddeley, 1986). In de DS dient men een reeks cijfers, zowel vooruit als achteruit, te onthouden. In de vooruit-conditie moet men dus informatie voor een bepaalde tijd enkel actief vasthouden, terwijl deze informatie in de achterwaartseconditie ook gemanipuleerd dient te worden. De achterwaartse-conditie is daarom een meting van het werkgeheugen en de voorwaartse conditie een meting van het korte termijngeheugen. De taak is oplopend in moeilijkheidsgraad door de toename van het aantal te onthouden letters. In het huidige onderzoek waren er veertien trails in de beide condities. Het maximale te bereiken niveau was dertien letters. De vooruit-conditie begon met drie letters en de achterwaartse-conditie met twee letters. Wanneer er een fout werd gemaakt, bleven de proefpersonen op hetzelfde niveau. Bij twee opeenvolgende fouten gingen ze een niveau omlaag en zonder fouten een niveau omhoog. De variabelen zijn, voor beide condities, de traditionele score en maximale score. De traditionele score is het niveau dat de proefpersonen hadden, voordat ze twee fouten maakten. De maximale score is het niveau die ze hadden bereikt, onafhankelijk van de fouten.
Vooruit-conditie:
ABC
ABC
Achteruit-conditie:
ABC
CBA
Figuur 2.4. De Digit Span Taak
De DS wordt veelvuldig gebruikt voor het detecteren van aandachtsproblemen en heeft goede psychometrische waarden. Zo is in het onderzoek van Davidson en collega’s (2002) een split-half betrouwbaarheidsscore van .90 geconstateerd. Wat betreft de 25
validiteit vonden Gathercole, & Baddeley (1989) dat prestaties op de DS positief correleerde met het verwerven van taal bij kinderen op jonge leeftijd. Er zijn echter wisselende resultaten wat betreft de correlatie tussen complexe werkgeheugentaken en de achterwaartse conditie van de DS, een meting van het werkgeheugen (Conway et al., 2005).
Reading Span Taak (RS; Daneman, & Carpenter, 1980). In de RS dient men een reeks letters te onthouden, terwijl er in tussentijd aangeven moet worden of zinnen semantisch en syntactisch correct zijn. Ook hier wordt, net zoals bij de SS, van de deelnemers gevraagd informatie vast te houden terwijl ze tegelijkertijd andere stimuli moeten screenen. Deze taak meet daarom eveneens het vermogen weerstand te kunnen bieden tegen interferentie en te kunnen switchen tussen twee taken. In het huidige onderzoek startte deze taak met een oefensessie, waarbij eerst de letters en zinnen apart gepresenteerd werden. Het letteronderdeel bestond in de oefensessie uit vier reeksen, waarvan twee reeksen uit twee letters en twee reeksen uit drie letters bestonden. Gedurende de hele test bleven de letters 200 milliseconden staan. Daarnaast werd er geoefend met de semantische en syntactische beoordeling van vijfien zinnen. De reactietijd op dit onderdeel bepaalde de maximale reactietijd die de proefpersonen kregen voor het beoordelen van de zinnen in de testfase. Vervolgens werden de drie en twee letterreeksen afgewisseld met zinnen, zodat er geoefend kon worden met het switchen tussen de taken. In het testgedeelte werden de proefpersonen beoordeeld op twee random reeksen van drie, vier, vijf, zes en zeven letters, afgewisseld met zinnen, zie figuur 3.5. Als er niet binnen de maximale tijd werd aangegeven of een zin semantische en syntactisch correct was, kwam de volgende stimulus in beeld. De variabelen voor de scores op de letters zijn de partial unit credit score (puc score) en allor-nothing load score (anl score), zie de SS. Tevens is de som van de correct herinnerde sets meegenomen als variabele. De variabelen voor de scores op de zinnen, zijn het totaal aantal fouten, het aantal fouten door onjuiste beoordeling en het aantal fouten door geen respons te geven binnen de maximale tijd.
26
LETTER
ZIN
LETTER
LETTER
Figuur 2.5. De Reading Span Taak
De RS wordt veelvuldig gebruikt in onderzoek en heeft goede psychometrische kwaliteiten. Zo kwam uit het onderzoek van Kane en collega’s (2004) een cronbach’s alfa van .78. Tevens rapporteren Conway en collega’s (2005) test-hertest betrouwbaarheidsscores van .70 tot .90 en correlaties van .40 en .60 met andere complexe werkgeheugentaken, te weten de counting span en operation span. (Conway et al., 2005). Tevens is de RS, net als de SS, gerelateerd aan taken die hoge cognitieve processen vereisen, zoals lezen en taalbegrip (Redick et al., 2012). Tot slot voorspelt de RS ook variantie in low-level aandacht capaciteiten, zoals volgehouden aandacht (McVay, & Kane, 2009), selectieve aandacht (Redick, & Engle, 2006) en respons inhibitie (Unsworth et al., 2009).
Internal shift taak (IST; Allen, Chambers, & Chuen Yee Lo, 2008). De IST meet in hoeverre men in staat is te switchen tussen representaties in het werkgeheugen in een emotionele en niet-emotionele conditie. De emotionele conditie bestaat uit boze en neutrale gezichten. Dit is gebaseerd op de veronderstelling dat depressieve mensen een aandacht bias hebben voor boze gezichten (Bistricky, Ingram, & Atchley, 2011). Voor de niet-emotionele informatie is het geslacht van de gezichten meegenomen. In deze taak wordt men blootgesteld aan een serie gezichten, die één voor één op een beeldscherm worden getoond. Men dient in deze taak in twee verschillende condities de reeks gezichten te beoordelen op hun geslacht, man versus vrouw, en op hun emotie, neutraal versus boos. Bij de presentatie van elk gezicht moeten ze steeds één teller bijwerken om zo in gedachten de tellers van de twee categorieën bij te houden. De snelheid waarmee de teller in hun gedachten wordt bijgewerkt, is terug te zien in de hoeveelheid seconden die men nodig heeft om door te klikken naar het volgende gezicht, de reactietijden. Na elke trial wordt er gevraagd hoeveel gezichten ze van elke categorie hebben gezien. Op deze manier wordt het bijwerken van het werkgeheugen en shiften 27
tussen stimuli gemeten. In deze taak komen moeilijkheden bij cognitieve controlefuncties tot uiting door langere reactietijden bij het switchen tussen de verschillende categorieën. Dit betekent dat men meer tijd nodig heeft zijn aandacht weg te richten van bepaalde representaties in het werkgeheugen (Demeyer et al., 2012). In het huidige onderzoek bestonden de twee condities in totaal uit twaalf trials met tien tot veertien foto’s. De gezichten werden in een random volgorde aan de proefpersoon getoond. Voorafgaand aan de condities oefende de experimentleider drie trials met de proefpersonen hardop. De variabelen zijn mediaan geslacht, mediaan emotie, shiftcosts geslacht, shiftcosts emotie en shiftcosts globaal (beide categorieën bij elkaar). De variabelen mediaan geslacht en mediaan emotie betreffen de mediaan van de reactietijden in de twee condities emotie en geslacht. De variabele shiftcosts is het verschil in reactietijd tussen de ‘switch trials’ en ‘geen switch trials’. Bij een ‘switch trial’ wordt er achtereenvolgens een gezicht van een ander categorie getoond, zoals man-vrouw of neutraal-boos. Bij ‘geen switch trials’ vind het tegenovergestelde plaats, er word achtereenvolgens een gezicht van dezelfde categorie getoond, zoals man-man of boosboos. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de psychometrische kwaliteiten van de IST. Wel is uit eerder onderzoek gekomen dat een verminderde werking van cognitieve controlefuncties, gemeten met behulp van de IST, depressieve symptomen op een later tijdstip voorspelt (Demeyer et al., 2012).
Autiobiografische taken Autobiographical Memory Test (AMT; Williams, & Broadbent, 1986). De specificiteit van herinneringen kan met behulp van de AMT gemeten worden. In het huidige onderzoek werden de proefpersonen gevraagd om naar aanleiding van een cue-woord een unieke specifieke herinnering te beschrijven. Een specifieke herinnering verwijst naar een persoonlijke ervaren gebeurtenis die in tijd en plaats gelokaliseerd is en niet meer dan een dag beslaat (Hauer et al., 2005). De proefpersonen kregen een minuut de tijd om te starten met spreken. Verder moest elke herinnering over een andere gebeurtenis gaan. De taak startte met een oefensessie om de proefpersonen bekend te laten raken met het beschrijven van specifieke herinneringen. Bij elk fout antwoord werd er feedback 28
gegeven. Na achtereenvolgens drie juiste specifieke herinneringen werd de oefensessie afgebroken en het testgedeelte ingezet. Vervolgens werden er tien cue-woorden omstebeurt op een beeldscherm getoond. De cue-woorden bevatten vijf negatieve woorden waren en vijf positieve woorden. Voorbeelden van positieve cue-woorden zijn: succesvol, gelukkig. Voorbeelden van negatieve cue-woorden zijn: afschuwelijk, hulpeloos. In de voor- en nameting zijn er twee verschillende reeksen cue-woorden gebruikt. Als de proefpersonen niet binnen minuut begonnen met het beschrijven van hun herinnering, werd deze score niet meegenomen in de resultaten. De variabelen zijn het aantal specifieke herinneringen en de gemiddelde tijd die de deelnemers nodig hebben voor het ophalen van die herinneringen. De AMT heeft wisselende psychometrische kwaliteiten. In het onderzoek van Reas, Williams, & Herman (2009), waarbij studenten en depressieve patiënten zijn getest, zijn test-hertest betrouwbaarheidsscores gerapporteerd van .53 tot .68. In het huidige onderzoek was de Cohen’s kappa .87. Wat betreft de validiteit vonden Raes en collega’s (2006) dat het aantal specifieke herinneringen van depressieve individuen positief correleerde met het werkgeheugen. Verder blijken niet-klinische steekproeven lage scores op de AMT te behalen in vergelijking met depressieve patiënten. Er wordt gedacht dat dit mede te maken heeft met de uitgebreide instructies en oefentrials van de AMT. Deze expliciete instructies zouden ertoe kunnen leiden dat mensen in de niet-klinische populatie de algemene ophaalstijl doelgericht onderdrukken (Raes et al., 2007).
Sentence Completion for Events from the Past Test (SCEPT; Reas et al., 2007). De SCEPT is een zin aanvul taak die de specificiteit van het autobiografisch geheugen meet. De SECPT is ontworpen om de ondergevoeligheid van de AMT, die voornamelijk bij de niet-klinische populatie geconstateerd is, op te vangen. Dit betekent dat er geen expliciete instructie wordt gegeven om een specifieke herinnering op te halen. De taak bestaat uit elf z0instammen die verwijzen naar gebeurtenissen in het verleden. Men wordt in deze taak geïnstrueerd de zinstammen naar eigen inzicht aan te vullen, zolang het maar kloppend is met wat er al staat. Ook wordt aangegeven dat iedere zin over een andere herinnering of gebeurtenis moet gaan. Deze taak heeft geen tijdslimiet. Voor het vaststellen van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, kregen de proefpersonen in het 29
huidige onderzoek de instructie om hun aangevulde zinnen naar specificiteit te coderen. De variabele in deze taak is het aantal specifieke herinneringen. In het onderzoek van Raes en collega’s (2007) is een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van .82 geconstateerd. Teven hebben Raes en collega’s (2007) in hun steekproef van 197 studenten significante positieve correlaties gevonden tussen de SECPT-scores en metingen van depressie en de mate van rumineren. In het huidige onderzoek was de Cohen’s kappa .76.
Screeningsinstrumenten Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996). De BDI-II is één van het meest gebruikte instrument voor het meten van de ernst van een depressie. Deze vragenlijst is bestemd voor individuen vanaf 13 jaar en bevat 21 onderdelen die zich richten op symptomen van depressie, zoals hopeloosheid, prikkelbaarheid, schuldgevoelens en vermoeidheid. Bij elke item zijn er 4 antwoordmogelijkheden die oplopend zijn in gevoelsintensiteit. Een totaalscore van 0-9 geeft een minimale depressie aan, 10-18 een milde depressie, 19-29 een gemiddelde depressie en 30-63 een ernstige depressie. De betrouwbaarheid en validiteit van de BDI-II is in verschillende studies aangetoond (Beck, Steer, & Garbin, 1988; Evers, van Vliet-Muler, & Groot, 2005). Zo varieert de Cronbach’s alpha tussen .73 tot .92, met een gemiddelde van .86 (Beck, Steer, & Garbin, 1988). In het huidige onderzoek was de Cronbach’s alpha .95. Verder zijn er in het onderzoek van Evers en collega’s (2005) sterke correlaties gevonden met de Hamilton Depression Rating Scale (HRS-D; Hamilton, 1960): r = 0.79 (p < .001) en de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS; Montgomery, & Asberg, 1979): r = 0.85 (p < .001).
Ruminative Responses Scale (RRS; Nolen-Hoeksema, & Morrow, 1991). De RRS meet met behulp van 26 items in hoeverre mensen een ruminerende manier van denken hanteren bij depressieve gevoelens. De items zijn gericht op de persoon (‘Waarom reageer ik op deze manier’), de symptomen (‘Ik denk na over hoe moeilijk het is voor mij om te concentreren) en de mogelijke oorzaken en gevolgen hiervan (´Ik denk dat ik mijn 30
baan verlies als ik hier niet mee ophoud´). Voor elke item zijn er vier antwoordopties, 1 (bijna nooit), 2 (soms), 3 (vaak) en 4 (bijna altijd). De RRS is in verschillende studies betrouwbaar bevonden (Nolen-Hoeksema et al., 1994). In het huidige onderzoek was de Cronbach’s alpha .95. Verder laat de RRS goede waardes voor predictieve en convergente validiteit zien (Nolen-Hoeksema et al., 1994). Er is gebleken dat hoge scores op de RRS gepaard gaan met de ontwikkeling depressieve symptomen op een later tijdstip (Treynor, Gonzalez, & Nolen-Hoeksema, 2003).
Barratt Impulsiveness Scale-11 (BIS-11; Barratt, 1959). De BIS meet impulsieve persoonlijkheidseigenschappen middels 30 items die uitspraken doen over het controleren van gedachten en gedrag, gerelateerd aan impulsiviteit. De schaal meet drie sub factoren van impulsiviteit, namelijk motorische impulsiviteit (doen zonder denken), cognitieve impulsiviteit (snelle cognitieve besluiten nemen) en niet-plannen impulsiviteit (oriëntatie in het nu). Er zijn voor elk item vier antwoordopties, 1 (bijna nooit), 2 (soms), 3 (vaak) en 4 (bijna altijd). De betrouwbaarheid en validiteit van de BIS is in verschillende studies aangetoond (Patton et al., 1995; Fossati et al., 2001). In de studie van Patton en collega’s (1995) was de betrouwbaarheid .82 en in het onderzoek van Fossati en collega’s (2001) was dit .79. In het huidige onderzoek was de Cronbach’s alpha .78. Wat betreft de validiteit blijkt dat de drie subfactoren van de BIS-11 op verschillende wijze zijn gerelateerd aan de bipolaire stoornis. Motorische impulsiviteit is voornamelijk gerelateerd aan de manische episodes, niet plannen-impulsiviteit gerelateerd aan depressieve episode en cognitieve impulsiviteit aan manische en depressieve episodes (Swann et al, 2008).
Altman Self-Rating Mania Scale (ASRM; Altman et al., 1997). De ASRM meet met behulp van vijf items de aanwezigheid en/of ernst van manische symptomen. Deze symptomen vertalen zich in positieve stemming, zelfvertrouwen, slaappatronen, manier en hoeveelheid van spreken en motorische activiteit. Er zijn 4 antwoordmogelijkheden die oplopend zijn in gevoelsintensiteit. De antwoorden worden elk afzonderlijk gescoord 31
van 0 tot 4, waar 0 voor niet anders dan normaal staat en 4 voor uiterst manische gedachten of gedrag staat. De totaalscore van zes of hoger impliceert een hoge kans voor het voorkomen van een manische of hypomanische conditie. Een totaalscore van 5 of lager is minder waarschijnlijk significant gerelateerd aan manische symptomen (Altman et al., 1997) In het onderzoek van Altman en collega’s (1997) is de ASRM betrouwbaar en valide bevonden, met significante test-hertest betrouwbaarheidsscores voor de drie subschalen. In het huidige onderzoek was de Cronbach’s alpha .83. Verder waren de scores van de manische patiënten in het onderzoek van Altman en collega’s (1997) significant hoger dan de depressieve, schizofrene en schizoaffectieve patiënten. Tot slot correleerden de subschalen significant met andere screeningsinstrumenten voor manische symptomen, zoals met de Young Mania Rating Scale (YMRS; Young et al., 1978), r = .72 en de Clinician-Administered Rating Scale for Mania (CARS-M; Altman et al., 1994), r = .77.
Young Mania Rating Scale (YMRS; Young et al., 1978). De YMRS is een klinisch meetinstrument met 11 items die ontwikkeld is ten behoeve van het identificeren van manische symptomen. De symptomen die worden uitgevraagd zijn gericht op stemming, energieniveau, slaap, seksuele interesse, prikkelbaarheid, spraak, taal- en denkstoornissen, inhoudelijke denkbeelden, verstorend-agressief gedrag, uiterlijk en inzicht. De items worden gescoord met behulp van vijf antwoordmogelijkheden die oplopend zijn in gevoelsintensiteit. De antwoordmogelijkheden variëren per item van 0 tot 4 en 0 tot 8, de 0 staat voor geen symptomen en de 4 en 8 zijn gerelateerd aan extreem afwijkend gedrag. De scores zijn gebaseerd op het subjectieve oordeel van de patiënt van de afgelopen 48 uur en de observaties van de clinicus. Een totaalscore van 12 of minder geeft aan dat de manische symptomen in remissie zijn. Validiteit en betrouwbaarheid zijn aangetoond in een onderzoeksgroep van 20 opgenomen bipolaire patiënten met een Cohen’s kappa van .93 (Young et al., 1978). In het huidige onderzoek was de Cronbach’s alpha .71.
32
Structural Clinical Interview for DSM IV Axis I Disorders (SCID-I; First et al., 2002). De SCID-I is een semigestructureerd interview voor het diagnosticeren van as I stoornissen. In het huidige onderzoek is enkel het deel voor het diagnosticeren van de bipolaire stoornis afgenomen. Symptomen worden geclassificeerd aan de hand van de volgende categorieën: ? (Onduidelijke informatie), 1 (afwezig), 2 (twijfelachtig), 3 (aanwezig). Het interview nam ongeveer een half uur in beslag. Tevens is het interview met goedkeuring van de proefpersoon opgenomen met het programma Audacity, zodat er bij het scoren later de mogelijkheid was om het interview terug te luisteren. De SCID-I wordt veelvuldig gebruikt in de klinische en onderzoekssetting en is in diverse studies betrouwbaar bevonden. Zo zijn er in het onderzoek van Skre en collega's (1991) en Williams en collega's (1992) interbeoordelaarsbetrouwbaarheidsscores gevonden van respectievelijk .79 en .84 voor bipolaire patiënten. In het huidige onderzoek verschilden de proefpersonen tijdens de voor- en nameting niet significant op het aantal meegemaakte depressieve (χ2(1, N = 19) = 178.92, p = .10). Wel verschilden zij significant op het aantal meegemaakte hypomane episodes (χ2(1, N = 21) = 72.42, p = .00) en manische episodes (χ2(1, N = 20) = 91.11, p = .02). Wat betreft de validiteit zijn er tot op heden nog maar weinig onderzoeksresultaten beschikbaar. Shear en collega’s (2000) vonden in hun onderzoek een lage mate van overeenstemming tussen gestelde diagnoses van clinici en de diagnoses die middels de SCID-I bevonden werden.
Procedure Het onderzoek startte voor de proefpersoon met een aantal stemmingsvragenlijsten die ze een dag voor de voormeting moesten invullen: BDI-II, RRS, BIS-11 en ASRM . Deze vragenlijsten zijn met behulp van Qualtrics digitaal verstuurd naar de proefpersonen. Vervolgens vond de voormeting plaats op Psyq in DenHaag. Tijdens de voormeting hebben de proefpersonen een toestemmingsformulier ondertekend. Daarna werden alle werkgeheugentaken en autobiografische taken bij de proefpersonen afgenomen via een laptop. Eprime is gebruikt voor de IST en Inquisit voor de overige werkgeheugentaken. Tijdens de werkgeheugentaken ontvingen de deelnemers feedback over hun prestatie. Daarnaast werd de SCID-I, voor het vaststellen van de bipolaire stoornis, afgenomen en opgenomen met Audacity. Tevens werd de YMRS 33
ingevuld door de experimentleider. Na het afnemen van alle testen, werden de proefpersonen geïnstrueerd thuis, vier weken en zes dagen per week, de werkgeheugentraining uit te voeren. Na elke week kregen de proefpersonen de BDI-II en de ASRM toegestuurd. Daarnaast werd er bijgehouden hoe vaak de proefpersonen de training uitvoerden per week. De proefpersoon ontvingen hier elke week telefonisch feedback over. Na vier weken vond de nameting plaats, waarbij dezelfde werkgeheugentaken en vragenlijsten werden afgenomen als bij de voormeting. Ook werd er weer een dag van te voren aan de proefpersonen gevraagd of zij de BDI-II, RRS, BIS en ASRM wilden invullen. Zodoende konden de resultaten op de voor - en nameting met elkaar worden vergeleken, zie figuur 2.
Voormeting
Werkgeheugentraining 4 weken 6 keer per week
Nameting
Figuur 2.6. Procedure
Resultaten
Klinische karakteristieken De proefpersonen die tussentijds gestopt zijn en de proefpersonen die de training afgemaakt hebben, zijn met elkaar vergeleken op verschillende demografische en klinische karakteristieken, zie tabel 3.1. Voor de categorische variabelen, meet de chikwadraat toets of de twee groepen significant van elkaar verschillen. Allereerst zijn de assumpties voor de chi-kwadraat toets gecheckt. De data zijn onafhankelijk verkregen en er is bij alle variabelen sprake van ten minste twee categorische variabelen. Enkele variabelen hebben echter in meer dan 20% van de data verwachte waarden die kleiner zijn dan 5. Dit gegeven is een risicofactor voor het verkrijgen van onnauwkeurige pwaardes. Om te corrigeren voor deze lage waardes, is de Fisher’s exact test toegepast. De variabele leeftijd is een continu variabele. Voor het detecteren van een verschil tussen de twee groepen, kan voor een continu variabele de onafhankelijke t-toets toegepast worden. 34
De variabele leeftijd is echter niet normaal verdeeld, waardoor de non parametrische variant van de onafhankelijke t-toets is toegepast, de Mann-Whitney toets. Zoals in tabel 3.1. is weergegeven zijn er geen significante verschillen op de demografische en klinische karakteristieken tussen dropout en geen dropout. Tabel 3.1. Beschrijvende statistieken met gemiddelde, standaarddeviaties (SD) en significantie per variabele: dropout en geen dropout Demografische M (SD) of % Z/ χ2 Karakteristieken Geen Totaal Dropout dropout 44.88 50.24 49.63 0.97 Leeftijd (17.53) (8.8) (9.63) 0.27 Geslacht 43.2 36.0 52.6 Man 56.8 64.0 47.4 Vrouw Opleiding 1.00 36.4 36.0 36.8 Laagopgeleid 0.54 59.1 64.0 52.6 Hoogopgeleid 0.48 Nationaliteit 84.0 94.7 88.6 Nederlands 5.3 11.4 16 Anders Klinische karakteristieken Diagnose SCID Bipolaire I stoornis Bipolaire II stoornis Huidige episode depressief Huidige episode hypomaan Huidige episode manisch Momenteel in therapie Ja Ooit opgenomen geweest Ja
1.00 77.3 11.4 25.6 10.5 0.00
88 12 28.0 12.0 0.00
85.7 14.3 21.4 7.7 0.00
0.72 1.00 -
50
44
57.9
0.36
61.4
60
63.2
1.00
Werkgeheugentaken De gepaarde t-toets en de rangtekentoets van Wilcoxon zijn gebruikt om de onderzoekshypothese van de werkgeheugentaken te toetsen. Per variabele van de werkgeheugentaken, uitgesplitst in getrainde en transfer-taken, is berekend of de gemiddelde scores in de twee condities significant van elkaar afwijken. Met andere woorden, er is getoetst of de proefpersonen significant beter zijn gaan scoren op de 35
werkgeheugentaken in de nameting ten opzichte van de voormeting. Voor enkele proefpersonen is het opslaan van de data tijdens de voormeting niet goed verlopen, waardoor de steekproefgrootte varieert per variabele. Ten eerste zijn de assumpties getest voor de gepaarde t-toets. De data zijn onafhankelijk en op een ordinale schaal verkregen. Daarnaast heeft de gepaarde t-toets de assumptie dat het verschil tussen twee gepaarde variabelen normaal verdeeld moet zijn. De variabelen die niet aan deze assumptie voldeden, zijn met de non-parametrische rangtekentoets van Wilcoxon geanalyseerd. Verder zijn er bij enkele verschilvariabelen extreme waarden in de verdeling van de scores gedetecteerd. Deze outliers zijn niet uit de dataset verwijderd. De rangtekentoets van Wilcoxon toetst of de mediaan van de nameting significant afwijkt ten opzichte van de voormeting. Alvorens deze analyse werd toegepast, zijn ook hier als eerst de assumpties getest. De rangtekentoets van Wilcoxon vraagt om een symmetrische verdeling van de verschilscores. Enkele variabelen waren echter niet symmetrisch verdeeld, wat een risicofactor kan zijn voor het ten onrechte vaststellen van een effect in de steekgroep. Een alternatief voor de rangtekentoets is de tekentoets van Wilcoxon, waarvoor geen symmetrische verdeling vereist is. De analyse van de tekentoets resulteerde echter niet in andere significante resultaten, waardoor er besloten is om enkel de rangtekentoets van Wilxocon in deze analyse mee te nemen.
Trainingstaken N-terug taak. De proefpersonen zijn voor de visuele en auditieve stimuli respectievelijk beter gaan scoren op de variabelen Hits, t(22) = -4.93, p < 0.01; z = -3.59, p < 0.01, en Misses, t(22) = 4.93, p < 0.01; z = -3.59, p < 0.01. Dit betekent dat het aantal goed herkende vierkanten en letters (M = 4.11, SD = 1.25; Mdn = 4.80) significant is verbeterd ten opzichte van de voormeting (M = 3.01, SD = 1.25; Mdn = 4.00). Daarnaast is het aantal keer niet drukken, terwijl het wel moest, in de nameting (M = 1.89, SD = 1.25; Mdn = 1.20) significant minder geworden ten opzichte van de voormeting (M = 2.99, SD = 1.25; Mdn = 2.00). Tot slot hebben de proefpersonen in de nameting (Mdn = 3.00) een significant hoger niveau behaald dan in de voormeting (Mdn = 2.00, z = -1.90, p < 0.01). Het aantal keer dat er gedrukt werd, terwijl het niet moest, en het aantal keer dat er 36
correct niet gedrukt werd, is niet significant veranderd in de nameting ten opzichte van de voormeting (t’s < 1.49, p’s > .15; z’s < -.0.81, p’s > .43).
Concluderend kan er gesteld worden dat over het algemeen genomen de proefpersonen beter zijn gaan scoren op deze taak in de nameting. Dit komt voornamelijk doordat de proefpersonen de stimuli, vierkanten en gesproken letters, beter zijn gaan herkennen. De variabelen die gerelateerd zijn aan het inhiberen van een respons zijn niet verbeterd in deze taak.
Symmetry Span. Wat betreft het symmetrie-gedeelte, is het onjuist beoordelen van de symmetrie in de nameting (M = 3.24, SD = 2.89) significant gedaald ten opzichte van de voormeting (M = 5.21, SD = 3.23), t(22) = 2.43, p < .05. Dit was het niet geval voor de variabele snelheidsfouten (z = -1.58, p = 0.12). Voor het vierkant-gedeelte, is het aantal correct behaalde sets in nameting (M = 4.68, SD = 1.91) gestegen ten opzichte van de voormeting (M = 3.24, SD = 1.87). De variabele totaal goede sets, t(22) = -2.94, p < .01, is hiermee significant bevonden. Tevens zijn er significante resultaten verkregen voor de variabelen Anl score en hoogste niveau. Dit betekent dat, naast een hoger aantal goede sets, de proefpersonen in de nameting (Mdn = 14.00), in vergelijking met de voormeting (Mdn = 6.50), ook een significant hoger niveau hadden van deze sets, z = -3.53, p < .01. Verder is het hoogste niveau van de proefpersonen in de nameting (Mdn = 6.00) significant gestegen ten opzichte van de voormeting (Mdn = 4.00), z = -3.96, p < .01. Tot slot laat de puc score zien dat over het geheel genomen de percentage van de correct toegewezen vierkanten niet significant veranderd is, z = -1.34, p = .18). Concluderend is het niveau van de proefpersonen op de SS in de nameting dus significant hoger dan in de voormeting.
Transfertaken Internal Shift Taak. De proefpersonen zijn tijdens de nameting significant beter gaan scoren op de variabelen: Mediaan totaal emotie, t(23) = 3.37, p < .01, en Mediaan totaal geslacht, t(23) = 3.60, p < .01. Dit betekent dat de proefpersonen, respectievelijk in de emotionele en niet-emotionele conditie, tijdens de nameting (M = 1548.78, SD = 383.77; 37
M = 1363.90, SD = 332.94) significant sneller doorklikten bij het zien van de gezichten, dan in de voormeting (M = 1429.90, SD = 360.52; M = 1467.65, SD = 366.20). Het bijwerken van het geheugen ging dus tijdens de nameting aanzienlijk sneller. Daarnaast zijn de proefpersonen ook significant beter zijn gaan scoren op de variabelen: Shiftcosts globaal en Shiftcosts geslacht. Dit betekent dat het verschil tussen de reactietijden van de ‘switch trails’ en ‘geen switch trails’, over beide categorieën heen genomen, in de nameting (Mdn = 262.25) significant lager was dan in de voormeting (Mdn = 397.25), z = -3.31, p < .01. De proefpersonen waren in de nameting dus beter in staat te switchen tussen de verschillende items, resulterend in een kleinere verschil van reactietijden tussen de ‘switch trials’ en ‘geen switch trials’. Dit komt voornamelijk door een significante daling van de variabele Shiftcosts geslacht. De proefpersonen switchen tijdens de nameting (Mnd = 234.50) significant sneller tussen de mannelijke en vrouwelijke gezichten dan in de voormeting (Mnd = 340.00), z = -3.46, p < .01. Dit was echter niet het geval voor de variabele Shiftcosts emotie, z = -0.94, p = .36.
Concluderend waren de proefpersonen in de nameting dus sneller in staat hun telling bij te werken en te switchen tussen de mannelijke en vrouwelijke gezichten in de niet-emotionele conditie. In de emotionele conditie waren de proefpersonen alleen in staat hun telling significant sneller bij te werken wanneer er achtereenvolgens dezelfde gezichten getoond werden, zoals neutraal-neutraal of boos-boos.
Digit span. Geen enkel variabele in deze taak is significant bevonden. De proefpersonen zijn tijdens de nameting niet beter gaan scoren op het onthouden van letters in de vooruiten achteruit-conditie (t’s < -.15, p’s > .47; z’s < -.13, p’s > .91).
Reading span. In deze taak zijn ook geen significante variabelen bevonden. De proefpersonen zijn tijdens de nameting niet beter gaan scoren op het beoordelen van de zinnen en onthouden van de letters (t’s < 1.62, p’s > .07; z = -.46, p = .66). Wel laat het de variabele snelheidsfouten zinnen een significante trend zien (p = .08). Dit geeft aan dat de proefpersonen in de nameting vaker binnen de maximale tijd een respons gaven bij het beoordelen van de zinnen. 38
Autobiografische taken De gepaarde t-toets en de rangtekentoets van Wilcoxon zijn wederom gebruikt om onderzoekshypothesen van de autobiografische taken te toetsen. Ook hier zijn er twee meetmomenten van dezelfde groep proefpersonen. Verder zijn ook hier de normale verdelingen van de variabelen geïnspecteerd, alsmede de invloed van de outliers. Er zijn geen outliers uit de dataset verwijderd.
AMT. Op deze taak zijn de twee variabelen specificiteit, t(24) = 3.19, p < 0.01, en gemiddelde tijd, t(24) = 2.33, p < 0.05, significant zijn bevonden. De richting van het verschil van specificiteit is echter tegengesteld aan de verwachting. De proefpersonen zijn in de nameting (M = 6.40, SD = 2.00) significant minder specifieke herinneringen gaan ophalen dan in de voormeting (M = 7.05, SD = 1.54). Wel hadden de proefpersonen in de nameting (M = 15.26, SD = 6.07) minder tijd nodig om de specifieke herinneringen op te halen dan in de voormeting (M = 18.30, SD = 7.95).
SCEPT. De deelnemers zijn in deze taak niet significant vooruitgaan met betrekking tot het noemen van specifieke herinneringen. De mediaan is in de voor- en nameting (Mnd5.00, z = -1.58, p = .12) hetzelfde gebleven.
BDI-II en ASRM De BDI-II en ASRM zijn, naast de voor- en nameting, wekelijks bij de proefpersonen afgenomen. Derhalve zijn er vijf meetmomenten van deze variabelen. Om deze reden is de Repeated Measures Anova (RMA) toegepast om de scores te analyseren. De binnengroepen-factor is de totaalscores van de BDI-II op de verschillende meetmomenten, er is geen tussengroepen-factor. Wederom zijn ook hier als eerst de assumpties getest. Niet alle gemiddelde verschilscores waren normaal verdeeld. Er is echter geen non-parametrische variant van deze toets, waardoor de RMA ook voor deze variabelen is gebruikt. Tevens is de sfericiteit getest met behulp van Mauchly’s test.
39
BDI-II. Voor de scores van de BDI-II geeft Mauchly’s test aan dat de sfericiteitsassumptie niet is geschonden, χ2(9) = 12.78, p > .05. Zodoende was het niet nodig een correctie toe te passen. Er is geen significant effect bevonden voor de BDI-II (F(4,21) = 1.77, p = .14). Dit betekent dat de proefpersonen gedurende de training niet significant minder depressieve symptomen zijn gaan rapporteren. Uit grafiek 3.2. is af te lezen dat er enkel in week 2 een daling van de depressieve symptomen heeft plaatsgevonden.
Grafiek 3.2. Totaalscores BDI-II
ASRM. Voor de scores van de ASRM geeft Mauchly’s test aan dat de sfericiteitsassumptie is geschonden, χ2(9) = 26.65, p < .05. Dit houdt in dat de varianties van de verschil-variabelen significant van elkaar afwijken. Daarnaast is de GreenhouseGeisser epsilon kleiner dan .70, waardoor de multivariate toetsen zijn toegepast in deze analyse. Er is geen significant effect gevonden voor de totaalscores van de ASRM (F(4,21) = 1.35, p = .30. Dit betekent dat de proefpersonen niet significant minder manische symptomen zijn gaan rapporteren gedurende de training. Uit grafiek 3.3. is zelfs af te lezen dat de proefpersonen vanaf week 2 tot de nameting gemiddeld gezien meer manische symptomen zijn gaan rapporteren.
40
Grafiek 3.3. Totaalscores ASRM
RRS, BIS-11 en YMRS De RRS, BIS-11 en YRMS zijn alleen tijdens de voor- en nameting afgenomen, waardoor hier de gepaarde t-toets is toegepast. Wederom zijn ook hier als eerst de assumpties getest. De gemiddelde verschilscores van de RRS, BIS-11 en YRMS waren normaal verdeeld. Er zijn eveneens geen significante resultaten bevonden voor de RRS, BIS-11 en YRMS (t’s < 1.43, p’s > .17). Wel zijn de proefpersonen op de nameting gemiddeld lager zijn gaan scoren op de RRS en BIS. Dit verschil was echter niet significant. Exploratieve analyse Verder is er door middel van regressieanalyses onderzocht of de significante verschilscores van de werkgeheugentaken en autobiografische taken positief samenhangen met significante verschilscores op de vragenlijsten. Dit zou dan betekenen dat proefpersonen die significant beter zijn gaan scoren op de werkgeheugentaken en autobiografische taken, ook significant minder klachten zijn gaan rapporteren. De afhankelijke variabelen zijn daarom de verschilscores van de vragenlijsten en de onafhankelijke variabele zijn de verschilscores van de werkgeheugentaken en autobiografische taken. Allereerst zijn de correlaties tussen de afhankelijke en onafhankelijke variabelen geïnspecteerd, waarvan alleen de significante correlaties zijn meegenomen in de
41
regressieanalyse. Daarnaast zijn ook de verdere assumpties voor een regressieanalyse gecheckt. Uit de tabel 3.3. en 3.4. blijkt dat alleen de verschilscores van de IST positief samenhangen met de verschilscores van de BDI-II, BIS-11 en RRS. Met andere woorden, de verschilscores van de IST zijn een significante voorspeller van minder klachten op de BDI-II, BIS-11 en RRS bij bipolaire patiënten. Dit betekent dus dat proefpersonen die beter zijn gaan scoren op de IST, ook minder klachten zijn gaan rapporteren gedurende het onderzoek.
Tabel 3.4. Regressieanalyses met als afhankelijke variabele de gemiddelde verschilscores van de vragenlijsten en als onafhankelijke variabele de gemiddelde verschilscores van de werkgeheugentaken. Model SS Df MS F Sig. 1 Regressie 339.07 1 339.07 4.32 0.03 Residu 1727.71 22 78.53 Totaal 2066.78 23 2 Regressie 228.63 1 228.63 7.43 0.01 Residu 676.58 22 30.75 Totaal 905.20 23 3 Regressie 334.54 1 334.54 12.90 0.00 Residu 570.66 22 25.94 Totaal 905.20 23 4 Regressie 295.45 1 295.45 10.66 0.00 Residu 609.75 22 27.72 Totaal 905.20 23 5 Regressie 955.25 1 955.25 5.98 0.01 Residu 3513.42 22 159.70 Totaal 4468.67 23 1. 2. 3. 4. 5.
Y: BDI verschilscore Y: BIS verschilscore Y: BIS verschilscore Y: BIS verschilscore Y: RRS verschilscore
X: Shiftcosts globaal verschilscore X: Mediaan totaal emotie verschilscore X: Mediaan totaal geslacht verschilscore X: Shiftcosts geslacht verschilscore X: Shiftcosts geslacht verschilscore
Tabel 3.5. Gestandaardiseerde en ongestandaardiseerde coëfficiënten van de regressieanalyses B SE Beta t Sig. 1 (Constant) -1.83 2.23 -0.82 0.43 X 0.01 0.01 0.41 2.08 0.05 2 (Constant) -0.93 1.38 -0.67 0.51 X 0.01 0.01 0.50 2.73 0.01 3 (Constant) -1.56 1.30 -1.20 0.24
42
X 4 (Constant) X 5 (Constant) X 1. 2. 3. 4. 5.
0.01 -1.54 0.02 -1.05 0.04
Y: BDI verschilscore Y: BIS verschilscore Y: BIS verschilscore Y: BIS verschilscore Y: RRS verschilscore
0.00 1.37 0.01 3.29 0.02
0.61
3.59 -1.13 3.27 -0.32 2.45
0.57 0.46
0.00 0.27 0.00 0.75 0.02
X: Shiftcosts globaal verschilscore X: Mediaan totaal emotie verschilscore X: Mediaan totaal geslacht verschilscore X: Shiftcosts geslacht verschilscore X: Shiftcosts geslacht verschilscore
Derde variabelen In het huidige onderzoek is de invloed van een aantal derde variabelen onderzocht, te weten geslacht, leeftijd, het aantal uitgevoerde trainingen, aantal opnames, totaal aantal medicatie, voldoen aan de criteria van een manische of depressieve episode bij aanvang van het onderzoek en het volgen van therapie. Deze variabelen hadden, met uitzondering van het volgen van therapie, geen significante correlaties met de variabelen van de werkgeheugentaken, autobiografische taken en de vragenlijsten. Bij het volgen van therapie (1 Nee, 2 Ja) is er een negatieve significante correlatie gevonden met de BDI-II, rpb = -.48 en p < .05. Dat wil dus zeggen dat de proefpersonen die in therapie waren, significant lagere verschilscores hadden op de totaalscores van de BDI-II in vergelijking met proefpersonen die geen therapie volgden. Er is daarom besloten om de dichotome variabele therapie als tussengroepen-factor mee te nemen bij een RMA van de BDI-II scores. Op deze manier kan de trend van de scores voor de beide groepen nader geïnspecteerd kan worden. Voor de scores van de BDI-II geeft Mauchly’s test aan dat de sfericiteitsassumptie niet is geschonden, χ2(9) = 12.79, p > .05. Zodoende was het niet nodig een correctie toe te passen. Uit de analyse blijkt dat het interactieeffect van therapie op de BDI-II scores significant is, F(4,92 ) = 2.71, p < .05. Dit geeft aan dat de proefpersonen die in therapie waren significant anders scoorden op de totaalscores van de BDI, dan proefpersonen die niet in therapie waren. Uit grafiek 3.5 is op te maken dat de proefpersonen zonder therapie, gedurende het onderzoek steeds minder depressieve symptomen zijn gaan rapporteren. Voor de proefpersonen met therapie is er enkel een daling in depressieve symptomen te zien in week 2.
43
Grafiek. 3.6. RMA BDI-II met therapie als tussengroepen-factor.
Discussie De belangrijkste onderzoeksvraag van het huidige onderzoek was of het trainen van het werkgeheugen kan leiden tot een vermindering van klachten bij bipolaire patiënten. Dit heeft een belangrijke theoretische waarde, omdat de uitkomsten aanknopingspunten kunnen bieden voor nieuwe behandelmogelijkheden bij bipolaire patiënten. Hierbij is de assumptie dat werkgeheugenproblemen onderliggend zijn aan de stemmingsproblematiek van bipolaire patiënten. In het huidige onderzoek hebben de proefpersonen echter gemiddeld gezien geen significante klachtenvermindering gerapporteerd. Daarbij zijn de transfereffecten van de werkgeheugentaken in het huidige onderzoek inconsistent.
Werkgeheugentaken In diverse onderzoeken is bevestigd dat een complexe werkgeheugentraining transfereffecten teweeg kan brengen (Klingberg et al., 2005; Westerberg et al., 2007; Morrison, & Chein, 2010). Daarentegen zijn er ook onderzoeken die deze conclusie niet ondersteunen (Shipstead et al., 2010). Tot op heden zijn de bevindingen dus inconsistent, wat tevens het geval is in het huidige onderzoek. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het nog grotendeels onduidelijk 44
welke onderliggende mechanismen verantwoordelijk zijn voor verbetering van cognitieve prestaties op de complexe werkgeheugentaken. Zo kunnen deze cognitieve prestaties voortkomen uit een verbeterde werking van de executieve processen, maar ook door een verbetering van domein-specifieke vaardigheden (Shipstead et al., 2010). Bij domeinspecifieke vaardigheden kan er gedacht worden aan het efficiënter kunnen coderen van de taakstimuli, bekender zijn met het soort stimuli en het beter kunnen chunken van de specifieke stimuli (Morrison, & Chein, 2010). Morrison & Chein (2010) stellen echter dat het effect van domein-specifieke vaardigheden voornamelijk beperkt blijft tot de getrainde taken en een klein aantal taken die gebaseerd zijn op hetzelfde soort materiaal. Als de onderliggende mechanismen grotendeels gerelateerd zijn aan domein-specifieke vaardigheden, zou dus een verklaring kunnen bieden voor de niet-significante transfereffecten. Het is dan de vraag of het wel mogelijk is om via een complexe werkgeheugentraining transfereffecten te genereren. In het huidige onderzoek zijn echter wel significante transfereffecten verkregen voor de IST. De IST meet, anders dan de complexe en simpele werkgeheugentaken, de invloed van de EF op intern gegenereerde representaties van emotionele en nietemotionele stimuli. De EF zijn het bijwerken van het werkgeheugen en het switchen tussen mentale reeksen. Tijdens de nameting is het vermogen van de proefpersonen om te switchen tussen stimuli en het geheugen bij te werken significant verbeterd. Er is echter geen significante verbetering gevonden voor het vermogen van de proefpersonen te switchen tussen neutrale en boze gezichten in de emotionele conditie. Gezien het uitblijven van de overige transfereffecten, is er in het huidige onderzoek beperkt bewijs dat de getrainde executieve processen voor een verbetering van prestaties hebben gezorgd op de IST. Een verklaring voor de niet-significante uitkomsten in de emotionele conditie zou kunnen zijn dat de emotionele aandachtsbias van bipolaire patiënten te robuust is om, middels de opzet van de huidige werkgeheugentraining, verminderd te kunnen worden. Zo kan het ontbreken van emotionele stimuli in de trainingstaken ertoe geleidt hebben dat de executieve processen niet actief getraind zijn met betrekking tot emotionele informatie. In het onderzoek van Schweizer, Hampshire, & Dalgleish (2011) wordt ondersteuning geboden voor deze verklaring. In hun onderzoek resulteerde een affectieve 45
N-terug trainingstaak in significant transfereffecten op de affectieve Stroop taak. Daarentegen zorgde een neutrale N- terug trainingstaak niet voor significante betere prestaties op de affectieve Stroop taak. Dit impliceert dus dat een affectieve complexe werkgeheugentaak ervoor kan zorgen dat men beter is emotionele informatie in een andere context te reguleren. Het zou kunnen dat de werkgeheugenproblemen van bipolaire patiënten in sterke mate gerelateerd zijn aan emotionele stimuli, waardoor een werkgeheugentraining met emotionele stimuli beter zou werken. Verder kunnen de individuele verschillen tussen proefpersonen, waarvoor in het huidige onderzoek niet gecontroleerd is, mogelijk een rol gespeeld hebben in het verkrijgen van niet-significante transfereffecten. Zo zouden reeds bestaande cognitieve capaciteiten ervoor gezorgd kunnen hebben dat de werkgeheugentraining niet bij iedereen tot het beoogde effect heeft geleidt. Zinke en collega’s (2014) suggereren dat de effectiviteit van de werkgeheugentraining op de cognitieve prestaties mogelijk samenhangt met het cognitief vermogen succesvol te kunnen oefenen met de moeilijkheidsgraad van de werkgeheugentaken. In de werkgeheugentraining wordt beperkte ruimte gegeven voor het genereren van cognitieve strategieën. Het zou kunnen dat de transfereffecten correleren met individuele verschillen in het vermogen cognitieve controle uit te kunnen oefenen op de taken, ondanks de beperkte ruimte die ervoor gegeven wordt. In diverse onderzoeken is bewijs gevonden voor de assumptie dat een lage cognitieve status samengaat met beperkte verbetering in cognitieve capaciteiten (Verhaeghen et al., 1992; Yesavage, Sheikh, Friedman, & Tanke, 1990). Anderzijds stellen Zinke en collega's (2014) dat mensen met een lage werkgeheugencapaciteit in sterkere mate kunnen profiteren van de werkgeheugentraining, omdat zij hun cognitieve bronnen minder efficiënt benutten dan mensen met een hogere werkgeheugencapaciteit. Een werkgeheugentraining zou daarom tot meer trainingswinst bij aan hen kunnen leiden, omdat er bij hen meer ruimte bestaat voor het optimaliseren van het gebruik van hun cognitieve bronnen. Hiermee suggereren zij dus dat er een plafondeffect bestaat voor de effectiviteit van de werkgeheugentraining op cognitieve prestaties. Over het algemeen zijn er in de literatuur wisselende resultaten te vinden wat betreft de invloed van werkgeheugencapaciteit op de effectiviteit van een werkgeheugentraining (Kliegel, Zimprich, & Rott, 2004; Bissig, & Lustig, 20007). In het huidige onderzoek is geen 46
baseline meting meegenomen van de capaciteit van het werkgeheugen, waardoor het effect hiervan niet is onderzocht. Verder onderzoek dient zich dan ook te richten op de invloed van reeds bestaande cognitieve capaciteiten op de effectiviteit van een werkgeheugentraining. Daarnaast zou motivatie ook een rol gespeeld kunnen hebben in het huidige onderzoek. Gedurende het onderzoek bleken veel proefpersonen moeite te hebben met uitvoeren van de trainingstaken. Zij gaven voornamelijk aan dat zij, naarmate het onderzoek vorderde, interesse verloren in de werkgeheugentraining. Daarbij was het effect van de werkgeheugentraining in het dagelijks leven voor de meeste proefpersonen niet direct zichtbaar. Enkele proefpersonen gaven aan dat zij door deze factoren de motivatie verloren om de werkgeheugentaken met de gewenste aandacht en in juiste frequentie uit te voeren, ondanks de wekelijkse feedback die zij kregen. Uit het onderzoek van Jaeggi en collega´s (2011) blijkt dat motivatie een substantiële rol speelt in de effectiviteit van een werkgeheugentraining. In het huidige onderzoek is geen meting geïncludeerd van het motivatieniveau van de proefpersonen, waardoor enige voorzichtigheid geboden is bij het doen van verklarende uitspraken. Verder onderzoek zou zich kunnen richten op factoren die de motivatie van individuen beïnvloedt met betrekking tot werkgeheugentraining. Mogelijk dat het toepassen van game-elementen de werkgeheugentaken interessanter en leuker zou maken voor individuen (Jaeggi et al., 2011). Verder hebben de proefpersonen de training thuis uitgevoerd, waardoor er niet gecontroleerd is voor het effect van storende omgevingsinvloeden. Zo kan een drukke ruimte met veel afleiding en overmatige alcoholconsumptie een negatieve invloed hebben op de werkgeheugencapaciteit (Klingberg, 2009). Tot slot zijn er in de literatuur diverse onderzoeken te vinden waarbij het aantal en de duur van de trainingssessies van de werkgeheugentaken uiteenlopen. In de literatuur is het nog onvoldoende duidelijk wat de optimale aantal en duur van de trainingssessies is om transfereffecten te verkrijgen. Zo vonden Schmiedek en collega´s (2010) transfereffecten na honderd trainingssessies, terwijl dit bij Borella en collega´s (2010) al het geval was na drie trainingssessies. Klingberg (2010) stelt dat het een werkgeheugentraining ten minste acht weken moet duren of acht uren aan 47
trainingssessies dient te bevatten. In het huidige onderzoek hebben de proefpersonen, gedurende zes weken, vierentwintig trainingssessies van vijfentwintig minuten uitgevoerd. Er zijn geen significante correlaties gevonden tussen het aantal uitgevoerde trainingssessies en de uitkomstmaten. Dit betekent dus dat er in het huidige onderzoek geen significant verschil was in de uitkomstmaten tussen proefpersonen die niet alle trainingen uitgevoerd hebben en proefpersonen die dit wel hadden. Er dient verder onderzoek verricht te worden naar de effect van deze factoren op transfereffecten.
Autobiografisch geheugen Wat betreft het autobiografisch geheugen zijn de resultaten eveneens inconsistent. Tijdens de nameting zijn de proefpersonen op de AMT minder specifieke herinneringen gaan benoemen in vergelijking met de voormeting. Dit resultaat is tegengesteld aan de verwachting. Wel zijn de deelnemers significant sneller specifieke herinneringen gaan beschrijven. Er zijn geen significante resultaten bevonden op de ZAT. Ook hier kunnen verschillende verklaringen gelden voor het ontbreken van de significante resultaten. Ten eerste zijn er nog een beperkt aantal onderzoeken die de werking van het overalgemeen geheugen bij bipolaire patiënten hebben onderzocht. De beschikbare onderzoeksresultaten suggereren dat een algemene ophaalstijl een stabiel kenmerk is van de bipolaire stoornis (Mansell, & Lam, 2004; Tzemou, & Birchwood, 2007; Van der Gucht et al., 2009), maar er zijn tot op heden te weinig onderzoeksresultaten die deze veronderstelling bevestigen. Het is daarom mogelijk dat er bij de proefpersonen van het huidige onderzoek geen sprake was van een overalgemeen ophaalstijl, wat verbetering ervan in de weg heeft gestaan. Verder bestaat er nog enige onduidelijkheid over de rol van de EF bij het ophalen van autobiografische herinneringen. Dalgleish en collega’s (2007) onderstrepen dat problemen met het onderdrukken van irrelevante informatie, de activatie van de specifieke informatie bemoeilijkt. Het belang van inhibitoire processen is tevens bevestigd in het onderzoek van Reas en collega’s (2010). In dit onderzoek hadden inhibitoire processen een modererende effect op de relatie tussen het overalgemeen geheugen en een depressieve stemming. Er echter nog beperkte kennis op wat voor manier de overige EF, het updaten van het werkgeheugen en het switchen tussen mentale reeksen en activiteiten, zich 48
verhouden tot het ophalen van specifieke herinneringen. Het zou kunnen dat deze executieve processen minder van belang zijn voor het ophalen van herinneringen, waardoor de werkgeheugentraining niet tot het gewenste effect heeft geleidt. Dit verklaart echter niet waarom de proefpersonen tijdens de nameting minder specifieke herinneringen op de AMT zijn gaan rapporteren. Derhalve is er meer onderzoek nodig naar de relatie tussen EF en het overalgemeen geheugen in bipolaire patiënten. Tot slot zouden ook hier de factoren die bovenstaand zijn beschreven, zoals individuele verschillen en trainingsopzet, een rol gespeeld kunnen hebben in het verkrijgen van niet-significante transfereffecten.
Stemming Tijdens de nameting hebben de proefpersonen niet, in vergelijking met de voormeting, significant minder manische en depressieve symptomen gerapporteerd. Tevens zijn de scores op de BIS-11 en de RRS niet significant gedaald. Dit is in tegenstelling met het onderzoek van Subramaniam en collega’s (2012), Houben en collega’s (2011) & Klingberg en collega’s (2005). Het zou kunnen dat de cognitieve processen, die ten grondslag liggen aan de stemmingsproblematiek van bipolaire patiënten, niet voldoende getraind worden door de n-terug taak en de SS. Daarbij is er tot op heden slechts bij een deel van de bipolaire patiënten werkgeheugenproblemen geconstateerd. Het is dus mogelijk dat de EF een andere invloed hebben op de stemmingsproblematiek van bipolaire patiënten, dan in het huidige onderzoek wordt verondersteld. Zo zou het kunnen zijn dat cognitieve problemen optreden als een bijgevolg van een disfunctionerend limbisch systeem in plaats van dat cognitieve problemen onderliggend zijn aan de stemmingsproblematiek (Green et al., 2007). Wel blijkt uit de resultaten dat de proefpersonen die beter zijn gaan scoren op de IST, minder klachten zijn gaan rapporteren op de BDI-II, BIS-11 en RRS. Dit effect was niet zichtbaar voor de trainingstaken en de overige transfertaken. Het is dus mogelijk dat het verschuiven van de aandacht tussen interne representaties in het werkgeheugen, een rol speelt bij het voorkomen van depressieve symptomen, impulsiviteit en rumineren bij bipolaire patiënten. Er is echter verder onderzoek nodig naar de aard van de werkgeheugenproblemen van bipolaire patiënten en hun relatie tot de symptomen van de 49
stoornis. De vragenlijsten BDI-II en ASRM zijn gedurende de trainingsperiode wekelijks ingevuld. Het valt op dat de totaalscores van de BDI-II enkel in week twee zijn gedaald. Het committeren aan de training, het ondernemen van activiteit en mogelijk het merken van een verbetering op de taken, zouden een positieve werking gehad kunnen hebben op de stemming van de proefpersonen. Deze trend heeft echter niet aangehouden. Het zou kunnen dat er in de werkgeheugentraining sprake was van een plafondeffect, waardoor verbetering aan het eind van de training uitbleef. Zo gaven proefpersonen ook aan dat zij met name aan het eind van de training minder vooruitgang boekten op de SS. Deze verklaring is echter speculatief, omdat de resultaten van de trainingstaken niet bijgehouden zijn. Verder kunnen er ook individuele factoren een rol gespeeld hebben, zoals (negatieve) life-events, die de stemming van de proefpersonen hebben beïnvloedt. Een aanzienlijk deel van de proefpersonen was bij aanvang van het onderzoek in therapie. Het wel of niet in therapie zijn correleerde significant met de uitkomsten op de BDI-II. Daaropvolgend is het wel of niet in therapie zijn als tussengroepen factor meegenomen bij het analyseren van de uitkomsten op de BDI-II. De mensen die ten tijden van het onderzoek in therapie waren rapporteerden, tijdens de nameting, meer depressieve symptomen in vergelijking met de voormeting. Het omgekeerde effect vond plaats bij mensen die niet in therapie waren. Een verklaring zou kunnen zijn dat het gelijktijdig volgen van een therapie en een werkgeheugentraining een te grote belasting was voor de proefpersonen.
Limitaties Er zijn enkele limitaties in het huidige onderzoek. Er was een hoge uitval in deze pilotstudie, te weten negentien proefpersonen, waardoor enkel de resultaten van vijfentwintig proefpersonen in de voor- en nameting met elkaar zijn vergeleken. Dit zou als gevolg kunnen hebben dat de power te klein is om significante effecten te kunnen vinden. Daarnaast namen de proefpersonen bij aanvang van het onderzoek verschillende soorten medicatie in, zoals lithium en antipsychoticum. In het huidige onderzoek is onderzocht of de uitkomstmaten correleerden met het aantal verschillende soorten medicijnen die de proefpersonen innamen. Dit was het niet geval. Er is echter niet 50
gecontroleerd voor het afzonderlijke effect van de verschillende soorten medicijnen op de uitkomstmaten. Uit onderzoek blijkt dat medicatie een negatief effect kan hebben op het cognitief functioneren (Werf-erldering, Schouws, & Jabben), wat mogelijk van invloed is geweest in het huidige onderzoek. Verder was er sprake van comorbiditeit in de steekproef, zoals ADHD. Het zou kunnen dat de onderliggende mechanismen van de uitkomstmaten zich bij de comorbide patiënten anders verhouden dan bij de bipolaire patiënten.
Vervolgonderzoek Onderzoek naar de effectiviteit van het trainen van het werkgeheugen op de stemming en cognitieve prestaties van bipolaire patiënten, bevindt zich nog in de kinderschoenen. Alhoewel de resultaten in het huidige onderzoek inconsistent zijn, zijn er in de literatuur veelbelovende resultaten te vinden voor andere klinische populaties. Vervolgonderzoek zou zich dan ook kunnen richten op het identificeren van de onderliggende mechanismen die een rol spelen bij het vergroten van de werkgeheugencapaciteit bij bipolaire patiënten. Daarnaast is het van belang dat de invloed van de individuele factoren op de effectiviteit van de werkgeheugentraining op de cognitieve prestaties verder gespecificeerd wordt. Verder kunnen er behandelcombinaties gezocht worden met andere therapieën, zoals cognitieve gedragstherapie, waarin expliciet aandacht wordt besteedt aan het generaliseren van de cognitieve winsten naar het dagelijks leven. Er dient echter rekening gehouden te worden met de belastbaarheid van de proefpersonen, omdat in het huidige onderzoek het gelijktijdig deelnemen aan een therapie een negatief effect had op de stemming. Tot slot zou het toepassen van gameelementen in de werkgeheugentraining verder onderzocht kunnen worden.
51
Bijlagen Tabel 3.8. Gepaarde t-toets met als afhankelijke variabelen de gemiddelde scores van de werkgeheugentaken: transfer. M SD df t Sig. Internal Shift Task 170.29
247.36
23
3.37
0.00
207.50
282.55
23
3.60
0.00
DS BW tradionele score
-0.04
1.30
22
-0.16
0.88
DS BW maximale score
-0.17
1.15
22
-0.72
0.48
Totaal aantal fouten zinnen
1.22
3.63
22
1.61
0.12
Accuraatheidsfouten zinnen
0.52
3.42
22
0.73
0.48
Snelheidsfouten zinnen
0.70
1.82
22
1.83
0.08
Mediaan totaal emotie Mediaan totaal geslacht Digit span
Reading span
2.74
Totaal goede sets 0.04 22 0.08 0.94 Anl score -0.44 11.51 22 -0.18 0.86 Note. DS BW = Digit Span Backward, Aln score = all-or-nothing load score
Tabel 3.9. Wilxocon test met als afhankelijke variabelen de mediaan van de werkgeheugentaken: transfer. Mnd pre Mnd post z Sig. Internal Shift Task 397.25 262.25 -3.31 0.00 Globaal shiftcosts 355.25 242.00 -0.94 0.36 Shiftcosts emotie 340.00 234.50 -3.46 0.00 Shiftcosts geslacht Digit span 6.00 6.00 -0.14 0.92 DS FW traditionele score 7.00 7.00 -0.30 1.00 DS FW maximale score Reading span 0.66 0.60 -0.46 0.66 Pu score Note. DS FW = Digit Span Forward, Pu score = partial unit credit score Tabel 3.10. Gepaarde t-toets met als afhankelijke variabelen de gemiddelde scores van de werkgeheugentaken: training M SD df t Sig. N-back Hits Visueel Misses Visueel
-1.23 1.23
1.19 1.19
52
22 22
-4.93 4.93
0.00 0.00
False Alarm Auditief Correct reject Auditief Symmetrie span Totaal aantal fouten S Accuraatheidsfouten S Totaal goede sets Note. S = Symmetrie
-0.26 0.26
0.85 0.85
22 22
-1.48 1.48
0.16 0.16
0.83 1.65 -1.48
5.03 3.26 2.41
22 22 22
0.79 2.43 -2.94
0.44 0.02 0.00
Tabel 3.11. Wilxocon test met als afhankele variabelen de mediaan van de werkgeheugentaken: training Mnd pre Mnd post z Sig. N-back taak 0.65 0.90 -0.80 0.44 False Alarm Visueel 13.35 13.10 -0.80 0.44 Correct reject Visueel 4.00 4.80 -3.59 0.00 Hits Auditief 2.00 1.20 -3.59 0.00 Misses Auditief 2.00 3.00 -1.90 0.00 Hoogste niveau Symmetrie span 2.00 2.00 -1.58 0.12 Snelheidsfouten 6.50 14.00 -3.53 0.00 Anl score 4.00 6.00 -3.96 0.00 Hoogste niveau 55.00 54.00 -1.34 0.18 Pu score Note. Aln score = all-or-nothing load score, Pu score = partial unit credit score Tabel 3.12. Gepaarde t-toets met als afhankelijke variabelen de gemiddelde scores van de AMT.
M 0.92 Specificiteit Gem. tijd specificiteit 2.62 Note. Gem. = gemiddelde
SD
df
t
Sig.
1.44 5.63
24 24
3.19 2.33
0.00 0.02
Tabel 3.13. Wilxocon test met als afhankelijke variabelen de mediaan van de ZAT. Specifiteit
Mnd pre
Mnd post
Z
Sig.
5.00
5.00
-1.58
0.12
Tabel 3.14. Repeated Measures Anova met als afhankelijke variabele de gemiddelde totaalscore van de BDI-II M SD F df Sig. BDI-II 10.14 9.97 1.77 4,21 0.14 Pre 11.27 10.76 Wk 1
53
Wk 2 Wk 3 Post
7.41 7.84 9.88
10.76 9.17 10.62
Tabel 3.15. Repeated Measures Anova met als afhankelijke variabele de gemiddelde totaalscore van de ASRM SD M F df ASRM Sig. 3.63 4.70 1.35 4,21 Pre 0.30 3.02 5.07 Wk 1 Wk 2 4.33 3.33 3.45 5.15 Wk 3 4.48 5.76 Post Tabel 3.16. Gepaarde t-toets met als afhankelijke variabelen de gemiddelde totaalscores van de RRS en BIS. RRS BIS YMRS
M
SD
df
t
Sig.
3.96 1.24 0.08
13.94 6.27 4.21
24 24 24
1.42 0.99 0.10
0.18 0.34 0.93
Tabel 3.17. Repeated Measures Anova met als binnengroepenfactor de totaalscore van de BDI en tussengroepenfactor Therapie MS F Df Sig. 55.63 1.93 4 0.14 BDI BDI*Therapie 77.95 2.71 4 0.04
54
Referentielijst Altman, E.G., Hedeker, D. R., Janicak, P. G., Peterson, J. L., Davis, J. M., 1994. The clinician-administered rating scale for mania (CARS-M): development, reliability and validity. Biological Psychiatry, 36, 124-134. Altman, E. G., Hedeker, D. R., Peterson J. L., & Davis J. M. (1997). The Altman selfrating mania scale. Biological Psychiatry, 42, 948-955. Arts, B., Jabben, N., Schouws, S., & van der Werf-Elderin, M. J. (2012). Cognitieve stoornissen bij patienten met een bipolaire stoornis: determinanten en consequenties. Tijdschrift voor psychiatrie. 54(8), 709-718. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Baddeley, A. D. (1986) Working Memory. Oxford: Oxford University Press. Baddeley, A. D. (1996). Exploring the central executive. Quartely Journal of Experimental Psychology, 49A, 5-28. Baddeley, A. D. (2003). Working memory: Looking back and looking forward. Nature Reviews Neuroscience, 4, 829-839. Baddeley, A. D. (2010). Working memory. Current Biology, 20, 136-140. Baddeley, A.D., & Hitch, G. (1974). Working memory. In G.A. Bower (Ed.). Recent advances in learning and motivation, (8), 647-667. New York: Academic Press. Banich, M. T. Executive function: the search for an integrated account. Current directions in Psychological Science, 18(2), 89–94, 2009. Barratt, E. S. (1959). Anxiety and impulsiveness related to psychomotor efficiency. Perceptual and Motor Skills, 9(2), 191-198. Beck, A. T., Steer, R. A., Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory–II. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Beck, A. T., Steer, R..A., & Garbin, M. G. (1988). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review 8 (1), 77-100. Bissig, D., & Lustig, C. (2007). Who benefits from memory training? Psychological Science. 18(8), 720-6. Bistricky, S. L., Ingram, R. E., & Atchley, R. A. (2011). Facial affect processing and depression susceptibility: cognitive biases and cognitive neuroscience. Psychological Bulletin, 137(6), 998-1028. Borella, E., Carretti, B., Riboldi, F., & De Beni, R. (2010). Working memory training in older adults: evidence of transfer and maintenance effects. Psychology and Aging. 25, 767–778. Borkowska, A., & Rybakowski, J. K. (2001). Neuropsychological frontal lobe tests indicate that bipolar depressed patients are more impaired than unipolar. Bipolar Disorders. 3(2), 88-94. Brittlebank, A. D., Scott, J., Williams, J. M. G., & Ferrier, I. N. (1993). Autobiographical memory in depression: state or trait marker? British Journal of Psychiatry, 162, 118–121. 55
Broadway, J. M., & Engle, R. W. (2010). Validating running memory span: Measurement of working memory capacity and links with fluid intelligence. Behavior Research Methods, 42, 563-570. Brooks III, J. O., Want, P. W., Strong, D., Sachs, N., Hoblyn, J. C., Fenn, R., et al. (2006). Preliminary evidence of differential relations between prefrontal cortex metabolism and sustained attention in depressed adults with bipolar disorders and healthy controls. Bipolar Disorders, 8(3), 248-254. Carpenter, P. A., Just, M. A., & Reichle, E. D. (2000). Working memory and executive function: evidence form neuroimaging. Cognitive Neuroscience, 195-99. Carver, C. S., & Johnson, S. L. (2009). Tendencies toward mania and tendencies toward depression have distinct motivational, affective, and cognitive correlated. Cognitive Therapie and Research, 33, 552-569. Chambers, R., Chuen Yee Lo, B., & Allen, N.B. (2008). The impact of intensive mindfulness training on attentional control, cognitive style, and affect. Cognitive Therapy and Research, 32(3), 303-322. Conway, A. R. A., Kane, M. J., Bunting, M. F., Hambrick, D. Z., Wilhelm, O., & Engle, R. W. (2005). Working memory span tasks: A methodological review and user's guide. Psychonomic Bulletin and Review, 12, 769 - 786. Conway, M. A., & Pleydell-Pearce, C. W. (2000). The construction of autobiographical memories in the self-memory system. Psychological Review, 107: 261–288. Conway, M. A., & Rubin, D. C. (1993). The structure of autobiographical memory. In A. F. Collins, S. E. Gathercole, M. A. Conway, & P. E. Morris (Eds.), Theories of memory (pp. 103-138). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Cremaschi, L., Penzo, B., Palazzo, M., Dobrea, C., Cristoffanini, M., Dell’Osso, B. et. al. (2013). Assessing working memory via N-back task in euthymic bipolar I disorder patients: a review of functional magnetic resonance imaging studies. Neuropsychobiology, 68, 63-70. Dalgleish, T., Williams, J. M. G., Golden, A. M., Perkins, N., Barrett, L. F., Barnard, P. J. et. al. (2007). Reduced specificity of autobiographical memory and depression: The role of executive control. Journal of Experimental Psychology: General, 136: 23–42. Daneman, M., & Carpenter, P. A. (1980). Individual differences in working memory and reading. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 19(4), 450-466. Davidson R. J., Pizzagalli D., Nitschke J. B., & Putnam, K. (2002). Depression: perspectives from affective neuroscience. The Annual Review of Psychology, 53, 545–574. De Lissnyder, E., Koster, E. H. W., Derakshan, N., & De Readt, R. (2010). The association between depressive symptoms and executive control impairments in response to emotional and non-emotional information. Cognition & Emotion, 24(2), 264-280. Demeyer, I., De Lissnyder, E., Koster, E. H. W., & De Readt, R. (2012) Rumination mediates the relationship between impaired cognitive control for emotional information and depressive symptoms: A prospective study in remitted depressed adults. Behavior Research and Therapy, 50(5), 292-7. Drevets, W. C., Price, J. L., & Furey, M. L. (2008). Brain structural and functional 56
abnormalities in mood disorders: implications for neurocircuitry models of depression. Brain Structure and Function, 213(1), 93-118. Engle, R. W., Tuholski, S. W., Laughlin J. E., & Conway R. A. (1999). Working memory, short-term memory, and general fluid intelligence: A latent-variable approach. Journal of Experimental Psychology, 128, 309–331. Evans, M. D., Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Piasecki, J. M., Grove, W. M., Garey, M. J., & Tuason, V. B. (1992). Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Archives of General Psychiatry, 49, 802-808. Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van & Groot, C.J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland. Van Gorcum, Assen: Nederlands Instituut van Psychologen. Fawcett, J. M., Benoit, R. G., Gagnepain, P., Salman, A., Bartholdy, S., Bradley, C., Chan, D., Roche, A., Brewin, C. R., Anderson, M. C. (2015). The origins of repetitive thought in rumination: Seperating cognitive style from deficits in inhibitory control over memory. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 47, 1-8. Feldman G. C., Joormann, J., & Johnson, S. L. (2008). Responses to Positive Affect: Self-Report Measure of Rumination and Dampening. Cognitive Therapy and Research, 32(4), 507-525. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (2002). Structured Clinical Interview for DSM- IV Axis I Disorders, Research Version, Non–patient Edition (SCID–I/NP). New York: New York State Psychiatric Institute. Fossati, A., Di Ceglie, A., Acquarini, E., & Barratt, E.S. (2001). Psychometric properties of an Italian version of the Barratt Impulsiveness Scale-11 (BIS-11) in nonclinical subjects. Journal of Clinical Psychology, 57(6), 815–828. Gathercole, S. E., & Baddeley, A. D. (1987). The processes underlying segmental analysis. European Bulletin of Cognitive Psychology, 7, 462-464. Gevins, A., & Smith, M. E. (2000). Neurophysiological measures of working memory and individual differences in cognitive ability and cognitive style. Cerebral cortex, 10, 830-839. Grant, D. A., & Berg, E. A. (1948). A behavioural analysis of degree of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Weigl-type card sorting problem. Journal of Experimental Psychology, 38, 404–411. Green, M. J., Cahill, C. M., & Malhi, G. S (2007). The cognitive and neurophysiological basis of emotion dysregulation in bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 103(1-3), 29-42. Gross, J. J. (1998). The emerging field of emotion regulation: an integrative review. Review of general psychology, 2(3), 271. Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 23, 56-62. Hauer, B. J. A., Wessel, I., & Merckelbach, H. (2005). Overalgemene herinneringen bij depressie en bij de posttraumatische stressstoornis: de rol van intrusieve herinneringen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47(5), 299-308. Hallett, P. E. (1978). Primary and secondary saccades to goals defined by instructions. Vision research, 18(10), 1279–1296. Hockey, A., & Geffen, G. (2004). The concurrent validity and test-retest reliability of a 57
visuospatial working memory task. Intelligence, 32, 591-605. FirsHolt, D. J, Houben, K., Nederkoorn, C., Wiers R. W. & Jansen, A. (2011). Resisting temptation: Decreasing alcohol-related affect and drinking behavior by training response inhibition. Drug and Alcohol Dependence, 116(1-3), 132-6. Jaeggi, S. M., Buschkuehl, M., Jonides, J., & Shah, P. (2011). Short- and long-term benefits of cognitive training. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 108, 10081–10086. Jaeggi, S. M., Buschkuehl. M., Perrig, W. J., & Meier, B. (2010). The concurrent validity of the N-back tasks as a working memory measure. Memory, 18, 394-412. Johnson, S. L. (2005b). Mania and dysregulation in goal pursuit: a review. Clinical Psychology Review, 25, 241-262. Johnson, S. L., & Carver, C. S. (2006). Extreme goal setting and vulnerability to mania among undiagnosed young adults. Cognitive Therapy & Research, 30, 377-395. Johnson, S. L., Cuellar, A. Ruggero, C., Winett-Perlman, C., Goodnick, P., White, R., & Miller, I. (2008). Life events as predictors of mania and depression in bipolar I disorder. Journal of Abnormal Psychology, 117, 286-277. Johnson. S. L., & Day, C. (2008). Self-appraisal and behavioural activation in the prediction of hypomanic personality and depressive symptoms. Personality and Individual Differences, 45(7), 643-648. Johnson. S. L., & Jones, S., (2009) Cognitive correlates of mania risk: Are responses to success, positive moods, and manic symptoms distinct or overlapping? Journal of Clinical Psychology, 65(9), 891-905. Jones, S. H., Mansell, W., & Waller, L. (2006). Appraisal of hypomanic-relevant experiences: behavioural high risk samples. Journal of Affective Disorders, 93, 19-28. Jones, S. H., Tai, S., Evershed, K., Knowles, R., & Betall, R. (2006). Early detection of bipolar disorder: a pilot familial high-risk study of parents with bipolar disorder and their adolescent children. Bipolar Disorders, 8, 363-372. Joormann, J., & Gotlib, I.H. (2008). Updating the contents of working memory in depression: Interference from irrelevant negative material. Journal of Abnormal Psychology, 117(1), 182–192. Just, M. A., & Carpenter, P. A. (1992). A capacity theory of comprehension: Individual differences in working memory. Psychological review, 99(1), 122-149. Kane, M. J., Bleckley, K. M., Conway, A. R. A., & Engle, R. W. (2001). A controlledattention view of working-memory capacity. Journal of Experimental Psychology: General, 130, 169-183. Kane, M. J., Conway, A. R. A, Hambrick, D. Z., & Engle, R. W. (2007) Variation in working memory capacity as variation in executive attention and control. In Conway, A. R. A., Jarrold, C., Kane, M. J., Miyake, A., & Towse, J. N. (Eds.), Variation in Working Memory (pp. 21-48). Oxford: Oxford University Press. Kane, M. J., Hambrick, D. Z., Tuholski, S. W., Wilhem, O., Payne, T. W., & Engle, R. W. (2004). The generality of working-memory capacity: A latent-variable approach to verbal and visuo-spatial memory span and reasoning. Journal of Experimental Psychology. General, 133, 189-217. Kassubek J., Unrath A., Huppertz H.J., Lulé D., Ethofer T., Sperfeld A.D., et al. (2005). 58
Global brain atrophy and corticospinal tract alterations in ALS, as investigated by voxel-based morphometry of 3-D MRI. Amyotrophic lateral sclerosis other motor neuron disorders journal, 6, 213–220. Kerr, N., Scott, J., & Phillips, M. L. (2005). Patterns of attentional deficits and emotional bias in bipolar and major depressive disorder. British Journal of Clinical Psychology, 44 (3), 343-356. Kirchner, W. K. (1958). Age differences in short-term retention of rapidly changing information. Journal of Experimental Psychology, 55(4), 352-358. Kliegel, M., Zimprich, D., Rott, C. (2004). Life-long intellectual activities mediate the predictive effect of early education on cognitive impairment in centenarians: A retrospective study. Aging and Mental Health, 8(5), 430-437. Klingberg, T. (2009). The overflowing brain: Information overload and the limits of working memory. New York: Oxford University Press. Klingberg, T. (2010). Training and plasticity of working memory. Trends in Cognitive Sciences, 14(7), 317-24. Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K., Gillberg, C.G., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD – a randomized, controlled trial. Journal American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(2), 177-186. Kutcher, S., Robertson, H., & Bird, D. (1998). Premorbid functioning in adolescents onset bipolar I disorder: a preliminary report form an ongoing study. Journal of Affective Disorders. 51, 137-144. Lawrence, N.S., Williams, A.M., Surguladze, S., Giampietro, V., Brammer, M.J., Andrew, C., Frangou, S., Ecker, C., & Phillips, M.L. (2004). Subcortical and ventral prefrontal cortical neural responses to facial expressions distinguish patients with bipolar disorder and major depression. Biological Psychiatry, 55, 578-587, Lee, K. H., Brown, W. H., Egleston, P. N., Green, R. D., Farrow, T. F., Hunter, M. D., Parks, R.W., Wilkinson, I. D., Spence, S. A., & Woodruff, P. W. (2006). A functional magnetic resonance imaging study of social cognition in schizophrenia during an acute episode and after recovery. The American Journal of Psychiatry, 163, 1926–1933. Levin, H. S., Goldstein, F. C., Williams, D. H., & Eisenberg, H. M. (1991). The contribution of frontal lobe lesions to the neurobehavioral outcome of closed head injury. In: Levin, H. S., Eisenberg, H. M., & Benton, A. L. (eds). Frontal lobe function and dysfunction (pp. 318–338). New York: Oxford University Press. Lewis, S. J., Dove A., Robbins T. W., Barker R .A., & Owen, A. M. (2004) Striatal contributions to working memory: a functional magnetic resonance imaging study in humans. European Journal of Neuroscience. 19, 755–760. Lezak, M. D. (1995). Neuropsychological assessment (3rd ed). New York: Oxford University Press. Logan, G. D. (1985). Executive control of thought and action. Acta Psychologica, 60, 193–210. Logan, G. D. (1994). On the ability to inhibit thought and action: A user’s guide to the stop signal paradigm. In: Dagenbach. D., & Carr, T. H. (Eds.) Inhibitory processes in attention, memory and language. San Diego: Academic. 59
Lyon, G. R., & Krasnegor, N. A. (1996). Attention, memory, and executive function. Baltimore: Brookes. Lyon, H. M., Startup, M., & Bentall, R. P. (1999). Social cognition and the manic defense: attributions, selective attention, and self-schema in bipolar affective disorder. Journal of Abnormal Psychology, 108(2), 273-282. Mansell, W., & Lam, D. (2006) ‘I won’t do what you tell me!’: elevated mood and the assessment of advice-taking in euthymic bipolar I disorder. Behaviour Research and Therapy, 44, 1787-801. Mansell, W., & Lam, D. (2004). A preliminary study of autobiographical memory in remitted bipolar and unipolar depression and the role of imagery in the specificity of memory. Memory, 12( 4), 437-46. Martinez-Arán, A., Vieta, E., Torrent, C., Sanchez-Moreno, J., Goikolea, J. M., Salamero, M., Malhi, G. S., Gonzalez-Pinto, A., Daban, C., Alvarez-Grandi. S., Fountoulakis, K., Kaprinis, G., Tabares-Seisdedos, R., & Ayuso-Mateos, J. L. (2007). Functional outcome in bipolar disorder: the role of clinical and cognitive factors. Bipolar Disorders, 9, 103–113. Martínez-Arán, A., Vieta, E., Reinares, M., Colom, F., Torrent, C., Sánchez-Moreno, J., Benabarre, A., Goikolea, J. M., Comes, M., & Salamero, M. (2004). Cognitive function across manic or hypomanic, depressed, and euthymic states in bipolar disorder. American Journal of Psychiatry, 161(2), 262-70. Marvel, C. L, & Paradiso, S. (2004) Cognitive and neurological impairment in mood disorders. Psychiatric Clinic of North America, 27, 19–36. McGrath, J., Scheldt, S., Welham, J., & Clair, A. (1997). Performance on tests sensitive to impaired executive ability in schizophrenia, mania and well controls: acute and subacute phases. Schizophrenia Research, 26, 127–137. Miyake, A., Friedman, N. P., Emerson, M. J., Witzki, A. H., Howerter, A., & Wager, T. D. (2000). The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex ‘frontal lobe’ tasks: A latent variable analysis. Cognitive Psychology, 41, 49-100. Monchi O., Petrides, M., Strafella, A. P., Worsley K. J., & Doyon J. (2006). Functional role of the basal ganglia in the planning and execution of actions. Annals of Neurology. 59, 257–264. Monks, P. J., Thompson, J. M., Bullmore, E. T., Suckling, J., Brammer, M. J., Williams, S. C. R., Simmons, A. Giles, N., Lloyd, A. J., Harrison, C. L., Seal, M., Murray, R. M., Ferrier, I. N., Young, A. H., & Curtis, V. A. (2004). A functional MRI study of working memory task in euthymic bipolar disorder: evidence for taskspecific dysfunction. Bipolar Disorders, 6, 550-564. Mongomery, S. A., & Asberg, M. (1979). A new depression scale designed to be sensitive to change. The Britisch Journal of Psychiatry, 143, 382-389. Morrison, A. & Chein, J. (2010). Expanding the mind’s workspace: Training and transfer effects with a complex working memory span task. Psychomic Bulletin & Review. Murphy, F. C., & Sahakian, B.J. (2001). Neurospychology of bipolar disorder. The British Journal of Psychiatry, 178(41), 120-127. Murphy, F. C., Sahakian, B. J., Rubinsztein, J. S., et al. (1999). Emotional bias and inhibitory control processes in mania and depression. Psychological Medicine, 29, 1307 -1321. 60
Neshat-Doost, H. T., Dalgleish, T., William, Y., Ahmadi, S. J., Dyregrov, A., & Jobson, L. (2013). Enhancing Autobiographical Memory Specificity Through Cognitive Training: An Intervention for Depression Translated From Basic Science. Clinical Psychological Science, 1, 84-92. Nolen-Hoeksema, S. (2000). The role of rumination in depressive disorders and mixed anxiety/depressive symptoms. Journal of Abnormal Psychology, 109(3), 504-511. Nolen-Hoeksema, S., & Morrow. J. (1991). A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms ater a natural disaster: The 1989 loma prieta earthquake. Journal of Personality and Social Psychology, 61(1), 115-121. Nolen-Hoeksema, S., Parker, & L.E., Larson, J. (1994). Ruminative coping with depressed mood following loss. Journal of Personality and Social Psychology, 67, 92–104. Norman, D. A., & Shallice, T. (1986). Attention to action: Willed and automatic control of behavior. Consciousness and Self Regulation: Advances in Research and Theory, 515-549. Ochsner, K. N., & Gross, J. J. (2005). The cognitive control of emotion. Trends in cognitive sciences, 9(5), 242-9. Olesen, P., Westerberg, H., & Klingberg. T, (2004). Increased prefrontal and parietal brain activity after training of working memory. Nature Neuroscience, 7, 75-79. Park, I. H., Park, H. J., Chun, J. W., Kim, E. Y., & Kim, J. J. (2008). Dysfunctional modulation of emotional interference in the medial prefrontal cortex in patients with schizophrenia. Neuroscience Letters, 440, 119–124. Patton, J. H., Stanford, M. S., & Barratt, E. S. (1995). Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. Journal of Clinical Psychology, 51, 768-774. Phillips, L., & Vieta, E. (2007). Identifying neuroimaging biomarkers for bipolar disorder: toward DSM V. Schizophrenia Bulletin, 33(4), 893-904. Prins, P. J. M., Dovis, S., Ponsioen, A., Brink, E. ten, & Oord, S. van der (2011). Does a computerized working memory training with game elements enhance motivation and training efficacy in children with adhd? CyberPsychology, Behavior & Social Networking, 14, 115-122. Quackenbush, D., Kutcher, S., Robertson, H., Boulos, C., & Chaban, P. (1996). Premorbid and postmorbid school functioning in bipolar adolescents: description and suggested interventions. Canadian Journal of Psychiatry, 41, 16-22. Rabbitt, P. (1997a). Introduction: Methodology of frontal and executive function. Hove: Psychology Press. Raes., F., Hermans, D., Williams, J.M., & Eelen, P. (2007). A sentence completion procedure as an alternative to the Autobiographical Memory Test for assessing overgeneral memory in non-clinical populations. Memory, 15(5), 495-507. Raes, F., Watkins, E. R., Williams, J. M. G., & Hermans, D. (2008). Non-ruminative processing reduces overgeneral autobiographical memory retrieval in students. Behaviour Research and Therapy, 46(6), 748-756. Raes, F., Verstraeten, K., Bijttebier, P., Vasey, M. W., & Dalgleish, T. (2010) Inhibitory control mediates the relationship between depressed mood and overgeneral memory recall in children. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 39, 276–281. Raes, F., Williams, J. M. G., & Hermans, D. (2009). On the test–retest reliability of 61
the autobiographical memory test. In Palcroft, L. B., & Lopez, M. V. (Eds.), Personality assessment: New research (pp. 391–397). New York: Nova Science. Raes F., Hermans D., Williams, J. M. G., Brunfaut, E., Hamelinck, L., & Eelen, P. (2006). Reduced autobiographical memory specificity and trauma in major depression: On the importance of post-trauma coping versus mere exposure. In Sturt, S. M. (Ed.), New developments in child abuse research (pp. 61–72). New York: Nova Science. Raes, F., Hermans, D., Williams, J. M. G., & Eelen, P. (2006). Reduced autobiographical memory specificity and affect regulation. Cognition & Emotion, 20, 402–429. Redick, T. S., Broadway, J. M., Meier, M. E., Kuriakose, P. S., Unsworth, N., Kane, M. J., & Engle, R. W. (2012). Measuring working memory capacity with automated complex span tasks. European Journal of Psychological Assessment 28, 164-171. Redick, T. S., & Engle, R. W. (2006). Working memory capacity and Attention Network Test performance. Applied Cognitive Psychology, 20, 713 - 721. Reichenberg, A., Weiser, M., Rabinowitz, J., Caspi, A., Schmeidler J., Mark, M., et al. (2002). A population-based cohort study of premorbid intellectual, language, and behavioral functioning in patients with schizophrenia, schizoaffective disorder, and nonpsychotic bipolar disorder. American Journal of Psychiatry, 159(12), 2027–2035. Repovs, G., & Baddeley, A. (2006). The multi-component model of working memory: Explorations in experimental cognitive psychology. Neuroscience, 139, 5-21. Robinson, L. J., Ferrier, I. N. (2006). Evolution of cognitive impairment in bipolar disorder: a systematic review of cross-sectional evidence. Bipolar Disorders, 8(2), 103-116. Ros, L., Latorre J.M., Serrano J.P. (2009). Working memory capacity and overgeneral autobiographical memory in young and older adults. Neuropsychology, development and cognition. 17(1), 89-107. Schmeichel, B. J., Volokhov, R., & Demaree, H. A. (2008). Working memory capacity and the self-regulation of emotional expression and experience. Journal of Personality and Social Psychology, 95, 1526-1540. Schmiedek, F., Lövdén, M., & Lindenberger, U. (2010). Hundred Days of Cognitive Training Enhance Broad Cognitive Abilities in Adulthood: Findings from the COGITO Study. Frontiers in Aging Neuroscience, 2(27), 1-10. Schweizer, S, Hampshire, A., & Dalgleish, T. (2011). Extending brain-training to the affective domain: increasing cognitive and affective executive control through emotional working memory training. PLoS One, 6(9), e24372. Scott, J., Stanton, B., Garland, A., & Ferrier, I. N. (2000). Cognitive vulnerability in patients with bipolar disorder. Psychological Medicine, 30, 467–472. Shallice, T. (1982). Specific impairments of planning. Philosophical Transactions of the Royal Society of London Bulletin, 298, 199-209. Shallice, T. & Evans, M.E. (1978). The involvement of the frontal lobes in cognitive estimation. Cotex. 14, 294-303. Shear, M. K., Greeno, C., Kang, J., et al. (2000) Diagnosis of nonpsychotic patients in community clinics. American Journal of Psychiatry, 157, 581-587. Shelton, J. T., Elliott, E. M., Hill, B. D., Calamia, M. R., & Gouvier, W. D. (2009). A 62
comparison of laboratory and clinical working memory test and their prediction of fluid intelligence. Intelligence, 37, 283-93. Shipstead, Z., Redick, T. S., & Engle, R. W. (2010). Does working memory training generalize? Psychologica Belgica, 50, 245–276. Skre, I., Onstad, S., Torgersen, S., & Kringlen, E. (1991). High interrater reliability for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I (SCID-I). Acta Psychiatrica Scandinavica, 84(2),167-73. Smith, E. E., & Jonides, J. (1999) Storage and executive processes in the frontal lobes. Science, 283, 1657-1661. Snyder, H. R. (2013). Major depressive disorder is associated with broad impairments on neuropsychological measures of executive function: a meta-analysis and review. Psychological Bulletin, 139(1), 81-132. Sohlberg, M. M., & Mateer, C. A. (1989). Cognitive rehabilitation: introduction to theory and practice. New York: Guilford Press. Shah, P., & Miyake, A. (1996). The separability of working memory resources for spatial thinking and language processing: an individual differences approach. Journal of Experimental Psychology: General, 125(1), 4-27. Stroop, J. (1935). Studies of interference in serial verbal reaction. Journal of Experimental Psychology, 18, 643-662. Subramaniam, K., Luks, T. L., Simpson, G. V., Nagarajan, S., Vinogradov, S. (2012). Computerized Cognitive Training Restores Neural Activity within the Reality Monitoring Network in Schizophrenia. Neuron, 73(4), 842-853. Swann, A. C., Steinberg, J. L., Lijffijt, M., & Moeller, F. G. (2008). Impulsivity: Differential relationship to depression and mania in bipolar disorder. Journal of Affective Disorders. 106(3), 241–248. Teasdale J. D., Segal Z., & Williams J. M. G. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help. Behaviour Research and Therapy, 33, 25–39. Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27(3), 247-259. Tzemou, E., & Birchwood, M. (2007). A prospective study of dysfunctional thinking and the regulation of negative intrusive memories in bipolar 1 disorder: implications for affect regulation theory. Psychological Medicine, 37(5), 689–698. Unsworth, N., Redick, T. S., Heitz, R. P., Broadway, J. M., & Engle, R. W. (2009). Complex working memory span tasks and higher-order cognition: A latentvariable analysis of the relationship between processing and storage. Memory, 17, 635 – 654. Unsworth, N., Schrock, J. C., & Engle, R. W. (2004) Working memory capacity and the antisaccade task: Individual differences in voluntary saccade control. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory & Cognition, 30, 1302-1321. Unsworth, N., Heitz, R. P. & Engle, R. W. (2005). Working memory capacity in hot and cold cognition. In Engle, R.W., Sedek, G., Hecker, U., & McIntosh, D.N. (Eds.), Cognitive Limitations in Aging and Psychopathology (pp. 1943). New York: Cambridge University Press. Unsworth, N., Heitz, R. P. Schrock, J. C., & Engle, R. W. (2005). An automated 63
version of the operation span task. Behavior Research Methods, 37, 498 – 505. van der Gucht, E., Morriss, R., Lancaster, G., Kinderman, P., & Bentall, R.P. (2009) Psychological processes in bipolar affective disorder: Negative cognitive style and reward processing. British Journal of Psychiatry, 194, 146–151. van der Werf-Eldering, M. J., Schouws, S., Arts, B., & Jabben, N. (2012). Tijdschrift voor Psychiatrie, 54(8), 709-718. Varga, M., Magnusson, A., Flekkoy, K., Ronneberg, U., Opjordsmoen, S. (2006). insight, symptoms and neurocognition in bipolar I patients. Journal of Affective Disorders, 91(1), 1-9. Verdoux, H., & Liraud, F. (2000), Neuropsychological function in subjects with psychotic and affective disorders. Relationship to diagnostic category and duration of illness. European psychiatry, 15(4), 236-243. Verhaeghen, P., Marcoen, A., & Goossens, L. (1992). Improving memory performance in the aged through mnemonic training: A meta-analytic study. Psychology and Aging, 7, 242–251. Volgt, A., Kappos, L. Calabrese, P., Stöcklin, M, Gschwind, L., Opwis, K., & Penner, I. K. (2009). Working memory training in patients with multiple sclerosis comparison of two different training schedules, Restorative Neurology and Neuroscience, 27(3), 225-35. Watkins, E., Moberly, N.J., & Moulds, M.L. (2008) Processing mode causally influences emotional reactivity: distinct effects of abstract versus concrete construal on emotional response. Emotion, 8, 364–374. Westerberg, H., Jacobaeus, H., Hirvikoski, T., Clevberger, P., Östensson, M. L., Bartfai, A., & Klingberg, T. (2007). Computerized working memory training after stroke – A pilot study. Brain Injury, 21(1), 21–29. Williams, J. M. G., Barnhofer, T., Crane, C., Herman, D., Reas, F., Watkins, E., & Dalgleish, T. (2007). Autobiographical memory specificity and emotional disorder. Psychological Bulletin, 133(1), 122-148. Williams, J. M. G., & Broadbent, K. (1986). Autobiographical memory in suicide attempters. Journal of Abnormal Psychology, 95, 144–149. Williams, J. M. G., Ellis, N. C., Tyers, C., Healy, H., Rose, G., & Macleod, A. K. (1996). The specificity of autobiographical memory and imageability of the future. Memory & cognition, 24(1), 116-125. Williams, J. B. W., Gibbon, M., First, M. B., Spitzer, R. L., Davis, M., Borus, J., Howes, M. J., Kane, J., Pope, H. G., Rounsaville, B., & Wittchen, H. (1992). The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) II. Multi-site test-retest reliability. Archives of General Psychiatry, 49, 630-636. Williams, J. M. G., Teasdale J. D., Segal Z. V., Soulsby J. (2000). Mindfulness-based cognitive therapy reduces overgeneral autobiographical memory in formerly depressed patients. Journal of Abnormal Psychology. 109, 150–155. Williams, J. M. G., Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Kabat-Zinn, J. (2007). Mindfulness en bevrijding van depressie: voorbij chronische ongelukkigheid. Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam. Yesavage, J.A., Sheikh, J.I., Friedman, L., & Tanke, E. (1990). Learning mnemonics: Roles of aging and subtle cognitive impairment. Psychology and Aging, 5, 133– 64
137. Young, R. C., Biggs, J. T., Ziegler, V. E., & Meyer, D. A. (1978). A rating scale for mania: Reliability, validity and sensitivity. British Journal of Psychiatry, 133, 429–435. Zomeren, E., van, & Eling, P. (2006). Aandacht en executieve functies. In Deelman, B., Eling, P., De Haan, E., & Van Zomeren, E. (Eds.), Klinische neurospychologie (pp. 241-238). Amsterdam: Boom. Zinke, K., Zeintl, M., Rose, N. S., Putzmann, J., Pydde, A., & Kliegel, M. (2014). Working memory training and transfer in older adults: Effects of age, baseline performance, and training gains. Developmental Psychology, 50(1), 304-315. Zubieta, J. K., Huguelet, P., O'Neil, R. L., & Giordani, B. J. (2001). Cognitive function in euthymic bipolar I disorder. Psychiatry Research, 102, 9–20.
65
