NRC Handelsblad - 25 september 2004 Katern: Economie, pag. 22
Hervormen met dubbele tong Yale-hoogleraar verbaast zich over crisis in Nederlandse gezondheidszorg De Amerikaanse hoogleraar Theodore Marmor, specialist in gezondheidszorg, is verbijsterd dat in Nederland de volksgezondheid op haar kop wordt gezet zonder zinnig debat. "Nonsens uitkramen is altijd verkeerd."
Maarten Huygen Het verbaast de Amerikaanse specialist in gezondheidszorg van Yale University, professor Theodore Marmor, dat het Nederlandse kabinet de ziektekostenverzekering gaat privatiseren zonder te leren van de mislukkingen elders in de wereld. Waarom is de marktwerking die ruim tien jaar geleden werd afgeblazen (plan Dekker) nu plotseling wel mogelijk? Tijdens het interview vraagt hij herhaaldelijk hoe het komt dat er nog zo weinig debat over is, terwijl de gezondheidszorg in Nederland helemaal op haar kop wordt gezet. Hij kreeg onverwachts bijval van de Raad van State. In het advies over de nieuwe Zorgverzekeringswet, dat deze week bij het parlement als ontwerp is ingediend, vraagt de Raad zich af of de overheidsinvloed zal verminderen en vreest hij voor "bureaucratisch gestimuleerde marktwerking". De Zorgverzekeringswet maakt een definitief einde aan het ziekenfonds. Vanaf 2006 moet iedere burger verplicht particulier verzekerd zijn. De zorgverzekeraars (waaronder de voormalige ziekenfondsen) moeten iedereen accepteren en minimaal het basispakket aanbieden met eventueel aanvullende, vrijwillige pakketten. De bedoeling is dat er onder deze strenge voorwaarden meer concurrentie ontstaat en burgers zelf kunnen kiezen tussen verzekeringsmaatschappijen. Toevallig was Marmor net in Nederland voor een internationale conferentie gisteren over de Nederlandse verzorgingsstaat - bij het instituut voor beleidsonderzoek van de Universiteit van Amsterdam. In een aldaar gepresenteerde artikelenbundel van internationale sociale wetenschappers maakt hij korte metten met de hervormingsplannen van minister Hoogervorst van Volksgezondheid. Hij verbaast zich over de geringe kennis van het buitenland die hij bij Nederlandse specialisten constateerde. "Provinciale debatten over de gezondheidszorg?" is de vragende titel boven een paragraaf. Het is een opmerkelijk polemisch hoofdstuk in een internationaal vergelijkende bundel - door de stichting instituut Gak gesubsidieerd in het kader van het Nederlandse voorzitterschap van de EU. Marmor, die vaak in Nederland komt, volgt de positieve toon in de bundel over de kwaliteit van de verzorgingsstaat en concludeert dan dat het ministerie van Volksgezondheid geen enkele reden heeft om crisistaal te bezigen over de "explosieve kostenstijgingen" van de volksgezondheid. "Deze martiale metafoor is opvallend voor een outsider tegen de
achtergrond van het verleden van Nederland als gemiddelde verbruiker in Europa", schrijft hij. Ook railleert hij het modieuze taalgebruik dat de voorstanders van marktwerking gebruiken om hun ideeen aan de man te brengen. "Intellectuele helderheid is geen onderscheidend kenmerk van de bedrijfskundige literatuur die internationaal door adviesfirma's wordt gebruikt en door economische journalisten wordt herhaald." Marmors artikel was niet welkom op ministeries waar het van tevoren kon worden ingezien voor commentaar. Volgens een ambtenaar van het ministerie van Sociale Zaken hebben internationale vergelijkingen weinig waarde. "Vergelijkende studies blikken altijd terug en geven ons dus lang niet altijd de juiste antwoorden voor de toekomst", schreef die. Een andere topambtenaar merkte op dat Marmor weinig zag in concurrentie in ziektekostenverzekering. "Nou, en?" was Marmors geprikkelde reactie. "Het herhalen van mijn argument is nog geen bestrijding ervan." Voor Hollandse vernieuwingsdrang heeft Marmor geen geduld. "Jullie hebben een consensusmodel waar je elkaar niet te hard valt. Maar het uitkramen van nonsens is altijd verkeerd", zegt hij. "Ik kan een fout argument zo herkennen. En een fout argument wordt niet goed door het voortdurend te herhalen." Marmor woont in een land waar concurrentie in ziektekostenverzekering in ieder geval niet werkt. De kosten zijn daar zodanig uit de hand gelopen dat veel inwoners zich de 300 tot 600 dollar per maand (244 tot 488 euro) voor een pakket niet kunnen veroorloven. Hij kent veel plannen voor concurrentie in ziektekostenverzekering die niet aansloegen. Onlangs werd in Nieuw Zeeland concurrentie bij medische verzekeringen teruggedraaid. Bij invoering van marktwerking ligt de nadruk niet op de vrije keuze van de arts maar op de keuze tussen verzekeringsmaatschappijen die dan de dokters en ziekenhuizen moeten inhuren. Vaak kiest de werkgever de verzekering. Dat leidt er bijvoorbeeld toe dat Marmors vrouw in Amerika voor hulp naar een ziekenhuis 100 kilometer verderop moet omdat haar verzekeringsmaatschappij met naburige ziekenhuizen geen contract heeft. In Nederland blijft de keuze van artsen op papier overeind, maar de vraag is of dat bij de voorgenomen concurrentie tussen verzekeringsmaatschappijen nog houdbaar is. Werkgevers mogen bij ziektekostenverzekeraars quantumkorting bedingen voor hun werknemers, maar als patienten massaal niet gecontracteerde artsen en ziekenhuizen willen bezoeken, werkt zo'n kortingsregeling niet meer. In het concurrerende Amerika moeten patienten voor hun ziektekostenpakket veel bijbetalen om toch de arts of het ziekenhuis van hun keuze te kunnen bezoeken en dat doen ze graag. Marmor: "Het bieden van keuze is het snelst groeiende onderdeel van de Amerikaanse ziektekostenverzekering. Daar komen ze weer in dezelfde situatie als in het publiek gefinancierde Canadese stelsel maar wel tegen veel hogere premies. In Canada is vrije artskeuze al die tijd blijven bestaan. In Nederland weten ze helaas niet veel over Canada." Ook artsen hebben moeite met marktwerking. Zo liep een Britse poging spaak om groepen huisartsen aanbestedingen te laten uitschrijven voor ziekenhuizen die dan hun patienten zouden behandelen. Maar de huisartsen werkten liever met de ziekenhuizen waar ze bekend mee waren dan met de winnaar van het contract. "De verdedigers van concurrentie zeggen dan dat ze het in Groot-Brittannie niet echt hebben geprobeerd. Maar het is daar gewoon ongewenst", zegt Marmor. Hij geeft meteen toe dat hij partij is in de discussie. Zijn leven lang heeft hij geijverd voor het Canadese publieke verzekeringsmodel. Al in 1965 werd hij in Washington
hoofdmedewerker van Wilbur Cohen, de toenmalige topfunctionaris onder president Johnson die was belast met de invoering van Medicare, de Amerikaanse publieke ziektekostenverzekering voor gepensioneerden en gehandicapten. Hij zat in een adviescommissie voor president Carter en adviseerde Democratische presidentskandidaten, Mondale in 1984 en Clinton in 1992. Uiteindelijk verliet hij de campagne van Clinton omdat die volgens hem de strategische fout maakte door "de taal van rechts marktfundamentalisme te bezigen om linkse egalitaire resultaten te boeken. Dat schept verwarring." De hervormingsplannen van president Clinton mislukten uiteindelijk. Marmors intellectuele tegenstander is Alain Enthoven, een voormalige Amerikaanse onderminister voor Defensie, nu hoogleraar aan Stanford die in de jaren zeventig het Consumer Choice Health Plan ontwikkelde, een andere manier om iedere Amerikaan te verzekeren. Dat zou dan gebeuren door managed competition, gemanagede concurrentie tussen particuliere medische verzekeringsmaatschappijen. Dit idee is nog steeds niet in Amerika gerealiseerd. Het is het model dat het Nederlandse kabinet voorstaat. Volgens Marmor zijn de begrippen management en concurrentie met elkaar in tegenspraak. Bij management streef je een doel na, maar bij concurrentie wacht je af wat er uit komt. En managers houden niet van concurrentie. Marmor: "De ironie is dat je ingewikkelde regulering nodig hebt om een markt van ziektekostenverzekering te laten werken voor iedereen. 10 procent van de verzekerden gebruikt tien keer zoveel medische voorzieningen als de andere 90 procent. De verzekeringsmaatschappij gaat dat soort risico's proberen te mijden. Het is moeilijk om dat te voorkomen. In naam van eenvoud en efficientie van de vrije markt moet je dus publiek toezicht in het leven roepen dat veel alerter en slimmer moet zijn dan publieke ziektekostenverzekering. Eerst zeggen de voorstanders van privatisering dat de overheid inefficient is en dan eisen ze van diezelfde overheid efficient en slim toezicht om de markt te laten werken." "Er wordt hier een verkeerde conclusie getrokken uit het overduidelijke succes van de vrije markt voor gewone goederen. Alsof medische zorg hetzelfde is als kleding of restaurants. Mensen weten precies in welk restaurant ze willen zijn. Bij de medische zorg ligt dat anders. Mensen kunnen in een supermarkt best zelf verbandmiddelen kopen, maar ze kunnen geen hydrostatica uitzoeken tegen kanker. Dat een verzekeringsmaatschappij namens ons die keuze kan doen, lijkt me absurd." De Nederlandse minister van Volksgezondheid zegt dat meer concurrentie tussen verzekeraars kosten bespaart. "Daar is nog nergens het bewijs voor geleverd. Integendeel. De Amerikaanse particuliere verzekeraars hebben in het midden van de jaren negentig enige tijd de premies laten dalen om marktaandeel te kopen en om hervorming van het stelsel te voorkomen. Sindsdien zijn de premies weer flink gestegen. Bij computers en kleding leidt concurrentie wel tot lagere prijzen, bij verzekeringen niet. "Verzekeringsmaatschappijen die onderling concurreren, kunnen op twee manieren de kosten beperken: door met dokters en ziekenhuizen over prijzen te gaan kibbelen of door de patienten te selecteren. Dan is selectie het gemakkelijkst. Het blijkt dat verzekeringsmaatschappijen kosten liever op anderen afwentelen dan beperken.
Toch heeft de overheid de medische kosten de laatste tijd lelijk uit de hand laten lopen. "Ik denk dat het Nederlandse kabinet een onderling meningsverschil met veel geld heeft willen afkopen. Om medewerking te krijgen hebben ze de geldsluizen opengezet. Dat heeft ook te maken met de ondergang van het oude corporatisme in Nederland waarbij alle partijen samenwerken. Nu heeft het kabinet zelfs bezuinigd op subsidie aan de huisartsenvereniging. Het gaat om een klein bedragje, maar het veroorzaakt een enorm verlies aan moreel onder huisartsen. Die krijgen het gevoel dat pappa het allemaal beter weet. Ik geloof sterk in corporatisme in de geest van het oude sociaal akkoord van Wassenaar tussen werkgevers en werknemers. De beste manier om een complex systeem te bestieren is door de groepen die er deel van uit maken te incorporeren. "De overheid verhoogde de medische uitgaven net toen de economie begon te haperen, zodat de medische kosten als deel van het nationaal inkomen hoger uitvielen. Nu neemt het kabinet de gelegenheid te baat om te zeggen dat het Nederlandse systeem kapot is en niet meer werkt. Maar als je op de lange termijn kijkt, zijn de kosten voor medische zorg in Nederland precies het gemiddelde van alle rijke landen. "Je neemt geen drastische maatregelen als iets naar tevredenheid functioneert. Niemand in de gezondheidszorg kan ontsnappen aan de spanning tussen kosten, kwaliteit en toegankelijkheid. Die drie doelstellingen zijn met elkaar in conflict. Radicale hervormingen helpen daar niet tegen. Snijden in de uitgaven is impopulair. Invoering van marktwerking maskeert het conflict alleen maar. "De voorstanders van gemanagede concurrentie brengen een theoretisch argument naar voren over wat er moet gebeuren in vergelijking tot wat er in werkelijkheid gebeurt. Geen wonder dat de theoretische plaatjes er beter uitzien dan de werkelijke. Terwijl je beter kunt kijken in hoeverre bepaalde mogelijkheden ook haalbaar zijn. En dan is een kans tegen twee om 50 dollar te winnen beter dan een kans tegen tien om 100 dollar te krijgen. Moet de scheiding tussen ziekenfondsen voor lage en middeninkomens en particuliere verzekeraars voor hoge inkomens niet worden opgeheven? "Dat vind ik in principe heel positief. Een systeem waar alle mensen samen in zitten, is solide. Maar hoe slecht, hoe inegalitair is het huidige Nederlandse systeem nu eigenlijk? Volgens mij is de kwaliteit van de zorg voor de onderste 60 procent van de bevolking heel goed. Gaan we die kwaliteit verder verhogen? Nee. We willen de kosten verlagen. Er is dus sprake van een driedubbele boodschap: deel alles eerlijk, snijd in de kosten en snijd in de uitgaven. Ze hebben het ook over een verzekering in verschillende vormen en verschillende pakketten. Dat kan niet. Dus spreken ze met een dubbele tong."
Nederland loopt voorop De Nederlandse regering is niet vrij om de concurrentie tussen ziektekostenverzekeraars zo te managen als haar goeddunkt. Zodra concurrentie is ingevoerd, valt de ziektekostenverzekering vanzelf onder Brusselse regels waar alleen staatsmonopolies
van zijn uitgezonderd. Ziektekostenverzekering wordt een internationaal verhandelbare dienst, die iedere concurrent moet kunnen leveren. De vraag is in hoeverre Den Haag daar met zijn specifieke eisen voor kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid voor iedereen tussen kan komen. Stephan Leibfried, hoogleraar aan de universiteit van Bremen en specialist in de Europese verzorgingsstaat, schrijft in de wetenschappelijke bundel over de verzorgingsstaat dat speciaal in Nederland de spanning met Europese regels groot is. Nederland heeft een sterke particuliere verzekeringssector die voor steeds meer oorspronkelijk publieke taken wordt ingeschakeld. De Duitse sociale verzekeringen zijn daarentegen nog vrijwel geheel in pubieke handen. In alle landen zullen particuliere artsen en apothekers hun best doen om de Europese concurrentieregels in te schakelen waar hun dat uitkomt. Met plannen voor verdere privatisering en concurrentie loopt Nederland voorop, maar de conflicten die privatisering oproept, blijven niet tot Nederland beperkt. "De strijd tussen publieke en private partijen in het zorgsysteem leidt tot een nieuw evenwicht dat sterk is geworteld in de private sfeer. Of zulke geprivatiseerde zorgsystemen op de lange termijn zo oncontroleerbaar zullen zijn als het Amerikaanse, waar de kosten als percentage van het nationaal inkomen de hoogste zijn in de westerse wereld - zonder betere resultaten - valt nog te bezien", schrijft hij onheilspellend. Leibfried vindt het onvermijdelijk dat Brussel een deel van de verantwoordelijkheid voor de verzorgingsstaat op zich neemt, bijvoorbeeld door een raamwerk van minimumnormen en rechten. De natiestaten verliezen de regie over sociale en medische verzekeringen en het is onduidelijk hoe een niet geheel democratisch Europa de wacht gaat overnemen. Bron: Dutch Welfare Reform in an Expanding Europe: The Neighbours View. Erik de Gier, Abram de Swaan & Machteld Ooijens (eds.) Amsterdam: Uitgeverij Het Spinhuis, 2004.
