Herkennen van het klachtenbeeld De Nijmeegse Vragenlijst Centrum Adem- en Ontspanningstherapie, Amersfoort
Nijmeegse Vragenlijst • Herkennen van klachtenbeeld, door verwezen patiënt en door begeleider • Opsporen van spanningsklachten, bij patiënten met andere problemen • Vaststellen van de mate van klachten ( is niet: mate van hyperventileren!) • Evaluatie van therapie* *Een kopie van 2 lijsten op A5 formaat is goede feedback naar verwijzer
1
Nooit = Zelden= Soms=
0 1 2
Vaak= 3 Zeer Vaak= 4
Range 0-64
2
Nijmeegse Vragenlijst Niet diagnostisch: hyperventilatiesyndroom (HVS) = klachten veroorzaakt door hyperventileren (samenhang met CO2 en hypocapnie: dag 2)
angst- of paniekstoornis (diagnose volgens DSM-IV dag 3)
3
Historie NV • Ontworpen door Colla, Folgering en Van Doorn, om HV patiënten te screenen op de poliklinieken longen, interne en psychiatrie, en een behandeling met CO2 biofeedback te evalueren • Later gevalideerd tov de HV provocatietest, waarbij de NV 80% van de HVPT uitkomst correct indeelde, score > 22 Van Doorn, Colla, Folgering. Een vragenlijst voor hyperventilatieklachten. De Psycholoog, 1983; 573-577
Somscores NV: normalen* Categorie
N
Fysiotherapeuten
56
Gemiddelde score 11.4
Medische studenten
32
12.5
Cursisten ademtherapie Totaal
34
14.4
122
12.5 ± 5.8
*Van Dixhoorn, ongepubliceerd
4
Nijmeegse Vragenlijst: normalen* Vrouwen, n=130
12 ± 7
Mannen, n=142
8±6
Een score van 12 kan betekenen dat je de helft van de vragen met soms of zelden beantwoordt * Han,et al. Unsteadiness of breathing in patients with hyperventilation syndrome and anxiety disorders.Eur Respir J, 1997; 167-76
Nijmeegse Vragenlijst: normalen* Vrouwen, n=111
13.5 ± 8.2
Mannen, n=97
9.6 ± 6.6
Totaal, n=208
11.7 ± 7.7
* Thomas, M. et al. The prevalence of dysfunctional breathing in adults in the community with and without asthma, Primary Care Respiratory Journal, 2005; 78-82
5
Gebruik NV in 1e lijn, Instituut Fysiotherapie, Amersfoort* Hoefman, Meijer, Cieremans
• Is de score verhoogd bij patiënten verwezen met ‘HVS’ ? • Is de score laag bij patiënten met een somatische diagnose van het bewegingsapparaat? • Hoe is de score bij patiënten met mogelijk spanningsgebonden klachten? * Van Dixhoorn, Hoefman. Hyperventilatieklachten in de fysiotherapiepraktijk. Ned T Fysiotherapie, 1985; 161-171
Somscores NV: patiënten 1e lijn fysiotherapie
N
score
‘HVS’
43
31.7
Diagnose bewegingsapparaat Longziekte, benauwd
90
11.0
27
24.4
Pijn klachten
110
15.0
6
Onderscheidend vermogen van een test • Sensitiviteit = percentage patiënten met ‘HVS’ dat een score heeft boven het afkappunt • Specificiteit = percentage ‘niet HVS’ patiënten dat een score heeft onder het afkappunt
7
Resultaat • De meeste HVS patiënten hebben een verhoogde score • Patiënten met een somatische diagnose van het bewegingsapparaat hebben een normale, lage score • Als de score hoger wordt (> 20) is dat een afwijking waar een reden voor zal zijn, vermoedelijk spanningsgebonden
Samenvattend
n= 43 s, hv
pa in
,
n= 96
=9 0 m
ec ha n
ic al ,n
n= 12 2 or n,
v
D ix ho
, H an
Th om
as ,n
=2 0
8
n= 27 2
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
8
Registratie NV scores 2e lijn* Patiënten verwezen vanwege ‘hyperventilatieklachten’ voor behandeling met adem- en ontspanningstherapie • HVS + Medische diagnose Cardiaal, hoge bloeddruk, bewegingsapparaat, neurologisch
• HVS + Longziekte • HVS alleen * J van Sluis, Diaconessenhuis, Hilversum
Somscores NV: patiënten 2e lijn fysiotherapie
N
score
‘HVS’ alleen
21
28.5
HVS + Medische diagnose HVS + Longziekte
18
29.2
12
19.4
9
Patienten met pijn op de borst, bij 1e polikliniek bezoek N
Score NV
Cardiaal
43
18.9
Niet Cardiaal
55
22.2
AW Serlie, Taking heartache to heart, Dissertatie, Rotterdam, 1996
Patienten met pijn op de borst, ±1 jaar na 1e polikliniek bezoek N
Score NV
Cardiaal
47
14.6
Niet Cardiaal
67
22.3
AW Serlie, HJ Duivenvoorden, et al. Empirical psychological modelling of chest pain; a comparative study. J Psychosom Res. 1996; 40(6):625-35
10
Dysfunctional breathing in asthma* • Bij hoeveel patiënten behandeld voor astma in de 1e lijn komt een verhoogde score op de NV voor? • Dit is een teken van problematiek die niet gevolg is van astma en ook behandeld moet worden. • Als dit gevolg is dysfunctionele spanning reageert het op behandeling met adem- en ontspanning.
Thomas, et al. Prevalence of dysfunctional breathing in patients treated for asthma in primary care: cross-sectional survey. 2001, BMJ, 1098-1100
Astmapatiënten met NV scores >22 Leeftijd < 40 Leeftijd > 40 (%) (%)
Totaal (%)
Mannen
28
16
20
Vrouwen
37
34
35
Totaal
33
20
Gemiddelde score
29 N=219 17,3 ± 9,2
11
Subscores op de NV items • • • •
Dyspnoe: Perifeer: Centraal: Spanning:
6,7,8,11 (0-16) 10,12,13,14 (0-16) 3,4,5 (0-12) 1,2,15,16 (0-16)
Wanneer de somscore laag is, kan er toch een verhoogde waarde in een subscore zijn. Item range: 0 – 4; somscore van 20 /16 = 1,25
Gemiddelde subscores voor 4 groepen 4 3 2 1 0 Dyspnoe
Perifeer
Centraal
Spanning
HVS, n=89
Long, n=21
Pijn, n=27
Stotter, n=63
12
Evaluatie van therapie • Is de Nijmeegse Vragenlijst gevoelig voor verandering? • Is de verandering op de NV het grootst voor patiënten met ‘hv’ klachten? • Cohen’s d: effect size*: d< 0.20: geen effect, d<0.50: klein effect, d>0.50 en < 0.80: matig groot *pre-post verschil gedeeld door de standaard deviatie van de voormeting of de gepoolde SD.
Verandering, Cohen's d maat
1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Dyspnoe
Perifeer
HVS, n=89
Centraal
Long, n=21
Spanning
Pijn, n=27
13
Vergelijking van AOT met en zonder cognitieve therapie* • 42 hvspatiënten kregen allen uitleg over het ontstaan van de klachten, buikademhaling, autogene training (10-11 sessies) • De helft kreeg daarbij RET (rationeel emotieve therapie) om negatieve cognitieve interpretaties tegen te gaan * Van Burken, Het hyperventilatiesyndroom: een vergelijkend effectonderzoek van twee behandelstrategieën. Ned T Fysiotherapie, 1996, 94-104
Gemiddelde scores op NV
40 35 30
Voormeting Nameting na 3 maanden
25 20 15 10 AOT + RET
AOT alleen
14
Vergelijking van voorlichting met en zonder ademtherapie* • 31 astmapatiënten met verhoogde scores op NV kregen uitleg over het ontstaan van de klachten • De helft kreeg daarbij ademtherapie, eenmaal een groepssessie, 2 maal kort individueel * Thomas, M. et al. Breathing retraining for dysfunctional breathing in asthma: a randomised controlled trial. Thorax, 2003; 110-115
Gemiddelde scores op NV
40 35 30 25 20 15 10
Voormeting Nameting na 6 maanden
Ademtherapie
Geen ademtherapie
15
Papworth methode bij astma patienten* • 85 astmapatiënten uit de eerste lijn werden bij begin en na 6 en 12 maanden onderzocht • De helft kreeg 5 individuele sessies (1 uur) met adem- en ontspanningsinstructie
* Holloway,E. West RJ. Integrated breathing and relaxation training (the Papworth method) for adults with asthma in primary care: a randomised controlled trial. Thorax, 2007;
Gemiddelde scores op NV
30 25 20 15 10 5 0
Voormeting Na 6 maanden Na 1 jaar
Ademtherapie
Geen ademtherapie
16
Ademtherapie bij hv and angstpatienten* • 92 patiënten kregen allen uitleg over het ontstaan van de klachten en buikademhaling, gedurende 2,5 maand (17 sessies) • 22% voelde zich na afloop niet beter, 43% voelde een lichte verbetering en 35% was sterk verbeterd * Han, et al. Influence of breathing therapy on complaints, anxiety and breathing pattern in patients with hyperventilation syndrome and anxiety disorders. J Psychosom Res. 1996; 481-93
Gemiddelde scores op NV
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Voormeting Nameting
Goed
Matig
Geen
Allen
17
Ademtherapie bij patiënten met en zonder hvs* • 12 patiënten met hvs en 13 patiënten zonder diagnose maar met verhoogde scores op de NV werden behandeld met ademtherapie • De hoofdklacht verbeterde meer bij de nonhvs, maar de NV verbeterde minder • 20% had geen baat, de helft had veel baat, in beide groepen *Van Dixhoorn, Hoefman. Registratie van behandelingsresultaat van ademtherapie. Ned T Fysiotherapie, 1987; 10-15
Gemiddelde scores op NV
35 30 25
HVS, n=12 non-HVS, n=13
20 15 10 Voor
Na
18
Resultaat • Er is gemiddeld een goede verbetering bij hvs patiënten op de NV na adem- en ontspanningsoefeningen • Deze verbetering treedt niet bij iedereen op • De redenen voor niet verbeteren verdienen de aandacht • Het effect is onafhankelijk van de diagnose ‘angst’ en van de respons op de HVPT
Uitkomst ademtherapie in 2e lijn* 51 Patiënten verwezen vanwege ‘hyperventilatieklachten’ voor behandeling met adem- en ontspanningstherapie • HVS + Medische diagnose Cardiaal, hoge bloeddruk, bewegingsapparaat, neurologisch
• HVS + Longziekte • HVS alleen * J van Sluis, Diaconessenhuis, Hilversum
19
Uitkomstcategorieën • Voldoende zelfregulatie: er is duidelijke klachtverbetering door het doen van ademen ontspanningsoefeningen, de patiënt kan zichzelf redden • Er is geen ingang voor zelfregulatie, de omstandigheden van het moment zijn ongeschikt of de motivatie schiet tekort
Uitkomstcategorieën • Er blijkt andere somatische pathologie te zijn of te ontstaan, die de klachten domineert: hyperthyreoidie, hartinfarct of hartoperatie, migraine, cara exacerbatie • Er is psychosociale begeleiding nodig, door psycholoog of maatschappelijk werk
20
Vraag • Is de aanwezigheid van somatische pathologie bepalend voor de uitkomstcategorie? • Hoe zijn de resultaten op de NV voor de vier uitkomstcategorieen?
Uitkomst
N (%)
Met somatiek
Zonder somatiek
26 (51%)
14 (47%)
12 (57%)
8 (15.5%)
8 (27%)
0
Psychische 6 (12%) begeleiding Geen ingang 11 (21.5%)
1 (3%)
5 (24%)
7 (23%)
4 (19%)
Voldoende zelfregulatie Somatische pathologie
21
Gemiddelde scores op NV
45 40 35 30 25 20 15 10
Zelfregulatie Somat path Psysoc begel Geen ingang
Voor
Na
Resultaat • Somatische pathologie staat zelfregulatie van spanningsklachten niet in de weg • Patiënten die psychosociaal begeleid worden hebben hoge scores op de klachtenlijst
22
Conclusie • In geval van (verhoogde) spanningsklachten kan begonnen worden met adem- en ontspanningsoefeningen, tenzij er een (behandelbare, specifieke) oorzaak voor is • Het effect is bij veel patiënten voldoende, dit is onafhankelijk van de respons op de HVPT, de diagnose ‘angststoornis’ of ‘hvs’, de aanwezigheid van somatische pathologie
Verder onderzoek met NVL Han,J-N.; Zhu,Y-J.; Luo,D-M,;LI, S-W.;Diest, van; Bergh, O.vd; Woestijne, K-P vd. Fearful imagery induces hyperventilation and dyspnoe in medically unexplained dyspnea. Chinese Medical Journal, 2008; 121 (1): 56-62 Han,J.N.; Zhu,Y.J.; Li,S.W.; Luo,D.M.; Hu,Z.; Van,Diest,I; De,Peuter S.; Van de Woestijne,K.P.; Van den,Bergh O. Medically unexplained dyspnea: psychophysiological characteristics and role of breathing therapy. Chin Med J, 2004; 117 (1): 6-13 Humphriss,R.L.; Baguley,D.M.; Andersson,G.; Wagstaff,S. Hyperventilation in the vestibular clinic: use of the Nijmegen Questionnaire. Clin.Otolaryngol. 2004, 29: 232-7 McClean,A.N.; Howell,J.B.L.; Chaudri,G.; Boyd,G. Use of the Nijmegen Hyperventilation Questionnaire and hyperventilation provocation test in a hospital asthma clinic. Am J Respir Crit Care Med, 1999; 159: A652Martinez-Moragon,E.; Perpina,M.; Belloch,A.; De Diego,A. Prevalence of hyperventilation syndrome in patients treated for asthma in a pulmonology clinic. Arch Bronconeumol. 2005, 41:267-271 Ogata,N.; Bapat,U.; Darby,Y.; Scadding,G. Prevalence of hyperventilation syndrome in an allergy clinic, compared with a routine ENT clinic. J Laryngol.Otol. 2006, 1-3 Serlie,A.W.; Duivenvoorden,H.J.; Passchier,J.; ten Cate,F.J.; Deckers,J.W.; Erdman,R.A. Empirical psychological modeling of chest pain: a comparative study. J Psychosom.Res, 1996; 40-6: 625-635
23
