Hemodynamiek
NVIC Circulatiedagen 2011 J.G. van der Hoeven
Veneuze terugstroom Reserve volume om hart gevuld te houden
Zorgen voor lage RA druk Constante perfusie van de long
Rechter atrium
Veneus systeem
Rechter ventrikel TV
Longen
LV contractiliteit LV diastolische functie LV preload Systemische vaatweerstand
Arterieel systeem
Linker ventrikel
Linker atrium MV
Pulmonale vaatweerstand moet laag blijven Anders heeft RV tijd nodig om te verdikken
Weefsel
Venous terugstroom Veneuze terugstroom / hartminuuutvolume
Collaps van centrale venen
Restrictie door pericard en eigenschappen myocard
✪ Rechter atriumdruk Rechter atriumdruk waarbij veneuze terugstroom stopt is de Mean Systemic Filling Pressure (✪)
Veneuze terugstroom Weerstand
Pv !"#$
VR =
Pv - Pra
Invloed thoracale druk (respiratie) Invloed rechter atriumdruk
&'()*$ +*,'-.$
&'()*$ /01*,'230$
Pra
Prv
A
X
V Y
!"%$
C
Pv
Determinanten van veneuze terugstroom • Perifeer veneuze druk • Veneuze compliantie • Weerstand voor veneuze terugstroom • Rechter atriumdruk
Hoe maak ik veneuze terugstroom groter? • Perifeer veneuze druk verhogen - volume • Veneuze compliantie verlagen - vasopressor • Veneuze weerstand verlagen vaatverwijder?
• RAP verlagen - inotropica, vaatverwijder
Septische shock N = 105
Noradrenaline en preload Voor
Na
CI (l/min/m2)
3.2 ± 1.0
3.6 ± 1.1
GEDVI (ml/m2)
694 ± 148
742 ± 168
Afname SVV van 13 ± 6 to 9 ± 5%
Alleen patiënten met lage EF (< 45%) en toename MAP > 75 mm Hg toonden geen toename CI
Hamzaoui O. Crit Care 2010;14:R142
Intrathoracale druk tijdens beademing
Wat gebeurt er tijdens beademing / PEEP? • Afname RV preload a.g.v ↑ pleura druk • Toename RV afterload a.g.v. toename transpulmonale druk behalve:
‣
Wanneer longcapaciteit toeneemt van RV → FRC
‣
Wanneer hypoxische pulmonale vasoconstrictie wordt opgeheven
• Afname in LV afterload
Toename in MSFP bij ↑ pleura druk
Veneuze terugstroom tijdens beademing/PEEP Veneuze terugstroom ZEEP
PEEP
MSFP(ZEEP) RAP
MSFP(PEEP)
Collaps vena cava Trachea druk Expiratie
Inspiratie
PCWP
VCS
RA
Pleura druk Inspiratie
Expiratie
PCWP
RV preload ↓ RV output ↓
Pleura druk ↑ ↑ RV afterload ↓ LV afterload
LV preload ↓
Medizin aktuell
PPmax
Insp Exp
PPmin RR [mm Hg]
Transpulmonale druk ↑
130
Bloed pulmonale passagetijd
LV output ↓
Beatmungsbedingte Pulsdruckschwankung („difference in pulse pressure“)
115
LV output ↑
Definition
Der Pulsdruck ist die Differenz aus systolischem und diastolischem Blutdruck75 ↑ LV wert. Die Betrachtung der beatmungspreload bedingten Schwankung des Pulsdruckes (Pulsdruckdifferenz, „difference in pulPPmax = 130-80 = 50 mm Hg PPmin = 115-75 = 40 mm Hg se pressure“, dPP) wird im Gegensatz zur beatmungsbedingten Schwankung des systolischen Druckes nicht durch inPPmax - PPmin 10 1000 SP, PP en aorta stroom trapleurale Druckveränderungen beeindPP (%) = x 100 = x 100 = = 22,2 % SP, PP en aorta stroom snelheid snelheid 90 45 PPmax+PPmin flusst. Damit kann die dPP durch Hymaximaal aan einde inspiratie 2 minimaal tijdens bedingte Schwankungen des povolämie 2 linksventrikulären Schlagvolumens abexpiratie Abb. 3 8 Berechnung der „difference in pulse pressure“ (dPP). PPmax maximaler Pulsdruck, PPmin minibilden, sofern ein konstantes Atemzugmaler Pulsdruck, RR Blutdruckmessung nach Riva-Rocci volumen und ein Sinusrhythmus vorliegen. Zur Bestimmung von dPP werden ckes die Zunahme des intrapleuralen wurfs nach einigen Herzschlägen, in der der maximale (PPmax) und der minimaDruckes übersteigt. Die sich so ergeRegel während der Exspiration. le Pulsdruck (PPmin) im Atemzyklus festbende Zunahme des transpulmonalen Die dargestellten zyklischen Verängelegt. Um die dPP zu errechnen, wird die 80
Arterial waveform derived variables PPV
P < 0.001
29 full-text articles 685 patients
SPV SVV LVEDAI
P < 0.001
GEDVI CVP
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
AUC
0,8
0,9
1
Marik PE. Crit Care Med 2009;37:2642-2647
Important conditions • Passive mechanical ventilation • Tidal volume ≥ 8 ml/kg • No arrhythmia’s • No pulmonary hypertension • No right ventricular failure
Important conditions !"#$%&'(#"%)*+%,&"-#%../% 9, "38, "37, "36,
"384, "38"8, "3896, "3758, "37"8, "3796, "37"!, "3655, "3677, "3589, "3589, "3644, "3567, "35@,
"35, "34,
"346@, "349!,
12,:,6,
;12,:,5<4,
12,=>>,
12?,6,
-./*.-,%0((,12, -./*.-, !"#$%, !"#$%&'(()*+),
Predictive value of PLR test
9 full-text articles 353 patients
P < 0.001
PLR-cCO PLR-cPP Controlled ventilation Partial support Sinus rhythm Arrhythmias Supine starting Semirecumbent starting
0,6
0,80
1
Area Under Curve
Cavallaro F. Intensive Care Med 2010;36:1475-1483
Postoperative low cardiac output syndrome after AVR
20 - 50% of LV filling
ATP
Diastolische dysfunctie • Ischemie en sepsis • Boezemfibrilleren - bundeltakblok • Linker ventrikel hypertrofie • Afterload toename bij falend hart • Inotropica
Behandeling • Behouden van sinus ritme • Preventie van ischemie • Kleine vloeistofbolussen • Tragere hartfrequentie (β-blokkade) • Als inotropica nodig zijn: levosimendan of fosfodiestërase remmer
