Help, de huid raakt overbelast

2014-11-HVEY-9QTBVQ

Help, de huid raakt overbelast Jij kunt hier iets in betekenen! drs. Christine B. Boers-Doets Verpleegkundige Oncologiedagen 18 november 2014

Mucocutane Bijwerkingen Benadering vanuit verschillende functies Directeur IMPAQTT www.impaqtt.com Auteur van “HET TARGET SYSTEEM” www.thetargetsystem.com CEO Stichting IMPAQTT www.impaqttfoundation.com Promovendus Klinische Oncologie, LUMC www.lumc.nl, [email protected] Bestuurslid International Society Oral Oncology www.mascc.org/isoo

2

Disclosures Samenwerking met diverse farmaceutische bedrijven. Nadruk: educatie (-materiaal) bijwerkingen management voor hulpverleners & patiënten Amgen AstraZeneca Bayer Boehringer Ingelheim EusaPharma GlaxoSmithKline Merck Serono

Merck Sharp & Dohme Novartis Nordic Pharma Pfizer Roche Wyeth Takeda 3

Doelstellingen

1. 2. 3. 4. 5. 6.

tolerantieprofiel EGFR remmers kennen preventieve maatregelen kennen symptomen en kenmerken kunnen uitvragen geïnfecteerde bijwerking kunnen behandelen effect interventies gedetailleerd kunnen vastleggen optimale therapie voor individuele patiënt bereiken

4

Het probleem met targeted therapy 1. ‘nieuwe’ middelen met een specifiek bijwerkingenprofiel 2. bijwerkingen komen ons bekend voor – zijn anders 3. probleem: wij denken te weten hoe te managen, maar:  wij weten niet exact met welke bijwerkingen wij te maken hebben  wij hebben weinig targeted therapie specifieke meetinstrumenten  er zijn geen evidence based management richtlijnen  bovenstaand heeft invloed op indicatiegebied & therapietrouw 5

Voorbeelden huid & slijmvlies reacties algemeen  cosmetische aspecten  jeuk (pruritus)  pijn huidveranderingen  couperose (teleangiectasieen)  droge huid (xerosis cutis)  huidkloven (fissuren)  hand-voet huidreactie (HFSR)  huidbloedingen  huidirritatie  huidverkleuring (gele kleur)  rash

slijmvliesveranderingen  cosmetische aspecten  oog(lid)veranderingen  orale mucositis/stomatitis  neus & genitaliën  gastrointestinaal (diarree) nagelriemaandoeningen  nagelriemontsteking (paronychia)  pyogeen granuloom haarveranderingen  depigmentatie  toe- of afgenomen groei 6

Stomatitis - HFSR - Rash optreden

foto: M.E. Lacouture: mTORI

fotos: M.E. Lacouture: sorafenib

7

Voorbeelden overige bijwerkingen       

anemie, trombocytopenie misselijkheid, anorexie nierfunctie stoornis, proteïnurie vertraagde wondgenezing hyperlipidemie, hyperglycaemie pneumonitis, dyspnoe etc.

8

Management van huidreacties Waarom zo belangrijk?  huidreacties - dosismodificaties  optimale behandeling - full dose on time  full dose on time - behoud van KvL op de langere termijn  voorkomen van dosismodificaties/reducties - wenselijk  tetracyclines - meest ingezet - ongewenste neg. effecten  gezocht: eenvoudige, goedkope management opties

9

Preventieve maatregelen

10

Preventieve informatie Waarover dient de patiënt geïnformeerd te worden?  welke bijwerkingen kan hij verwachten?  wat kan hij er zelf aan doen?  wat kunnen zijn naasten hierin betekenen?  wat kunnen de hulpverleners eraan doen?  hebben bijwerkingen invloed op de therapie?

11

Preventieve maatregelen Voorkom overbelasting:  houd de huid gehydrateerd  voorkom trauma  zie “Preventieve maatregelen”

12

Soorten producten soorten producten: vaseline olie zalf water-in-olie crème olie-in-water lotion olie-in-water (body) melk olie-in-water gel water

13

Elk polibezoek Uitvragen:  oogveranderingen  mondklachten  diarree  gebruikte douche producten  gebruikte crèmes en of ze geholpen hebben  gebruikte aanvullende producten

Inspecteer:  gezicht  ogen  hoofdhuid (wrijf!)  borstkas & rug  handen (binnen- en buitenzijde)  benen (scheenbenen; met handschoenen aan voelen)  voeten (beide!)  tenen & vingers (lichte druk; pus) 14

Uitvragen van karakteristieken Inspecteer en rapporteer mcAEs aan de hand van karakteristieken om goede monitoring mogelijk te maken:  maculair (rode, vlakke vlek)  papulair (puisten zonder pus)  pustulair (puisten met pus)  erytheem (rood)  jeukend  droog (met handschoen!!)  ulceratief  vervellend

De Masson A et al. Dermatology, 2011

15

Rapportage van karakteristieken     

kenmerken & symptomen duur bijwerkingen verlichtende factoren? verergerende factoren? genomen maatregelen? etc.

16

Het probleem    

Geen eenduidige terminologie Summier uitvragen van klachten Gradatie voor bijwerkingen voldoet niet (CTC-AE) Interventies sluiten niet aan

Gevolg: Geen optimaal gebruik van therapie!

17

HET TARGET SYSTEEM

Terminologie bijwerkingen Assessment kenmerken, symptomen, KvL

Rapportage bijwerkingen-karakteristieken Gradering bijwerkingen Educatie betreffende zelfmanagement

Therapie voor de bijwerkingen Boers-Doets CB. The Target System. 1 ed. Wormer: IMPAQTT; 2014. www.thetargetsystem.com

18

Basis maatregelen  preventief

-

crèmes

 inflammatie

-

corticosteroïden klasse III of IV

 infectie

-

antibiotica

 eelt

-

keratolytica

19

Rash maculair – papulair - pustulair

20

Rash maculair - papulair - pustulair

21

Assessment 1. Subjectieve symptomen:

2. Objectieve kenmerken:

   

• •      

brandend gevoel jeuk (pruritus) strak aanvoelende huid gevoelige huid

3. Kwaliteit van Leven  FACT-EGFRI-18  Skindex-16

macules papules huidbloedingen korstvorming infectie pustules roodheid (erytheem) vervellingen 22

Doxycycline [Preventief] STEPP: Profylactische vs reactieve behandeling voor panitumumab-gerelateerde huidreacties bij patiënten met mCRC Beleid: vochtvasthoudende crème: hydrocortisoncrème: zonnecrème: doxycycline:

in de ochtend 1% in de avond bij blootstelling daglicht 100 mg 2 x per dag

Resultaat: reductie graad > 2 reacties met meer dan 50%. Meeste effect toegeschreven aan AB. Echter:

Lacouture ME. ea, J.Clin.Oncol.2010;28(8):1351-57

23

EGFR remming

 inhibitie van de tumorgroei → overleving van de patiënt  inhibitie van normale cellen in de huid → ongewenst neveneffect

24

Vitamine K  vitamine K is een in vetoplosbaar vitamine  vitamine K en derivaten (afgeleide) komen voor in alle groene planten  vitamine K is onder te verdelen in:  vitamine K1 (fyllochinon): in plantaardig voedsel  vitamine K2 (menaquinone): aangemaakt door darmbacteriën  vitamine K3 (menadion): pro-vitamine K, de synthetische vorm van vitamine K Reconval® K1 crème bevat alleen vitamine K derivaten

25

Vitamine K [Rationale] Nodig: lokaal herstel van de EGFR signaaltransductie, zonder dat het systematische effect van EGFR-remmer op de tumor wordt verminderd door:  ‘schifting’ defosforylatie status van EGFR naar gefosforyleerde status

Hypothese: tyrosine fosfatase remmers zouden (gedeeltelijk) het effect van EGFR remmer kunnen voorkomen en een beschermend effect kunnen bewerkstelligen  tyrosine fosfatase: defosforylatie (evenals EGFR remmer)  vitamine K (Menadion) remt tyrosine fosfatase: dus fosforylatie 26

Infecties

27

Uitvragen - infecties

Retrospectief onderzoek bij 221 EGFRI-patiënten:  > 38%

mono/combinatie (bacterieel, viraal, mycotisch)

 talgklierregio: zeer vatbaar voor infecties  eerdere dAE: ↑ bacteriële infectie

 hoger risico:

Eilers RE, JNCI 2010

leukopene patiënten (< 3,5 x 10/l)

28

Voorbeeld uitslag kweek & antibiotica advies

Kweek   banaal/resistentie

 AB volgens uitslag kweek

29

Infecties

30

Kwaliteit van leven met EGFR remmers

31

FACT-EGFRI-18 18 PRO items 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

mijn huid of hoofdhuid voelt geïrriteerd aan mijn huid of hoofdhuid is droog of schilferig mijn huid of hoofdhuid jeukt mijn huid bloedt makkelijk ik vind het vervelend dat mijn huid gevoeliger is geworden voor zonlicht mijn huidaandoening belemmert mij in mijn vermogen om te slapen mijn huidaandoening heeft invloed op mijn humeur mijn huidaandoening belemmert mij in mijn sociale leven ik schaam mij voor mijn huidaandoening ik vermijd het om buitenshuis te gaan vanwege hoe mijn huid er uitziet ik voel mij onaantrekkelijk vanwege hoe mijn huid er uitziet

12. de veranderingen van mijn huidaandoening bemoeilijken het dagelijks leven 13. de bijwerkingen van de behandeling op de huid hebben mij in mijn huishoudelijke taken belemmerd 14. mijn ogen zijn droog 15. ik heb last van de gevoeligheid rond mijn vingernagels en teennagels 16. de gevoeligheid rond mijn vingernagels maakt het moeilijk huishoudelijke taken uit te voeren 17. ik vind het vervelend dat ik last heb van haaruitval 18. ik vind het vervelend dat ik last heb van toegenomen haargroei in mijn gezicht

0 = Helemaal niet, 1 = Een beetje, 2 = Enigszins, 3 = In vrij hoge mate, 4 = In zeer hoge mate

32

Belangrijkste bevindingen validatie onderzoek 1. Fysieke items (symptoom last) interfereert het meeste met GKvL: 1. toegenomen gevoeligheid voor zonlicht (branderig gevoel) 2. jeuk van de huid of de hoofdhuid 3. bloeden van de huid Deze resultaten komen overeen met de resultaten van Wagner en Lacouture 2. Patiënten willen ook het volgende scoren:  gevoelige ogen  loopneus & bloederige of korstige neusholte (door de puistjes)  droge mond  kriebels & tintelingen op de hoofdhuid & pijn bij aanraken haar  ruimte voor aanvullende opmerkingen Wagner LI, Lacouture ME 2007, Oncology; 21(11 Suppl 5):34-36

33

Droge huid & Fissuren 34

Droge huid & Fissuren

35

Assessment 1. Subjectieve symptomen:  jeuk (pruritus)  krabben

3. Kwaliteit van Leven:  generic Short-Form (SF-12) scale  Dermatology Life Quality Index (DLQI)

2. Objectieve kenmerken:  flinterdunne huid  zwelling (oedeem)  infecties  roodheid (erytheem)  korstvorming  eeltvorming (hyperkeratose)  schilfering  vervelling (desquamatie)  kloven (fissuren)

36

Paronychia & Granulomen 37

Paronychia & Granulomen

paronychia graad 2

paronychia graad 1

paronychia graad 3

pyogenic granuloma 38

Assessment 1. Subjectieve symptomen:  kloppend gevoel  pijnlijke huid  gevoelige huid

3. Kwaliteit van Leven  Short Form-36 (SF36)  General Health Questionnaire (GHQ)  Skindex-29

2. Objectieve kenmerken:  korstvorming  nagelriem loslating  nagelriem ontsteking  nagelplaat loslating (onycholyse)  periunguale abcessen  roodheid (erytheem)  warme huid

39

Don’ts  zalven en lotions voor algemene verzorging voorschrijven  bijwerkingen behandelen zoals bijwerkingen andere therapieën  targeted therapie voorschrijven zonder intensive bijwerkingenmonitoring bij start therapie  dosismodificaties toepassen zonder vooraf bijwerkingenmanagement toegepast te hebben  in een vroeg stadium tijdelijke dosisreductie toepassen; zeker niet bij orale middelen 40

Conclusie  Targeted Therapy→ frequent overbelaste huid- & slijmvliezen  overbelaste huid- en slijmvliezen → invloed therapietrouw?  belasting ↑ ook door inname van comedicatie (bv. pijnmed.)  reductie bijwerkingen → meer optimaal behandelresultaat (full dose on time)  stressoren vermijden  AB: niet switchen zonder kweken/resistentie bepaling  GKvL: belangrijker dan objectieve scoring, correleert niet  Do’s: huid in een goede conditie houden/brengen 41

Take Home Message     

  

patiënten educatie is key huid tegen uitdrogen beschermen is basismaatregel intensieve monitoring patiënten; zeker eerste twee cycli veel bijwerkingen kunnen gereduceerd blijven tot mild/matig, mits proactieve anticipatie: inventariseer & documenteer symptomen, kenmerken & KvL systematisch indien bij infecties geen resultaat (meer) op AB: kweken! dosismodificaties pas na falen bijwerkingenmanagement Behandel naar symptomen & kenmerken (niet gradatie) 42

De huid zou overbelast kunnen raken…

… maar jij kunt bijdragen om overbelasting te voorkomen!