Heelkunde en antitrombotische medicatie Enkele gevalstudies Dr. K. von Kemp
Casus 1: het eenvoudige geval.
2
Man, 76 jaar, met chronische VKF op hypertensief hartlijden. Ventriculaire respons bevredigend met 5 mg bisoprolol. Anticoagulatie met Sintrom. Inspanningsgebonden thoracale pijn. Positieve inspanningsproef. Coronarografie : significante stenose proximaal segment r. descendens anterior waarvoor implantatie BMS.
17-02-15
Casus 1
1 maand Sintrom/Plavix/Asaflow Na 1 maand : Sintrom/Asaflow Consulteert wegens lipothymieën. Bradycard : stop bisoprolol. Holter : talrijke pauzes tot 4.5 s. Beslissing tot pacemakerimplantatie.
Wat doet u met de antitrombotische medicatie ?
3
17-02-15
Casus 1.
Opties : 1.U
stopt Asaflow en Sintrom. 2.U stopt Asaflow en Sintrom, en u past bridging toe met LMWH. 3.U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom. 4.U geeft verder Asaflow én Sintrom.
4
17-02-15
Original Article
Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of Anticoagulation David H. Birnie, M.D., Jeff S. Healey, M.D., George A. Wells, Ph.D., Atul Verma, M.D., Anthony S. Tang, M.D., Andrew D. Krahn, M.D., Christopher S. Simpson, M.D., Felix Ayala-Paredes, M.D., Benoit Coutu, M.D., Tiago L.L. Leiria, M.D., Vidal Essebag, M.D., Ph.D., for the BRUISE CONTROL Investigators
681 ptn onder AVK die PM/ICD kregen, gerandomiseerd naar voortzetten van de AVK (met INR < 3) of stop AVK en bridging met LMWH
Bridging : 16 % pocket hematoma AVK : 3.5 % pocket hematoma N Engl J Med Volume 368(22):2084-2093 May 30, 2013
Subgroup Analyses of Clinically Significant Device-Pocket Hematoma.
Birnie DH et al. N Engl J Med 2013;368:2084-2093.
Casus 1.
Opties : 1.U
stopt Asaflow en Sintrom. 2.U stopt Asaflow en Sintrom, en u past bridging toe met LMWH. 3.U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom. 4.U geeft verder Asaflow én Sintrom.
7
17-02-15
Casus 1.
Waarom was dit een “eenvoudig geval”?
8
17-02-15
Beschikbare studies
Siegal,D. et al : Periprocedural heparin bridging in patients receiving VKA : Meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates.
“Bruise control” : PM en ICD implantatie onder AVK of met bridging ?
N Engl J Med 2013; 368 : 2084
“POISE-2” : Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery
9
Circulation 2012; 126 : 1630 34 studies waarvan slechts één gerandomiseerd (tandextracties onder AVK)
N Engl J Med 2014; 370 :1494
17-02-15
Lopende studies
“Bridge” (NCT00786474) : “bridging” met dalteparin of placebo.
“Periop 2” (NCT00432796) : “bridging” met dalteparin of placebo.
10
Start : juli 2009 Voorziene einddatum : maart 2015
Start : december 2006 Voorziene einddatum : maart 2015
17-02-15
11
17-02-15
Casus 2 : antistolling voor orthopedisten.
12
Vrouw, 73 jaar, chronische VKF. AHT, type II diabetes, normale nierfunctie. Twee jaar geleden CVA met linkerhemiparese, goede recuperatie, diagnose van VKF werd toen gesteld, halsvatenonderzoek normaal. Sinds CVA anticoagulatie met Sintrom Invaliderende coxartrose links. Orthopedisch advies : THP links Quid Sintrom ? Doorverwijzing naar de huisarts.
17-02-15
Casus 2.
Opties : 1.Stop
Sintrom, en na ingreep hervatten na advies orthopedie. 2.Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat INR < 2 3.Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische dosis voor en na de ingreep, herstart Sintrom na ingreep. 4.Idem als 3, maar met de helft van de normale therapeutische dosis LMWH.
13
17-02-15
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt.
Het perioperatief beleid bij de ontstolde patiënt wordt bepaald door : Het bloedingsrisico van de ingreep Het risico verbonden aan het stopzetten van de ontstolling.
14
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
PERI-OPERATIEVE OVERBRUGGINGSTHERAPIE VOOR PATIËNTEN ONDER VITAMINE K-ANTAGONISTEN BLOEDINGSRISICO VAN DE INVASIEVE PROCEDURE
Hoog bloedingsrisico
Cardiale heelkunde Intracraniële of spinale heelkunde Aorta-heelkunde Perifere en andere majeure vaatheelkunde Heup-en kniearthroplastie Reconstructieve plastische heelkunde Majeure oncologische heelkunde Prostaat-en blaaschirurgie Resectie van colonpoliepen (zo basis ≥2 cm ø) Prostaat-of nierbiopsie
Laag bloedingsrisico
Mineure tandheelkundige procedures Vullingen, kanaalvullingen, tandsteen verwijderen Tandextractie: VKA titreren tot INR 2.0-2.5 Tranexaminezuur mondspoelingen Mineure dermatologische procedures Oftalmologische procedures: cataractheelkunde
VKA-therapie NIET onderbreken bij procedures met laag bloedingsrisico VKA-therapie onderbreken en tijdelijk vervangen door LMWH bij procedures met hoog en matig bloedingsrisico 15
Risico van stopzetting van de ontstolling bij voorkamerfibrillatie Risico op stroke bij tijdelijke onderbreking van de behandeling met AVK bij chronische VKF :
Hoog risico : • CHADS2 5 - 6 of CHA2DS2VASc 6 - 9 • Recent (< 3 md) CVA of TIA • Reumatische hartklepziekte Matig risico : • CHADS2 3 - 4 of CHA2DS2VASc 3 - 5
16
Laag risico : • CHADS2 0 - 2of CHA2DS2VASc 0 – 2 én géén CVA/TIA
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
Majeure risicofactoren CVA CHA2DS2-VASc Score Risico factor
CHA2DS2VASc
CHA2DS2-VASc
% thromboembolische events per jaar (95 %CI*)
Congestief hartfalen
1
Hypertensie
1
Age (Leeftijd≥75 jaar)
2
Diabetes mellitus
1
Stroke (CVA) of TIA
2
Vasculaire aandoening
1
Age (Leeftijd 65-75) Sexe (Vrouw)
1 1
Optellen van punten
9
15.2%
8
6.7%
7
9.6%
6
9.8%
5
6.7%
4
4%
3
3.2%
2
2.2%
1
1.3%
0
0%
HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK. Stopzetten van de AVK behandeling Dosisreductie (gemiddelde INR 1.8) gaat nog steeds gepaard met 34 % transfusienood. AVK stoppen 5 halfwaardetijden voor ingreep :
• • •
Sintrom : min. 3 dagen Marevan (warfarin) : min. 5 dagen Marcoumar (phenprocoumon) : min 10 dagen
Met dit AVK-vrij interval heeft nog 7% een INR > 1.5 de dag voor de ingreep Langer stoppen bij pt met hoger INR (klepprothesen) en bij oudere pt.
18
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK. Nood aan “bridging” ontstolling.
Aanbevelingen voor “bridging” bij ptn met hartklepprothesen, VKF en DVT/LE :
Hoog risico ptn : therapeutische dosis LMWH voorgesteld (LMWH beter dan UFH) Matig risico ptn : wel of niet “bridgen” in functie van individueel risico m.b.t. patiënt en ingreep Laag risico ptn : géén bridging voorgesteld
19
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
“Bridging ontstolling” Bloedingsrisico van de ingreep LAAG
LAAG
Trombose risico bij stoppen van GEMIDDELD de ontstolling HOOG
GEMIDDELD
HOOG
Behoud AVK
Stop AVK Geen bridging
Stop AVK Geen bridging
Behoud AVK
Stop AVK θ dosis* LMWH ?
Stop AVK θ dosis* LMWH ?
Behoud AVK
Stop AVK θ dosis* LMWH
Stop AVK θ dosis* LMWH
* : ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE
20
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK. Praktische toepassing van “bridging”. Welk geneesmiddel in welke dosis ? Therapeutische
dosis :
• Steeds tweemaal per dag toedienen • Nadroparin (Fraxiparin ®) 2 x/d 0.01 ml/kg • Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 1 mg/kg “Intermediaire”
dosis :
• Nadroparin (Fraxiparin ®) 2 x/d 0.05 ml/kg • Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 0,5 mg/kg
21
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
Overbruggingsschema Post-operatief heropstarten LMWH Operatie
24h
6-10h 24u 48-72u START THROMBOPROPHYLACTISCHE DOSIS*
START INTERMEDIAIRE DOSIS
Stop LMWH zodra INR > 2**
START THERAPEUTISCHE DOSIS * In geval van hemostaseproblemen wordt het herstarten van LMWH en AVK uitgesteld ** INR > 2.5 bij mechanische klepprothesen
Herstart AVK
22
17-02-15
Casus 2.
Opties : 1.Stop
Sintrom, en na ingreep hervatten na advies orthopedie. 2.Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat INR < 2 3.Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische dosis voor en na de ingreep, herstart Sintrom na ingreep. 4.Idem als 3, maar met de helft van de normale therapeutische dosis (“intermediaire dosis) LMWH.
23
17-02-15
Casus 2 – deel 2
24
Dezelfde patiënte, twee jaar later : Nog steeds in VKF. Serum creatinine1.22 mg/dl, eGFR 42 ml/min Patiënte neemt nu Xarelto 15 mg/d. Zeer tevreden over de linkerheup. Toenemende coxatrose rechts. Advies orthopedie : THP rechts ! Quid Xarelto ? Nu zeker verwezen naar de huisarts.
17-02-15
Casus 2 – deel 2
Opties : 1.Laatste
Xarelto dag -2 preop; geen bridging; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop. 2.Laatste Xarelto dag -5 preop; bridging met LMWH zoals bij AVK; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop. 3.Laatste Xarelto dag -5 preop; geen bridging; herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop. Geen
25
enkel antwoord is verkeerd !
17-02-15
Perioperatief beleid en NOAC’s
26
Er zijn geen formele “guidelines”. Aanbevelingen zijn gebaseerd op farmacokinetiek en “expert opinion”. Er zijn (nog) geen antidota voor NOAC’s. Er zijn (nog) geen algemeen en snel beschikbare labotests om de werking van NOAC’s te meten. Halfleven en serumspiegels vertonen een grote interindividuele variabiliteit. NOAC’s geven enkele uren na toediening een vrijwel maximale anticoagulatie. Postoperatief pas hervatten bij zekerheid omtrent hemostase ((48 à) 72 u postop). Per os inname !
Heelkunde en antitrombotische medicatie
17/02/15
ESC/ESA Guidelines 2014 Aanbevelingen omtrent perioperatief beleid bij NOACs : “Bridging”
is in most cases unnecessary. Stop NOAC 2 – 3 half lives before surgery with “normal” bleeding risk. Stop NOAC 4 – 5 half lives before surgery with high bleeding risk. Resume NOAC at earliest 48 h after surgery,or delay it until post-surgical bleeding tendency is diminished.
28
17-02-15
Halfleven van NOACs
Rivaroxaban: 7 – 11 u (11 – 13 u bij “elderly”) Apixaban :12u Edoxaban: 6 – 11u Dabigatran:12 – 14 u bij normale nierfunctie
Dus t/2 = 12 u als praktische richtlijn
29
17-02-15
Onderbreking van dabigatran voor heelkunde
Van Ryn et al, Thromb Haemost 2010; 103 : 1116
30
17-02-15
Franse aanbevelingen : strenger !
Arch Cardiovasc Dis 2011; 104 : 669 31
17-02-15
Franse aanbevelingen : strenger ! Procedure with low risk of bleeding
Procedure with moderate to high risk of bleeding
Tekst : last DOA 24 u pre-proc.
Tekst : herstart DOA 24 u na proc.
32
17-02-15
Bridging algorithm for vitamin K antagonists and new oral anticoagulants.
Gallego P et al. Circulation 2012;126:1573-1576
Copyright © American Heart Association
Bridging algorithm for vitamin K antagonists and new oral anticoagulants.
Gallego P et al. Circulation 2012;126:1573-1576 Copyright © American Heart Association
PERI-OPERATIEF BELEID BIJ NOAC’s BIJ eGFR ≥ 50 ml/min Therapeutische dosis LMWH : Fraxiparine® 0.01 ml/kg 2 x/d BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP Tromboserisico bij stoppen van de ontstolling
LAAG
GEMIDDELD
LAAG
Geen NOAC de dag van de ingreep
Laatste NOAC dag -2 Post-op herstart NOAC > 48 u Geen LMWH
GEMIDDELD
Geen NOAC de dag van de ingreep
Laatste NOAC dag -2 Geen LMWH pre-op LMWH post-op optioneel Post-op NOAC > 48 u*
Laatste NOAC dag -4 θ dosis LMWH*** optioneel pre-op post-op enkel NOAC > 48 u*
HOOG
Geen NOAC de dag van de ingreep
Laatste NOAC dag -2 θ dosis*** LMWH dag - 1 Post-op LMWH* Post-op NOAC > 48 u**
Laatste NOAC dag -4 Pre-op θ dosis LMWH**,*** Post-op LMWH* optioneel Post-op NOAC > 48 u*
HOOG Laatste NOAC dag -4 Post-op herstart NOAC > 48 u Geen LMWH
* : timing van post-op herstart LMWH en NOAC in functie van de kwaliteit van de hemostase ** : geen overlap tussen LMWH en NOAC !! ***: ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE 35
PERI-OPERATIEF BELEID BIJ NOAC’s BIJ eGFR < 50 ml/min Therapeutische dosis LMWH : Fraxiparine® 0.01 ml/kg 2 x/d BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP Tromboserisico bij stoppen van de ontstolling
LAAG
GEMIDDELD
HOOG
LAAG
Geen NOAC de dag van de ingreep
Laatste NOAC dag -4 Post-op NOAC > 48 u Geen LMWH
Laatste NOAC dag -5 Post-op NOAC > 48 u Geen LMWH
GEMIDDELD
Geen NOAC de dag van de ingreep
Laatste NOAC dag -4 ½ θ dosis LMWH pre- en post-op optioneel*,** Post-op NOAC > 48 u*,**
Laatste NOAC dag -5 ½ θ dosis LMWH optioneel pre-op post-op enkel NOAC > 48 u*
HOOG
Geen NOAC de dag van de ingreep
Laatste NOAC dag -4 ½ θ dosis LMWH**pre-op Post-op LMWH*,** Post-op NOAC > 48 u**
Laatste NOAC dag -5 ½ θ dosis LMWH** pre-op Post-op LMWH*,** optioneel Post-op NOAC > 48 u**
* : timing en dosis van postop herstart LMWH en NOAC in functie van de kwaliteit van de hemostase ** : geen overlap tussen LMWH en NOAC !! 36
Casus 3.
37
Man, 72 jaar,inferior infarct vier jaar voordien. Geen tekens van residuële ischemie achteraf, geen coronaro, geen revascularisatie, goed bewaarde LV functie. Neemt Asaflow 80 mg/d. Herhaalde episodes van sygmoïd diverticulitis, telkens behandeld met antibiotica. Sygmoïdectomie wordt overwogen. Mag/moet Asaflow gestopt worden ?
17-02-15
De POISE-2 studie Original Article
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery Drie vragen : Heeft
het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om het risico op perioperatief infarct te reduceren ? Is
het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ? Is
het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ? N Engl J Med Volume 370(16):1494-1503 April 17, 2014
De POISE-2 studie Original Article
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery 10010 patiënten met verhoogd cardiovasculair risico 5628 zonder aspirin : gerandomiseerd naar placebo of aspirin (dag 0 tot dag 30) (“initiation stratum”) 4382 met aspirin : minstens 3 d stop aspirin voor ingreep, dan gerandomiseerd naar herstart aspirin op dag 0, of placebo (dag 0 tot dag 7) en dan herstart aspirin (“continuation stratum”) Patiënten met BMS < 6 w vooraf of DES < 1jaar vooraf werden uitgesloten. N Engl J Med Volume 370(16):1494-1503 April 17, 2014
Kaplan–Meier Estimates of the Primary Composite Outcome of Death or Nonfatal Myocardial Infarction at 30 Days.
Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503
Subgroup Analyses of the Primary Outcome.
Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503
Conclusions Administration of aspirin before surgery and throughout the early postsurgical period had no significant effect on the rate of a composite of death or nonfatal myocardial infarction but increased the risk of major bleeding (+ 25 %).
N Engl J Med Volume 370(16):1494-1503 April 17, 2014
De POISE-2 studie Original Article
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery Drie vragen : Heeft
het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om het risico op perioperatief infarct te reduceren ? NEEN Is
het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ? NEEN Is
het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ? NEEN N Engl J Med Volume 370(16):1494-1503 April 17, 2014
Casus 3.
Aspirin mag gestopt worden indien het bloedingsrisico hoog wordt ingeschat. Aspirin mag verder toegediend worden indien het bloedingsrisico laag wordt ingeschat. Individuele beslissing !
44
17-02-15
Wij wensen u veel succes bij het begeleiden van uw ontstolde patiënten ! Uw vragen om advies zijn steeds welkom ! Uw vragen zijn ook nu welkom...
45
17-02-15
