Háziorvosi Reumatológiai Esték 2. Egészségbiztosítási szervek új struktúrája Egészségbiztosítási szervek új struktúrája
OEP Észak-alföldi Területi Hivatala
[email protected]
Észak-alföldi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár
J-N-Sz megyei Kirendeltség
OEP T.H. Szolnok
J-N-Sz megyei Kormányhivatal E.P. Szakigazgatási Szerve
H-B megyei Kirendeltség
OEP T.H. Debrecen
H-B megyei Kormányhivatal E.P. Szakigazgatási Szerve
Sz-Sz-B megyei Kirendeltség
OEP T.H. Ny.háza
Sz-Sz-B megyei Kormányhivatal E.P. Szakigazgatási Szerve
OEP Észak-alföldi Területi Hivatala 2011. január 1-től
Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervek feladatai
Pénzbeli ellátások folyósítása (TGYS, táppénz, GYED, utazási költségtérítés, segélyek stb.). Kifizetőhelyek felügyelete, ellenőrzése. TAJ kártya, EU kártya kibocsátás. Egészségbiztosítási nyilvántartások vezetése: -
TAJ-jal rendelkező személyek azonosító adatai, e.b. jogosulti nyilvántartás vezetése, folyamatos monitorozása,
OEP Észak-alföldi Területi Hivatala
Területe: 17.749 km2 (19%) Népesség: 1.514.020 fő (15%) Legmagasabb pont: 240 m Kaszonyi-hegy (ukrán-magyar határon)
Területi igazgató
Titkárság
Hajdú-Bihar megye
Egészségügyi Szakértői és Szakellenőrzési Osztály
Jász-Nagykun-Szolnok megye
Egészségügyi Szakértői és Szakellenőrzési Osztály
Szabolcs-Szatmár-Bereg megye
Egészségügyi Szakértői és Szakellenőrzési Osztály
Pénzügyi Ellenőrzési Osztály
Ártámogatási és Finanszírozási Osztály
Megtérítési és Ügyviteli Osztály
Ártámogatási és Finanszírozási Osztály
Megtérítési és Ügyviteli Osztály
Ártámogatási és Finanszírozási Osztály
Megtérítési és Ügyviteli Osztály
Az É-a Területi Hivatal feladatai 1.) Szerződést köt - az egészségügyi szolgáltatások finanszírozására, - gyógyszer, gy. segédeszköz kiszolgáltatására, gyógyászati ellátás nyújtására, - a nem finanszírozott eü. szolgáltató orvosával vényen történő gyógyszer, gyse, gyógyászati ellátás rendelésére, - orvossal „pro familia” rendelésre, - orvossal eü. szakellátásra történő beutalásra 2.) Szakmai- és pénzügyi szempontból ellenőrzi a szerződések teljesítését. 3.) Orvosszakértői tevékenység (keresőképtelenség, vények ellenjegyzése, kezelések meghosszabbítása stb.) 4.) Baleseti megtérítési eljárások lefolytatása. 5.) Panasz, közérdekű bejelentések kivizsgálása.
Háziorvosi adatkezelés változása [1997. évi XLVII. tv. (Eüak.) 11.§ (3) bek.] A háziorvos jogosult a hozzá bejelentkezett biztosított által igénybe vett egészségügyi ellátás adatairól tudomást szerezni úgy, hogy az adatokat az egészségbiztosító elektronikus lekérdezés formájában biztosítja számára. Tennivaló: - a páciensek tájékoztatása, - nyilatkoztatni, hogy megértette-e a tájékoztatást? - engedélyezi-e a lekérdezést vagy sem? (dokumentálni és aláíratni!) - a tételes betegforgalmi jelentésben rögzíteni a beteg nyilatkozatot,
„A páciens nyilatkozata a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vett egészségügyi ellátás adatainak megismerhetőségéről:” „1”= a háziorvosi tájékoztatás megtörtént, a beteg NEM tiltotta meg az adatai megismerhetőségét, „2”= a háziorvosi tájékoztatás megtörtént, a beteg MEGTÍLTOTTA az adatai megismerhetőségét,
Az aláírt nyilatkozatok meglétét ellenőrizni fogjuk.
A veszélyeztetett terhesek keresőképtelensége [2011. évi XXXI. tv. 4.§ (1) bek.]
A veszélyeztetett terhesség miatti keresőképtelenség 1. napjától táppénz jár (korábban 15 nap betegszabadsággal indult).
Veszélyeztetett terhesség miatt 2011. május 1-től induló keresőképtelenséget „9” kóddal kell jelölni a dokumentációban (napló, keresőképtelenségi igazolások)! Tennivaló: Felvenni a kapcsolatot a rendszergazdával a jelentő program módosítása céljából (május utolsó hetében módosítani!)
Mentés, betegszállítás [15/2011. (IV.27.) NEFMI rend. ] A korábbi rendelet [ 19/1998. (VI.3.) NM rend. ] pontosítása: 1.) Célállomás: - a beteg otthona szerint területileg illetékes szolgáltató, - a beutaló szolgáltató telephelye szerinti szolgáltató, - progresszív ellátás esetén a legközelebbi megfelelő intézmény, 2.) Betegszállítási feladatok területi ellátási kötelezettsége. 3.) Hazaszállítás ügyeleti időszakban (22 – 06 óra között), ünnep-és munkaszüneti napokon: - akik vizsgálata ügyeleti időben történt, - kúraszerű kezelés meghatározott időben (pl. dialysis kezelés) - 24 órán át üzemelő diagnosztikai vizsgálatra kerületek beszállításra (CT, MR) 4.) A betegszállítás elrendelése az elrendelő orvos felelőssége! FONTOS: a Betegszállítási Utalvány pontos kitöltése ! 5.) 2011. július 1-től az OMSZ irányítja a betegszállító szervezetek munkáját.
Háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékelése 2011. április 1-től [11/2011. (III.30.) NEFMI rend.] Cél: az ellátás minőségi színvonala emelkedjen, javuljon az ellátás megítélése, Az eredmények alapján az indikátorok folyamatosan felülvizsgálhatók, változtathatók. Az értékeléshez szükséges adatok: - B-300-as tételes betegforg. jelentés, - járó-és fekvő szakellátás adatai, - gyógyszerkiváltási adatok, Résztvevők: területi kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok, a bejelentkezettek száma ≥ 200 fő Csoport képzés: városi – nem városi praxis, ezen belül: felnőtt-vegyes és gyermek praxisok Értékelés: Csak abban az esetben kaphat egy adott praxis egy adott indikátor esetében pontot, ha a vizsgált célcsoport az adott szolgálatban eléri a 25 bejelentkezett biztosítottat.
Háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékelése 2011. április 1-től Célértékek:
- előre kihirdetett célérték - „lebegő” a legjobb eredményt elérő praxisok 25%-a
Díjazás: az indikátorok közül legalább egyben pont elérése, (korábban az összes indikátor 25%-ban), Fizetés: negyedéves gyakorisággal: 750 MFt/n.év, (korábban 300 MFt/n.év) Max. pontszám: 15 pont
Felnőtt-vegyes praxisok indikátorai Prevenció: 1.) Influenza elleni védőoltásban részesült 65 év felettiek aránya (lebegő érték). 2.) Mammográfiás szűrésen részt vett 45-65 éves nők aránya (kihirdetett célérték). Gondozás: 3.) Hypertónia kezelésére szolgáló gyógyszer évi 4x-i kiváltása a 40-54 éves korcsoportban (lebegő érték). 4.) Hypertónia kezelésére szolgáló gyógyszer évi 4x-i kiváltása a 55-69 éves korcsoportban (lebegő érték). 5.) Azon hypertoniás betegek aránya, akiknek az elmúlt 12 hónapban se. kreatinin meghatározása volt (lebegő érték). 6.) Lipidszint vizsgálaton az elmúlt 12 hónapban átesettek aránya a diabeteses és hypertoniás betegek körében (lebegő érték). 7.) Myocardialis infarctuson és/vagy coron. bypass műtéten és/vagy PTCA-n és/vagy pacemaker beültetésen átesett betegek közül azok aránya, akik az elmúlt 12 hónapban legalább 4x béta-blokkolót váltottak ki (lebegő érték)
Felnőtt-vegyes praxisok indikátorai Diab. Gondozás: 8.) Cukorbetegek közül azok aránya akiknek az elmúlt 12 hónapban HbA1C meghatározása volt (célérték kihirdetve). 9.) Cukorbetegek közül azok aránya, akiknek az elmúlt 12 hónapban szemészeti vizsgálata volt (célérték kihirdetve). Háziorvosok definitív tevékenysége: 10.) Beutalási gyakorlat: beutaló köteles járóbeteg szakellátáson megjelent TAJ-ok aránya, akik a háziorvos beutalójával vették igénybe az ellátást. (1TAJ-t 1 hónapban csak 1x veszünk figyelembe; labor, képalkotó diagnosztika nem játszik) – lebegő érték Gyógyszerrendelés: 11.) 18 év felettiek számára felírt antibiotikum vények 1 havi átlagszáma (12 hó alapján) hogyan aránylik a praxis 18 év feletti populáció számához (lebegő érték) 12.) – 15.) savtermelés zavarával járó betegségek gyógyszerei, vércukorszint csökkentők (kivéve: inzulinok) , renin-angiotensin rendszerre ható készítmények, lipidszintet módosító gyógyszerek rendelésének vizsgálata kihirdetett célértékekhez viszonyítva.
Jól dolgozó háziorvos: -
-
65 év felettieknek minél több influenza elleni védőoltás beadása, 45-65 év közötti nők 2 évenkéti mammográfiás szűrésre küldése, 40-69 év közötti korosztály hypertonia szűrése, kezelése és gondozása, Magasvérnyomásos és cukorbetegek évi 1x-i lipidszűrése, ISZB-s betegek béta-blokkoló kezelése, Cukorbetegeknél évente 1x HbA1C és szemészeti vizsgálat, Definitív ellátásra törekvés, a járóbeteg szakellátásra történő beutalás csökkentése, A 18 év feletti korcsoportban az antibiotikum rendelés csökkentése, A népegészségügyi célból fontos betegségcsoportok minél olcsóbb szerekkel való gyógyítása,
Gyermek praxisok indikátorai: Prevenció: 1.) Pneumococcusok elleni átoltottság aránya az 1 év alatti populációban, 2.) Meningococcusok elleni átoltottság aránya a 2 év alatti populációban. Gondozás: 3.) Az elmúlt 12 hónapban vaspótló kezelésben részesülő 10-18 éves lányok aránya a saját populációjukban. Definitív tevékenység: 4.) Beutalási gyakorlat: beutaló köteles járóbeteg szakellátáson megjelent TAJok aránya, akik a házi gyermekorvos beutalójával vették igénybe az ellátást. (1TAJ-t 1 hónapban csak 1x veszünk figyelembe; labor, képalkotó diagnosztika nem játszik) – lebegő érték 5.) Ügyeleti időben ellátásban részesültek aránya a szolgálat átlagos betegforgalmához viszonyítva. 6.) Antibiotikumos kezelés 0-18 évesek között. A szolgálathoz bejelentkezett biztosítottak által az elmúlt 12 hónapban átlagosan 1 hónapra vetítve a kiváltott antibiotikum vények száma, melyet a saját házi gyermekorvosa írt fel. Célérték kihirdetve!
Megtisztelő figyelmüket köszönöm.
