Hatékony ápolási ellátás lehetősége a kórházon kívül Az Otthoni Szakápolás és Hospice ellátás Készítette: Virágné Kaló Ágnes diplomás ápoló terület és településfejlesztési manager
Európai Uniós szakértő Terra 95 Bt. Otthoni Szakápolási és Hospice Szolgálat
I. rész. A múlt 1980-as évek végén megkezdődött és nagyjából lezajlott az alapellátás praxisainak funkcionális (ellátási szolgáltatás nyújtása) privatizációja. Ugyanekkor felmerült az igény arra, hogy egészségügyi ellátás súlypontja a kórházakból az alapellátás felé tolódjon. 3-as cél hozta létre: 1. – a kórházi ágyak csökkentése 2. – a humánusabb betegellátás 3. – az Európai Uniós elvárásoknak való megfelelés
1990-ben az izraeli Joint vállalta, hogy „home care” alapú ellátási formát hoz létre Budapesten. A második program holland ismeret anyagon alapult, amely a holland református egyházon keresztül jutott el hozzánk. A harmadik modell, amely jelen volt az otthoni szakápolás kialakításán az amerikai modell volt. Dr. Pusztai Erzsébet volt az első, aki az Országgyűlésben kimondta, hogy az otthonápolásra szükség van.
(Forrás: Interjú dr. Falus Ferenccel a Nyírő Gyula Kórház főigazgatójával, Otthonápolás II. évf. 2. szám.)
-1993. és 1994-ben modellkísérletként elindult az otthoni szakápolás. Kevés tapasztalat volt, nem lehetett tudni milyen szolgáltatások és milyen mértékben finanszírozhatók. 1996-ban lehetett kasszaszerűen beemelni a TB rendszerébe. Ez azt jelentette a TB terhére egy meghatározott vizitszám erejéig ingyenesen részesülhetnek ellátásba az állampolgárok. Ez az egyedüli kassza amely nem lépi túl az előírt keretet. Az Állami Számvevőszék megállapította, ez az a terület amelyet kell és érdemes fejlesztetni. – (Forrás: Kárpáti Zsuzsa Otthonápolás 2005-ben Otthonápolás I. évf. 1. szám.)
1996-ban a Népjóléti Minisztérium Ápolási Főosztálya pályázatot hirdetett a Minisztérium éves költségvetésében ápolásfejlesztésre elkülönített összeg felhasználásra --- az Otthoni Szakápolási Szolgáltatok létrehozása céljából. 3-om féle úton történhetett ez meg , mint: - „önkormányzati modell” – a települési önkormányzatok szervezésében. Ez a forma a Szervezetek 15%-át tette ki. - vállalkozói modell – ez 80% - civil modell – (alapítványok, egyesületek) 5 %. A Hospice Szolgálatok belépésével TB támogatásába a civil modell százalékos aránya nőtt.
„1996-os év végén szűk tevékenységi lista alapján vizitfinanszírozással, zárt kasszával indult. A kassza költségvetési alku kérdése volt, a vizitdíj először a „krónikus napidíjhoz” kötődött. Jelenleg a kórházi költségektől nem függve, „költségvetési alku” Minisztériumi döntés eredménye. Az otthonápolásra vállalkozók jellemzően nem pénzügyi befektetők, hanem inkább kényszervállalkozók voltak, akik főként szellemi tőkével rendelkeztek, ugyanakkor tenni akartak valamit és azt a szakmájukban kívánták elérni. A betegek még önmaguktól nem támasztottak igényt, csak elképzelésük volt a jobb körülmények közötti gyógyulás, lábadozás lehetőségeiről. Az otthoni szakápolásba felvett betegeknél az ápolási idő lecsökkent, az eredményeik nagyon pozitívak voltak, jelenleg az ország teljes területét lefedik a szolgáltatók.” (Forrás: Helyzetkép a hazai otthoni szakápolásról dr. Falus Ferenc – Nemes-Szabó Ernő Egészségügyi Menedzsment 1999.I.2. 20-22.)
Az OTTHONI szakápolás kapcsolata az egészségügy ellátórendszerrel Egészségügyi Minisztérium
MEP ÁNTSZ
Háziorvos
Beteg és családja
Fekvő és járóbeteg szakellátás, egy napos sebészet Hospice
Települési Önkormányzat
Otthonápolási Hospice
Szolgálat
Hosszú segítségnyújtás
Az otthoni szakápolás sikeresen kapcsolódik az egészségügyi ellátáshoz, szakápolást nyújt a beteg otthonában.
Jogi háttere: 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítási ellátásról 217/1997. (XII.1.) Kormány rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról. - 1997. évi CLIV. TV. az egészségügyről. 20/1996-os NM. rendelet, ennek módosítása 15/1999es ESZCSM rendelet, majd ennek módosítása 26/2009es EM rendelet. Finanszírozása: 43/1999. (III.3.) kormányrendet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól (többször módosították).
„Az otthoni szakápolás a beteg otthonában vagy tartózkodási helyén, kezelőorvosa rendelésére, szakképzett ápoló által végzett tevékenység. Az otthoni szakápolás célja, hogy a beteg otthoni környezetben, személyre szabottan, humánus és szakszerű ápolásban részesüljön. Ezzel az ellátási formával a kórházi kezelések száma csökkenthető, illetve időtartama lerövidíthető. Az otthoni szakápolás abban az esetben vehető igénybe, ha a beteg egészségi állapota – orvosi végzettséghez nem kötött – komplex kórházi ápolást igényelne, de azt helyettesíteni lehet az otthoni szakápolás körében nyújtható ellátásokból összeállított kezeléssel.” (Forrás: www.OEP.hu Otthoni szakápolás 2010.01.)
Elrendelhető: - háziorvos saját kezdeményezése vagy intézeti zárójelentés alapján. - járóbeteg vagy fekvőbeteg szakellátást nyújtó intézmény szakorvosa közvetlenül, ha szerződése van az otthoni szakápolást nyújtó szolgáltatóval. Intézeti zárójelentésen akkor javasolható otthoni szakápolás, ha az intézet előzetesen lekötötte a beteg részére a szakápolást és erről a háziorvost értesítette (43/1999. kormányrendelet módosítása). Egynapos beavatkozással (9/1993. NM rendelet 9 sz. melléklete) nem rendelhető el otthoni szakápolás. (Forrás: www.OEP.hu Otthoni Szakápolás 2010.01.)
Feltétel: Az Egészségbiztosítónak a feladat ellátásra szerződéses viszonyban áll a Szolgáltatóval és a beteg lakhelye vagy tartózkodási helye a Szolgáltató működési területére esik. A Szolgáltatónak a finanszírozási szerződésben rögzített keret mértékéig területi ellátási kötelezettséggel működik. Ez azt jelenti, hogy minden hozzájuk érkező, vizitkereten belüli elrendelést kötelesek elfogadni. Kereten belül érkezett idényről a Szolgáltató tájékoztatni köteles a háziorvost, annak érdekében, hogy a beteg ellátásáról már Szolgáltatónál vagy kórházba utalással tudjon gondoskodni. (Forrás: www.OEP.hu Otthoni Szakápolás 2010.01.)
Otthoni szakápolás keretében nyújtható ellátások 1.
Szondán át történő tápláláshoz és folyadékfelvételhez kapcsolódó szakápolási tevékenységek végzése és megtanítása
2.
A tracheális kanül tisztítása, betét cseréje, a tevékenység tanítása.
3.
Állandó katéter cseréjéhez vagy rendszeres katéterezéshez, hólyagöblítéshez kapcsolódó szakápolói feladatok.
4.
Az intravénás folyadék- és elektrolitpótláshoz parenterális gyógyszer beadáshoz kapcsolódó szakápolási feladatok.
5.
Baleseti és egyéb műtétek utáni szakápolási feladatok és az önellátás korlátozottsága esetén a testi higiéné biztosítása, valamint a mozgás segítése.
6.
Műtéti területek (nyitott és zárt sebek) ellátása, sztomaterápia és különböző célt szolgáló drének kezelésének szakápolási feladatai, szakmaspecifikus szájápolási tevékenységek műtét után.
7.
Decubitálódott területek, fekélyek szakápolási feladatai.
8.
Betegség következményeként átmenetileg vagy véglegesen kiesett vagy csökkent funkciók helyreállításához, fejlesztéséhez vagy pótlásához kapcsolódó szakápolási feladatok: - gyógyászati segédeszközök, protézisek használatának tanítása, - mozgás és mozgatás eszközei használatának tanítása, - hely- és helyzetváltoztatás segítése.
9.
Szükség esetén speciális tevékenységek, például:
10.
Tartós fájdalomcsillapítás szakápolási feladatai.
11.
A beteg állapotától függően beszédterápia, a fizioterápia köréből: gyógytorna, elektroterápia biztosítása.
12
Haldokló beteg otthonában történő szakápolása az ellátandó feladatok megnevezése.
- EKG, oscillometria - Oxigénterápia - Légzésterápia - Szívó alkalmazása - Gyógylámpák alkalmazása - TENS készülék alkalmazása
A térítésmentesen nyújtott ellátás naponta egy-három órát meg nem haladó vizit. Az Otthoni Szakápolás időtartama alatt a beteg más szolgáltatótól kórházat kiváltó ellátást nem vehet igénybe.
Az otthoni szakápolás rendszerében az ellátás időszaka nem lehet hosszabb, mint az adott betegség miatt szükséges kórházi ápolás időtartama lenne. Egyszerre legfeljebb 14 vizit (napi 1) ami 3 alkalommal meghosszabbítható egy naptári éven belül. Összes ápolást egy naptári évben 56 alkalommal rendelhet. A megszakítás nélküli ápolás érdekében a kezelő orvos, a regionális egészségbiztosítási pénztár ellenőrző főorvosának egyetértésével egyedileg meghatározott további vizitszámot rendelhet el. Az egy alkalomra elrendelt, az egyik naptári évről a következő naptári évre áthúzódó ellátást abba a naptári évbe tartozó ellátásnak kell tekintetni, amelyik évben az ellátás igénybevétele megkezdődött. Az otthoni szakápolás befejezésekor az ápolásért felelős Szolgálat és az otthoni szakápolást elrendelő orvos egy ellátást lezáró lapot ad a beteg részére. (Forrás: www.OEP.hu 2010.01.)
2009-ben közel 350 Otthoni Szakápolási Szolgálat van országosan. A legtöbb Pest megyében található. Zala megyében a legkevesebb a Szolgáltató. Az egy főre jutó szolgáltatók száma a legnagyobb Hajdú-Bihar megyében ahol 1 lakosra 5,2 szolgáltató jutott, de rögvest követi Szabolcs-Szatmár-Bereg megye. A ténylegesen elvégzett és szerződött vizitszámok országos szinten megállapítható, hogy az OEP által finanszírozott szolgáltatók a szerződött vizitek 103,7 %át teljesítették. (2005-ös adat) A túlteljesített vizitszámok ellenére a kasszában maradvány marad, ami a bent ragadt területi pótlékok, valamint a hospice vizitszámok nem megfelelő teljesítésből adódnak. (közös kassza) 2004-ben 20 vizit jutott 1 betegre. 2009. október 1-jétől mindösszesen 8 vizit.
Országos szinten a háziorvos által elrendelt ápolási napok száma jelentősen meghaladja a szakorvos általi elrendeléseket. A vizitek megoszlásban a szakápolás aránya a legnagyobb, ezt követi a gyógytorna, amelynek vizitaránya megyénként változó. Budapesten és Csongrád megyében az országos átlagot meghaladóan magas, amíg Baranya, Borsod-Abaúj-Zemplén, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében a szakápolás után a fizioterápia a második leggyakrabban végzett ellátás. A vizitek megoszlása az ellátás típusa szerint 0,49% 8,73% Szakápolás Gyógytorna
28,65%
Fizioterápia 62,14%
Logopédia
A szakápoló szolgálatok által végzett vizitek korcsoportonkénti vizsgálata 1,00% 2,38% 3,11%
9,65%
0-18 év
40,67%
19-34 év 35-44 év 45-54 év 65-74 év 75 év felett
27,93%
A vizitek száma az életkor növekedésével párhuzamosan növekszik, a legtöbb vizit a 65 – 74 év, és a 75 év feletti betegek korcsoportjaihoz tartozik. A vizitek számának alakulása a beteg öneállátás képessége és az ellátandó feladatok alapján 3,86%
42,37% 53,77%
Teljes ápolásra szorul Részleges ápolásra szorul Önellátó
A legnagyobb szám a részleges ellátású betegek aránya.
A leggyakoribb 10 fődiagnózis az elvégzett vizitek alapján Decubitus fekély
Alsó végtag fekély
Féloldali bénulás
Combcsonttörés
Goxarthrosis
Gonarthrosis
A bőr és bőr alatti szövet egyéb m.n.o rendellenességei
Agyi infarctus
Az alsó végtag visszértágulata
A járás és a mobilitás rendellenességei
14 12 10 8 6 4 2 0
A foglalkoztatottak között 27,6%-ot képviselnek a diplomások. Ebből gyógytornászok száma 22%-ot tesz ki. A foglalkoztatottak között 81,8% a részfoglalkoztatottak aránya. (Forrás: Virágné Kaló Ágnes Európa-tanulmányok Szakdolgozat 2206.)
II. rész Az otthoni szakápolás hatékonysága, hatásossága, életminőségre gyakorolt hatása. Ahhoz, hogy egy szolgáltatást ajánljunk a betegnek, 3 dolognak kell megfelelni. Biztosnak kell lennünk, hogy a beavatkozás meghosszabbítja az életkilátásokat, hogy megelőzi a betegségeket, hogy a betegek életminőségét jelentősen javítja. Miért kell vizsgálnunk az egészségügyi szolgáltatások kapcsán nyerhető életminőség javulást? – a hatásosság és hatékonyság bizonyítása miatt. Kutatásokat végeztem 2006-ban a Miskolci Egyetem Gazdaságtudományi Kar, Európa-tanulmányok Szakdolgozata keretében a fent említett témakörökben. Ebből szeretnék néhány dián keresztül kiemelni annak bizonyítására, hogy valóban objektív módon igazolható, hogy hatékony és hatásos az otthoni szakápolás.
Az életminőség a Nottingham Health Profilemódszerrel került vizsgálatra. Elemei: mozgás, fizikai aktivitás, fájdalom, életenergia, rossz közérzet, alvás, önellátás, családi állapot, szociális helyzet. Következtetésként elmondhattuk, hogy az otthoni szakápolás hatására a betegek mozgása nőtt, fájdalmuk csökkent. Az önellátása 2/3 –uknak nőtt. A mindennapi élettevékenységbe való visszailleszkedésüket is elősegítette, ezzel mentesítve a családot az ellátás nehézségeitől.
Az Otthoni Szakápolási Szolgáltatás hasznosságának vizsgálatában az arányskála-módszert használtam. Ennek során a betegnek ki kellett választani a jelenlegi egészségi állapotára jellemző mutatót, amely a skálán egy szám volt, majd az ellátás utáni egészségi állapotra jellemző skála számot. Az állapotok között a skálán megjelenő számpárok intervallumai jelezték a különbségek nagyságát. A skála jelen esetben a Visual Analogue Scale volt. Ezt „életminőség-hőmérőnek” is nevezte a szakirodalom (Gulácsi L.) Ebben az esetben a jól meghatározott kezdő és végponthoz viszonyíthatjuk a különböző egészégi állapotok számpárjainak különbségét.
100
A legjobb elképzelhető egészségi állapot
Az Ön jelenlegi egészségi állapota
50
A legrosszabb elképzelhető egészségi állapot 0
A vizsgált betegek száma n=100. Módszere: Anonim önkitöltős kérdőív.
20 15 10 5 0
A szakdolgozatban megjelent otthoni szakápolás hasznosságát mutató érték a 3 egység volt. A legnagyobb javulási mérték a 36-55 év korosztályt érintette. Itt 5-9 volt az érték. A vizsgálat alapján megállapítható volt, az otthoni szakápolás hatékony, de ennek nagyságát a beteg alapbetegsége határozza meg.
Ott a legnagyobb a hasznossági mutató, ahol akut ellátás történt, mert ott az állapot javulás is nagymértékű volt. A krónikus beteges ellátásában igaz nem volt nagy ez a szám, de ezen betegek állapotában bekövetkezett javulás vagy szintentartás is önmaguk ellátását nagymértékben javította, ezáltal a családot mentesíti, ami az egészségügyi rendszerrel való elégedettséget is növelte.
Második mérőeszköz az „időalku” (Time trade-off) módszer volt. Ennek központi eleme: mennyi évet adna a hátralévő életéből, ha a kérdéses betegségből varázsütésre felgyógyulna. Feldolgozásában az átlag éveket az átlag értéket az 1- teljes egészségi állapothoz viszonyítjuk. Ebben a vizsgálatban az eddigi életük 30%-át adnák a teljes gyógyulásukhoz legtöbben. A kiszámítás menete: a válaszadók életkorának átlagolása az 54 év volt. A nők magasabb száma miatt az átlag életkor 78 év volt. 78 - 54 =24 10 : 24 = 0,42 Majd a teljes egészségi állapotból kivonna 1-(10:24)=0,58 Az elmondottak alapján az 1 teljes egészségi állapothoz viszonyítva elmondhatjuk 0,58 az otthoni szakápolás relatív hasznossága. (Számítás: Gulácsi László- Klinikai kiválóság Technológia elemzés az egészségügyben Springer Kiadó 1999. 239. oldal)
III. rész Az otthoni szakápolás minőségfejlesztése - Az otthoni szakápolásban a nagy egészségügyi szolgáltatókhoz képest (kórházak, rendelőintézetek) képest viszonylag későn indult meg a szisztematikus minőségfejlesztés. A Magyarországi Otthonápolási és Hospice Egyesület kezdeményezésére 2003-ban egyedülállóként olyan projekt indult el, melynek az volt a célja: Hatékony és Gazdaságos segítség az otthoni szakápolási szolgáltatók részére a minőségügyi rendszerre vonatkozó törvényi keretek kielégítése céljából. (1997. évi CLIV. törvény 4.)
- Kezdetben komoly dilemmát okozott a hivatalos állásfoglalások bizonytalan, ellentmondó volta, a törvény végrehajtási utasításának hiánya. Végül a nagy intézményi példák nyomán ISO 9001:2000 szabvány szerinti minőségirányítási rendszer mellett döntött a MOHE vezetősége. A projekt lényege volt a MOHE védőernyője alatt szerzett, alkotó közösségen alapuló kooperatív MIR rendszerépítés, amelyet elismert, nemzetközi tanúsító szervezet által végzett mintavételes tanítás zárt le.
A projekt indulásakor az ország területeiről kb. 50 szolgáltató vett részt, melyekből területi csoportok alakultak ki, képviselőkkel, akik tartották a kapcsolatot a hozzájuk tartozó szolgáltatókkal. A munkaanyagok minták alapján és közös kidolgozással készültek (pl.: Minőségirányítási kézikönyv, adatvédelmi szabályzat, veszélyes hulladék-kezelési szabályzat, stb.) A tanúsító szervezettel folyamatos és gyümölcsöző kapcsolat alakul ki (British Standard Institution – BSIMertCert)
A teljesítmény mérése – indikátorok Menedzsment Misszió
Ítéletalkotás
Beavatkozás
Küldetés
Szakápolási szolgáltatás
Ápolt
Stratégia Politika Célok
Mérés, adatgyűjtés
Ápolt Munkatársak Beszállítók
Hibajel
Indikátorok
Tulajdonos Finanszírozó Társadalom
Indikátor képzési szabályok
Az indikátorok önmagukban egy adott szolgáltatóra nézve nem mindig relevánsak jelentőségük sokkal inkább az összehasonlításban dominál.
A munka során megerősítést kaptunk, mert az ESzCsM-ben 2004.04.15-én megtartott konszenzus konferencián egyhangú állásfoglalás kimondta: az egészségügyben ISO-KES integrált rendszereik kiépítése és tanúsíttatása valósítja meg a törvény által megkívánt „minőségi rendszert”. Az Európai Unió az ISO szabványokat fogadta el az európai követelményrendszerek alapjául…”
(Forrás: dr. Hajnal Miklós Pál Adware Q1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft. Minőségfejlesztés – Egy korszak kezdete. Otthonápolás I. évf. 5. szám)
Mind a MOHE keretében, mind jó néhány szolgáltatónál széleskörű vizsgálatra került a minőség kérdése, valamint a betegelégedettség. Néhány felsorolva: MOHE 2005. évei felmérés, Betegelégedettségi vizsgálat, készítette Banai Jolán, MOHE -- 2005. évi felmérés : Fekvőbeteg Intézet és Szakrendelői orvosok elégedettségi vizsgálata az otthoni szakápolásról – készítette: Friesz Tiborné, - Betegelégedettség az otthoni szakápolásban 2005. készítette Sasváriné Bojtor Anna Pécs Nővérszolgálat.
A felmérések összefoglalásaként elmondhattuk a beteg elvárása az Otthoni Szakápolási Szolgálattól igen sokrétű. Számára a legfontosabb igény a szükségletek kielégítése, a szakmai tevékenység kivitelezése, amely egyfajta belső harmóniát eredményez. Ha a beteg azt tapasztalja, hogy az állapota optimalizálódik, vagy betegsége elviselhetőbbé válik, akkor joggal mondható, hogy az otthoni szakápolási szolgáltatók minőségi munkát végeztek. Elsődlegességet élvez a szakmai munkán túl a tájékoztatás, az időbeosztás, a munkatársak pontossága, az első megjelenés és az elrendelés között eltelt idő, a betegjogokról való tájékoztatás, a megfelelő kommunikáció és az ápolás hatékonyságának eredménye.
A betegek az otthoni szakápolást sokkal humánusabbnak, általuk elfogadottabbnak érzik. Amennyiben választani lehet ezt az ellátási formát, szívesen választják. A várakozási idő megfelelő, de amennyiben van erre lehetőség ennek idejét csökkenteni kell. (Jelenleg a vizitszám csökkentés miatt – megjelentek a rendszeres várólisták). A kommunikációt nagyon jónak ítélik, - szívesen látnának komplex ellátási formát. (Szak és alapápolási feladatok). Az ellátást rendelő orvosok folyamatosan kapnak tájékoztatást a szolgáltatótól a beteg állapotáról. Orvosi felügyelet melletti team munka jellemző az ellátás folyamán.
IV. rész A fejlesztés lehetőségei Egy kis külföldi kitekintésként A magyarországi otthoni szakápolás elrendelésének feltétele – kórházat váltson ki vagy rövidítsen le. Erre több féle modellt találhatunk. - Dániában, ahol ápolási rendszerükre jellemző, hogy a megelőzésre és a kezelésre irányul. Mottója: „Maradj otthon, ameddig csak lehetséges. Rendszere az életkortól függetlenül elérhető, akut és krónikus betegek számára professzionális ellátást nyújt. Helyi ápolási otthonokkal közös integrációban. Egy vezető alá tartozik a közösségi ápolási rendszer, a területi vezető ápolási otthon és a segítő szolgálat.
-Svédország: Az otthonápolásban kevésbé komplikált – orvosi ellátást igénylő betegek kerülnek ellátásra. Fejlett rendszer, a kórházi ellátás alternatívája. Mottója: „A betegágy a beteg otthonában van.” Magyarországon napjainkban – tevékenységi körök alapján (szakfeladatok) – a kórház kinyújtott karjaként „működnek „az otthoni szakápolási szolgálatok.
Az otthoni szakápolás fejlesztése megjelent mind a Nemzeti Fejlesztési Terv I. és II.-ben de ennek mai napig nem érződött a hatása. Már 2006-ban Dózsa Csaba- az Egészségügyi Minisztérium államtitkáraként, a Nemzeti Fejlesztési Terv II.-re alapozva – fogalmazott meg az otthoni szakápolás fejlesztéséről gondolatokat. „ 2006-ban az otthoni szakápolás még mindig nem érte el a fekvőbeteg szakellátás 1%-át. Az otthoni szakápolásnak fejlesztési területei lehetnek a minőség fejlesztése – képzettségi szint és szakmai sokrétűség növelése, szakmai programokba való intenzív bekapcsolódás, szolgáltatók fúziója. Volumennövelés – kapacitásnövelés a valódi teljes lefedettség érdekében. „ (Forrás: Az Otthoni Szakápolás fejlesztése az Egészséges Társadalom Komplex Program (II.NFT) tükrében. Dózsa Csaba Otthonápolás II. évfolyam 3. szám)
Ugyanekkor a Szolgáltatók által igényelt fejlesztési irányt a magas költségek csökkentése ,(bér és bérjellegű költségek, egyszer használatos és felhasznált anyagok, utazási költségek, fenntartási költségek, iparűzési adó, közüzemi díjak, irodabérlet, visszamaradt vizitek összege) és a vizitdíj emelése határozta meg. 2006-ban a szolgálatoknál kimutatott tiszta haszon 1% volt, amely 2010-re teljesen eltűnt. 2006-ban országos felmérés alapján a Szolgáltatók a kalkulált vizitdíj mértékét 4424,Ft-ban határozták meg. A legnagyobb költségnek főállású dolgozó bérjellegű kiadását, valamint a nagy távolságokra fekvő települések közti utazást tartották. A Szolgáltatók szerették volna elérni a vizitkeret emelését és a szükségletalapú finanszírozás bevezetését, a tevékenységi körök bővítését, valamint a kompetencia körök meghatározását.
A betegek 24 órás ápolási ellátást, a felügyelet – gondozást, az idős teljesen egyedülálló beteg ellátását, dietetikus és gyógymasszőr alkalmazását, haldokló beteg ápolását, valamint a betegszállítás megoldását szerették volna. A túlzott bürokrácia megszüntetését elsődlegesnek tartották, részükről igény lett volna az otthoni szakápolás keretében a komplex ellátásra. (Forrás: Az Európai Uniós csatlakozás hatása az Otthoni Szakápolási Szolgáltatók fejlődési trendjére. Virágné Kaló Ágnes Otthonápolás II. évfolyam 3. szám)
Több kísérlet történt a szakmai tevékenységek kibővítésére, amely kevés sikerrel járt. 2009-ben a Magyarországi Otthonápolási és Hospice Egyesület felkérésére a MED-ECON Humán Szolgáltató Kft. elkészítette az otthoni szakápolás középtávú fejlesztési koncepcióját és stratégiáját. Szerepelt benne a jelenlegi helyzet elemzése, környezet elemzés, demográfiai trendek. Feltérképezésre került a jelenlegi szolgáltatók szervezeti formája és mérete, piaci koncentrációja. Humánerőforrás, foglalkoztatás, minőségbiztosítás. (Forrás: Az otthoni szakápolás középtávú fejlesztési koncepciója és stratégiája MED-ECON Human Szolgáltató Kft.)
Érintetti (stakeholder-) térkép az elvárások feltüntetésével. -Érdekérvényesítő képesség -Hatékony lobbizás az egyesület érdekében -A kedvezőbb finanszírozás – stabil működés érdekében
MOHE Belső
Elnökség
Tagszervezetek A szolgáltatok vezetői és munkatársai
Más egyesületek, szövetségek
Betegek, ellátottak
-Hatékony koordináció,
- Minőségbiztosítás
-Felelősségbiztosítás
- Rendezvényszervezés
-Források felkutatása
- Információ-szolgáltatás
-Az otthonápolási szektor stabil növekedése, növekvő finanszírozása -Bővülő kompetenciák
-Érdekérvényesítő képesség -Hatékony lobbizás az egyesület érdekében
-A kedvezőbb finanszírozás – stabil működés érdekében
Versenytársak, új szolgáltatók Szállítók
Ágazati irányítás Finanszírozó
-Hatékony koordináció
- Minőségbiztosítás
-Felelősségbiztosítás
- Rendezvényszervezés
-Források felkutatása
- Információ-szolgáltatás
-A szakma szabályoknak megfelelő korrekt, szabályos működés -Dokumentációs fegyelem -Magas színvonalú szolgáltatás -Más szolgáltatók tevékenységeinek ismerete
EBF
-Partnerség -(Egységes országos ellenőrzés, működés, egységes jogszabályértelmezés)
Megtörtént a probléma feltárás, - problémafa kidolgozása – Ebben megállapításra került:az otthoni szakápolás nem tud a kórházi ellátás valódi alternatívájává válni. A jelenlegi egészségügyi rendszer nem nyújt átfogó megoldást a szektor hatékony működésére és nem ösztönöz a hatékony munkára.
(Forrás: MED-ECON Humán Szolgáltató Kft.)
A lakosság – életminőségének javítása, az egészségben eltöltött életévei számának növelése, munkaképességének, önellátó képességének hosszabb idejű megőrzése
Az egységes, koncentrált otthoni szakápolási rendszer – a kórház kinyújtott karjaként – valódi alternatívát kínál az ápolást igénylő betegek otthonukban történő magas minőségű, komplex ellátásával Teljes funkcionális fedettség, hozzáférési esélyegyenlős ég
Szükséglet alapú forrásallokáció
A kapacitások szükségletekhez igazodó rugalmas kezelése
Az otthon végezhető ellátások teljes palettájának nyújtása
Differenciált igények kielégítése
Stabil humán erőforrás háttér
Fejlett eszközpark, mely folyamatos megújításána k feltételei adottak
„Piaci alapú” finanszírozás, mely hatékony működés mellett gazdaságos működtetést tesz lehetővé
Rendezett kompetenciák
Protokollokhoz kötött, diagnózis alapú, szükségleteknek megfelelő tevékenységskála
Magas presztízsű ápolói hivatás- Erős érdekérvényesítésse l szakmai és pénzügyi téren
Hatékonyabb információ- és stratégiai menedzsment
Életszerűbb, ésszerűbb, rugalmasabb finanszírozási feltételek Hatékonyan kihasznált informatikai lehetőségek
A jelenlegi rendszerben nagy nehézséget jelent a hosszú ápolási idejű betegek ellátása, mint pl.: krónikus, sebek, fekvések, lábszárfekély, diabetesz-láb csonkolása. Itt ugyan hosszabbítást lehet kérni az illetékes REP-eknél, azonban a hosszadalmas procedúra, ellenőrizni az ápolás jogosultságát mind a Szolgáltatónál, mind az elrendelő háziorvosnál és a betegnél is. A hosszabbított vizitszámról, pedig a REP ellenőrző főorvosa dönt.
Az otthoni szakápolás nem tud a kórházi ápolás valódi alternatívájává válni
A rendszer nem nyújt átfogó megoldást a szektor hatékony működésére és nem ösztönöz a színvonalas munkára
Korlátozott területi hozzáférés, funkcionális fedetlenség
Elégedetlen a rendszerbéli kapacitás és menedzselése
Hiányzó vagy tisztázatlan tevékenységi körök
Korlátozott személyi feltételek, HR problémák
Kompetencia problémák a rendszerben
Nehéz a tárgyi feltételek biztosítása, fenntartása, fejlesztése, pótlása
Hiányoznak a főállású szakdolgozói állomány biztosításának és fejlesztésének feltételei
Megoldatlan a tartós ápolás
Hiányzik megfelelő igényés szükségletfelmér és és az ellátás iránti szükséglet koordinációja
Egészségügyi és szociális ellátás nincs harmonizálva
Az ápolói szakma/hivatás alacsony presztízse – kétpólusú egészségügy
Nem megfelelő a finanszírozási háttér
Túladminisztrált elszámolás – nehézkes dokumentáció
A finanszírozás nem tükrözi a valós költségeket Forráshiány
A rendszer egyéb szervezési, információs problémákk al terhelt
Ésszerűtlen, életszerűtlen finanszírozási szabályok
Gyenge a szektor érdekérvényesítő ereje, mind szakmai, mind pénzügyi téren
Problematikus az információmedezselés – „dezinformációk”
Egységes módszertani elveken nyugvó szakmai ellenőrzés és következetes szankciók hiánya
Az ilyen típusú ellátásoknál véleményem az egy ”krónikus ápolási kvóta” – létrehozásával kialakítható lenne (mint pl.: a Hospice-ban 150 nap) egy hosszú-ápolási – vizitszám, esetleg újabb 56-os elrendelésnél degresszív szorzóval így mind a beteg, mind a Szolgáltató folyamatos ápolási ellátást tudna tervezni.
A tanulmány megállapította tisztázatlanok a kompetencia határok az otthoni szakápolás – a körzeti közösségi nővér, a szociális ellátás feladatai között – (hónapja véleményezésre került a három szakterület kompetenciáinak meghatározása, de a véleményezésre kiadott anyagban olyan szakmai félreértelmezés is szerepelt – mint pl.: szociális gondozó – ápoló stomagondozás végzése. Ma stomagondozást csak stomanővér végezhet és szabad (pl.: idetartozik stomaöblítés, stomaelőkészítése visszavarrásra). Nem szabad összekeverni a stomagondozást a stomazsák cseréjével. (ami pl.: az otthoni szakápolásban gyógyászati segédeszköz megtanításaként néhány vizittel számolható el.)
ERŐSSÉGEK
GYENGESÉGEK
-Betegelégedettség
-Komplex
-Lakosság
közeli ellátás -Költség.-hatékony működés -Szakmai tapasztalat -Minőségi ellátás -Kapcsolati készség (kiépült kapcsolatrendszerek) az ellátórendszerek többi szereplőjével -Rugalmas szervezetek és szervezeti formák – gyors reagáló képesség a változó szabályozási környezethez.
ellátás, szélesebb körű ellátási paletta hiánya -Alacsony koncentráció elaprózott szolgálatok jelenléte -Főállású foglalkoztatás akadályozottsága, főállású alkalmazottak alacsony aránya -Kompetenciaproblémák -Gyenge érdekérvényesítő erő, mind szakmai, mind pénzügyi téren -Nem biztosított a szolgálatok működésének megtérülése -Rugalmatlan kapacitásmenedzselés -Hiányzó szükségletfelmérés -Túladminisztrált elszámolás – nehézkes dokumentáció -Elégtelen információ-menedzselés
LEHETŐSÉGEK
VESZÉLYEK
-Az
-Az
otthoni szakápolás egyike azon területeknek, melyek fejlesztése az egészségpolitika számos illetve a „Biztonság és Partnerség” programban is kitűzött célja eléréséhez hozzá tudna járulni. -Növekvő ellátási igény -Közös pályázás, fejlesztés, erősebb érdekérvényesítés – ernyőszervezeti formában -Komplex ellátás biztosítása -Rehabilitáció erősítése -Extra szolgáltatások biztosítása – térítés ellenében -Informatikai lehetőségek kiaknázása -Orvoshiány elősegíti a feladatok delegálását a szakdolgozók felé
egészségpolitika nem kezeli prioritásként a szektort -Az ápolói hivatás alacsony presztízsének fennmaradása -Humán erőforrás utánpótlás hiánya -Nem érvényesül a valódi szektorsemlegesség -Átfogó egészségpolitikai fejlesztési koncepció hiányában szétaprózott kormányzati intézkedések
(Forrás: Az Otthoni Szakápolás középtávú fejlesztési koncepciója és stratégiája Humán Szolgáltató Kft. MED-ECON)
A tanulmány javaslatokat adott a szakmai szabályozás fejlesztésére. (20/1996-os rendelet módosítása). Ez a 26/2009-es EM rendeletben ugyan megtörtént pl.: a rövidbél syndromás beteg ellátása, mint új tevékenység, de a mai napig nem történt meg ennek a jogszabályi háttér rendezése. (pl.:nincs licence vizsga az infúziós kezelésre)
A következő javaslat a keretszabályok racionalizálásra vonatkozott 43/1999. (III.3.) kormányrendelet korrekciójaként. Pl.: - a teljes és részmunkaidős alkalmazottak vizitszámának emelése. - A területi pótlékok 20%-ra emelése. Minden Szolgálat kapja meg a pótlékot aki kijár a területre. - a vizitszám keret meghatározás ésszerűsítése (negyedéves vizitszámok) - A szakirányú szolgáltatásnál (fizioterápia + gyógytorna) a 2 hónapos korlátozást célszerű lenne 3 hónapra emelni. - Vizitdíj mértékének emelése (3 éve nem volt vizitdíj emelés) - Nem indokolt a degresszios szorzó alkalmazása, mivel a költségek nem csökkennek a vizitek számával. - Egy napos ellátások utáni tevékenység tiltásának feloldása (pl.: kötözés) (Forrás: Az Otthoni Szakápolás középtávú fejlesztési koncepciója és stratégiája Dózsa Csaba – Borcsek Barbara MED-ELON Humán Szolgáltató Kft.)
Mielőtt ezt a gondolatot lezárnám, szeretném bemutatni nektek az amerikai szükséglete alapú ellátási modellt, amely magában foglalja a gyógyítás , az ápolás és a gondozás modelljét. Meglehet egy ilyen komplex ellátási modell továbbgondolása fejlesztést jelenthet.
Szükséglet alapú ellátási modell Egy döntési modell, amely egyezteti az ellátó rendszer szolgáltatásait a betegek szükségleteivel Rehabilitációs Kórház
Krónikus Kórház
Igen
Igen
Szükség van-e rehabilitációs Nem ellátásra a kiindulási alapfejlesztéshez? Szükség van-e ápolásra
Egyes szintű ápolási otthon Igen
Igen
Szükség van-e 2 ápolási Nem szolgáltatásra, hogy fenntartható legyen az állapota? Szükség van-e ápolásra?
Szükség van-e a betegnek gyógymódra, folyamatos ápolásra a javuláshoz?
Nem
Szükség van-e a betegnek szakmai megfigyelésre, tanításra, észlelésre?
Igen
Szükség van-e a az ellátáshoz napi 1-2 órára?
Igen
Igen
A beteg korlátolva van-e a közlekedésben?
Nem
Szükség van-e a betegnek gyógymódra vagy folyamatos ápolásra az állapotának fenntartásához?
Szükség van-e 24 órás szolgálatra?
Nem
Tovább haladva a támogató ellátáshoz Nem
Szükség van-e a betegnek otthoni orvosi ellátásra? Igen
Nem Nem Nem
Tovább haladna a támogató ellátás felé
Szükség van-e a betegnek ápolásra különböző gyógymódra?
Otthoni ellátási program
Koordinálja az otthoni szakápolás ellátás t? Igen
Tovább haladva a támogató ellátáshoz
Nem
Tov. haladás a támogató ellátáshoz
Nem
Klinika, Magán, Kórház, Egészs.Közp.
Igen
Alkalmas-e a beteg megbízható ott tartózkodása?
Nem
Szükség van-e a beteg hozzájárulásához? Nem
Tov.haladva a támogató ellátáshoz
Nem
Képes-e a beteg a társadalmi életet élni, abba visszatérni?
Igen
Felnőtt napi egészségügyi ellátás
Nem
Szükség van-e a betegnek fizikai, orvosi, speciális terápiára?
Igen
Visiting, Nurse, Asszociation
Nem
Szükség van-e a betegnek az egyéni gondoskodáshoz?
Igen
Otthoni egészségügyi segítség (otthonápolás)
Nem
Tov. Haladva a támogató ellátáshoz
(Forrás: Francine F. Golkow: Continuing Care (USA))
III. szintű Ápolási Otthon Igen
Tud-e betegnél esetenként a szakképzett ápolás megerősíteni avagy szolgáltatni? Igen
Szükség van-e a betegnek naponta a biztonsága miatt felügyeletr e?
Igen
Be tud-e illeszkedni a beteg a társadalomba? Igen
Nem
Tud-e a beteg mindennapos segítséggel étkezni, mozogni? Nem
Szükség van-e a betegnek segítségre ahhoz, hogy biztonságban legyen otthon a tudati állapota alapján? Nem
Nincs ellátás
Otthonban tovább él
Öregek napközije
Nem
Tolókocsis utazás Igen
Képes-e a beteg használni a közlekedési segítséget?
Gondoskodásra szorul
Öreg ellátás Nem Igen
Nem
Igen
Nincs ellátás
Tud-e a beteg utazni, bevásárolni?
Tud-e önállóan közlekedni?
Nem
Igen
Önmaga étkezését el tudja-e készíteni?
Igen
Képes-e a beteg tolókocsiban közl.?
El tudja-e a beteg készíteni étkezését?
Nem
Étkezési hely Igen
A mindennapi életbe be tud illeszkedni? Étel kihordás
Nem
Önmagát el tudja-e látni önállóan? Nem
Szükséges-e a Igen betegnek otthonában a mosogatáshoz, mosáshoz, napi kötéscseréhez segítség? Nem
Otth.ellátás, Otthon.gond. szolg.
Szükség van-e alkalmanként takarításra, rendrakásra? Nincs ellátás
Kijárás a beteghez
Nincs ellátás Nem
Mindennapi gondozás, háztartásbeli Igen
Nem
V. rész Visszatekintés az elmúlt 13 évre Finanszírozás Szolgáltatók számának változása Év
Szolgáltatók száma
1996
10
1997
210
1998
320
1999
350
2000
340
2001
330
2002
325
2003
325
2004
330
2005
335
Az otthoni szakápolásra fordított pénzügyi keret Előirányzat MFt-ban
Módosított MFt-ban
Növekedés %
Felhasználási %
1996
600
-
-
1997
1000
-
49,00 %
1998
1160
16,00 %
85,20 %
1999
1285
10,00 %
87,10 %
2000
1324
3,00 %
96,20 %
2001
1462,8
10,50 %
98,30 %
2002
1613,7
10,30 %
98,30 %
2003
2235,8
38,50 %
100 %
2004
2737,2
22,40 %
100 %
2005
3091,6
12,90 %
99,80 %
2006
3271,2
3370,2
9%
99,20 %
2007
3670,4
3320,4
0%
98,5 %
2008
4011,2
3627,2
9%
Nincs adat
2009
4630,2
3830,2
9%
Nincs adat
(Forrás: OEP, Egészségügyi Közlöny)
Az otthonápolási kassza minden évben növekedett, amely 2009-ben megtorpant, két részletben 38 %os vizitszám visszavonás történt. A vizitdíjak 2003 – 2009-ig 10%-kal emelkedetek, amely az infláció miatt reálértéken csökkenést jelent.
Az otthoni szakápolás 2005. – 2006. évben először pályázat útján, majd 2008. októberétől kiegészült hospice otthoni gondozással. A Szolgáltatók a Hospice és otthoni szakápolásra együttesen használhatják fel a keretet. Mutató
Esetszámra
Betegszámra
Ellátottak száma
59 411
44 869
Vizitek száma
1 166 580
1 166 580
Átlagos ápolási nap
19,6
26,0
Vizit átlagköltség (Ft)
2596
2596
Költség (Ft)
50 978,6
67 500,7
Az ápolási napok és azok pénzbeli kifejezői az otthoni szakápolásban. (költségvetési év. Forrás: OEP)
A kórházi esetszámok (2 millió/év) és az otthoni szakápolásban ellátható betegek számát (45 ezer) figyelembe véve az esetszámok alapján az otthoni szakápolás nem tud a kórháznak kinyújtott karja lenni. Ugyanakkor látható, hogy az átlagos 26 napos ápolási nap alatt a beteg otthoni ellátása csak 67 500,- Ft-ba kerül a finanszírozónak. Lényegesen olcsóbb ellátási forma.
Az otthonápolási vizitek százalékos megoszlása a 20/1996 (VII:26) NM rendeletben rögzített tevékenységen belül. (2007. költségvetési év) Országos adat (Forrás:OEP) Tevékenység megnevezése
Kód
Részarány
Szakirányú szolgáltatás, gyógytorna,fizikoterápia, logopédia
11
37,7 %
Decubitus ellátás
7
35,4 %
Nyitott és zárt sebek ellátása
6
8,9%
Gyógyászati segédeszközök szakszerű betanítása
8
7,0%
Balesetek és műtét utáni ápolói feladatok
5
4,02%
Speciális tv.Tens
9
7,9%
Infúziós terápia
4
1,9%
Katéter csere
3
0,4%
Tartós fájdalomcsillapítás
10
0,3%
Tracheális kanül tiszt. és cseréje
2
0,25%
Szondán át történő táplálás
1
0,1%
Összesen:
100%
A finanszírozási szabályokban kisebb racionalizálás történt azáltal, hogy a szakirányú rehabilitációs tevékenységeket, illetve ápolási tevékenységeket egy naptári éven belül lehet ismételni. A logopédia kikerült a 2 hónapra korlátozott tevékenységek közül.
(Forrás: Az Otthoni Szakápolás múltja, jelen és jövője Magyarországon Banai Jolán Magyarországi Otthonápolás és Hospice Egyesület Budapest Otthonápolás 2010. VI. évfolyam 1.szám
Néhány gondolat a tevékenységet végzők véleménye alapján. Az otthoni szakápolásban a vezetők 80%-a több mint 20 éve dolgozik az egészségügyben. Kiinduláskor kihívást, önmegvalósítást, valamint a betegeken való segítés igényét érezte. A szolgáltatatást mind a lakosság, mind a munkatársak szempontjából sikeresnek ítélték, de úgy érezték szakmailag van még rajta javítani való. A többség véleménye az volt, ha újra kezdhetné, akkor is ezt a szakmát választaná. A legnehezebb éveknek az indulás éveit 1996-97, valamint a 2006-2007. - szigorítás éveit érezték.
Büszkeséggel, jó érzéssel tekintettek vissza az elmúlt küzdelmes évekre. Sajnos a vezetők egyharmada szerzett az elmúlt évek alatt valamilyen pszichoszomatikus megbetegedést. Az otthoni szakápolásban dolgozók elsősorban a karrier lehetősége, a betegnek való segítés, a biztonság miatt választották ezt a munkát. A megkérdezettek újra választanák ezt a munkát. Anyagilag, erkölcsileg, szakmailag egyaránt megtalálták számításukat. (Forrás: Hogy érezzük magunkat 2008-ban Virágné Kaló Ágnes X. Otthoni Szakápolási kongresszus
KÖSZÖNÖM FIGYELMETEKET!
