TIJDSCHRIFT TOELATING GESLOTEN VERPAKKING 3300 TIENEN - BC 10052
BELGIE-BELGIQUE P.B. 3300 TIENEN 1 BC 10052
Afgiftekantoor: 3300 Tienen 1 P4A8127
V.U.: Koen Vancraeynest, Kliniekstraat 45 - 3300 Tienen
Halfjaarlijks tijdschrift voor zorgverstrekkers regio Hageland • jaargang 5 • nummer 2 • oktober 2009
HARTSLAG Inflammatoir Leeftijdsgebonden darmlijden maculadegeneratie
05
07
Brachytherapie
11
Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Tienen vzw • Kliniekstraat 45 • 3300 Tienen • Tel. 016 80 90 11 • Fax 016 82 24 64 •
[email protected] • www.rztienen.be
Inhoud Operatiekwartier vernieuwd
03
Inflammatoir darmlijden
05
Leeftijdsgebonden maculadegeneratie
07
Postoperatieve pijnbestrijding
09
NO-meting bij astma
10
Brachytherapie
11
Digitalisering
14
Nucleaire geneeskunde
15
CO2-angiografie
17
Rug- en schouderchirurgie 18 Ligduur in ziekenhuizen
19
Voorwoord Met het jaarverslag 2008 in de hand en vertrekkend van waar we nu staan, schetsen we u graag kort waar wij als regionaal ziekenhuis heen willen. Rode draad in de beleidsopties en verdere ontwikkeling als topziekenhuis in basiszorg, is het continue streven naar meer patiëntgerichte zorg. Gezien de zware last uit het verleden, is het niet onlogisch om met het financiële plaatje te beginnen. De afgelopen jaren werd in belangrijke mate gewerkt aan de afbouw van de schulden van het ziekenhuis, onder meer ook dankzij de financiële steun van onze eigen artsen-specialisten. Er werden nieuwe overeenkomsten met de banken afgesloten, en een aantal erkende bedden verkocht die niet in gebruik zijn. Ook staat een samenwerkingsakkoord met het UZ Leuven in de steigers, met het volle behoud van de autonomie van ons ziekenhuis. Van de personeelsleden vroegen we een inspanning die neerkomt op een veralgemeende 38-urenweek voor alle contractuele werknemers. De directie streeft daarbij naar een efficiëntere inzet van personeel, om de kwaliteit en de continuïteit van de dienstverlening te verbeteren, maar evenzeer om de draagkracht van individuele medewerkers te verhogen en de collectieve werklast te verminderen. Wat onze activiteiten betreft, zien wij een duidelijke groei in het aantal consultaties en de daghospitalisaties. Van de overheid kregen we ook een goed rapport op het vlak van onze klinische performantie. Zwakke punten zijn het aantal gehospitaliseerde patiënten, dat nagenoeg gelijk bleef terwijl een groei werd verwacht, en een duidelijk te lange ligduur. Toekomstgericht dient ons ziekenhuis rekening te houden met een veroudering van de bevolking, een toename van overgewicht waardoor er een toename zal zijn van patiënten met diabetes, hart- en vaatziekten, locomotorische aandoeningen en kanker. Om hierop adequaat te kunnen inspelen, zijn nieuwe investeringen nodig. De focus ligt daarbij in de eerste plaats op operatiecapaciteit en medische beeldvorming. De volledige vernieuwing van het operatiekwartier van het Medisch Centrum Tienen, die in maart van start ging, is ondertussen klaar. De dienst Nucleaire geneeskunde kreeg zowel op de Tiense als Aarschotse campus geavanceerde botdensitometers. Momenteel werken we volop aan de digitalisering van de medische beeldvorming. Het behelst de installaties van enerzijds het beeldverwerkend systeem PACS (Picture Archiving and Communication System) en anderzijds het informatiesysteem RIS (Radiologie Informatie Systeem) voor koppeling van de patiëntgegevens aan de onderzoeksbeelden. Naast de investeringen in infrastructuur en apparatuur is ook een bijkomende investering in personeel nodig, niet enkel in aantal maar vooral ook wat het bijscholingsniveau betreft. Levenslang leren is in de gezondheidssector een must geworden. Een uitgebreid programma van bijscholing werd op poten gezet. Niet enkel wat we in de toekomst gaan doen is belangrijk om in strategische keuzes vast te leggen, maar vooral ook hoe we dit gaan invullen. Ons ziekenhuis streeft naar meer patiëntgerichte zorg. Dit is een zorgverlening die zich laat sturen door de zorgbehoefte en verwachtingen van de patiënt, waarbij de patiënt als een partner in de zorg beschouwd wordt. Hij wil respectvol behandeld worden, efficiënte en veilige zorgverlening krijgen, en hierin zelf ook inspraak hebben. Om dit te kunnen realiseren, zijn multidisciplinaire zorgteams essentieel, en is een decentralisatie noodzakelijk. Dat zal aanpassingen in de organisatiestructuur en de organisatiecultuur vragen. Voorbeelden voor wat de organisatiestructuur betreft: elke verpleegeenheid moet een duidelijk afgebakende patiëntendoelgroep toegewezen krijgen, en moet door een duo van arts en hoofdverpleegkundige in team aangestuurd worden. Daarnaast moet ook het gebruik van klinische paden ingang vinden. Wijziging van de organisatiecultuur situeert zich vooral op responsabilisering van de medewerkers: het ziekenhuis wil investeren in zijn medewerkers, maar omgekeerd verwachten we van elke medewerker ook dat hij het beste van zichzelf geeft in de zorgverlening aan de patiënt. Een open communicatie, transparantie en een warm hart voor de patiënt zijn hierbij essentieel.
COLOFON
Dr. Frank Martens Hoofdgeneesheer
Hartslag is het informatieblad van het RZ Heilig Hart Tienen voor eerstelijnszorgverleners.
Foto’s: Heidi Rombouts
Hoofdredactie: Dr. Ann Cornelis • Eindredactie: Karla Venken
Vormgeving & druk: Drukkerij Trudo
Medewerkers aan deze editie: Dr. Hans Decoster • Dr. Kathleen De Swaef • Dr. Koenraad Geernaert • Dr. Koen Keirse • Dr. Helga Kennis • Dr. Frank Martens • Dr. Filip Mergaerts • Dr. Benjamin Peersman • Dr. Hisco Robyn • Dr. Hans Struyven • Dr. Jan Van Nuffel • Dr. Michel Vandewoude • Dr. Raf Verscuren • Kris Deldime • Karla Venken
Verantwoordelijke uitgever: Koen Vancraeynest, Kliniekstraat 45 - 3300 Tienen Reacties & suggesties:
[email protected], of per brief RZ Heilig Hart Tienen, Communicatiedienst - Kliniekstraat 45 - 3300 Tienen
VERNIEUWINGEN
Vernieuwd operatiekwartier in gebruik Omdat het aantal ingrepen blijft stijgen, was het operatiekwartier in ons Medisch Centrum Tienen dringend aan uitbreiding toe. We maakten van de nood een deugd en richtten het ook volledig opnieuw in, met de veranderde kwaliteitsvereisten en behoeften van de “gebruikers” als uitgangpunt. De ingrijpende werken namen zes maanden in beslag, maar legden de OK-activiteit in het dagziekenhuis niet stil. Onze hoofdcampus beschikt nu in totaal over zes volwaardige operatiezalen.
Terugblik In 1990 bestond onze capaciteit nog uit drie operatiezalen, op de 4de verdieping van het toenmalige Algemeen Ziekenhuis Heilig Hart. Onze chirurgen voerden er toen ongeveer 4.000 ingrepen uit, een aantal dat jaarlijks met gemiddeld 300 toenam. Een eerste boost in activiteit kwam er eind 1993, na de ingebruikname van het Medisch Centrum Tienen (MCT) in de vroegere gebouwen van de belastingsdiensten. Op de eerste verdieping werd een dagziekenhuis ingericht. Daar zorgden twee bijkomende operatiezalen, in de eerste plaats voor kleinere ingrepen in dagopname bedoeld, voor een stijging met een kleine 1.000 ingrepen in 1 jaar tijd. Eind 1994 klommen we zo al naar 5.671 ingrepen. In 1998, bij de fusie met het Stedelijk Genees- en Heelkundig Instituut van Tienen (beter bekend als het OCMW-ziekenhuis) werd alle operatieve activiteit gecentraliseerd in wat vanaf dan Campus Mariëndal zou gaan heten, de acute hoofdcampus van het geïntegreerde ziekenhuis. Daardoor steeg het aantal ingrepen op slag met 2.000 eenheden tot een totaal van 7837. In december 2008 namen we kaap van 10.000 ingrepen op jaarbasis. (fig. 1)
Aantal Ingrepen 12000
Fusie 10000
MCT
8000
6000
4000
2000
3
5
0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fig. 1: evolutie van het aantal ingrepen sinds 1990
Krachttoer Aanvankelijk kon de activiteitstoename nog opgevangen worden door zorgvuldig opvolgen en plannen van vraag en aanbod, maar de laatste jaren drong bijkomende operatieruimte en operatietijd zich op. Al in 2005 waren er verkennende gesprekken waarbij de noden werden getoetst aan wat financieel haalbaar was. In 2008 werd de uitbreiding in een definitief plan gegoten. Daarbij werd gekozen voor een gefaseerde aanpak, met het operatiekwartier van het dagziekenhuis als eerste project. Hier tekenden we een volledig nieuwe operatiezaal en de herinrichting van de twee bestaande zalen uit, een ontvangstruimte voor de patiënten die in bed hun ingreep afwachten, en gescheiden ontwaakzalen voor volwassenen en kinderen. Verder werd de opbergcapaciteit voor het steeds toenemende materiaal sterk verhoogd, en een zone met een administratieve balie, scrubruimte en dokterskamer ingepland. (fig. 2)
HARTSLAG
Net zoals voor het ziekenhuis in zijn geheel geldt, is de chirurgische activiteit de voorbije jaren flink geëvolueerd. Zowel technologische vernieuwingen als verschuivingen in pathologieën hebben het aantal chirurgische behandelingen fors doen toenemen. Het meest sprekend in dat verband zijn allicht de impact van minimaal invasieve technieken enerzijds en de vergrijzing van de bevolking anderzijds (bv. sterke toename van orthopedische chirurgie door stijgend aantal patiënten met ernstige gewrichtsslijtage; chirurgische behandeling van tumoren).
03
VERNIEUWINGEN
die er ondanks de lawaaihinder en andere ongemakken dapper zijn blijven doorwerken en het onze patiënten zo comfortabel mogelijk hebben gemaakt.
Capaciteit & kwaliteit Het prijskaartje van de vernieuwing toont het ronde bedrag van 1.740.000 euro. De infrastructuurwerken zelf kostten 1.400.000 euro. Inrichting van de nieuwe ruimtes kwam neer op een supplementaire kost van 340.000 euro. Vooral de medische uitrusting (operatietafel, operatielampen, pendels met nutsvoorzieningen, anesthesietoestel en monitors) nam hierbij een grote hap uit het budget. De vernieuwing van de operatie-unit betekent in vele opzichten een forse verbetering.
Fig. 2: schets van de vernieuwde operatie-unit
De realisatie van het project was een heuse krachttoer en het werk van vele mensen. De uitdaging was ook niet min. Ons ziekenhuis moest binnen heel strikte financiële grenzen een toekomstgerichte capaciteitsuitbreiding realiseren, daarbij voldoen aan alle geldende technische en kwalitatieve normeringen, zonder dat de bestaande activiteit er te veel mocht onder lijden én onder zware tijdsdruk. Een “herconditioneringswerkgroep” onder leiding van ons technisch diensthoofd Wim Boogaerts volgde het verloop van de werken gedetailleerd op. Patiënten en medewerkers van het Medisch Centrum, en dan vooral de raadplegingen op het gelijkvloers, werden ingelicht over de hinder die de werken met zich mee zouden brengen.
Hermetisch
HARTSLAG
04
De verbouwing startte op 15 maart 2009, verliep in vijf fasen, en werd afgerond op 20 september 2009. De vroegere OK-wachtruimte, buiten het feitelijke operatiekwartier, werd omgebouwd tot een aparte zaal voor kleine ingrepen onder lokale verdoving. In het OK zelf verliepen de werken in twee grote fasen, waarbij eerst de ene helft en vervolgens de andere helft van vloer tot plafond onder handen werden genomen. Telkens gingen in de andere OK-helft de ingrepen ondertussen gewoon door. Een immense stofwand scheidde de OKactiviteiten volledig en hermetisch af van de werf. De werf zelf kon enkel via een opening in de buitenmuur op de 1e verdieping bereikt worden. Alle materiaal en technici moeten dus via een lift ter plaatse geraken. Dat bracht heel wat stellingen met zich mee. Het was pas vanaf de zomermaanden dat de operatieve activiteit tijdelijk gereduceerd moest worden. Dat vergde extra planning en goede communicatie, maar werd uiteindelijk tot een goed einde gebracht dankzij de medewerking van de chirurgen en het verplegend personeel. We moeten zeker ook de patiënten van het medisch centrum en dagziekenhuis bedanken voor hun geduld, en alle medewerkers
• De moderne en aan de huidige normen aangepaste operatieomgeving komt in de eerste plaats de patiënten ten goede, en het verhoogde werkcomfort motiveert ook allen die er in werken. • Door de aangepaste accommodatie kunnen ouders voortaan conform het zorgplan Pediatrie hun kind begeleiden tot na de inleiding van de narcose en later bij het ontwaken. • Door de extra zaal in het OK van het dagziekenhuis kwam er ruimte vrij in het centrale operatiekwartier om meer invasieve ingrepen te plannen (bv. vasculaire, orthopedische en obesitaschirurgie, neurochirurgie) in een daarvoor aangepaste omgeving. Alle gynaecologische chirurgie werd naar de nieuwe operatiezaal in het MCT “verhuisd”. Dit gebeurde eveneens met een deel van de urologie en algemene heelkunde. • De uitbreiding van de operatiecapaciteit lost niet alleen de ondercapaciteit van de laatste jaren op, maar laat ook nog ruimte voor verdere uitbreiding van de activiteiten in de toekomst. Na de nieuwe MRI-eenheid, die onze dienst Radiologie in november 2008 in gebruik kon nemen, is dit nieuwe operatieblok een volgende stap in het ambitieuze plan om te excelleren in basiszorg: een performant ziekenhuis dat de patiënt centraal stelt en over de troeven beschikt om alle courante pathologieën snel en efficiënt te diagnosticeren en te behandelen. Met deze maatregelen wil het ziekenhuis enerzijds haar penetratiekracht in de regio Tienen versterken, door haar patiënten een modern en efficiënt werkend geheel aan te bieden dat zijn functie als regionaal ziekenhuis ten volle kan opeisen. Anderzijds wil het ook een blijvende aantrekkingspool zijn voor jonge artsen en verpleegkundigen die met hun kennis en enthousiasme de drijvende kracht zijn voor vernieuwing en dynamiek. Dr. Koen Geernaert Diensthoofd Operatiekwartier
GASTRO-ENTEROLOGIE Dr. Leen De Facq • Dr. Renilde Kums • Dr. Ivo Vanderlinden • Dr. Michel Vandewoude
Nieuwe evoluties in de behandeling van inflammatoir darmlijden Inflammatoir darmlijden of IBD (Inflammatory bowel disease) in het vakjargon, is de verzamelnaam voor twee pathologieën, met name de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Beide aandoeningen vertonen veel overeenkomsten wat symptomatologie betreft, maar verschillen pathologisch op een aantal essentiële punten. Frequent voorkomende symptomen bij zowel ziekte van Crohn als colitis ulcerosa zijn: diarree, anaal bloedverlies, vermagering, buikpijn, koorts, tenesmen en groeiretardatie. De essentiële verschilpunten zijn, samengevat: Morbus Crohn Mogelijke aantasting van het gehele GI-systeem Predilectieplaats: laatste ileale lis
Colitis ulcerosa Uitsluitend colonaantasting
Discontinue aantasting (‘skip lesions’) Transmurale inflammatie (Cave: fistulisatie)
Continue aantasting, steeds distaal Uitsluitend mucosale inflammatie (Cave: microrectum)
Predilectieplaats: rectum
Endoscopische beelden van Morbus Crohn en colitis ulcerosa lijken soms heel erg op elkaar; vaak kunnen wij maar het onderscheid maken aan de hand van de lokalisatie en de distributie van de letsels, aan de hand van het klinisch onderzoek of de histologie, ... of soms helemaal niet. Endoscopische bevindingen, zoals ulceraties, laten ons dus niet steeds toe om de differentiele diagnose met zekerheid te stellen. Onderstaande radiologische beelden tonen vergevorderde stadia van IBD, met name van een patiënt met een ernstige aantasting van het ileum met strictuurvorming in het kader van Morbus Crohn (fig. 1) en van een patiënt met een ernstige pancolitis in het kader van colitis ulcerosa (fig. 2).
Ziekte van Crohn De laatste jaren is het gebruik van 5-ASA voor de behandeling van de ziekte van Crohn sterk verminderd. 5-ASA wordt nog maar in enkele heel specifieke gevallen gebruikt (o.a. in de preventie van recidieven bij postoperatieve patiënten). De huidige tendens bestaat erin om milde opstoten te behandelen met corticoïden (methylprednisolone of budesonide) en deze na verloop van tijd af te bouwen. In geval van recidiverende opstoten worden andere immunosupressiva ingeschakeld, meestal azathioprine, soms methotrexate.
Heelkunde
Heelkunde
Biologicals
Biologicals Cyclosporine
Immunosupressiva (Azathioprine-MTX)
Corticosteroiden
Corticosteroiden
5-ASA
Morbus Crohn
Colitis ulcerosa
Fig 3: behandelingspiramide
Tabel 1: farmacologische legende 5-ASA: Claversal Mesalazine Colitofalk Pentasa Methyprednisolone: Medrol Budesonide: Budenofalk Entocort Azathioprine: Imuran Infliximab: Remicade Adalimumab: Humira
Biologicals: anti-TNF AL
Fig. 2: ernstige pancolitis bij colitus ulcerosa
Basisbehandeling Colitis ulcerosa (CU) De hoeksteen van de behandeling voor CU blijft 5-ASA (5-aminosalicylaat); milde vormen van CU reageren hierop in de meeste gevallen nagenoeg volledig. Dit kan in verschillende vormen worden toegediend (suppositoria, rectale foams, enema’s, peroraal). In refractaire gevallen worden, al dan niet tijdelijk, corticoïden ingeschakeld.
HARTSLAG
Fig. 1: aantasting van ileum bij Morbus Crohn
Het overgrote deel van de patiënten reageert prima op de basisbehandeling, doch voor een aantal patiënten met een meer agressief ziekteverloop volstaat deze behandeling niet. Het is voor deze groep patiënten dat de introductie van de biologicals, met name de ‘anti-tumor necrosis factor anitilichamen’ een grote omwenteling in de therapie teweeggebracht heeft. De meeste ervaring bestaat met infliximab, een chimeer (muizen)eiwit, dat vaak spectaculaire resultaten geeft, o.a. op fistuliserende vormen van de ziekte van Crohn. Vaak ziet men complexe fistels (bv. rectovaginale fistels) sluiten onder deze therapie. Het product wordt intraveneus toegediend en na enkele oplaaddosissen volstaat vaak een éénmalige toediening om de 8 weken. Meer recent werd adalimumab gecommercialiseerd: dit gehumaniseerd eiwit biedt o.a. het voordeel dat het subcutaan toe-
05
GASTRO-ENTEROLOGIE Dr. Leen De Facq • Dr. Renilde Kums • Dr. Ivo Vanderlinden • Dr. Michel Vandewoude
gediend kan worden. Coöperatieve patiënten kunnen aldus na de nodige teaching zichzelf injecteren. Na enkele oplaaddosissen wordt adalimumab in principe om de 14 dagen toegediend. Doordat het een gehumaniseerd eiwit is, mag men veronderstellen dat het minder allergische reacties uitlokt. Er zijn nog andere producten in trialfase (o.a. natalimumab), maar deze worden mogelijk omwille van ernstige neveneffecten niet vrijgegeven.
zelfs na een langere pauze. Gehumaniseerde producten geven minder aanleiding tot allergische reacties.
Belangrijkste voorzorgsmaatregelen bij antiTNF Al
Besluit
Tbc Alvorens een behandeling te starten met biologicals dient steeds een latente tbc te worden uitgesloten. Rx thorax en tuberculinetest zijn obligaat vóór een behandeling opgestart wordt, omdat een reactivatie van een latente tbc onder behandeling tot de mogelijkheden behoort. Allergische reacties Meestal worden de producten relatief goed verdragen, maar een serumreactie (‘serum sickness’) zoals bij een bloedtransfusie behoort tot de mogelijkheden. Wanneer de behandeling herstart wordt na een langere tijd te zijn onderbroken, is het aantal nevenreacties groter. Vermoedelijk is dit het gevolg van antilichaamvorming met ‘ATI’ (Antibodies to Infliximab). Als de initiële therapie voldoende lang (d.w.z. 18 maanden) werd toegediend, is het risico op antilichaamvorming en de bijhorende nevenreacties eerder klein, en kan dus veilig herstart worden,
Combinatietherapie De langdurige combinatie van biologicals met azathioprine (d.w.z. langer dan 6 maanden) wordt afgeraden, gezien het (zeldzame) risico op fatale complicaties: in enkele gevallen werd de ontwikkeling van een hepatosplenisch T-cellymfoom beschreven.
Anti-TNF-antilichamen hebben een ware revolutie veroorzaakt in de behandeling van refractaire patiënten met ziekte van Crohn. Ook therapieresistente gevallen van colitis ulcerosa reageren vaak gunstig. Bij veel patiënten heeft de behandeling spectaculair gunstige resultaten. Het grote nadeel is de kostprijs van de behandeling, die geraamd moet worden op ongeveer € 1.000 per maand behandeling. Daar tegenover staat dat onder deze behandeling complicaties vaak vermeden kunnen worden met minder werkverzuim, minder hospitalisaties en vermijding van heelkundige ingrepen tot gevolg. Mits een goede selectie van patiënten met ernstige refractaire vormen van IBD gebeurt, valt de kostenbatenanalyse van dit soort therapieën gunstig uit.
Dr. Michel Vandewoude
Afscheid van pediatriepionier dr. Melchior Eind april zette dr. Stephan Melchior een punt achter zijn lange en gevulde carrière in ons ziekenhuis. Dr. Melchior stond letterlijk aan de wieg van de Tiense afdeling Pediatrie, die hij eind jaren zeventig met toenmalige collega dr. Brouckmans uitbouwde. Wie dr. Melchior als arts of collega heeft gekend, zal beamen: zijn unieke en oprechte kindvriendelijkheid, continue bezorgdheid en bekwame toewijding om zijn patiëntjes dwongen respect af bij groot en klein. Op dinsdag 28 april namen collega’s, oud-medewerkers en huisartsen afscheid van deze pionier, met een hartelijk symposium. Gastspreker was de bekende Leuvense pediater prof. em. dr. Jaak Jaeken.
Welverdiend pensioen dr. Demedts Eind juni ging nog een “reus” onder onze artsen met pensioen, orthopedist dr. Dirk Demedts. In een bomvol Posthof werd hij gehuldigd door zijn opvolger als afdelingshoofd orthopedie, dr. Joost Dewaele, en kwam met dr. Hisco Robijn ook de nieuwe generatie Tiense orthopedisten aan het woord. Gastspreker was prof. dr. Danny Stoffelen van GZ Antwerpen. Hoogtepunt vormde de afscheidsspeech van dr. Demedts zelf, die op zijn bekende ludieke wijze terugblikte op zijn loopbaan in ons ziekenhuis, maar de zaal ook muisstil kreeg met een emotioneel getuigenis over zichzelf als patiënt.
HARTSLAG
06
OFTHALMOLOGIE Dr. Helga Kennis • Dr. Dagmar Kolacny • dr. Dr. Filip Mergaerts • dr. Bruno Philips • dr. Patrick Van Dessel
Leeftijdsgebonden maculadegeneratie Leeftijdsgebonden maculadegeneratie is een oogaandoening waarbij de visus afneemt door aftakeling van de gele vlek in het netvlies. Het is een gevolg van veroudering, en met de vergrijzing van de bevolking zien wij steeds meer mensen met dit probleem. Vroeger waren de behandelingsmogelijkheden beperkt maar tegenwoordig kunnen vele patiënten met zogenaamde “natte” LMD beter geholpen worden dankzij behandeling met intravitreale VEGF-injecties. De macula of gele vlek (fig. 1) is het centrale deel van het netvlies met in het midden een kleine depressie: de fovea centralis. De fovea centralis bevat de hoogste concentratie kegeltjes (fotoreceptoren) en is daardoor verantwoordelijk voor het scherpzien.
leidelijk aan gaan het bovenliggende RPE en de fotoreceptoren verloren en ontstaat een atrofische LMD, wat leidt tot langzaam progressieve visusdaling met centrale scotomen (fig. 3);
Vaatvlies Iris
Netvlies
Pupil Oogzenuw Lens Hoornvlies
Blinde vlek Macula of Gele vlek
Fig.1: het normale oog
Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) is een zeer vaak voorkomende oorzaak van visusdaling bij de oudere populatie. Ongeveer 30 procent van de bevolking heeft enige vorm van visusverlies ten gevolge van LMD op de leeftijd van 75 jaar. Risicofactoren zijn: leeftijd, roken, blanke ras, hoge bloeddruk, obesitas, erfelijkheid, deficiënte voeding, blootstelling aan excessief (blauw) licht. LMD wordt onderverdeeld in een “droge”, niet-exsudatieve of non-neovasculaire vorm, en een “natte”, exsudatieve of neovasculaire vorm.
Fig. 3: centraal scotoom
“Natte” LMD Tien tot twintig procent van de patiënten met droge LMD ontwikkelt neovasculaire of “natte” LMD. Dit gaat gepaard met een plotse achteruitgang van het zicht (in enkele dagen of weken), beeldvervorming (metamorfopsie, fig.4) en scotomen.
“Droge” LMD Met het ouder worden treden er veranderingen op tussen het netvlies en het vaatvlies (choroïdea). De doorbloeding vermindert en hierdoor stapelen afvalstoffen zich op onder het retinapigmentepitheel (RPE). Dit zijn drusen, in de oogfundus te zien als kleine ronde gele vlekjes (fig.2).
Fig. 2: drusen Fig. 4: metamorfopsie
HARTSLAG
Wanneer de drusen klein zijn, geven ze geen klachten. Wanneer ze groter worden en conflueren wordt het netvlies vervormd en geven ze aanleiding tot langzaam progressieve visusdaling. Ge-
07
OFTHALMOLOGIE Dr. Helga Kennis • Dr. Dagmar Kolacny • dr. Dr. Filip Mergaerts • dr. Bruno Philips • dr. Patrick Van Dessel
Het opmerken van metamorfopsie is een alarmteken en wijst op progressie van LMD of evolutie naar natte LMD. Een handige doe-het-zelftest is het Amsler-rooster (fig 5).
Fig. 5: Amsler-rooster. Links: normaal, rechts: metamorfopsie en centraal scotoom
Door de ophoping van afvalstoffen tussen pigmentepitheel en netvlies (drusen) is er een minder goede voorziening van zuurstof en voedingsstoffen in het netvlies. Als reactie daarop worden verschillende groeifactoren zoals Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) vrijgezet in een poging om de zuurstofvoorziening van het netvlies opnieuw te verbeteren. Dit heeft een invloed op het vaatvlies, dat reageert met de aanmaak van nieuwe bloedvaten (neovascularisatie) onder en in het netvlies. Zo ontstaat een choroïdaal neovasculair membraan (“neovasculaire LMD”), in de oogfundus te zien als een grijsgroen verheven letsel, met vocht, bloed en exsudaten (fig 6).
Fig. 6: choroïdaal neovasculair membraan
Met behulp van fluoangiografie kunnen we het membraan zien, met lekkage uit de bloedvaten. Optical Coherence Tomography (OCT) geeft een dwarse doorsnede door het letsel en toont de verschillende structuren zoals netvlies, retinapigmentepitheel, membraan, bloedingen en vochtopstapeling (fig.7). Ook de evolutie in de tijd en respons op behandeling met verdwijnen van vocht kan zo op een minimaal invasieve manier gebeuren.
HARTSLAG
08
Fig. 7: Boven: normale foveale depressie, onder: neovasculair membraan met vocht
Behandeling van LMD Non-neovasculaire of “droge” LMD De belangrijkste maatregel is rookstop en cardiovasculaire controle. Een echte behandeling voor deze vorm is er niet. In de AREDS-studie werd aangetoond dat de progressie van LMD vertraagd kan worden door de inname van voedingssupplementen (luteïne en zeaxanthine, anti-oxidantia, vitamines en zink). Dit vermindert het risico op conversie van de droge naar de natte vorm met ongeveer 40 procent. Wanneer er ernstige visusdaling is, kunnen de patiënten geholpen worden met Low Vision- hulpmiddelen. Neovasculaire of “natte” LMD Wanneer het membraan ver genoeg van de fovea ligt (extrafoveolair membraan) wordt fotocoagulatie met de argon laser uitgevoerd. Het letsel wordt weggebrand. Dit veroorzaakt een litteken en bijbehorend scotoom, vandaar dat een veilige afstand tot de fovea noodzakelijk is. Voor membranen die zeer dicht bij de fovea (juxtafoveolair) of onder de fovea (subfoveoliar) liggen, worden intravitreale injecties met “anti-VEGF” toegediend. De groeifactoren (VEGF), verantwoordelijk voor de groei van het membraan, worden geblokkeerd waardoor er een stabilisatie optreedt van het letsel. De nieuwe bloedvaten lekken niet meer, waardoor het netvlies opnieuw zijn normale dikte aanneemt. Bij patiënten die in aanmerking komen voor anti-VEGF therapie wordt gestart met een “oplaaddosis” van 3 injecties met telkens een interval van 1 maand. Na deze 3 injecties wordt de patiënt maandelijks opgevolgd. Zodra de visus vermindert en het membraan opnieuw activiteit vertoont (zeer gemakkelijk en nauwkeurig op te volgen door de aanwezigheid van vocht op OCT), wordt opnieuw geïnjecteerd. Met de vroegere behandelingen kon de visus hoogstens gestabiliseerd worden. Dank zij deze nieuwe therapie is niet alleen behoud van de visus maar vaak ook visusverbetering mogelijk. Dr. Helga Kennis Dr. Filip Mergaerts
ANAESTHESIE Dr. Mariet Awouters • Dr. Paul De Bondt • Dr. Kathleen De Swaef • Dr. Koenraad Geernaert • Dr. Sylvia Offeciers • Dr. Katelijne Teugels • Dr. Dirk Vanheuverzwijn • Dr. Ann Vantrappen • Dr. Evelyne Weydts • Pijnkliniek: Dr. Kathleen De Swaef
Postoperatieve pijnbestrijding Postoperatieve pijnbehandeling is belangrijk voor een gunstig genezingsproces na een operatie. Het is wetenschappelijk bewezen dat goede pijnbestrijding een snel herstel bevordert. De patiënt voelt zich niet alleen comfortabeler, er treden ook minder complicaties op.
De meest klassieke vormen van postoperatieve pijnbestrijding zijn de intraveneuze en intramusculaire toediening van pijnmedicatie. De dienst Anesthesie heeft hiervoor een ‘standing order’ uitgeschreven dat op alle heelkundige afdelingen van toepassing is. Dit voorschrift is de eerste 24 uur geldig. Daarna verlengt de chirurg het voorschrift indien dit nog nodig blijkt.
Centraal De intraveneuze pijnmedicatie bestaat uit drie types, die synergisch werken: zij versterken m.a.w. elkaars effect. Deze klassieke vorm van pijnbestrijding werkt centraal en over het hele lichaam. Het eerste type analgeticum is de intraveneuze paracetamol, en
wordt gebruikt voor lichte tot matige pijn. Het is bij ons gekend onder de merknaam Perfusalgan. Het tweede type is een niet-steroidaal analgeticum en wordt gebruikt bij matige en scherpe pijn. In ons ziekenhuis wordt ketolorac gebruikt, gekend onder de naam Taradyl. Het derde type pijnmedicatie is een opiaat, nl. Dipidolor. Dit wordt op de verpleegafdeling intramusculair toegediend, zij het enkel na controle van de intensiteit van de pijn (via een VASscore) en van de vitale parameters.
Locoregionaal Een andere vorm van pijnbestrijding is de locoregionale analgesie. Hier wordt een deel van het lichaam pijnvrij gehouden. Er wordt in de epidurale ruimte, dicht tegen de zenuwvezels, een lokaal anestheticum toegediend (Marcaine, Chirocaine, …) waardoor de pijngeleiding tijdelijk uitgeschakeld wordt. Met andere woorden: de pijnprikkel is er nog maar wordt niet meer naar de hersenen verder geleid. Er is dus geen pijnsensatie meer. Naast de uitschakeling van de pijnsensatie (sensorische zenuwgeleiding) komt het vaak voor dat de motorische zenuwgeleiding ook uitgeschakeld wordt. De motorische en sensorische vezels liggen namelijk vlak naast elkaar en zijn allebei gevoelig aan lokale anaesthetica. Vandaar dat patiënten niet alleen pijnvrij zijn in een bepaalde zone van het lichaam maar ook moeilijk kunnen bewegen in deze zone. De pijnmedicatie werkt voornamelijk lokaal waardoor de kans op bijwerkingen veel minder is. Deze techniek wordt toegepast bij heup- en knieoperaties, grote buikoperaties, sectio’s, onderbeenoperaties enzovoort.
Patiëntgecontroleerd Soms is het wenselijk om bepaalde zones van het lichaam gedurende enkele dagen postoperatief pijnvrij te houden. In dat geval kan men in de epidurale ruimte een katheter achterlaten, waaraan een pomp aangesloten wordt die volgens een ingestelde dosis lokaal continu anaestetica toedient. Daarbovenop kan de patiënt zichzelf nog een extra dosis toedienen via een zelfbedieningsknop. De instelling van de continue dosis en de extra bolus worden bepaald door de anesthesist en ingesteld met een vergrendelde code. De veiligheid van het systeem wordt aldus gegarandeerd. Op de afgesproken dag (meestal na twee à drie dagen) wordt de katheter verwijderd door de verpleegkundige van de afdeling. Dit systeem van pijnbestrijding wordt Patiënt Gecontroleerde Analgesie (PCA) genoemd. Recent werden deze pijnpompen in het operatiekwartier vervangen, en van zes naar tien stuks uitgebreid. In het streven naar meer uniformiteit in medisch materiaal, werd een type gekozen dat al tot ieders tevredenheid op andere afdelingen gebruikt wordt. Met deze investering in nieuwe PCA-pompen draagt de dienst anesthesie bij tot een patiëntgerichte zorg waar de noden van de patiënt centraal staan. Dr. Kathleen De Swaef
HARTSLAG
Voornamelijk respiratoire problemen doen zich veel minder voor bij een goede pijnbestrijding. De wondheling verbetert, en de betere mobilisatie van de patiënt verkleint de kans op postoperatieve trombose en embolen. Daarnaast mag men het psychische welbehagen van de patiënt in de beleving van zijn ziekte niet onderschatten.
09
PNEUMOLOGIE Dr. Liesbet Schreven • Dr. Hans Struyven
Betere diagnose en behandeling astma met NO-meting Al jaren worden in de geneeskunde ademtesten gebruikt. Denk bijvoorbeeld aan lactose-intolerantietesten, of testen voor besmetting met Helicobacter in behandeling van maagulcera. Er bestaat sinds kort ook een eenvoudige ademtest voor diagnose en behandeling van astma. Onze dienst pneumologie haalde de nodige apparatuur in huis. Astma kenmerkt zich door een chronische ontsteking van de luchtwegen waarbij bepaalde witte bloedcellen een prominente rol spelen, met name de eosinofiele cellen. De behandeling bestaat uit ontstekingsremmers, meestal corticosteroïden, die via inademing toegediend worden. In de pneumologie tracht men sinds jaren inflammatie van luchtwegen te meten, zowel op indirecte (symptomen, longfunctie) als directe manier (biopsies, bronchoalveolaire lavage, sputum). De NO-waarden in uitgeademde lucht blijken een maat voor eosinofiele ontsteking en de ernst van de luchtwegontsteking van de astmapatiënt, zeker bij allergische patiënten. Men stelde immers vast dat de concentratie van uitgeademde stikstofmonoxide overeenkomt met: • het al of niet aanwezig zijn van astma • het al of niet gebruiken van inhalatiesteroïden • de aanwezigheid van eosinofiele witte bloedcellen in het sputum en in de slijmvliezen van de luchtwegen. De waarden van uitgeademd NO (fractional exhaled nitric oxide, FeNO) worden ook beïnvloed door andere factoren: verhoogd door o.a. respiratoire infecties, ernstig COPD, tbc of sarcoïdosis, en verlaagd door o.a. steroïdtherapie, roken en inname van alcohol.
Snel en patiëntvriendelijk NO in uitgeademde lucht kan eenvoudig gemeten worden met een elektrochemische methode. Sinds kort hebben we een compacte NO-analyser in ons ziekenhuis. De meting is snel, een-
HARTSLAG
10
voudig, betrouwbaar en zeer patiëntvriendelijk. De patiënt dient enkel krachtig in het toestel te blazen. De NO-meting zal dan ook gebruikt worden voor: • een correcte diagnose en follow-up bij astma • het opvolgen van de doeltreffendheid van medicatie en afbouw van medicatie • het voorspellen van het al of niet werken van steroïden • het voorspellen van opstoten en monitoring van astmacontrole • het opsporen van therapieontrouw. Voorlopig is nog geen terugbetaling van de FeNO-meting voorzien binnen de RIZIV-nomenclatuur, en wordt aan de patiënt een forfaitair bedrag aangerekend. Samen met de evaluatie van de symptomen, het klinisch onderzoek, de longfunctiemeting, de huidtesten en de labo-evaluatie biedt de dienst pneumologie de FeNO-meting aan als een nieuwe methode voor up-to-date wetenschappelijke oppuntstelling van astmapatiënten. Dr. Hans Struyven Afdelingshoofd Pneumologie
UROLOGIE Dr. Thomas Adams • Dr. Jan Van Nuffel
Brachytherapie als behandelingsoptie bij beperkt prostaatcarcinoom Recente techniek geeft goede resultaten Bij een beperkt prostaatcarcinoom wordt meer en meer brachytherapie toegepast. Deze minimaal invasieve techniek geeft even goede resultaten als chirurgie en externe radiotherapie. Niet elke patiënt komt evenwel in aanmerking. Bovendien kunnen ook bijwerkingen optreden. Bij diagnose van een prostaatcarcinoom dat in aanmerking komt voor een curatieve behandeling, beschikken we volgens de huidige behandelingsrichtlijnen over twee therapeutische opties. Enerzijds is er de chirurgische benadering met de radicale prostatectomie, anderzijds de radiotherapie. Als externe radiotherapeutische behandeling bestaat 3-D-conformele radiotherapie en IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy). Daarnaast wordt tegenwoordig ook inwendige bestraling of brachytherapie toegepast. In de VS bv. werden al in 2001 patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom evenveel behandeld met radicale prostatectomie en externe radiotherapie als met brachytherapie. In België groeide de aandacht voor brachytherapie ook in de afgelopen jaren. Sinds 2002 wordt deze techniek terugbetaald mits een aantal selectiecriteria in acht genomen worden. (grafiek 1). Alternatieve behandelingsmethodes zoals HIFU en cryotherapie behoren momenteel nog niet tot het standaardarsenaal voor de behandeling van gelokaliseerd prostaatcarcinoom, aangezien de effectiviteit van deze methodes op lange termijn nog niet aangetoond is. Zij dienen dan ook nog steeds als experimenteel te worden beschouwd.
wendige bestraling. Deze behandeling heeft evenwel niet onbelangrijke bijwerkingen, waarvoor de patiënt voorafgaand gewaarschuwd dient te worden. De resultaten en de kans op bijwerkingen worden in zeer sterke mate bepaald door de goede selectie van patiënten.
Indicatie Alleen patiënten met een beperkt prostaatcarcinoom dat zich niet buiten het prostaatkapsel uitbreidt, komen in aanmerking voor brachytherapie. Het betreft hier de stadia T1c en T2a volgens TNM-classificatie. T1c betekent dat de tumor werd ontdekt wegens PSA-stijging en niet palpabel is. T2a is een tumor die voelbaar is in één prostaatkwab doch niet door het kapsel breekt. Het PSA-gehalte moet lager zijn dan 20 en zelfs liefst onder de 10 ng/ml. Hogere waarden betekenen bijna steeds kapseldoorbraak. Het volume van de prostaat moet kleiner zijn dan 50 ml, anders bevindt een gedeelte zich achter het os pubis en dit is minder adequaat te implanteren. Gezien de toenemende mictielast in de maanden die volgen na brachytherapie, is het van groot belang deze slechts uit te voeren bij patiënten die voorafgaand weinig mictieklachten hebben, het best een IPSS onder de 10 tot 15. IPSS staat voor International Prostate Symptom Score, een vragenlijst waarbij de patiënt een 7-tal vragen in verband met zijn mictiepatroon dient te beantwoorden. Deze vragen worden gequoteerd van 0 tot 5. Hoe hoger de score, hoe meer symptomen de patiënt heeft. De patiënt dient minstens ook een levensverwachting te hebben van 5 jaar.
Techniek
Inwendige bestraling is attractief voor de patiënt: ze vergt slechts een heel korte opname, er is minder kans op incontinentie in vergelijking met open chirurgie en er zou ook minder kans op potentieproblemen na behandeling zijn. De straling komt niet uit een bestralingstoestel dat op afstand van het lichaam staat. Wel wordt een “applicator” (ook wel bronhouder genoemd, voor de prostaat is dit een naald) in, tegen of naast het te bestralen gezwel geplaatst. De straling werkt op dezelfde manier als uit-
Fig. 2: brachytherapiezaadjes
HARTSLAG
Fig. 1: aantal prostaatimplantaten met jodium-125. Duidelijke toename vanaf terugbetaling in 2002.
De essentie bestaat erin de bestralingdosis op de prostaat te maximaliseren en de omliggende gevoelige normale weefsels zo veel mogelijk te sparen. We beschrijven hier enkel de low dose rate-techniek (LDR), waarbij radioactief geladen zaadjes (tegenwoordig ‘strands’) geïmplanteerd worden in de prostaat en er geleidelijk hun radioactiviteit afgeven - in tegenstelling tot bij de high dose rate-techniek (HDR) waarbij de stralingsbron slechts tijdelijk in de prostaat wordt gelaten en nadien wordt verwijderd.
11
UROLOGIE Dr. Thomas Adams • Dr. Jan Van Nuffel
Een succesvol implantaat hangt af van de keuze van het isotoop, de zogenaamde isodosisdistributie en de totaal gegeven dosis op de prostaat. Het meest gebruikt is momenteel iodium 125. Dit heeft een halfwaardetijd van 60 dagen. De voorgeschreven dosis op de prostaat bedraagt 145 Gray. Het radiobiologisch effect van deze dosis komt overeen met 100 Gray die zou worden gegeven via externe radiotherapie in een dosis van 2 Gy per dag.
Volumetrie & dosimetrie Bij een eerste implantatietechniek (“2-stappentechniek”) wordt na gynaecologische positionering van de patiënt de prostaat echografisch opgemeten, met creatie van een 3 D-beeld (volumetrie). Fig. 5: dosimetrie via moderne software (Variseed)
Een tweede techniek wordt de real time-techniek genoemd. Volgens welbepaalde normogrammen die rekening houden met de grootte van de prostaat, wordt 75 % van de naalden perifeer in de prostaat geplaatst en 25 % van de naalden centraal. Het computerprogramma bepaalt hoeveel zaadjes er via elke naald ingebracht moeten worden.
Implantatie
Fig. 3: volumetrie d.m.v. transrectale echografie
De implantatie gebeurt onder algemene narcose. De patiënt wordt gynaecologisch gepositioneerd. De transrectale echoprobe, met een template waarop coördinaten zijn aangebracht, wordt ingebracht. Na opmeting en berekening van de dosimetrie worden de zaadjes via holle naalden transperineaal doorheen de template volgens de berekende coördinaten in de prostaat ingebracht, precies op de plaats waar ze volgens de dosisberekening moeten zitten.
Fig. 4: volumetrisch beeld
Een computerprogramma berekent dan het implantatieplan, met name waar en hoeveel zaadjes geïmplanteerd moeten worden om enerzijds een voldoende hoge dosis te bereiken in de prostaat en anderzijds de gevoelige omliggende organen (urethra, externe sfincter, rectum) zoveel mogelijk te beschermen tegen straling (dosimetrie). Vervolgens worden de radioactief geladen zaadjes volgens het berekende plan geïmplementeerd. Het voordeel van brachytherapie is een snel dosisverval over een korte afstand. Door jodium-125-zaadjes in de prostaat in te planten krijgt men een hoge dosis in de prostaat met een snel dosisverval erbuiten, zodat de blaas en het rectum slechts een beperkte dosis krijgen. Zowel volumetrie, dosimetrie en de implantatie kunnen vandaag de dag in eenzelfde sessie plaatsvinden. HARTSLAG
12
Fig. 6: implantatie van de zaadjes. De naalden worden onder echografische geleide geplaatst.
De hospitalisatie na brachytherapie bedraagt gemiddeld 24 uur. De patiënt wordt de dag na de implantatie gedesondeerd. De patiënt dient na zijn ontslag een alfablokker, antibioticum en zacht laxativum te gebruiken. De normale dagelijkse activiteiten mogen na 1 week hervat worden. Hierdoor is de werkonbekwaamheid veel beperkter dan na radicale chirurgie. Zwaardere fysieke inspanningen (bv. sporten) mogen na 2 weken hervat worden. Eén maand na de implantatie wordt bij de patiënt een MRI-scan van de prostaat gemaakt. Hierbij worden de zaadjes opnieuw gelokaliseerd en wordt gekeken of de zaadjes een stralingsverdeling geven die overeenstemt met het oorspronkelijk gemaakte
UROLOGIE Dr. Thomas Adams • Dr. Jan Van Nuffel
plan. We kunnen dit als een kwaliteitscontrole van het implant beschouwen.
Brachytherapie zou minder erectiele dysfunctie veroorzaken dan radicale prostatectomie. 50 % van de patiënten heeft na 5 jaar kwalitatief behoorlijke erecties. Ook blijft de ejaculatie bewaard, hoewel het volume ejaculaat duidelijk afneemt. Bij patiënten met erectiele dysfuncie na brachytherapie kan een fosfodiësterase-V-inhibitor de erectiekwaliteit verbeteren. Soms treden ook darmproblemen op na implantatie. De stoelgangfrequentie neemt bij een groot deel van de patiënten toe, meestal gedurende een 12-tal weken. In 6 % van de gevallen ontstaat een rectaal ulcus alsook rectale bloeding. Belangrijk is dat biopsie van deze mucosa zo veel mogelijk wordt vermeden, om het ontstaan van recto-urethrale fistels te voorkomen.
Brachytherapie in het RZ Tienen
Resultaten Net zoals bij patiënten die radicale prostatectomie of externe radiotherapie ondergingen, is een PSA-bepaling de aangewezen methode om de respons op de behandeling te volgen. Na brachytherapie kan het zelfs een paar jaar duren vooraleer de PSA-waarde naar haar laagste peil, zogenaamde NADIR, daalt. De waarde ligt liefst onder de 0.5 ng/ml. We spreken van progressie van de aandoening wanneer bij 3 opeenvolgende bepalingen, met minimum 3 maanden tussentijd, er zich telkenmale een stijging van het PSA-gehalte voordoet. In de V.S. heeft men de langste ervaring met brachytherapie. De resultaten van de grote centra waarbij reeksen gepubliceerd worden van 15 jaar follow-up, tonen aan dat voor geselecteerde patiënten de zogenaamde overleving zonder dat het PSA-gehalte gaat stijgen, vergelijkbaar is met de grootste reeksen die zijn gepubliceerd na radicale prostatectomie en externe radiotherapie. Het betreft hier ongeveer 80-88 % overleving zonder PSAstijging na 15 jaar follow-up.
Complicaties De mogelijke verwikkelingen zijn urinair, seksueel en gastro-intestinaal. Urinaire incontinentie komt slechts in 1 % van de gevallen na brachytherapie voor. Uitzondering betreft hier evenwel patiënten die voorafgaand een transurethrale resectie van de prostaat (TURP) ondergingen. Hierbij is de kans op incontinentie 20 tot 50 %. Als gevolg van oedeem en inflammatoire reactie kunnen bij patienten, vanaf een 3-tal weken tot een 3-tal maand na implantie, beduidende mictieklachten optreden, vnl. dysurie en strangurie. De zogenaamde IPSS verdubbelt. In ongeveer 5 % van de gevallen zal acute retentie optreden. Deze dient behandeld te worden met alfalytica en tijdelijk katheterisatie. Een transurethrale resectie na brachytherapie dient minstens 6 maanden tot liefst 1 jaar te worden uitgesteld. Soms ziet men strictuurvorming optreden, meestal na meer dan 18 maanden. Ongeveer 20 % van de patiënten heeft tijdelijk perineale ongemakken.
Elke patiënt krijgt een informatiebrochure met de nodige uitleg over de diverse behandelingsmethodes. Er wordt veel aandacht besteed aan de bijwerkingen die het gevolg kunnen zijn van een radioactief implantaat. Wat stralingsveiligheid betreft, zijn in principe geen specifieke voorzorgsmaatregelen nodig. Wel wordt de eerste twee maanden na brachytherapie langdurig contact van zeer nabij met kleine kinderen (bv. meer dan één uur op de schoot) en zwangere vrouwen afgeraden.
Besluit Brachytherapie zal ongetwijfeld nog verder aan belang winnen in de curatieve behandeling van kleine prostaatcarcinomen. De resultaten van deze minimaal invasieve techniek zijn voor goed geselecteerde patiënten vergelijkbaar met die van radicale prostatectomie en externe radiotherapie. De behandeling wordt over het algemeen goed verdragen, de hospitalisatie is kort (gemiddeld 24u) en het herstel snel, zeker in vergelijking met de andere curatieve behandelingen. Wel dient benadrukt dat soms storende bijwerkingen kunnen optreden, en dat niet elke patiënt met prostaatcarcinoom voor deze techniek in aanmerking komt.
Dr. Jan Van Nuffel Afdelingshoofd Urologie
HARTSLAG
Fig. 7: controleradiografie van het kleine blekken na implantatie
De dienst Urologie hanteert strenge patiëntenselectiecriteria voor brachytherapie, en werkt met een vast team: een uroloog, een arts-radiotherapeut, een radiofysicus en een brachytherapieverpleegkundige. Elke casus wordt besproken in een multidisciplinair overlegcomité (MOC). Volgende patiënten komen in aanmerking: • prostaatcarcinoom stadium T1c-T2a • Gleasonscore gelijk of kleiner dan 7 en PSA lager dan 10 • Gleasonscore gelijk of kleiner dan 6 en PSA lager dan 20 • maximum 50 % van de prostaatbiopsies mogen positief zijn • IPPS lager dan 15/35 • prostaatvolume kleiner dan 50 ml.
13
DIGITALISERING
Protocollen sneller beschikbaar dankzij spraakherkenning Spraakherkenning is de jongste stap in het eenvoudiger maken van computergebruik. De technologie heeft ook zijn weg gevonden naar de ziekenhuizen, in de eerste plaats om protocollen en andere medische verslagen sneller en efficiënter op te stellen. Ook onze artsen en medische secretariaten gingen ermee aan de slag. Spraakherkenning is al jarenlang een hot item. In feite is het niet meer of minder dan een nieuwe vorm van het inbrengen van gegevens in een computer: niet meer met toetsenbord en muis maar (grotendeels) met de stem en een microfoon. In de beginperiode was de werking ervan nog helemaal niet optimaal. De laatste jaren is de technologie echter sterk verbeterd, en worden binnen de 5 minuten de persoonlijke stem van de gebruiker en de manier waarop hij woorden uitspreekt, herkend.
Tijdswinst In ons ziekenhuis speelden de diensten medische beeldvorming en anatomopathologie proefkonijn, twee disciplines bij uitstek die hun onderzoeksresultaten snel aan de behandelende arts ter beschikking moeten kunnen stellen. De tijdswinst is onmiskenbaar. De arts kiest zelf hoe hij het systeem gebruikt: ofwel beheert hij zijn teksten volledig zelf (hij past spraakherkenning toe terwijl hij dicteert en ziet de ingesproken tekst op zijn scherm verschijnen) ofwel stuurt hij zijn digitale dictaten door naar het secretariaat die op hun beurt de spraakherkenning toepassen op het geluidsbestand en de tekst controleren of, in andere gevallen, uittikken.
teitsinstellingen… Door de overzichtelijke documentstructuur ziet de secretariaatsmedewerker in één oogopslag hoe groot de dictaten zijn en kan hij/zij de verwerkingstijd taxeren. Een ander voordeel is de snelle toegang tot afzonderlijke gedicteerde berichten. Digitaal dicteren verhoogt ook de omloopsnelheid van de documenten: de ingesproken verslagen zijn onmiddellijk na aanmaak beschikbaar voor de secretariaten. Naast het dicteren is ook het verwerken plaatsonafhankelijk: zowel de inspreker als de secretariaatsmedewerker kunnen van op elke locatie werken (dus bv. ook thuis). Een ook niet te verwaarlozen voordeel is de verhoogde gegevensbescherming door de geautomatiseerde opslag van bestanden. Meer algemeen laat digitaal dicteren volledige controle toe over tijdstip van aanlevering, duur van verwerking, foutenlast … Voor een medisch secretariaat biedt de omschakeling van analoog naar digitaal een rendementsverbetering van ongeveer 20 procent. De technologie zal dan ook op alle patiëntgebonden administratieve diensten geïmplementeerd worden. Kris Deldime Diensthoofd Administratie
Geautomatiseerde opslag In dat laatste geval zijn we eigenlijk bij het digitaal dicteren. Weg met de analoge dicteerapparaatjes en bandjes! De digitale dicteeroplossingen bieden dezelfde betrouwbaarheidsniveaus als hun analoge voorlopers, maar met een rijkdom aan bijkomende functies. Dankzij digitaal dicteren kunnen de arts en het medisch secretariaat hun taken efficiënter organiseren. De microfoons of mobiele digitale dicteerapparaten geven de vrijheid te werken waar en wanneer de arts dat wil, zodat de locatie niet langer van belang is. De grote voordelen van digitaal dicteren zijn de uitstekende geluidskwaliteit, de grote opnamecapaciteit (geen dictaten meer op verschillende bandjes, dus), een snellere uitwisseling van de gegevens, betere organisatie en comfortabel werken dankzij de functies voor workflowbeheer zoals speciale instructies, sleutelwoorden, priori-
MRI-radioloog dr. Benjamin Peersman is een enthousiast gebruiker van spraakherkenning. Zo kan hij zijn protocols meestal dezelfde dag of ten laatste de volgende dag aan de aanvragende arts en/of patiënt bezorgen.
Digitalisering radiologie (PACS/RIS) We maken momenteel volop werk van de digitalisering van de medische beeldvorming. Het behelst de installaties van enerzijds het beeldverwerkend systeem PACS (Picture Archiving and Communication System), en anderzijds het databeheerssysteem RIS (Radiologie Informatie Systeem) voor koppeling van de patiëntgegevens aan de onderzoeksbeelden. De digitale verwerking, distributie en archivering van onderzoeksbeelden vergt een drastische uitbreiding van onze elektronische opslagcapaciteit. Er is dus ook noodzakelijk geïnvesteerd in bijkomende hardware. De beide softwaresystemen worden stapsgewijs ingevoerd. Het RIS moet midden november geïmplementeerd zijn. Dit vraagt heel wat voorbereidend werk van onze radiologiemedewerkers, zowel het administratief en verpleegkundig personeel als de artsen. Het PACS moet midden december geïnstalleerd zijn. De koppeling van deze systemen met het elektronisch medisch dossier (EMD) is voorzien voor eind januari 2010. Ook voor de digitale uitwisseling met de huisartsen zijn de voorbereidingen lopende. In de eerste fase van het digitaliseringsproces ligt de focus op de afdeling radiologie. Nadien zullen systematisch en stapsgewijs ook andere beeldvormende apparaten op PACS aangesloten worden. HARTSLAG
14
NUCLEAIRE GENEESKUNDE Dr. Raf Verscuren
Radioactieve diagnostiek en therapie Voor zowel patiënten als artsen is nucleaire geneeskunde vaak een weinig gekende afdeling. Wat gebeurt daar, hoe gebeurt het, hoe zit dat met die straling, en waarom duurt het allemaal zo lang? En omdat onbekend vaak onbemind is, nemen we graag de gelegenheid te baat om een en ander te verduidelijken.
Nucleaire Geneeskunde bestaat voor het grootste gedeelte uit diagnostisch-beeldvormende onderzoeken, aangevuld met botdensitometrie (DEXA) en enkele radionuclide-therapieën.
Botdensitometrie De botdensitometrie is hier een beetje een buitenbeentje, omdat dit het enige onderzoek op Nucleaire Geneeskunde is waarbij er aan de patiënt geen radioactieve stof wordt toegediend. Tijdens zo’n botmeting worden er immers door de botdensitometer zelf twee verschillende röntgenstralen uitgezonden. De verschillen in absorptie tussen deze twee stralen laten toe om een uitspraak te doen over de dichtheid van het bot. Met een botdensitometrie kan osteoporose vroegtijdig in de asymptomatische patiënt worden gedetecteerd, zodat er tijdig behandeling kan worden opgestart om zo fracturen en de daarmee gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit te voorkomen. Ons ziekenhuis heeft het voorbije jaar geïnvesteerd in een nieuwe botdensitometer voor zowel Tienen als Aarschot. Met deze nieuwe toestellen duurt een meting nauwelijks nog enkele minuten. Tevens zijn enkele bijkomende geavanceerde functies beschikbaar, zoals o.a. het meten van de botdensiteit van de voorarm (bv. bij patiënten met bilaterale heupprothese waarbij een densiteitsbepaling van de heupen niet meer mogelijk is). Ook vetmassabepalingen en metingen bij een pediatrische populatie zijn zo vlot mogelijk.
Botdensitometer in het Medisch Centrum Aarschot. Ook op Campus Mariëndal beschikt de dienst Nucleaire Geneeskunde over een nieuw toestel voor botdichtheidsmeting.
zijn radiologie en nucleaire geneeskunde heel vaak complementair aan elkaar. De technieken zijn evenwel verschillend.
Radioactieve tracer
Functionele beeldvorming De diagnostisch-beeldvormende onderzoeken beslaan het grootste gedeelte van de activiteit op de dienst Nucleaire Geneeskunde. In tegenstelling tot radiologie, waar men in principe morfologische (anatomische) beeldvorming verricht, bestaat nucleaire geneeskunde uit functionele beeldvorming. De nadruk ligt op de functie van organen eerder dan op hun anatomisch voorkomen. Hieruit volgt een hoge sensitiviteit: de technieken zijn vaak erg gevoelig om een pathologische functie in beeld te brengen nog vooraleer er morfologische veranderingen zijn. Omdat er evenwel niet altijd precieze anatomische referentiepunten zijn, is het lokaliseren en karakteriseren van de pathologie daarentegen soms wat moeilijker. Daarom
Gammacamera Het maken van de beelden gebeurt met een gammacamera, een toestel dat straling opvangt en in beeld omzet. Het scanproces neemt wel wat tijd in beslag: een gewone whole-body opname van een skelet duurt bv. 14 minuten, een myocardscintigrafie al gauw een halfuurtje. Dit komt omdat we de stralingsdosis voor de patiënten zo laag mogelijk willen houden. Hoe lager de toegediende dosis, des te langer moet er gescand worden om een goed beeld te krijgen. Het aantal beelden dat wordt gemaakt, verandert immers niets aan de stralingsdosis voor de patiënt: de gammacamera vangt enkel straling op en zendt zelf geen stralen uit. De stralingsdosis wordt bepaald door hoeveel radioactiviteit er (IV of soms per os) werd toegediend. Door wat langer te scannen kunnen we de te injecteren dosis bij de patiënten dan ook voldoende laag houden, waardoor er
HARTSLAG
Botscintigrafie: 15-jarige met blijvende pijn aan de linkerpols na fietsongeval. Naast het fysiologisch en symmetrisch aantekenen van de groeischijven in radius en ulna, bestaat er duidelijke hypercaptatie thv. het linker os scaphoideum: scaphoidfractuur.
Op Radiologie zijn het de toestellen die ‘stralen’, op Nucleaire Geneeskunde zijn het de patiënten. De patiënt krijgt een licht radioactieve stof toegediend (veelal intraveneus) die zich zal verdelen in het lichaam en zich afhankelijk van het product in het te onderzoeken orgaan nestelt. De tijd tussen toediening van die tracer en het maken van de beelden zelf, verschilt sterk van onderzoek tot onderzoek en hangt af van de snelheid waarmee dit product zich in het doelorgaan fixeert. Voor een bepaald nieronderzoek is dit onmiddellijk, voor een schildklierscintigrafie na 20 minuten, en voor een skeletonderzoek dient er dan weer meerdere uren te worden gewacht voor de beeldvorming kan geschieden.
15
NUCLEAIRE GENEESKUNDE DR. RAF VERSCUREN
eigenlijk geen risico’s verbonden zijn aan de onderzoeken. Vrijwel alle producten zijn trouwens na 24 uur zo goed als volledig uit het lichaam verdwenen. In de tabel vindt u een overzicht van de meest courante onderzoeken en hun indicaties. De volledige lijst, met praktische informatie (voorbereiding, verloop, duur), kunt u nalezen op het aanvraagformulier voor nucleaire onderzoeken, op onze websitepagina’s www.rztienen.be/nucleairegeneeskunde.
PET-scanning
de pathologische zones dus van binnenuit bestraald. De meest bekende voorbeelden hiervan zijn de behandeling van hyperthyroïdie met radioactief jodium-131 en van pijnlijke diffuse skeletmetastasen met samarium-153. Dr. Raf Verscuren
Info & contact: www.rztienen.be/nucleairegeneeskunde (t) 016 80 91 55
Naast de gebruikelijke wijdverspreide nucleaire onderzoeken, bestaat er ook nog de PET-scan. Dit toestel gebruikt een ander soort isotopen en is door de wetgever beperkt tot een 15-tal grote centra in België. Ons ziekenhuis werkt hiervoor samen met het nabijgelegen en grootste PET-centrum van het land, in UZ Gasthuisberg. Veruit het leeuwendeel van de PET-scans speelt zich af in de oncologische sfeer, waarbij zowel in primaire staging, bij therapiemonitoring, bij vermoeden van recidief of in routinefollow-up door middel van een whole-bodyopname een accuraat beeld van de tumorstatus kan opgemaakt worden. Daarnaast kan PET ook worden gebruikt voor een aantal dementiële neurodegeneratieve ziekten, het opsporen van een inflammatiefocus in geval van FUO, en het inschatten van het succes van revascularisatie door het bepalen van de myocardviabiliteit.
Therapie Tot slot zijn er ook enkele therapieën gebaseerd op de toediening van radio-isotopen. In tegenstelling tot de beeldvormende onderzoeken waarbij de straling grotendeels het lichaam verlaat om te kunnen worden gedetecteerd door de gammacamera, blijft bij de therapieën het merendeel van de straling in de patiënt en worden
Myocardperfusie: perfusiedefect in de onderwand tijdens stress (rode pijl) met nog goede doorbloeding in rust (groene pijl), wijzend op induceerbare myocardischemie. Op coronarografie nadien werden twee RAC-letsels aangetoond waarvoor succesvolle PTCA.
Tabel: meest frequente nucleaire onderzoeken (volledige lijst cf. aanvraagformulier)
HARTSLAG
16
Onderzoek
Indicatie
Botscintigrafie
Screening naar en diagnose van zowel oncologische als orthopedische botpathologie
Myocardscintigrafie
Het opsporen van regio’s in het hart die tijdens inspanning zuurstoftekort hebben en dus baat hebben bij angioplastie
Longventilatie/perfusie
Opsporen van longembolen
Schildklierscintigrafie
Uitklaren van de oorzaak van hyperthyroidie en karakteriseren van schildkliernoduli
Maagontlediging
Snelheid van maagontlediging bepalen ikv. dyspepsie
Dynamisch renogram
Bij vermoeden van nierafvloeiproblemen, eg. opsporen van obstructie igv. gedilateerd pyelon
Nierschorsscintigrafie
Opsporen van pyelonefritis, zowel in acute stadium als voor het detecteren van restletsels
DAT-scan
Differentieel-diagnose tss. M. Parkinson – essentiële tremor
Gastro-oesofageale reflux
Opsporen van reflux bij kleine kinderen
Bijschildklierscintigrafie
Detectie van parathyroidadenomen igv. hyperparathyroidie
Sentinelklierscintigrafie
Opsporen van de schildwacht klier, vnl. bij borstcarcinoom
VAATHEELKUNDE Dr. Bart Joos • Dr. Koen Keirse • Dr. Jürgen Verbist • Dr. Jean-Pierre Liesenborghs • Dr. Jan Beirnaert
CO2-angiografie
Diagnostische en endovasculaire procedures zonder contraststof Het regionaal vaatcentrum Tienen biedt sinds april een alternatief aan voor de klassieke arteriografie met jodiumhoudend contrastmiddel. Onder de huidige vaatpatiënten is er vaak een relatieve contra-indicatie voor jodiumhoudend contrastmiddel: nierinsufficiëntie, contrastallergie. Recent is ook ontdekt dat het gadelinium-contrast dat tijdens angio-MRI gebruikt wordt, in geval van ernstige nierinsufficiëntie niet meer gebruikt mag worden omwille van kans op systeemsclerose. Sinds kort kunnen we in het operatiekwartier van Tienen een deel van de diagnostische en endovasculaire procedures zonder contraststof uitvoeren. Het gebruik van CO2-angiografie biedt voor deze patiëntenpopulatie immers een goed alternatief. Relatieve indicaties zijn hyperthyroïdie, ernstige cardiale insufficientie (door reductie van de volume stress die bij een normale angiografie aanwezig is) en in geval van complexe multipele interventies met contrastmiddel met kort tijdsinterval. De CO2-angiografie kan toegepast worden voor de viscerale, renale, pelvische, femorale en brachiale arteries.
Casus: patiënt met claudicatio intermittens op basis van aorto-iliacale atherosclerose links
Fig. a: CO2-angiografie illustreert de hooggradige stenose van de arterie iliaca communis links
Fig. b: ballondilatatie van de iliaca communis (de ballon is gevuld met jodiumhoudend contrast)
Techniek De CO2-angiografie berust op een snelle injectie van koolzuurgas (CO2) in de bloedbaan, waarvan RX-beelden kunnen genomen worden. De CO2 wordt snel opgenomen door de rode bloedcellen en gradueel uitgescheiden in de longen. Het heeft geen allergene, nefrotoxische bijwerkingen. Uit onderzoek is gebleken dat het gebruik van CO2 als contrastmiddel bij angiografie veilig is en de patiënt minder cardiale en nefrologische stress geeft. Nevenwerking is wel een meer uitgesproken pijn in onderzochte gebied tijdens injectie (waarschijnlijk door kortdurende acute ischemie) zodat algemene anesthesie aangewezen is. Verder is er mogelijkheid op nausea (viscerale angiografie), tachycardie en rectaal tenesmus.
Fig. c: CO2-angiografie na stenting van de iliaca communis omwille van residuele stenose na dilatatie met ballon
Beeldvorming
Dr. Koen Keirse
Fig. d: RX-scopie van de iliacale vaten toont de positie van de stent
Fig. e: routine angiografie met jodiumhoudend contrastmiddel ter vergelijking
HARTSLAG
Tijdens het onderzoek wordt het CO2 onder hoge druk intra-arterieel ingespoten. Het gas verplaatst gedurende enkele seconden het bloed, mits het met de juiste dosis toegediend wordt. Het is deze fase die gebruikt wordt voor de beeldvorming. Er is additionele software nodig om de digitale substractie van het scopietoestel aan te passen aan het lage contrastverschil tussen de met gas gevulde arteries en omgevend weefsel. Het gas absorbeert bijna geen RXstralen, terwijl het normaal gebruikte jodiumhoudend contrastmiddel net meer RX-stralen absorbeert dan het omgevend weefsel. Dit verklaart waarom de beeldkwaliteit wel beduidend minder is, zodat een CO2-angiografie zonder het gebruik van contrastmiddel minder kwaliteit biedt (casus). Maar het is in ieder geval mogelijk de hoeveelheid contrastmiddel te reduceren.
17
ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE Dr. Peter De Vleeschauwer • Dr.Joost Dewaele • Dr. Bart Hendrickx • Dr. Bart Kestens • Dr. Hisco Robijn • Dr. Pascal Wernaers • Patrick Yde
Rug- en schouderchirurgie in RZ Tienen Met dr. Hisco Robijn versterkte ons orthopedieteam zich met een specialist in rug- en schouderpathologie. Hartslag sprak met de jonge enthousiaste arts, over behandeling vroeger en nu. “Rond rugproblemen leven een aantal hardnekkige vooroordelen in de samenleving. Zoals: wanneer je je laat opereren, eindig je een rolstoel. Of: een hernia moet door een neurochirurg geoperereerd worden. En nog: met een spuitje kan men veel oplossen. Anderzijds is het verwachtingspatroon bij de patiënt veranderd: men aanvaardt geen rugpijn meer. De rug is meer dan één gewricht, het is een aaneenschakeling van multipele gewrichten die nog niet al hun geheimen prijsgegeven hebben. En er is de relatie met de neurologische structuren.” “De oorzaken kunnen teruggebracht worden tot vier grote groepen: degeneratief, mechanisch, stabiliteit en verkalkingen. Van het grootste belang is de anamnese en het klinisch onderzoek. Vroeger had men meer de neiging om enkel de statische situatie in rust in te schatten, terwijl er veel meer dynamisch en functioneel komt bij kijken. Het probleem begrijpen, vertrouwen hebben in de kinesitherapie maar ook de juiste kinébehandeling voorschrijven zijn belangrijk. Naast de traditionele ingrepen waarbij de hernia werd weggehaald (m.a.w. de wegname van de lamina, waardoor een decompressie bekomen werd), wordt nu meer aandacht aan stabiliteit gegeven. “
Spinale chirurgie “Wervelkolomchirurgie, of ‘spinale chirurgie”, is de voorbije tien jaar in opmars. Het is een terrein van zowel orthopedisten als neurochirurgen, en vergt grondige kennis van de biomechanica van de rug en bijkomende expertise in gespecialiseerde technieken. Ook bieden meer en meer patiënten zich aan voor revisiechirurgie. Deze patiënten kunnen hiervoor nu ook in ons ziekenhuis terecht.”
HARTSLAG
18
Het aanbod spinale chirurgie in RZ Heilig Hart Tienen samengevat: • cervicaal tot lumbaal • trauma • degeneratieve pathologie: - fusie (360 ° langs posterieur alleen) - decompressie/recallibrage - microdisectomie • prothesechirurgie (cervicaal) • revisiechirurgie: - prothesen lumbaam - instabiliteit postlaminectomie/destabiliserende ingrepen - pseudartrosen - recidief hernia Specifieke technologie ten dienste van de rugchirurgie in ons ziekenhuis: hoofdlamp, loupebril, operatiemicroscoop en aangepast instrumentarium.
Schouderchirurgie “Ook wat schouderpathologie betreft, zijn anamnese en klinisch onderzoek van het grootste belang. Samen met technische diagnostiek zijn ze essentieel om een beoordeling te vormen en de patiënt juist te kunnen adviseren. Wat de patiënt op het internet gevonden heeft of zelf wilt, is géén goede basis, maar je moet er als arts steeds vaker tegen opboksen.” “De indicatie voor prothesechirurgie bij schouderpathologie is degeneratief lijden, slijtage door artrose of posttraumatisch en reumatisch. Er zijn verschillende types van prothesen, maar de indicatie is hier altijd om pijn tegen te gaan en slechts in de tweede plaats om de functie te herstellen.” Dr. Hans Decoster
Rugpreventie in het dagelijks leven Hierbij volgen enkele nuttige tips om het risico op rugproblemen te verkleinen. 1. Vermijd om rugbelastend werk op een verkeerde manier uit te voeren. • Het is beter om iets zwaars van de grond met meer mensen te heffen dan alleen • Bij heffen vanaf de grond de rug goed “blokkeren” in rechte houding en tillen vanuit de knieën • Het is beter om zware dingen vanaf middelhoogte bij u te nemen en te verplaatsen naar een andere plek op ongeveer dezelfde hoogte • Vermijd te allen tijde om draaibewegingen van de rug uit te voeren tijdens een gebukte houding. 2. Vermijd overtollig gewicht: dit belast de rug en geeft meer druk op de tussenwervelschijven (daarnaast geeft dit ook aanleiding tot andere gewrichtsklachten zoals heup, knie, …). 3. Lichaamsbeweging: is niet alleen ontspannend en algemeen gezond, maar zo compenseer je ook de zittende activiteiten op het werk of op school. • Tussenwervelschijven houden van afwisseling: langdurige druk op één plek is nefast. • Vermijd dan ook langdurig zittende houding: regelmatig eens opstaan en even rondstappen (ook nuttig om de bloeddoorstroming door de benen te stimuleren) en bekkenkantelingsoefeningen uitvoeren tijdens het zitten. 4. Versterkende rug- en buikspieroefeningen: niet alleen de echte fitnessfreak maar iedereen kan daarmee beschermende spierbundels rond de wervelkolom opbouwen (een soort van inwendig korset).
ZORGBELEID
Ligduren in ziekenhuizen blijven dalen Elk jaar in volle grote vakantie maakt de FOD Volksgezondheid aan de ziekenhuizen de budgetten bekend voor de volgende 12 maanden. Deze financiering is gekoppeld aan de nationale gemiddelde ligduren. Ziekenhuizen die hun patiënten minder efficiënt behandelen dan ’s lands gemiddelde krijgen geen financiering voor deze langere verblijfsduren. Zij doen dan ook uitermate veel inspanningen om de ligduur terug te dringen, met als gevolg een verdere daling van het nationaal gemiddelde. Samen met het budget maakt de overheid ook de nieuwe nationale gemiddelden bekend en ieder stelt zich de vraag: is het einde van de negatieve spiraal in zicht?
Figuur 1 toont de nationale gemiddelde ligduur (ernstgraad 1 en <75 j.) voor een aantal ‘courante’ DRG’s (diagnostic related groups). De verblijven met langere ligduren blijven flink dalen. Zo is de ligduur voor een heupoperatie gedaald van 13,16 dagen in 2004 naar 9 dagen in 2009. DRG’s met een lagere ligduur dalen eveneens, hoewel de laatste jaren iets minder uitgesproken. Elke DRG is in België nog eens opgesplitst in 4 ernstgraden en 3 leeftijdscategoriën. Een bijzondere plaats wordt hier ingenomen door de zogenaamde G-fin patiënten (geriatrische patiënten). Hun aandeel is weliswaar kleiner dan de andere leeftijdsgroepen, maar hun ligduren zijn beduidend langer.
Leeftijdscategorie Jonger dan 75 Ouder dan 75 Geriatrische patiënten Niet Geriatrische patiënten
Figuur 2 toont de nationale ligduren van DRG 194 (hartinsufficiëntie) voor ernstgraad 1 tot 3 met per ernstgraad de verschillende leeftijdscategorien. Ook hier zien we dezelfde trend: daling van de ligduren over de ganse lijn, maar beduidend meer uitgesproken voor de langere ligduren. Besluit: de nationale gemiddelde ligduren blijven afnemen. Inspanningen om de ligduur te verkorten, zullen voor het merendeel van de Belgische ziekenhuizen een prioriteit blijven. En de negatieve spiraal, zij daalde verder… Dr. Luc Belmans MZG-arts
HARTSLAG
DRG 045 CVA MET HERSENINFARCT 194 HARTINSUFFICIENTIE 302 GEPLANDE HEUPOPERATIES
19
NIEUWE ARTSEN
Sinds juni is dr. Sylvie Offeciers als anesthesist verbonden aan ons ziekenhuis. Zij volgde haar opleiding tot arts aan de Universiteit Antwerpen en specialiseerde er zich ook in de anesthesie. Ze was onder meer clinical fellow in het bekende Sophia Kinderziekenhuis van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam (AZR, nu Erasmus MC) en in het Zol in Genk. Van 2004 tot 2008 werkte ze in het Ziekenhuis Walcheren in het Nederlandse Vlissingen. Dr. Offeciers heeft uitgebreide pediatrische ervaring en expertise.
BENOEMINGEN Orthopedie Na het vertrek van dr. Dirk Demedts eind juni, volgde dr. Joost Dewaele hem op als afdelingshoofd Orthopedie. Dr. Dewaele is ook voorzitter van de Medische Raad.
VACATURES Diensthoofd spoedgevallen
Endocrinoloog
Geriater
Oftalmoloog
Pediater Informatie via (t) 016 80 95 87 of
[email protected]
