Hangácsi István
Állam és piac Egy cipőben a szlovák és a magyar egészségbiztosítás?
Az utóbbi időben egyre-másra emelték fel szavukat Szlovákiában az orvosok, a gyógyszerészek, az ápolók, a kamarák és az elemző intézetek az egészségügy rohamos
eladósodása,
a
kórházanként
és
régiónként
eltérő
jelentős
fizetéskülönbségek, valamint a rendszer jövőbeli kétséges finanszírozását illetően. Ennek ellenére a második Fico-kormány programja
csak általánosságokat
fogalmazott meg az ágazat kapcsán. Mindenkit váratlanul ért ezért a politikai uborkaszezon kezdetén tett bejelentés az egy szereplős, állami biztosítói rendszer bevezetésének szándékáról. A közlemény egyaránt heves tiltakozást váltott ki a két magánbiztosító (Dôvera és Union), a legmeghatározóbb szlovákiai egészségügyi elemző intézetek részéről (Health Policy Institute és INEKO) és megosztottan fogadták a szakmai kamarák is. A döntés azonban egyértelműen beleillik a Fico/SMER-féle „erős állam” felfogásba, amelyik elsőre nagyon hasonlatos a Magyarországon tapasztalt, a Fidesz kormányzati felfogásához kötődő „hard government” retorikához, és intézkedéseihez. Első pillantásra úgy tűnhet, mintha egy csónakban evezne a szlovák és a magyar egészségpolitika, a két társadalom dinamikája, egészségügyi mutatói és biztosítási rendszerének közelmúltja között azonban jelentős különbségek vannak.
-1-
Statisztika, és ami mögötte van Bár a részletek még nem ismertek, azzal, hogy a SMER államosítaná (vagy kivásárolná) az egészségbiztosítókat, hasonló rendszer alakulhatna ki, mint Magyarországon, holott jelenleg a két országban teljesen eltérő modellek működnek. Érdemes tehát megvizsgálnunk, milyen társadalmi-gazdasági okok indokolhatják a két egészségbiztosítási rendszer eltéréseit. A szlovák és a magyar népességre vonatkozó általános egészségügyi értékekről nem jelenthető ki egyértelműen, hogy egyik vagy másik állam lakossága egészségesebb vagy egészségügyi rendszere működik jobban. Pár adat viszont szembetűnő: Forrás: WHO (2002/2010)
Szlovákia (2002)
Magyarország (2002)
Szlovákia (2010)
Magyarország (2010)
Születéskor várható élettartam
Férfiak (70 év)
Férfiak (68 év)
Férfiak (71 év)
Férfiak (70 év)
Nők (78 év)
Nők (77 év)
Nők (79 év)
Nők (78 év)
15 év alattiak lakossági aránya
Nincs adat
Nincs adat
15 %
15 %
60 év felettiek lakossági aránya
15,7 % (2003)
20 % (2003)
17 %
23 %
Lakosság átlagéletkora Éves népességnövekedés Népesség
34 év (2000)
38 év (2000)
37 év
40 év
0.1
-0.4
0.2
-0.2
5,408 millió
10,159 millió
5,462 millió
9,984 millió
GDP-vel arányos egészségügyi kiadások Egy főre eső egészségügyi kiadás (PPP)
5,6 %
7,6 %
8,8 %
7,3 %
730 dollár
1114 dollár
2060 dollár
1469 dollár
-2-
Magyarországon 6%-al magasabb a 60 év felettiek aránya, amely korosztály kifejezetten kockázatos, anyagilag a legnagyobb terhet jelenti az egészségbiztosítónak. Miközben Szlovákia népessége enyhén növekszik, addig a hazai lakosság fogy. Míg Szlovákiában 2002-2010 között egyenletesen, 3%-al bővült az egészségügyi kiadások mértéke (egy főre megtriplázódott) és a gazdaság is, addig Magyarországon mindez egyenetlenül változott és ma alig több a 2002-es szinttől (egy főre eső is). Bár a GDP-vel arányos egészségügyi kiadások jelentősen magasabbak északi szomszédunknál – csaknem a legmagasabb a visegrádi négyek között! –, de ez nem feltétlenül jelent minden téren és régióban magasabb ellátást. A jelenleg piaci alapon szerveződő szlovák és az államközpontú magyar rendszer különbségei társadalmi és gazdasági adatokkal is indokolhatók. A csökkenő lakosság, illetve az idősek nagy aránya idehaza elvben szolidárisabb irányba lökné a rendszert, ugyanakkor ennek ellentmond az egészségügyi kiadások folyamatos csökkenése. Szlovákiában ugyanakkor az állam és piac összeegyeztetése okozott elsősorban problémákat az elmúlt évtizedben. A szlovák egészségbiztosítási rendszerről Sajátos, ún. irányított/menedzselt verseny (managed competition - Alain C. Enthoven elmélete,
amely
gyakorlatban
csak
Hollandiában
létezik)
felé
mutató
egészségbiztosítási rendszer szlovákiai verziójában az állam a legmeghatározóbb szereplő és egyúttal a legnagyobb pénztári tagságot és piaci részesedést is birtokolja (Všeobecná). A kisebb hányadon az 1995 óta folyamatosan kiépülő, rövid működés
-3-
után megszűnő vagy összeolvadó magánbiztosítók osztoznak, jelenleg már csak a Dôvera és az Union. A rendszer alapját a biztosítók versenye képezhetné, ám az állam szigorú törvényei, valamint a politikai és részben társadalmi ellenszenv (“a magánbiztosítók profitra éhes csoportok, amelyek a rendszeresen fizető pénztári tagokon nyerészkednek“) miatt gyakorlatilag nincs verseny és a szolgáltatások minőségében is csak minimális eltérések tapasztalhatóak (mindenki ugyanazt a csomagot kínálja). A szabályozási problémák a Rudolf Zajac (2002-2006) alatti befejezetlen reformoknak és az első Fico-kormánynak tudhatóak be. Utóbbi már akkor megszüntette volna a plurális rendszert, de csak a biztosítók nyereségét tudták volna törvényben korlátozni: ám a sérelmezett cégek nemzetközi döntőbíróságra adták az ügyet, a szlovák alkotmánybíróság pedig alkotmányellenesnek minősítette az intézkedést. Így a SMER nem tudott maradandót alkotni az egészségügyben 20062010 között. Biztosító
Všeobecná
Dôvera
Union
Tulajdonos
A szlovák állam
Penta-csoport (szlovák)
Achmea B.V. (holland)
Pénztári tagok (2011)
3 448 558
64,68 %
1 401 058
27,54 %
387 025
7,78 %
Fizetési mérleg 2010 (EUR)
-120,230 millió
+16,2 millió
-2,264 millió
Fizetési mérleg 2011 (EUR)
+5,702 millió
+9,574 millió
+9 millió
13 hónap
13 hónap
Várólistás műtétek
17-18 hónap
Forrás:Peter Goliáš: Ako zlepšiť súťaž na trhu zdravotného poistenia? INEKO, 2012, Dušan Zachar: Zdravotníctvo v SR, INEKO
-4-
A felszín alatt . . . A mostani bejelentés hátterében egyrészt a gazdasági problémák állnak: az államadósság (GDP 46,4%-a) és a költségvetési hiánynak a folyamatos növekedése (jelenleg GDP 4,8%-a) és az egészségügy eladósodása, amely csak komoly állami beavatkozással csökkent 284-ről 150 millió euróra. A nyereséges magánbiztosítók megszerzését (kivásárlás vagy államosítás) erkölcsi kötelességének érzi Robert Fico kormányfő és Zuzana Zvolenská, az egészségügyi miniszter is. Megpróbálják a még nyereséges és politikailag nem kívánatos cégcsoportokkal szemben hangolni a közvéleményt, miközben a kormány az önmaga által felhalmozott adósságot a lakosságra hárítja, és mindezt brüsszeli diktátumoknak próbálják eladni. A szlovák kabinet érvelésével a fő probléma, hogy ilyen indokkal akár bármelyik nyereséges nagyvállalatot megvásárolhatná az állam, ha kedve tartja, ez pedig súlyosan sértheti az ország jogbiztonságát. A Všeobecná biztosítottjai ráadásul nagyrészt nyugdíjas és nem munkaképes korúak, ezért komoly anyagi megterhelést is jelentenek. Ellenben a Dôvera és az Union ügyfelei között jellemzően fiatal, munkaképes és jól kereső polgárokat találunk A magánbiztosítók tiltakozása nem tántorítja el a kormányt, ám annál nagyobb gondot jelenhet a kivásárlásra (mint egyedüli demokratikus módszerre) szánt pénzügyi keret előteremtése. Márpedig a régi-új Dôvera-t 2009-ben mintegy 470 millióra becsülték, az Union pedig ennek harmadát érheti, tehát legalább 700-800 millió euróra tehető a két cég értéke. Egyesek éppen ezért komolytalannak nevezték az egészet, mondva, hogy az csak egy gumicsont a sajtónak a nyárra. Felröppent
-5-
hírek
szerint
viszont
az
állam
mindent
elkövet
annak
érdekében,
hogy
megszerezhesse, inkább az egyéb meglévő tulajdonrészektől szabadulna meg (telekom és energiaszektor). Ha pedig mégis államosításra kerülne sor, ahhoz az alkotmánybíróságnak és a nemzetközi bíráskodásnak is lesz egy-két szava.
A magánbiztosítók megszerzését a lakosság érdekeinek védelmében próbálja kommunikálni
a
kormányzat.
Az
egyik
legjelentősebb
szlovák
napilap,
a
Hospodárske Noviny szerint azonban előfordulhat, hogy sokkal személyesebb okokról van szó. Nevezetesen a Gorilla-botrányban szereplő Penta-csoport hiteltelenítéséről és semlegesítéséről. A Cipruson bejegyzett cégcsoport a Dôvera mellett közvetlenül vagy közvetetten számos érdekeltséggel rendelkezik főleg Szlovákiában, Csehországban és Lengyelországban, de kisebb mértékben több mint
-6-
10 európai országban. Jelentős befolyással bíró szlovák oligarchákról van szó, egyikük (Jaroslav Haščák) lehallgatása révén derültek ki – a később Gorillabotrányként elhíresült ügyben – a vezető szlovákiai politikai elit piszkos ügyei és a Penta lavírozásai is. Ennek kapcsán napvilágra jutott, hogy nemcsak az állam, hanem a magánbiztosítók is szívesen használják ki a kiskapukat, mint a Dôvera az onkológiai gyógyszerek alig legális újraeladásakor. Ez a küzdelem még nem dőlt el, de valószínűleg fontos állomása lesz az egészségbiztosítási
piac
feletti
kontroll
megszerzése. Mindemellett a SMER a korábbi
ellenzéki
kormányokra
próbálja
hárítani a szakmai hibákat, így terelve el a sajtó és a szakma figyelmét is. Ilyen közegben könnyen születhetnek átgondolatlan és azonnali „megoldások“, amelyek csak tovább nehezíthetik a szlovák egészségügy helyzetét. A szlovák tervek magyar tanulságai A gazdasági válság miatt jelenleg Szlovákiában és Magyarországon is komoly az igény az erős államra, amelyik megvédi polgárait a piaci bizonytalanságtól. A társadalmi és politikai többséggel támogatva, a Fico- és Orbán-kormányok felhatalmazás kaptak minden szakpolitikai téren a rendszer átalakítására, ennek ára azonban nagy lehet. „A SMER nem az a párt, amely a piaci elvek védelmének érdekében küzdene meg a gazdasági válság következményeivel. Robert Ficoék az erős állam koncepcióját hirdetik, amely szerintük az állami apparátus és az állami vállalkozások hatékonyságán, valamint a lakosság biztonságának megerősítésén alapul” – foglalta össze a SMER 2012-es választási programját Grigorij Mesežnikov
-7-
(IVO), az egyik legelismertebb szlovákiai politológus és elemző. Az erős állam a centralizációval
spórolhat
ugyan,
ám
a
piaci
szereplők
kizárása,
vagy
ellehetetlenítése hosszútávon igen költséges lehet. Ráadásul ezek a döntések nemcsak a választási programokban tett ígéretekkel, hanem az Uniós kritériumokkal is ellentmondásba kerülhetnek. A magánbiztosítók azokat a hiányzó tapasztalatokat (know-how), tőkét és azt a motivációt pótolhatják, amely egy monopolhelyzetben lévő állami biztosítónál hiányzik. Orbán Viktornak és Robert Ficónak is lehetnek nagyratörő tervei az egyszereplős állami egészségbiztosításról, ám a tapasztalatok azt mutatják, hogy a hatékonyság növelésének útját a magánszereplők kizárásával igen nehéz KeletKözép-Európában elérni. A szlovák állami egészségbiztosító tavaly például 120 milliós veszteséget termelt, mégis jutott pénz a vezetői végkielégítésekre, míg Magyarországon a kiegészítő magán-egészségbiztosítási rendszer, illetve a hálapénz legalizálása legalábbis látszik ezt alátámasztani. Az egészségbiztosítás egy hosszútávú, hatékony finanszírozást és átláthatóságot igényel, amely az eddigi gyakorlat alapján sejthetően hiányzik. Szlovákia és Magyarország egészségügyi rendszerei annak ellenére sok közös problémával küszködnek, hogy a társadalmuk, illetve a gazdaságuk dinamikája az elmúlt évtizedben igen eltérően alakult. Az egészségügy jelenét és jövőjét érintő anyagi források előteremtése és hatékony elosztása, a szakképzett dolgozók elvándorlása, az indokolatlanul magas fizetéskülönbségek, az elavult technológiai felszereltség és a hálapénz évek óta megoldatlan problémáknak számítanak mindkét országban.
-8-
Látható, hogy a rendszerváltás óta egyik egészségbiztosítási rendszer sem képes megoldani vagy enyhíteni a fennálló problémákat, így feltétlenül fontossá vált mindkét kormány számára a rendszerbe való beavatkozás. Jelenleg – nem kis részben a világgazdasági válság hatására – újra az állami modellek irányába történt elmozdulás mindkét országban. Ezek a döntések azonban sokkal inkább politikai, vagy a közvélemény számára nehezen átlátható érdekek alapján születtek meg, azokat a társadalmi-gazdasági adatok – éppen amiatt, mivel igen eltérőek – bizonyíthatóan nem indokolják. Az a fajta évtizedes szakmai tapasztalatokra épülő egészségpolitika, amelynek alapján a jól működő skandináv, illetve nyugat-európai rendszereket kialakították, egyelőre hiánycikk Szlovákiában és Magyarországon is.
-9-
