Handen in beeld. Dr. C.K. van der Sluis

Handen in beeld Dr. C.K. van der Sluis

Colofon

Druk: GrafiMedia, Facilitair Bedrijf, Rijksuniversiteit Groningen. Uitgave: Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Centrum voor Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Groningen. Omslag: Ontwerp “Handen”: Gert Kortekaas. Oorspronkelijke tekst: Jan van den Berg. Locatie: van Starkenborghkanaal, Groningen. Foto: Corry van der Sluis. Bewerking: Lauren Fortington en Katja Golea-Vasluian. ISBN/EAN: 978-90-74768-47-4.

Deze uitgave werd mede mogelijk gemaakt door: Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Centrum voor Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Groningen en

Handen in beeld Rede uitgesproken ter gelegenheid van het aanvaarden van het ambt van hoogleraar in de Revalidatiegeneeskunde, in het bijzonder de arm- en handrevalidatie, aan de Rijksuniversiteit Groningen op 12 juni 2012 door Dr. C.K. van der Sluis

Meneer de Rector Magnificus, leden van de senaat en het bestuur van de Rijksuniversiteit Groningen, leden van de Raad van Bestuur van het UMCG, zeer geachte aanwezigen,

De titel van deze rede, “Handen in beeld”, kunt u letterlijk opvatten. U zult vele beelden van handen zien passeren. Maar mijn doel is vooral dat u zich na deze rede de figuurlijke betekenis van Handen in beeld zult herinneren. Als hoogleraar arm- en handrevalidatie is het immers mijn taak om de arm- en handrevalidatie in beeld te brengen, dus zichtbaar te maken. Vanmiddag wil ik u een beeld schetsen van huidige en toekomstige ontwikkelingen in de arm- en handrevalidatie in onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg.

Inleiding Handen zijn een intrigerend onderdeel van het menselijk lichaam. In Indonesië zag ik in een museum onderstaand beeld van een hand (figuur 1). Elke vinger heeft een symbolische waarde. De kunstenaar geeft aan dat de combinatie van alle delen van de hand de eenheid en volledigheid van een persoon weergeeft. Maar wat als er iets mankeert aan de vingers, de hand of de arm? Dan is er geen sprake meer van eenheid en volledigheid.

Figuur 1. The Self in each Finger; Neka Art Museum, Ubud, Bali (Diri Dalam Jari)

Velen onder ons worden geboren met een handafwijking, verliezen in de loop van hun leven een deel van hun arm of hand, lopen een handletsel op of worden geconfronteerd met een handaandoening, zoals artrose. Bij verlies van een deel of de gehele handfunctie is het vaak nodig om een beroep te doen op medische zorg, waaronder arm- en handrevalidatie, om de handfunctie te verbeteren, te compenseren of te vervangen. Met mijn leerstoel wil ik deze

1

patiëntencategorie meer in beeld te brengen, juist omdat handfunctie belangrijk is in ons dagelijks leven. Wat kunnen de gevolgen zijn van een beperkte handfunctie? Dat kunt u zich voorstellen als u zich realiseert wat we doen met onze handen. We kunnen met de hand reiken, grijpen, vasthouden, voelen, steunen. Ook gebruiken we onze handen voor het uitvoeren van spel of hobby’s, zoals muziek, of voor werk. Het uiterlijk van handen is eveneens belangrijk: een beschadigde hand kan reden zijn voor schaamte en verminderd zelfvertrouwen. Ook voor het onderhouden van sexuele en andere relaties is een goede handfunctie van belang.

Het kunnen uitvoeren van al deze en nog veel meer functies is mogelijk door de ingewikkelde anatomie van arm en hand. Deze anatomie bestaat buig- en strekpezen, extrinsieke spieren (deze spieren hebben hun oorsprong in de onderarm en hechten aan in de hand), intrinsieke spieren (oorsprong en aanhechting in de hand), diverse botten, banden, kapsels, zenuwen en bloedvaten. Al deze structuren werken op ingenieuze wijze met elkaar samen. De aansturing van onze handen gebeurt vanuit ons brein. Het brein is daarmee een heel belangrijke speler in het veld van de handrevalidatie. Het belang en de complexiteit van de hand blijkt uit de representatie van de handen in ons brein, zoals uitgebeeld door de homunculus, een mannetje met grote handen en vingers, iets kleinere voeten en grote lippen (figuur 2). De omvang van de ledematen van het mannetje beeldt de grootte van het corresponderende gebied in de motorische cortex uit.

Figuur 2. Homunculus, Otto Bock, Duderstadt, Duitsland

2

Amputaties en prothesiologie van de bovenste extremiteit De complexiteit van arm- en handfunctie brengt mij bij de amputaties en prothesiologie van de bovenste extremiteit. Want stel dat u een dergelijk gecompliceerd onderdeel van uw lichaam moet missen. Is u ooit opgevallen dat ome Loeks, samen met zijn peerd het bekendste beeld van Groningen, naast zijn voeten ook een hand mist (figuur 3)? Wat zou een armprothese voor Ome Loeks kunnen betekenen? Om hier antwoord op te kunnen geven, wil ik u een beknopt overzicht geven van de stand van zaken betreffende de prothesiologie van de bovenste extremiteit, oftewel de armprothesiologie.

Figuur 3. Het peerd van ome Loeks, Stationsplein, Groningen (Jan de Baat)1

Een overzicht van prothesen van de bovenste extremiteit Armprothesen kunnen we indelen in prothesen met en zonder grijpfunctie.

Armprothesen zonder grijpfunctie. De prothesen zonder grijpfunctie worden onderscheiden in cosmetische prothesen en passieve prothesen. Een cosmetische prothese is voorzien van een lichtgewicht schuimhand of een veel zwaardere, maar zeer fraaie, siliconen hand. Bij een cosmetische prothese zijn de protheseonderdelen niet instelbaar, zoals wel het geval is bij een passieve prothese. Cosmetische en passieve prothesen worden niet bestuurd, maar kunnen wel gebruikt worden bij duwen, trekken, verschuiven of klemmen. Aan een passieve prothese kunnen ook hulpstukken worden bevestigd.

3

Zijn cosmetische prothesen belangrijk? Uit de DUCBED studie (Dutch Unilateral Congenital Below Elbow Deficiency), een onderzoek uitgevoerd door Ingrid de Jong en Heleen Reinders, respectievelijk onderzoeker en stafmedewerker onderzoek van onze afdeling, in samenwerking met Revalidatiecentrum De Hoogstraat in Utrecht, de Sint Maartenskliniek in Nijmegen en de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, is gebleken dat kinderen die geboren zijn met een korte arm, een zogenaamd congenitaal unilateraal transversaal reductiedefect, de prothese in een beperkt aantal gevallen dragen om hun armfunctie te verbeteren.2 Kinderen kunnen met doorzettingsvermogen, aanpassingen of hulp van derden vrijwel alle dagelijkse activiteiten uitvoeren. Een extreem voorbeeld van iemand die zich goed kan redden, zelfs zonder beide armen, is Alison Lapper, kunstenaar en alleenstaande moeder. Haar beeltenis prijkt op een vijf meter hoge sokkel op het Londense Trafalgar Square (figuur 4).3

Figuur 4. Alison Lapper, Londen, Engeland (Marc Quinn)3 Voor Alison Lapper bleken armprothesen niet functioneel en zij heeft deze ook niet nodig voor zelfbewustzijn of zelfvertrouwen. Maar dat geldt niet voor iedereen in dergelijke omstandigheden. De belangrijkste reden om een prothese te dragen voor kinderen met een korte arm is zichzelf meer compleet voelen, meer zelfvertrouwen te krijgen en het staren van mensen uit de omgeving te vermijden.2 Dragen deze kinderen hun prothese om cosmetische redenen? Slechts gedeeltelijk, naar mijn idee. Zorgverzekeraars vergoeden niet altijd cosmetische prothesen, waardoor zij helaas voorbij gaan aan de belangrijke functie die deze prothesen kunnen hebben voor het welbevinden van de patiënt. De term cosmetische prothese is in dit opzicht dan ook weinig gelukkig. We zouden beter kunnen spreken van welbevindings-prothese of kwaliteitvan-leven-prothese. 4

Een ander belangrijk resultaat van de DUCBED studie was het feit dat contacten met lotgenoten zeer gewaardeerd werden.2 Bijeenkomsten voor lotgenoten, zoals door ons in het UMCG al een aantal malen georganiseerd, horen naar mijn idee onderdeel uit te maken van de reguliere zorg voor deze patiëntengroep en wij zullen hier in de toekomst op structurele wijze aandacht aan blijven geven.

Armprothesen met een grijpfunctie Armprothesen met een grijpfunctie kunnen we verdelen in prothesen die door lichaamskracht worden aangestuurd en in prothesen die voor de aansturing een externe energiebron, zoals een batterij, gebruiken, de zogenaamde myo-elektrische prothesen. Bij lichaamsbekrachtigde prothesen worden bewegingen van de schoudergordel via een bandagesysteem rond de schouders en kabels overgebracht op de protheseonderdelen (bijvoorbeeld een hand, haak of elleboog). De lichaamsbekrachtigde prothesen zijn licht van gewicht, niet bijzonder gevoelig voor stof, water of zand en de prothesegebruiker ervaart tijdens het grijpen een zekere mate van feedback. Nadelen van lichaamsbekrachtigde prothesen zijn de geringe kracht die gegenereerd kan worden en de bandage, die door velen als onprettig wordt ervaren. Oplossingen hiervoor zijn bijvoorbeeld elleboogbesturing of het Ipsilateral Scapular Cutaneous Anchor van Debra Latour, waarbij de kabel met een plakker op de rug bevestigd wordt (figuur 5).4

Figuur 5. Lichaamsbekrachtigde prothese met het Ipsilateral Scapular Cutaneous Anchor4(links) en met elleboogsturing (rechts)

5

Op deze wijze is een bandage rond de oksel niet nodig, wat irritatie kan voorkomen. Mocht het draagcomfort en de knijpkracht van lichaamsbekrachtigde prothesen in de toekomst verder verbeterd kunnen worden, dan zijn deze prothesen in functioneel opzicht een goede optie voor armgeamputeerden.5

Myo-elektrische prothesen (externe energiebron). Bij myo-elektrische prothesen worden spiercontracties van de patiënt gebruikt om de prothesecomponenten te laten bewegen (figuur 6). De spiercontracties worden opgevangen door elektroden en omgezet in elektrische signalen. Deze signalen worden vervolgens gebruikt om de hand, pols of elleboog aan te sturen. Een nadeel van elektrisch aangestuurde systemen is het gewicht. Ook zijn elektrische systemen relatief storingsgevoelig. Een ander belangrijk nadeel van het gebruik van prothesen met een externe energiebron is het ontbreken van proprioceptieve feedback. Dit betekent dat je geen informatie krijgt over wat de prothesehand doet, tenzij je er naar kijkt. Visuele controle is daarom vrijwel altijd nodig.

Figuur 6. Myo-elektrische prothese (links) met elektroden zichtbaar in de prothesekoker (rechts)

Experimentele ontwikkelingen De afgelopen jaren is er een heel aantal nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de armprothesiologie in gang gezet. Zo is het mogelijk om via geïmplanteerde elektroden signalen uit de hersenen, spieren of zenuwen te gebruiken om een prothese aan te sturen. Sensoren in de vingers van de prothesehand, die informatie terug kunnen geven over tast, positie en temperatuur, zijn in ontwikkeling. Dit soort technologie zou een enorme functionele sprong voorwaarts kunnen betekenen voor de prothesegebruiker, maar is nog niet beschikbaar voor de klinische praktijk.

6

In 2004 werd Targeted Muscle Reinnervation (TMR) geïntroduceerd door Todd Kuiken uit Chicago.6 TMR is een chirurgische procedure waarbij restanten van zenuwen uit de amputatiestomp in andere spieren worden gehecht, de zogenaamde target spieren. Voorbeelden van target spieren zijn de borstspieren, de musculus pectoralis major of minor. De target spieren kunnen vervolgens worden gebruikt om elektromyografische (EMG)-signalen te produceren, waarmee een prothese kan worden aangestuurd. Op deze manier zijn veel meer EMG-signalen te verkrijgen dan normaliter mogelijk is vanuit een amputatiestomp. Zo kunnen meerdere functies van de armprothese tegelijkertijd worden uitgevoerd. In een beperkt aantal landen is ervaring opgedaan met TMR. Ik verwacht dat we in de toekomst in Nederland ook gebruik zullen kunnen maken van TMR, voornamelijk bij patiënten met dubbelzijdige amputaties of zeer proximale unilaterale amputaties. Het revalidatietraject dat doorlopen wordt na TMR is zeer intensief en stelt hoge eisen aan de motivatie van de patiënt en het revalidatieteam. Voor de toekomst worden meer innovaties verwacht. De ontwikkeling van pattern recognition (patroonherkenning) is hier een voorbeeld van.7 Door pattern recognition kunnen veel meer EMG-signalen uit spiercontracties gehaald worden, dan de twee signalen die tot nu toe gebruikelijk zijn bij het aansturen van myo-elektrische prothesen. Op die manier is een meer intuïtieve aansturing van de prothese mogelijk. Een aantal universiteiten, waaronder ook de Universiteit Twente in de persoon van professor Hans Rietman, werken aan de ontwikkeling van pattern recognition. Allogene transplantaties van een arm of een hand worden al meer dan tien jaar toegepast, maar tot nu toe slechts op beperkte schaal. De procedure heeft een hoog risico op acute afstotingsreacties, er is levenslange immunosuppressie noodzakelijk en het functionele resultaat is onzeker.8 De geschetste innovaties zullen grotendeels nog verder ontwikkeld moeten worden voor we deze kunnen implementeren in de klinische praktijk. Uiteindelijk brengen deze ontwikkelingen ons dichter bij het ultieme doel: aangedane armen en handen die met prothese of na een transplantatie op vergelijkbare wijze functioneren als niet aangedane armen en handen.

Nieuwe ontwikkelingen in de praktijk Een interessante ontwikkeling die in de dagelijkse praktijk al toepasbaar is, is osseo-integratie. Hierbij wordt een ijzeren pin in het bot van de stomp aangebracht. Het uiteinde van deze pin gaat door de huid heen en hieraan kan de prothese met een klik-systeem worden bevestigd. In

7

Nederland is in Nijmegen voor bovenste extremiteiten op beperkte schaal ervaring opgedaan met deze techniek.9 In de toekomst zullen we hier ongetwijfeld meer gebruik van gaan maken. Ook op het gebied van prothese-componenten zijn nieuwe ontwikkelingen op de markt gekomen. In 2006 was de Schotse firma Touch Bionics® de eerste firma die een multi-articulaire hand commercieel beschikbaar maakte, de i-LIMB-hand (figuur 7).10 Multi-articulaire handen hebben niet alleen een beweegbare duim en wijsvinger, maar ook de andere vingers hebben een zekere mate van beweeglijkheid. Inmiddels zijn er meer firma’s, zoals Otto Bock® en Steeper®, die multi-articulaire handen produceren (figuur 7).11,12 Ook elektronische ellebogen, zoals de Dynamic Arm van Otto Bock®, of flexibele polsgewrichten zoals de multiflex pols van Motion Control®, kunnen de gebruiker meer functionaliteit geven.13

Figuur 7. Multi-articulaire prothesehanden: i-LIMB Ultra (Touch Bionics®, links) en Michelangelo (Otto Bock®, rechts)10,11

Onderzoek

Prothesecomponenten Welke meerwaarde multi-articulaire handen, elektronische ellebogen, flexibele polsen of andere nieuwe producten voor de gebruiker hebben, is een zeer interessante vraag. Deze vraag zullen wij met onze onderzoeksgroep de komende jaren gaan beantwoorden. Onze onderzoeksgroep bestaat naast mijzelf uit Raoul Bongers van het Centrum voor Bewegingswetenschappen van het UMCG en vele samenwerkingspartners. Om specifiek het armprotheseonderzoek nationaal en internationaal meer in beeld te brengen, hebben we het acroniem GRIP (Groningen Research In Prosthetics) aan onze groep verbonden. Ons onderzoek naar de functionaliteit van nieuw ontwikkelde prothesecomponenten is gestart met de studie van Olga van der Niet, ergotherapeute van onze afdeling. Zij vergeleek de DMCplus hand van Otto Bock® met de iLIMB hand van Touch Bionics®.14 In een vervolgonderzoek hebben we de tweede generatie multi-articulaire hand geëvalueerd, de i-LIMB Pulse. Omdat het 8

hierbij om case-studies gaat, is er behoefte om de effectiviteit van multi-articulaire handen ook op grotere schaal te onderzoeken. Dergelijk onderzoek zou bij voorkeur in (inter)nationaal verband moeten plaatsvinden. De meerwaarde van beweegbare polsen hopen we binnenkort te gaan onderzoeken in een multicenter studie. Dergelijke kennis over de functionaliteit van nieuwe prothesecomponenten is onder andere nodig om zorgverzekeraars duidelijk te maken dat aanvragen voor deze voorzieningen in goed geïndiceerde gevallen gehonoreerd zouden moeten worden.

Trainingsprotocol Naast het productgebonden onderzoek, is het trainen van patiënten die een armprothese willen leren gebruiken het belangrijkste onderzoeksthema van onze onderzoeksgroep. Trainen van mensen met een armprothese is een voorwaarde voor succesvol gebruik van de prothese.15-16 Het aantal mensen dat een prothese blijft gebruiken na training is groter dan wanneer zij geen training ontvangen. Hoe lang en hoe intensief getraind zou moeten worden, met welke taken en welke feed-back het beste gebruikt kan worden, was tot nu toe niet bekend. Hanneke Bouwsema, onderzoeker van onze onderzoeksgroep, heeft in haar promotietraject al een aantal studies gedaan naar hoe we patiënten met een myo-elektrische armprothese zouden moeten trainen. Een groot deel van dit onderzoek vindt plaats met behulp van myo-elektrische prothesesimulatoren. Dit zijn armprothesen die aan een gezonde arm gedragen kunnen worden en op dezelfde wijze aangestuurd worden als een echte myo-elektrische prothese (figuur 8).17-20

Figuur 8. Myo-elektrische prothesesimulator In het project van Sietske Romkema, ook onderzoeker van onze onderzoeksgroep, wordt gekeken naar intermanuele transfer. Dit is het trainen van de niet-aangedane arm om het vaardigheidsniveau aan de aangedane arm te verhogen. Wanneer een motorische taak wordt getraind met een prothesesimulator aan de gezonde zijde, wordt de uitvoering van deze taak als 9

een motorisch programma in de hersenen opgeslagen. Zodra dezelfde taak door de geamputeerde arm (met prothese) wordt uitgevoerd, wordt gebruik gemaakt van dit opgeslagen motorische programma, wat het uitvoeren van deze taak aan de aangedane zijde vergemakkelijkt.21 De patiënt heeft hierdoor een hoger vaardigheidsniveau met de prothese, wat het eindresultaat van de training en ook de motivatie tijdens de revalidatieperiode ten goede kan komen. Dit intermanuele transfer effect treedt niet alleen bij volwassenen op, maar ook bij kinderen. Het voordeel van deze trainingsmethode is dat de patiënt niet hoeft te wachten op wondgenezing, het afnemen van oedeem in de stomp en het vervaardigen van de prothese. Dit proces duurt soms maanden en in deze periode kan met de simulator getraind worden. Een bijkomend voordeel van het trainen met een simulator is dat de patiënt zich veel beter kan voorstellen wat hij kan verwachten van een prothese. Mogelijk dat dit bijdraagt aan een juiste prothesekeuze en daarmee aan het verminderen van het aantal prothesen dat uiteindelijk niet meer gebruikt wordt. De komende jaren gaan we onderzoeken of we het intermanuele transfer effect kunnen versterken met spiegeltherapie, motor imagery (het voorstellen van een beweging zonder deze daadwerkelijk te maken) of een combinatie van beide. Ook is interessant om meer inzicht te krijgen in wat er zich daadwerkelijk in de hersenen afspeelt bij dergelijke experimenten. Functionele MRI (Magnetic Resonance Imaging) of TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) kan hier mogelijk een antwoord op geven.

Meetinstrumenten Voor de trainingsstudies maken we veel gebruik van de SHAP (Southampton Hand Assessment Procedure).22 Dit is een meetinstrument waarbij 12 abstracte taken, zoals het oppakken van een bol of een blokje, en 14 taken van het dagelijks leven, bijvoorbeeld het gebruiken van een schroevendraaier of het oppakken van munten, zo snel mogelijk moeten worden uitgevoerd. Het viel ons op dat er snel beter gescoord werd op de SHAP, zonder dat de vaardigheid van de prothesegebruiker daadwerkelijk leek toe te nemen. Dit was reden om de betrouwbaarheid van de SHAP nader te gaan onderzoeken, zoals nu gedaan wordt door Katja Golea-Vasluian, onderzoeker van onze onderzoeksgroep. Omdat er ook behoefte is aan een dergelijk meetinstrument voor kinderen, gaat zij ook een kinder-SHAP ontwikkelen.

10

Overbelasting Overbelastingsklachten van de niet aangedane arm, de nek of de rug bij mensen die langdurig met één arm functioneren, komen klinisch veelvuldig voor. In de wetenschappelijke literatuur is weinig te vinden over dergelijke overbelastingsklachten. Prevalentiecijfers variëren van 40 tot 55%, maar deze studies zijn vooral uitgevoerd bij mensen die een verworven amputatie hebben en vrijwel niet bij mensen met aangeboren korte armen.23-27 Sietke Postema, MD PhD studente, zal de komende jaren gaan onderzoeken in hoeverre overbelastingsklachten voorkomen bij mensen met een verworven amputatie en bij hen die vanaf hun geboorte een korte arm hebben. Ook zullen we in dit onderzoek gaan bepalen hoe we de belasting en belastbaarheid van deze personen kunnen meten. Hiervoor zullen we de veel gebruikte Functional Capacity Evaluation (FCE) test zodanig gaan aanpassen dat deze ook kan worden afgenomen bij personen met één functionele arm.28-29

Digitalisering in patiëntenzorg en onderzoek Relatief nieuw is het gebruik van digitale middelen in de revalidatiegeneeskunde. Te denken valt bijvoorbeeld aan serious gaming, eHealth of virtual reality. Een serious game is een spel, bijvoorbeeld een computerspel, met een ander primair doel dan puur vermaak. Een spel kan oefenen gemakkelijker en leuker maken. Tevens kan feed-back over de prestaties worden gegeven, waardoor serious gaming uitermate geschikt is om in de revalidatie te worden toegepast. eHealth is het toepassen van informatie- en communicatietechnologie ten dienste van de gezondheidszorg, waarbij gebruik gemaakt wordt van de mogelijkheden van internet. Virtual reality simuleert een omgeving met behulp van een computer om een gebruiker via visuele, auditieve of andere zintuigen een bepaalde ervaring op te laten doen. Mijn verwachting is dat wij bovenstaande digitale mogelijkheden steeds meer zullen gaan gebruiken voor het revalideren van patiënten met handaandoeningen, dat wil zeggen niet alleen voor mensen met een armprothese, maar voor alle mensen met handletsels of handaandoeningen. In de handrevalidatie gebruiken wij al enkele jaren serious gaming. Het digitale systeem om handfunctie vast te leggen, het zogenaamde Handenlab, bevat een trainingsmodule met een aantal computerspelletjes, welke door het genereren van kracht of bepaalde hand- en of polsbewegingen aangestuurd kunnen worden. Weerstand en snelheid kunnen per patiënt worden ingesteld. Ook eHealth technologie biedt mogelijkheden,

11

bijvoorbeeld door oefentherapie online aan te bieden, webcounseling of internetbehandeling. Het handenteam van het UMCG zal hieraan de komende jaren aandacht besteden, om ook digitaal kwalitatief hoogwaardige handrevalidatie aan te kunnen bieden. In de eerder genoemde DUCBED-studie maakten wij gebruik van on-line focusgroepen.2 De deelnemers konden inloggen op een speciale website, waar gedurende een week vragen werden gesteld over diverse onderwerpen, zoals het uitvoeren van activiteiten, het meedoen met leeftijdgenoten, voor- en nadelen van armprothesen, persoonlijk functioneren en revalidatiezorg. Vooral voor onderzoek naar patiënten met een weinig voorkomende aandoening of patiënten die verspreid over het land wonen, biedt de brede beschikbaarheid van de digitale wereld nieuwe mogelijkheden voor het doen van onderzoek. Virtual reality gaan wij binnenkort inzetten om multi-articulaire prothesehanden te leren gebruiken. In een virtuele leeromgeving kan op diverse manieren feed-back worden gegeven en kunnen diverse manieren van aansturen van prothesehanden op een speelse wijze geoefend worden. Dit onderzoeksproject kan van start gaan met een subsidie die verworven is via het onderzoeksconsortium SPRINT. SPRINT is het acroniem van Smart mobility devices with improved Patient pRosthesis Interaction. Het doel van SPRINT is het stimuleren van revalidatie in de thuissituatie door het ontwikkelen van hulpmiddelen, apparatuur of andere middelen die er voor zorgen dat extramurale revalidatie gemakkelijker uitgevoerd kan worden. Dergelijke revalidatie kan ten goede komen aan jongeren met een beperking, maar vooral ook aan ouderen. Met het oog op de vergrijzing van onze bevolking en het ook in de toekomst kunnen bekostigen van de medische zorg, lijkt SPRINT een goed initiatief te zijn om onderzoek op het snijvlak van revalidatie, technologie en industrie, en daarmee ook voor de armprothesiologie, in de komende jaren gestalte te geven. Mogelijk dat de deelname van bedrijven ook een stimulans is voor het daadwerkelijk implementeren van onderzoeksresultaten, want dat blijft bij elk onderzoek een aandachtspunt.

Inbedding Het

onderzoek

naar

arm-

en

handaandoeningen

wordt

verricht

vanuit

het

onderzoeksprogramma EXPAND (Extremities Pain ANd Disability) van de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het UMCG. EXPAND maakt deel uit van onderzoeksschool Share, eveneens van het UMCG. Binnen EXPAND onderscheiden we twee onderzoekslijnen,

12

Extremiteiten en Pijn. Om EXPAND duidelijker in beeld te brengen, zullen professor Michiel Reneman, trekker van de onderzoekslijn Pijn en Arbeid en ik, als trekker van de onderzoekslijn Extremiteiten, beide lijnen steeds meer integreren. Wij hopen op die manier een steviger vinger in de onderzoekspap te kunnen krijgen, gemakkelijker externe financiering te kunnen genereren en als zodanig meer onderzoekers aan te kunnen trekken.

Randvoorwaarden voor toekomstig onderzoek Eén van de problemen van het doen van onderzoek naar personen met een armamputatie of congenitaal reductiedefect is de relatief kleine patiëntenpopulatie. Jaarlijks komen er in Nederland ongeveer 40 patiënten met een verworven amputatie van de arm of hand bij en worden circa 50 kinderen geboren met een congenitaal reductiedefect.30-31 Toch is ook voor kleine patiëntenpopulaties van belang dat er onderzoek wordt gedaan om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De patiëntenorganisaties Korter maar Krachtig, de Landelijke Vereniging voor Geamputeerden en de Handvereniging zijn zeer nauw betrokken bij onderzoek en stimuleren dit waar zij kunnen. De krachten van de patiëntenorganisaties zouden naar mijn idee nog meer gebundeld kunnen worden, wanneer zij één organisatie zouden vormen. Gezamenlijk zouden zij een veel sterkere vuist kunnen maken om de belangen van hun lotgenoten te behartigen.

Een landelijke database van patiënten met een armamputatie of een congenitaal reductiedefect en ook het uniform landelijk afnemen van meetinstrumenten zijn nodig voor het versterken van het patiëntgebonden onderzoek en voor het verbeteren van de kwaliteit van de patiëntenzorg. De landelijke Werkgroep Amputaties en Prothesiologie (WAPA) van de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) is het forum van waaruit getracht wordt dergelijke uniformiteit te bereiken. Ik verwacht dat met de implementatie van het PPP-Arm protocol (Protocollering Prijssystematiek Prothesiologie van de Arm), een belangrijke eerste stap kan worden gezet naar de opzet van een landelijke database en het landelijk gaan gebruiken van dezelfde klinimetrie. Het PPP-Arm protocol is een initiatief van de WAPA, revalidatieteams, instrumentmakerijen en zorgverzekeraars. Het doel van het protocol is te komen tot een uniform landelijk voorschrijfbeleid voor armprothesen. De implementatie zal de komende twee jaar zijn beslag krijgen.

13

Voor onderzoek en ook voor de behandeling van kleine patiëntenpopulaties is het van groot belang dat expertise wordt gebundeld. Dit betekent dat deze patiëntengroepen alleen in gespecialiseerde centra terecht kunnen voor behandeling. De ontwikkeling en erkenning van een beperkt aantal expertisecentra voor armprothesiologie, die ingezet is door een aantal zorgverzekeraars, lijkt een goede stap om dit doel te bereiken.

Samenwerking Een laatste, maar zeer belangrijke randvoorwaarde voor het doen van onderzoek is samenwerking. Zonder samenwerking is er geen revalidatiegeneeskundig onderzoek, onderwijs of patiëntenzorg. Revalidatiegeneeskunde is bij uitstek een vak van samenwerken. Een beeld uit Utrecht van twee samengevouwen handen (figuur 9) symboliseert voor mij de vele lokale, regionale, nationale en internationale samenwerkingsverbanden die er zijn binnen de arm- en handrevalidatie.32 Het symboliseert ook de officiële samenwerkingsovereenkomst die we hebben gesloten met Revalidatiecentrum De Hoogstraat in Utrecht betreffende onderzoek naar armprothesiologie, waarbij ik vooral de samenwerking met mijn collega Michael Brouwers wil noemen. De samenwerking op onderzoeksgebied betreft niet alleen revalidatiecentra of afdelingen Revalidatiegeneeskunde van algemene of universitaire ziekenhuizen, maar ook andere afdelingen binnen het UMCG, vooral het Centrum voor Bewegingswetenschappen, de technische universiteiten van Delft en Twente, instrumentmakerijen, waarvan ik vooral OIM

Figuur 9. Gedankenkopf, St. Jacobsstraat, Utrecht (Rainer Kriester)32

14

Orthopedie wil noemen, industrieën en leveranciers. Daarnaast zijn patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars eveneens belangrijke samenwerkingspartners.

Onderzoek naar primaire handartrose In het kader van mijn hoogleraarschap arm- en handrevalidatie wil ik niet alleen aandacht besteden aan armamputaties, maar ook aan andere arm- en handaandoeningen, zoals primaire artrose van de handen. Gezien de vergrijzing van onze bevolking en het feit dat we steeds langer zullen moeten werken om de gezondheidszorg te kunnen bekostigen, is de behandeling van handartrose een relevant thema voor de toekomst. Dergelijk onderzoek sluit naadloos aan bij het onderzoeksspeerpunt Healthy Ageing van de Rijksuniversiteit Groningen en het UMCG. Artrose van de handen komt veel voor. Op Röntgenfoto’s kan handartrose bij ruim de helft van de mensen ouder dan 55 jaar worden aangetoond. Symptomatische handartrose, dat wil zeggen dat men ook daadwerkelijk klachten heeft van de artrose, komt in deze leeftijdsgroep bij een kwart van de mensen voor.33-37 Personen met symptomatische handartrose doen in veel gevallen een beroep op medische zorg, zoals handrevalidatie, ter verbetering van hun functioneren. Het Handenteam van het UMCG behandelt patiënten met handartrose onder andere met spalken, medicatie, oefentherapie en leefstijladviezen. De effectiviteit van deze behandelingen is tot nu toe onvoldoende onderzocht. Het is aan ons om duidelijk te maken welke behandelvormen werken en hoe we de problemen van deze patiëntencategorie, zoals arbeidsparticipatie, kunnen aanpakken.

Het Hand- en PolsCentrum (HPC) Het verbeteren van de zorg voor patiënten met een arm- of handaandoening is afhankelijk van samenwerking op velerlei gebied. In het UMCG is een uniek samenwerkingsverband ontwikkeld, het Hand- en PolsCentrum, of het HPC. In het HPC werken de afdelingen Plastische Chirurgie, Traumatologie, Orthopedie, Reumatologie, Radiologie en Revalidatiegeneeskunde samen, waarbij deze samenwerking is gebaseerd op wederzijds respect en vertrouwen. Het HPC is een expertisecentrum voor patiënten met hand- en polsproblematiek. Voor het behandelen van deze patiënten zijn er wekelijks diverse multi-specialistische spreekuren. Daarnaast geven we lokaal, regionaal en nationaal onderwijs om de kwaliteit van zorg voor patiënten met hand- en polsproblemen te verbeteren. Zo zijn we gestart met interactieve onderwijsmodules voor artsen van de spoedeisende hulp en artsen in opleiding tot medisch

15

specialist. Ook regionaal en landelijk organiseren we symposia voor huisartsen, bedrijfsartsen of voor patiëntenverenigingen. Een voorbeeld is de dissectiecursus voor snijdende en niet snijdende specialismen die afgelopen maart gegeven is. Hieraan deden orthopeden, traumatologen, plastisch chirurgen, revalidatieartsen en handtherapeuten vanuit het hele land mee. Een wens voor de toekomst is meer aandacht te besteden aan neurologische handproblematiek door bijvoorbeeld de afdelingen Neurologie, Neurochirurgie en ook het Pijncentrum bij het HPC te gaan betrekken. Het Handenteam van het Centrum voor Revalidatie, locatie Beatrixoord, richt zich inmiddels specifiek op neurologische problematiek van de bovenste extremiteit.

Onderwijs Medisch studenten krijgen in hun curriculum onderwijs over arm- en handaandoeningen, zij het op beperkte schaal. Een meer prominente plek in het onderwijscurriculum zou daarom wenselijk zijn. Studenten kunnen daarnaast verdiepingsstages doen of een onderzoeksproject uitvoeren. Het schrijven van een wetenschappelijk artikel is voor medisch studenten niet altijd eenvoudig, maar wel zeer leerzaam. Ik zou er dan ook voor willen pleiten het schrijven van een eindverslag niet meer verplicht te stellen, maar gemotiveerde studenten een wetenschappelijk artikel te laten schrijven. Wanneer onderzoek van studenten afgerond wordt met een artikel, zijn er tevens mogelijkheden voor het aanvragen van een MD-PhD aanstelling, waarbij de medisch student tijdens

zijn

co-schappen

een

promotietraject

volgt.

Op

deze

wijze

kan

ook

revalidatiegeneeskundig onderzoek worden versterkt en hiervan zou mijns inziens meer gebruik gemaakt kunnen worden. Arts assistenten in opleiding tot revalidatiearts (aios) krijgen tijdens hun opleiding cursussen over diverse facetten van arm- en handrevalidatie. Ook doorlopen alle aiossen van de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het UMCG een zogenaamde handenstage. In het kader van deze stage doen zij gedurende vier maanden mee aan de diverse multispecialistische spreekuren, zien zij vele patiënten met een hand- of polsaandoening op de polikliniek en maken zij kennis met de diverse behandelingen die door het handenteam van de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het UMCG worden gegeven. Een dergelijke stage zou iedere aios die het vak Revalidatiegeneeskunde wil gaan uitoefenen, moeten volgen, naar mijn idee, gezien de complexiteit, de uitgebreidheid en de frequentie van voorkomen van handproblematiek. Mogelijk bieden de initiatieven voor het instellen van een opleidingsetalage hiervoor een goede eerste start.

16

Opleiding en onderwijs zijn binnen de handrevalidatie niet alleen van belang voor artsen, maar zeker ook voor therapeuten. De oprichting van specifieke opleidingen tot handtherapeut en het opzetten van master-opleidingen zijn positieve ontwikkelingen. Ik zou handtherapeuten ook willen aanmoedigen om meer onderzoek te gaan doen. Op die manier kunnen we gezamenlijk de arm- en handrevalidatie meer kwaliteit en inhoud geven.

Tenslotte Met deze rede heb ik getracht een beeld te schetsen van huidige en toekomstige ontwikkelingen in de arm- en handrevalidatie. Ik heb daarbij accenten moeten leggen. Dat wil niet zeggen dat andere onderdelen van de arm- en handrevalidatie van minder belang zijn. De door mij gelegde accenten geven vooral weer waar ik mij de komende jaren op zal focussen in het kader van mijn leerstoel. Het bekende spreekwoord luidt: 'een beeld zegt meer dan duizend woorden'. U heeft vele woorden gehoord en ook vele beelden gezien. Met mijn rede hoop ik bereikt te hebben dat Handen, en daarmee de arm- en handrevalidatie, bij u in beeld zullen blijven!

Ik heb gezegd.

17

Referenties 1. http://nl.wikipedia.org/wiki/Lijst_van_beelden_in_Groningen-Binnenstad 2. Jong de IGM, Reinders-Messelink HA, Janssen WGM, Poelma MJ, van Wijk I, van der Sluis CK. Mixed feelings of children and adolescents with unilateral congenital below elbow deficiency: An online focus group study. Plos ONE (in press). 3. Kate J ten, Oele C, Vos-Niël H, Kunst en hulpmiddelen, de invalide mens verbeeld. 2005, Oxbridge & Company, ISBN 90 9019 072 4.

4. Latour D, Sabolevski T, Lajoie-Weaver K. Ipsilateral scapular cutaneous anchor. Proc. 12th World Congress ISPO, Canada, 2007:555. 5. Smit G, Bongers RM, van der Sluis CK, Plettenburg DH. Efficiency of voluntary opening hand and hook prostheses, 24 years of development? JRRD (in press). 6. Kuiken TA, Dumanian GA, Lipschutz RD, Miller LA, Stubblefield KA. The use of targeted muscle reinnervation for improved myoelectric prosthesis control in a bilateral shoulder disarticulation amputee. Prosthet Orthot Int 2004;28:245-53. 7. Scheme E, Englehart K. Electromyogram pattern recognition for control of powered upper-limb prostheses: state of the art and challenges for clinical use. JRRD 2011;48:64359. 8. Ravindra KV, Buell JF, Kaufman CL, Blair B, Marvin M, Nagubandi R, Breidenbach WC. Hand transplantation in the United States: experience with 3 patients. Surgery 2008;144:638-43. 9. Frölke JP, van de Meent H. [The endo-exo prosthesis for patients with a problematic amputation stump]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2010. 10. http://www.touchbionics.com 11. http://www.ottobock.com 12. http://www.bebionic.com 13. http://www.motioncontrol.com 14. Niet O van der, Reinders-Messelink HA, Bongers RM, Bouwsema H, van der Sluis CK. The i-LIMB hand and the DMC plus hand compared: a case report. Prosthet Orthot Int 2010;34:216-20. 15. Weeks, DL, Anderson, DI, Wallace, SA. The role of variability in practice structure when learning to use an upper extremity prosthesis. J Prosthet Orthot 2003;15:84-8.

18

16. Lake, C. Effects of prosthetic training on upper-extremity prosthesis use. J Prosthet Orthot 1997;9:3-9. 17. Bouwsema H, van der Sluis CK, Bongers RM. The role of order of practice in learning to handle an upper limb prosthesis. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1759-64. 18. Bouwsema H, van der Sluis CK, Bongers RM. Movement characteristics of upper extremity prostheses during basic goal-directed tasks. Clin Biomech 2010;25:523-9. 19. Bouwsema H, van der Sluis CK, Bongers RM. Learning to control opening and closing a myoelectric hand. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1442-6. 20. Bouwsema H, Kyberd PJ, Hill W, van der Sluis CK, Bongers RM. Determining skill level in myoelectric prosthesis use with multiple outcome measures. JRRD (in press). 21. Romkema S, Bongers RM, van der Sluis CK. Intermanual transfer in training with an upper limb myoelectric prosthetic simulator. Submitted. 22. Light CM, Chappell PH, Kyberd PJ. Establishing a standardized clinical assessment tool of pathologic and prosthetic hand function: Normative data, reliability, and validity. Arch Phys Med Rehab 2002;83:776-783. 23. Datta D, Selvarajah K, Davey N. Functional outcome of patients with proximal upper limb deficiency--acquired and congenital. Clin Rehabil 2004;18:172-177. 24. Greitemann B, Guth V, Baumgartner R. Asymmetry of posture and truncal musculature following unilateral arm amputation-a clinical, electromyographic, posture analytical and photogrammetric study. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1996;134:498-510. 25. Jones LE, Davidson JH. Save that arm: a study of problems in the remaining arm of unilateral upper limb amputees. Prosthet Orthot Int 1999;23:55-58. 26. Rock Gambrell C. Overuse syndrome and the unilateral upper limb amputee: consequences and prevention. J Prosthet Orthot 2008;20:126-132. 27. Postema SG, van der Sluis CK, Waldenlöv K, Norling Hermansson LM. Body structures and physical complaints in upper limb reduction deficiency: a 24 years follow up study. Submitted. 28. Soer R, Gerrits EH, Reneman MF. Test-retest reliability of a WRULD functional capacity evaluation in healthy adults. Work. 2006;26:273-80.

29. Reneman MF, Soer R, Gerrits EH. Basis for an FCE methodology for patients with workrelated upper limb disorders. J Occup Rehabil. 2005;15:353-63. 30. http://www.eurocat-network.eu/

19

31. http://www.kiwaprismant.nl/ 32. http://nl.wikipedia.org/wiki/Lijst_van_beelden_in_Binnenstad_(Utrecht) 33. Haugen IK, Englund M, Aliabadi P, Niu J, Clancy M, Kvien TK, Felson DT. Prevalence, incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population: the Framingham Osteoarthritis Study. Ann Rheum Dis 2011;70:1581-1586. 34. Kwok WY, Kloppenburg M, Rosendaal FR, van Meurs JB, Hofman A, Bierma-Zeinstra SMA. Erosive hand osteoarthritis: its prevalence and clinical impact in the general population and symptomatic hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:1238-1242. 35. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M, Pols HAP, Hazes JMW, Koes BW. Prevalence and determinants of one month hand pain and hand related disability in the elderly (Rotterdam study). Ann Rheum Dis 2005;64:99-104. 36. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SMA, Ginai AZ, Pols HAP, Hazes JMW, Koes BW. Prevalence and pattern of radiographic hand osteoarthritis and association with pain and disability (the Rotterdam study). Ann Rheum Dis 2005;64:682-687. 37. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly: The Framingham Study. Am J Epidemiol 2002;156:1021-7.

20

Dankwoord Graag wil ik hier gebruik maken van de mogelijkheid om degenen die bijgedragen hebben aan mijn professionele en persoonlijke ontwikkeling te bedanken.

Mijn dank gaat uit naar het College van Bestuur van de Rijksuniversiteit Groningen en de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Groningen voor het in mij gestelde vertrouwen. Prof.dr. J.H.B. Geertzen, beste Jan. Sinds jij afdelingshoofd bent, is mijn aanstelling als hoogleraar in een stroomversnelling gekomen. Je hebt een heldere visie over hoe je de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het UMCG meer zichtbaar wilt maken. Meer hoogleraren maakten deel uit van dit toekomstplaatje. Ik dank je voor je grote inzet om dit ook te realiseren en voor je prettige samenwerking. Prof.dr. H.J. ten Duis, beste Henk Jan. Regelmatig heb ik jou horen vragen: “Wanneer word je nu eens hoogleraar?” Ik weet dat het je veel plezier doet dat het nu zo ver is. Ik heb mij door jou altijd zeer gesteund en gewaardeerd gevoeld. Onze samenwerking op het gebied van de traumatologie kan gelukkig ook na jouw emeritaat nog een aantal jaren worden voortgezet. Prof. W.H. Eisma, beste Willem. Jij hebt mij als opleider de kans gegeven om revalidatiearts te worden. Daarnaast heb jij veel gedaan om het revalidatiegeneeskundig onderzoek te stimuleren en daarmee ben je voor mij van groot belang geweest. Prof.dr. J.W. Groothoff. Beste Johan. Mijn eerste onderzoek werd door jou begeleid. Vele gezamenlijke

activiteiten

volgden, waaronder

ook het geven van

cursussen aio-

projectmanagement. Het was altijd erg gezellig en ik heb veel van je geleerd. Dr. R.M Bongers, beste Raoul. De samenwerking met jou heeft al vele vruchten afgeworpen en biedt vele kansen voor de toekomst. Wij vormen samen een goed team, met zowel klinische, als theoretische en fundamentele kennis. Je bent vooral ook een aangenaam persoon om mee samen te werken. Dat laatste geldt ook voor de GRIP-onderzoekers: Hanneke, Katja, Sietske, Olga en Sietke. Drs. M.A.H. Brouwers, beste Michael. De afstand Groningen-Utrecht wordt door jou en mij als zeer klein ervaren. Door veelvuldige overleggen, zowel lijfelijk als telefonisch, hebben wij een zeer intensieve en ook een zeer waardevolle samenwerking. Dank daarvoor. Leden van EXPAND, waarbij ik vooral prof.dr. M.F. Reneman, prof.dr. P.U.Dijkstra, prof.dr. K. Postema en Dr. H.A. Reinders wil noemen. Beste Michiel, chronische pijn, arbeid en

21

extremiteiten gaan elkaar in de toekomst steeds meer vinden en daar kijk ik zeker naar uit! Beste Pieter, dank voor al je statistische en methodologische adviezen. Onderzoek blijft daardoor leuk! Beste Klaas, door SPRINT komen handen en voeten bij elkaar en dat gaat prima samen. Beste Heleen, we hebben een aantal jaren nauw samengewerkt en dat is mij zeer goed bevallen. De Friese inbreng in het onderzoek zal via jou gewaarborgd blijven. Collega revalidatieartsen. Beste Rienk, Clemens, Jan, Karel, Klaas, Mitzy, Marga, Marleen, Maikel, Rita, Kiek, Aline, Dineke, Henk, Jessika, Liesbeth en Wim. Werkplezier wordt grotendeels tot stand gebracht door collega’s! Rienk en Clemens: al sinds de opleiding zijn jullie meer dan collega’s. Ik vind het daarom ontzettend leuk dat jullie samen met mij de feestelijkheden rond de oratie organiseren. Assistenten in opleiding tot revalidatiearts, co-assistenten, studenten. Het geven van onderwijs en het begeleiden van onderzoek hoort bij een academische setting, het houdt je scherp en is leuk om te doen! Leden van de WAPA. Het doen van onderzoek naar amputaties en prothesiologie van de bovenste extremiteit is mogelijk dankzij jullie inzet, meedenken en meedoen. Ook wil ik jullie danken voor jullie inzet voor het PPP-Arm project. Patiëntenorganisaties. De Landelijke Vereniging voor Geamputeerden, Korter maar Krachtig en de Handvereniging. Er valt veel van jullie te leren! Dank voor de goede samenwerking en jullie hulp bij vele onderzoeken. Op deze plaats zou ik ook alle patiënten willen bedanken die meewerken aan onderzoek. De firma’s OIM Orthopedie, Loth Fabenim, Otto Bock en Basko Healthcare wil ik niet alleen bedanken voor hun financiële bijdragen, maar ik waardeer ook zeer onze samenwerking. Lauren Fortington en Katja Golea-Vasluian: thank you for your help with the design of the invitations and the cover of this book! Collega’s in het UMCG. Als revalidatiearts werk ik met velen samen, te veel om bij naam te noemen. Wel zou ik de collega’s van het HPC willen noemen, want het is bijzonder wat wij gezamenlijk hebben neergezet: Patrick Nieboer, Lex Boerboom, Tim Middelberg, Pepijn van der Eerden en Martha Leijsma, dank! In dit verband wil ik ook Mitzy Reinders, Paul Werker, Lars Lahoda en Mike Rüttermann bedanken. Daarnaast is een woord van dank op zijn plaats voor de leden van het Handenteam, de onmisbare schakels in de arm- en handrevalidatie: Alie, Annette, Berend, Ella, Ernst, Hermen, Joline, Linda, Margreet, Melanie, Olga, Paula, Rita, Tanja en Vera. Dank voor de geweldige samenwerking gedurende vele jaren!

22

Collega’s in het land. Dank voor de vele vormen van samenwerking bij het doen van onderzoek, het geven van onderwijs, het organiseren en bijwonen van cursussen en symposia, en onze gezamenlijke activiteiten bij de WAPA, de WTR, de WeCo en de visitaties van de KwaCo. Internationale samenwerkingspartners. I would like to thank Liselotte Hermansson, Andreas Kannenberg, Peter Kyberd, Kevin Englehart, Helena Burger, Laurence Kenney, Cheryl Metcalf and Paul Chappell for their cooperation. Familie en vrienden. Dank voor jullie gezelligheid, het samen dingen doen en het kunnen relativeren van werk. Mijn ouders ben ik heel veel dank verschuldigd, doordat zij er altijd voor mij zijn. Lieve Peter, Jurryt, Rudmer en Jildou. Ik zou heel veel mooie dingen over jullie kunnen en willen zeggen, maar korter is vaak krachtiger: jullie zijn het allerbelangrijkst!

23