Handboek ProstaatPartners

Handboek ProstaatPartners

Eindredactie: Prof. dr. G. Stoter

Versie 1, 7 juli 2015

Handboek ProstaatPartners versie 1

Colofon

Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microﬁlm of op welke nadere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. Het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning in artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld. . Citeren als: Handboek ProstaatPartners

Correspondentie: Prof C.H.Bangma secretariaat urologie Erasmus MC t.a.v. mevr. H.J. van Alphen, adres: Postbus 2030 , 3000 CA Rotterdam, Nederland telefoon: +31-10-7033607 e-mail: [email protected]

©Copyright 2015, ProstaatPartners

2


Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Inleiding en Missie ............................................................................................................. 4 Hoofdstuk 2. Intake ................................................................................................................................. 8 Hoofdstuk 3. Screening ......................................................................................................................... 11 Hoofdstuk 4. Diagnostiek ...................................................................................................................... 14 Hoofdstuk 5. Stadiering en gradering ................................................................................................... 19 Hoofdstuk 6. Primaire behandeling van gelokaliseerd en lokaal gevorderd prostaatcarcinoom......... 22 Hoofdstuk 7. Active Surveillance........................................................................................................... 26 Hoofdstuk 8. Chirurgie .......................................................................................................................... 29 Hoofdstuk 9. Radiotherapie .................................................................................................................. 33 Hoofdstuk 10. Follow-up na primaire therapie en recidief................................................................... 37 Hoofdstuk 11. Salvage behandeling na primaire therapie.................................................................... 40 Hoofdstuk 12. Beleid bij castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) ............................................... 41 Hoofdstuk 13. Psychosociale steun en zorg voor seksualiteit............................................................... 43 Bijlage 1. Toelatingscriteria Prostaatcentrum voor aansluiting bij ProstaatPartners. .......................... 47 Bijlage 2. Service Level Agreement’s (SLA’s) ProstaatPartners ............................................................. 50

Separaat op de website ProstaatPartners Prostaatwijzers en Risk-calculators Researchlijst Folders en Formulieren


3


Hoofdstuk 1. Inleiding en Missie Inleiding Prostaatcarcinoom presenteert zich in velerlei vormen en gradaties. Ook de kenmerken van de patiënten variëren sterk. Er bestaat een scala aan diagnostische en therapeutische opties. Deze vereisen multi- en interdisciplinair overleg om te komen tot een optimale balans tussen effectieve therapie enerzijds en bijwerkingen anderzijds. Deze noodzaak wordt in de literatuur onderbouwd (1-6). Met dit doel is in de regio Zuid West Nederland door een aantal prostaatcentra besloten tot samenwerking. Dit handboek bevat de richtlijnen om te komen tot een vorm van optimale supra-regionale samenwerking. Deze samenwerking is gebaseerd op een set van minimale kwaliteitscriteria waaraan de deelnemende prostaatcentra moeten voldoen (Bijlage 1). De prostaatcentra beschikken over: • voldoende gespecialiseerde en betrokken zorgverleners;  optimale logistieke en technologische infrastructuur op het gebied van diagnostiek, therapie en begeleiding; • operatieve, radiotherapeutische en medicamenteuze behandelmodaliteiten; • psychosociale en seksuologische ondersteuning; • basisgegevens van behandelingen, klinische resultaten en follow-up, complicaties en bijwerkingen; • registratie en documentatie van patiëntenbesprekingen en beleidsoverleggen; De basisgegevens worden gebruikt voor kwaliteitstoetsing en benchmarking. In het algemeen gelden de volgende toelatingsvoorwaarden: 1. Rapportage van diagnostische uitslagen binnen de afgesproken tijd; 2. De deelnemende zorgverleners (tenminste één per specialisme per prostaatcentrum) zijn

aanwezig bij de volgende overlegmomenten:  wekelijks multidisciplinair patiëntenoverleg prostaatcentrum;  twee maal per jaar strategisch en kwaliteitsoverleg ProstaatPartners;  eenmaal per jaar symposium voor patiënten, huisartsen en specialisten;  eenmaal per jaar overleg met externe partijen (verzekeraars, medische industrie). 3. De zorgverleners verplichten zich tot specifieke nascholing conform de vereisten van de

beroepsgroep. ©Copyright 2015, ProstaatPartners

4

Handboek ProstaatPartners versie 1 4. SOP’s voor radiologisch, nucleair geneeskundig en pathologisch onderzoek invoeren in

het ziekenhuisinformatiesysteem (Protocolnet). Deze SOP’s worden eens per jaar geactualiseerd. 5. De prostaatcentra brengen hun data onder in het centrale informatiesysteem voor kwaliteitsanalyse. De indicatoren voor kwaliteitscontrole zijn vermeld in Bijlage 1. 6. Gegarandeerde verwerking en opslag van biomaterialen. ProstaatPartners onderscheidt 5 behandelcategorieën: 1. Individuele screeningsvraag via eerste lijn; 2. Behandeling van primair prostaatcarcinoom; 3. Behandeling van recidief prostaatcarcinoom; 4. Behandeling van castratie resistent prostaatcarcinoom (na eerstelijns endocriene therapie); 1. Second-opinion zonder overname van de behandeling. Een prostaatcentrum wordt gevormd door een multidisciplinair team van gespecialiseerde diagnostische en therapeutische, medische en paramedische zorgverleners. Het prostaatcentrum bestaat tenminste uit een uroloog, radiotherapeut-oncoloog, internistoncoloog, patholoog, radioloog, oncologie-verpleegkundige urologie en een seksuoloog. De evaluatie van de kwaliteit van zorg vergt meetbare parameters, waaronder procesindicatoren zoals wachttijden en presentie van zorgverleners in het multidisciplinair overleg. De uitkomstparameters moeten vergelijkbaar zijn tussen de prostaatcentra. Standaard uitkomstparameters zijn: overleving, (biochemische) ziektevrije overleving en ziekte-specifieke overleving (7). De basiskarakteristieken van een prostaatcentrum zijn:  Gestandaardiseerde gezamenlijke intake (inclusief multidisciplinaire bespreking voor diagnostiek en behandeling);  Minimaal zorgvolume;  Kwaliteitsbeleid en toetsing;  Innovatief onderzoek;  Adequate patiëntgebonden databases;  Gestructureerd medisch-inhoudelijk en logistiek beleidsoverleg intern en extern. Missie Excellente multidisciplinaire zorg in de volle breedte op supraregionaal niveau. Gezien het grote scala van diagnostiek en therapie bij prostaatkanker zijn hoogwaardige interdisciplinaire samenwerkingsverbanden van zorgverleners van essentieel belang. ProstaatPartners wil patiëntvriendelijke zorg verlenen, zoals goede bereikbaarheid, ©Copyright 2015, ProstaatPartners

5


persoonlijke benadering, efficiënte logistiek en infrastructuur. In principe betekent dit: de beste zorg dichtbij huis. Niettemin zal van tijd tot tijd concentratie en spreiding van zorg nodig zijn naar gelang van de lokale faciliteiten. Excellente zorg vereist ook nationale en internationale kennisuitwisseling, meetbare kwaliteitscriteria, optimale communicatie en een financieel gezonde bedrijfsvoering.


6


Referenties 1.

Valdagni R., et al., The requirements of a specialist Prostate Cancer Unit: a discussion paper from the European School of Oncology. Eur. J. Cancer, 2011; 47:1-7.

2.

Gomella L.G., The Prostate Cancer Unit: A multidisciplinary approach for which the time has arrived. Eur. Urol., 2011; 60:1197-1199

3.

Hong, N.J., et al., Examining the potential relationship between multidisciplinary cancer care and patient survival: an international literature review. J. Surg. Oncol, 2010; 102:125-134

4.

Gomella, L.G., et al., Enhancing prostate cancer care through the multidisciplinary clinic approach: a 15-year experience. J. Oncol. Pract., 2010; 6: e5 - e10

5.

Valicenti, R.K., et al. The multidisciplinary clinic approach to prostate cancer counseling and treatment. Semin. Urol. Oncol., 2000;18:188 – 191

6.

Wright F.C., et al., Multidisciplinary cancer conferences: A systematic review and development of practice standards. Eur. J. Cancer, 2007; 43:1002-1010

7.

Martin, N.E., et al., Defining a standard set of patient-centered outcomes for men with localized prostate cancer. Eur. Urol. 2014; http://dx.doi.org/10.1016/eururo.2014.08.075 (geraadpleegd op 26 01 2015)


7


Hoofdstuk 2. Intake Inleiding In dit hoofdstuk worden de aanmeldingsmogelijkheden beschreven voor de prostaatcentra. Uitgangspunt ProstaatPartners onderscheidt vijf behandelcategorieën. De verhouding tussen de categorieën kan per prostaatcentrum verschillen. Ieder prostaatcentrum kiest de meest voorkomende categorie als uitgangspunt voor het Zorgpad. De meest voorkomende categorie bevat ongeveer 80% van de patiënten. De 5 categorieën 1) Individuele (herhaalde) screeningsvraag via eerste lijn (Tabel 1)  Met of zonder reeds bekend PSA  Met of zonder afwijkend rectaal toucher Hulpmiddel:  Prostaatwijzers 1-4 (Hoofdstuk 3 en website ProstaatPartners) Uitkomst:  retour verwijzer  herhaling risico-evaluatie op termijn  prostaatbiopsie zonder MRI  prostaatbiopsie met MRI 2) Advies of behandeling primair prostaatcarcinoom (elders gediagnosticeerd) Uitkomst:  Advies en terugverwijzing  Active surveillance  Chirurgie  Radiotherapie  Endocriene therapie 3) Advies of behandeling van eerste recidief prostaatcarcinoom Uitkomst:  Advies en terugverwijzing  Active surveillance  Salvage radiotherapie (na radicale prostatectomie) ©Copyright 2015, ProstaatPartners

8

Handboek ProstaatPartners versie 1  

Salvage chirurgie Endocriene therapie

4) Advies of behandeling van castratie-resistent prostaatcarcinoom (na eerstelijns endo-

criene therapie)

Uitkomst:  Tweedelijns endocriene therapie,  Chemotherapie  Therapie in studieverband (zie website ProstaatPartners) 5) Vraag om second opinion zonder overname van de behandeling

Uitkomst:  Advies en terug verwijzing

Evaluatie Deze vijf categorieën en hun uitkomst worden, na bespreking in multidisciplinair overleg (MDO), vastgelegd in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) voor de evaluatie van productie en kwaliteit. Wijze van aanmelding Aanmelding van de patiënt bij het prostaatcentrum gebeurt met een vorm van triage op basis van deze categorieën: telefonisch, schriftelijk of middels ZorgDomein. Aandachtspunten  

De wijze van het staken van anti-coagulantia bij het nemen van prostaatbiopten is controversieel. Er is geen nationale richtlijn beschikbaar; Voorafgaande aan de prostaatbiopsie dient de patiënt mondeling en schriftelijk te worden geïnformeerd over mogelijke bijwerkingen en complicaties.


9


Tabel 1 Individuele (herhaalde) screeningsvraag via eerste lijn Fase Actie Specifieke punten Algemeen Doorverwijzing via verwijsbrief huisarts1:  verhoogd PSA  screening Afspraak plannen Prostaatcentrum Anamnese  Familiaire belasting  Mictieklachten  IPSS lijst*  WHO score** Lichamelijk onderzoek  Rectaal Toucher  Volumemeting (TRUS)  Bespreken consequenties diagnostiek2  Gebruik Prostaatwijzer voor risicobepaling, bespreken resultaat, eventueel voorstellen echogeleide biopsie  PSA (indien niet bekend of ouder dan 2 maanden of ter verificatie) *IPSS = International Prostate Symptom Score ** WHO= World Health Organisation

Afspraakbevestiging sturen Bij indicatie prostaatbiopsie Antibiotica profylaxe: 1 x 500 mg Ciprofloxacine p.o. op ochtend biopsie3. Beoordeling stollingbeïnvloedende medicatie4: Bij coumarines: Communicatieformulier trombosedienst5, lab formulier voor bepalen INR op dag biopsie. Acetylsalicylzuur: continueren. Dipyridamol, Clopidogrel, Ticagrelor: 7 dagen staken. Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban: 2 dagen staken. Afspraak biopsie < 1 week. Informatiefolderprostaatpunctie meegeven. Afspraak uitslag 5-7 dagen na biopsie.

1

B.v. via Module Zorgdomein: www.zorgdomein.nl M.b.v. http://www.prostaatwijzer.nl/medical-risk-calculators 3 Bij allergie voor Quinolonen: Co-trimoxazol 960 mg p.o. 4 Staken van stollingsbeïnvloedende medicatie kan alleen als de indicatie dit toelaat. 5 Op de dag van biopsie: INR < 1,8. Faxen aan trombosedienst 2


10


Hoofdstuk 3. Screening Inleiding In dit hoofdstuk wordt individuele vroegdetectie van asymptomatische prostaatkanker (screening) besproken. Bevolkingsonderzoek voor vroegdetectie van prostaatcarcinoom is bewezen effectief. Hierdoor wordt de kans op afstandsmetastasen met 30% verminderd en het sterfterisico met tenminste 21%. Het toepassen van individuele screening geschiedt uitsluitend volgens de richtlijnen van de beroepsverenigingen (NVU, NHG). De voor- en nadelen van screening worden op gestructureerde wijze aan de patiënt kenbaar gemaakt met behulp van digitale informatie- en voorlichtingsfolders (zie website ProstaatParners). Tevens door individuele communicatie met arts en oncologie verpleegkundige. Bij een levensverwachting van minder dan 10 jaar wordt geen winst verwacht van vroegdetectie en behandeling, vergeleken met watchful waiting na diagnose. Hetzelfde geldt voor mannen van 70 jaar en ouder (2-5). Screeningsvoorwaarden De Prostaatwijzer (1) is integraal onderdeel van het diagnostische proces, zoals vastgelegd in het Zorgpad van de prostaatcentra die deel uitmaken van ProstaatPartners. De Prostaatwijzer bevat 5 indicaties voor risico-evaluatie bij mannen: 1. tussen de 50 en 75 jaar die screening overwegen; 2. die een PSA waarde hebben laten bepalen; 3. die een gericht rectaal onderzoek hebben ondergaan; 4. die eerder een screeningsprocedure met prostaatbiopten hebben doorlopen; 5. bij wie een laag risico prostaatcarcinoom is vastgesteld. De prostaatwijzer wordt gebruikt in de volgende situaties: 1. 2. 3. 4. 5.   

Besluit tot individuele screening op basis van informatie PSA, DRE (of TRUS -, resp. DRE-volumetrie) Aanvullend optioneel: Prostate Health Index (PHI), TRUS-beeld Risico berekening Prostaatwijzer (1, 2, 7) Biopsie-indicaties (7, 8): Geen biopsie bij een PSA ≥ 3 ng/ml en een risico op prostaatcarcinoom volgens de Prostaatwijzers 3 en 4 (website) van < 12,5% Biopsie overwegen bij een risico van 12,5 - 20% Biopsie uitvoeren bij een risico >20 %


11


Herhaalde screening op basis van:  Uitkomst Prostaatwijzer  Twijfel over de uitkomst van PSA (b.v. bij verdenking prostatitis of lab-fout) 7. Na negatieve biopsie met persisterend hoog risico (> 20 %):  Multiparametrische MRI (mpMRI) met systematische en laesie-gerichte biopten (tenminste 2mm per biopt) 8. Na tweede negatieve biopsie wordt bij hoog risico jaarlijks een risico-evaluatie verricht 6.

Aandachtspunten Diagnostiek indien < 50 jaar: Uit diverse internationale richtlijnen blijkt onzekerheid over het advies tot screening op basis van alleen PSA. Screening valt te overwegen bij mannen met een belaste familieanamnese in de eerste lijn. Indien een PSA wordt bepaald, kan de prognostische waarde van de hoogte van het PSA worden bepaald door de uitkomsten van de Malmö studie. Bijvoorbeeld bij een 40-55 jarige met een PSA < 1,0 ng/ml bestaat op 85-jarige leeftijd een cumulatieve kans van < 5 % op prostaatkanker (6). De Prostaatwijzer biedt de mogelijkheid voor verdere ontwikkeling van individuele risicoberekening door:  Integratie van nieuwe prognostische markers in de individuele risicoberekening, zoals serum merkstoffen (2PprPSA), urine merkstoffen (TMPRS2) en toekomstige beeldverwerking (mpMRI) en genomische merkstoffen  Verzameling van populatiegegevens voor validatie van nieuwe modellen De voordelen hiervan zijn:  Verschuiving van tweedelijns zorg naar de eerste lijn (systematisch gebruik van de Prostaatwijzer door de huisartsen)  Reductie van overdiagnostiek NB: maak gebruik van de Charlson-score voor co-morbiditeit (9).


12


Referenties 1.

www.prostaatwijzer.nl

2.

Roobol M.J., et al; ERSPC Rotterdam Study Group. Screening for prostate cancer: results of the Rotterdam section of the European randomized study of screening for prostate cancer. Eur. Urol., 2013; 64: 530-9.

3.

Vugt, H. A. van, et al; Prospective validation of a risk calculator which calculates the probability of a positive prostate biopsy in a contemporary clinical cohort. Eur. J. Cancer, 2012; 48: 1809-1815.

4.

Vugt, H. A. van, et al; Compliance with biopsy recommendations of a prostate cancer risk calculator. B. J. U. Int., 2012; 109: 1480-1488.

5.

Vugt, H. A. van, et al. Prediction of prostate cancer in unscreened men: external validation of a risk calculator. Eur. J. Cancer, 2011; 47: 903-909.

6.

Vickers AJ, et al; Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40-55 and long term risk of metastasis: case-control study. Brit. Med. J., 2013, Apr 15; 346:f2023. doi: 10.1136/bmj.f2023 (geraadpleegd op 31 01 2015)

7.

www.prostatecancer-riskcalculator.com

8.

Roobol M.J., et al; A risk-based strategy improves prostate-specific-antigen-driven detection of prostate cancer. Eur. Urol., 2010; 57: 79-85.

9.

Hall W.H., et al; An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score. BMC Cancer, 2004; 4:94 doi: 10.1186/1471-2407-4-94. (Geraadpleegd op 31 01 2015)


13


Hoofdstuk 4. Diagnostiek Inleiding In dit hoofdstuk wordt de primaire diagnostiek besproken voor detectie en stadiering van een mogelijk prostaatcarcinoom (Tabel 1). Tabel 1. Diagnostische parameters en indicaties PSA Stadierings DRE TRUS-geleide biopten (8-12 afhankelijk van prostaatvolume) (Tabel 2) Revisie van biopten van elders Bij cT3 eerst mpMRI1 Botscan indien: PSA ≥ 20 ng/ml of Gleason score ≥ 8 Bij twijfel over een laesie op de botscan: biopsie Indien MRI afwijkende lymfeklieren laat zien: cytologische punctie Indien punctie niet mogelijk is en er: - gekozen is voor curatieve radiotherapie: eerst ePLND 2 - gekozen is voor radicale prostatectomie: ePLND verrichten in dezelfde sessie 1 2

mpMRI: multiparametrische MRI ePLND: extended Pelvic Lymph Node Dissection

Voorwaarden In de diagnostische fase wordt de patiënt van tevoren zowel schriftelijk als mondeling geïnformeerd over de wijze van onderzoek, de planning van het onderzoek en het tijdstip van bespreken van de uitkomsten (Hoofdstuk 2 en 3). De afdelingen klinische chemie, pathologie en beeldvormend onderzoek van de betrokken ziekenhuizen hebben een Service Level Agreement (SLA) over de manier van onderzoek, verslaglegging en de maximale duur van het onderzoek.


14


Diagnostische stappen (Tabel 1) PSA bepaling DRE door een arts: cT stadium en prostaatvolume Transrectale echografie (TRUS): prostaatvolume en aspect (ellipsoid op drie perpendiculaire assen), vastgelegd in het EPD in aantal ml voor gebruik in de Prostaatwijzer en ter bepaling van het aantal en de posities van de biopten (Tabel 2). Transrectale Echogeleide Biopsie Protocol TRUS-geleide systematische biopten (Tabel 2). Het aantal en de positie van de biopten wordt bepaald door het TRUS-gemeten volume conform de PRIAS-criteria (1). De positie van de biopten is vastgelegd in een diagram voor een systematische, pathologische evaluatie. Tabel 2. Nummers en posities op geleide van de prostaatvolumes.

Optioneel is het inzetten van 3-D real time echografie technieken voor nauwkeuriger lokalisatie en navigatie van biopten. Eveneens is het mogelijk middels mpMRI/echografische fusie-technieken verdachte gebieden nauwkeuriger in kaart te brengen en gericht te biopteren. Gerichte biopten Additionele biopten van laesies en van de Transition Zone worden apart aangegeven op het aanvraagformulier pathologie en in het EPD.


15


Pijnstilling bij biopten Lokale pijnstilling voor biopsie wordt standaard met patiënt besproken. Lokaal-anesthesie is effectief en comfortabel, maar niet altijd zonder bijwerkingen (2). Techniek Lidocaine 1% injectie met biopsienaald zonder trocar aan de basis van de prostaat ter hoogte van de zaadblazen extracapsulair in de ruimte tussen rectum en prostaat ter hoogte van de neurovasculaire bundel. Na injectie 2 minuten wachten alvorens te biopteren. Bij patiënten met een laesie op de MRI en negatieve TRUS-geleide biopten wordt een MRIgeleide biopsie techniek uitgevoerd. Dit geldt ook voor patiënten met negatieve TRUSgeleide biopten en blijvende verdenking op prostaatcarcinoom. Een alternatief is de TRUSMRI fusie-geleide biopsie techniek. Indicatie mpMRI Er is op dit moment geen plaats voor de mpMRI bij patiënten met een klinische verdenking op prostaatcarcinoom zonder voorafgaande biopsie, dus als primaire diagnostiek. Bij patiënten met een negatieve TRUS-geleide biopsie en blijvende verdenking op prostaatcarcinoom dient men wel een mpMRI uit te voeren (3). Stadiering met mpMRI Bij hoog risico patiënten (cT3, PSA >20 ng/ml, Gleason score 8-10) wordt - indien dit consequenties heeft voor de behandeling - een aanvullende MRI gemaakt. Bij de beoordeling moet men rekening houden met een lage sensitiviteit voor kapseldoorbraak en invasie van de zaadblaasjes, maar de specificiteit is tamelijk hoog. Tevens heeft de conventionele MRI een lage sensitiviteit en een matig tot hoge specificiteit voor de detectie van lymfekliermetastasen (3). CT scan Er bestaat geen routine indicatie voor CT scan. Indien er een indicatie bestaat voor lymfeklierstadiering en een MRI scan is niet mogelijk, kan een CT scan toch enige informatie geven over vergrote lymfeklieren. Diagnostische lymfeklierdissectie Vergrote lymfklieren (> 1 cm op MRI of CT) vereisen een poging tot histologische bevestiging om een behandelplan te kunnen maken. Dit kan door percutane punctie of laparoscopische PLND. Bij radicale prostatectomie wordt bij een kans > 10% op positieve lymfeklieren volgens het MSKCC-nomogram een diagnostische extended PLND verricht (4). ©Copyright 2015, ProstaatPartners

16


Botscan Volgens de landelijke richtlijn (PSA ≥ 20 ng/ml of Gleason score ≥ 8 of (4+3)) (5). Choline-PET scan Het routinematig verrichten van choline-PET/CT wordt bij de primaire stadiering ontraden. Choline-PET/CT kan wel worden verricht als alternatief voor een botscan en kan bij matig- tot hoog-risico van meerwaarde zijn bij moeilijk interpreteerbare laesies op CT of MRI (3). Tabel 3. Initiële diagnostiek bij verdenking prostaatcarcinoom Fase

Actie

Diagnostisch onderzoek

INR controle Controle op gebruik ABprofylaxe Echo Prostaat+ biopten

Vaststellen diagnose

In verslag Echo-Prostaat:  Volume prostaat  Kapseldoorbraak ja/nee  Vesiculae intact ja/nee  Gelokaliseerde afwijkingen  Klinisch tumorstadium (TNM ) Check bij patiënt of vervolgafspraak bekend is. Pathologisch onderzoek Verslag volgens protocol Polibezoek voor uitslag Indien prostaatcarcinoom: introductie OVU (indien niet Indien
Geen prostaatcarcinoom

Specifieke punten

Informatiewijzer Oncologie/ Prostaatkanker/ Behandelopties/ Folder Skeletscan of MRI

Indien benigne uitslag: follow-up (einde zorgpad) Verder beleid ter beoordeling uroloog


17


Referenties 1.

www.prias-project.org

2.

Ismail MT, et al. Transrectal prostate biopsy. Urol. Clin. North Am., 2013; 40: 457-72.

3.

Marks L, et al. MRI-ultrasound fusion for guidance of targeted prostate biopsy. Curr. Opin. Urol., 2013; 23: 43-50.

4.

www.mskcc.org/nomograms/prostate (geraadpleegd op 08 02 2015).

5.

Richtlijn Prostaatcarcinoom NVU, 2014: www.oncoline.nl/prostaatcarcinoom.


18


Hoofdstuk 5. Stadiering en gradiering Inleiding Voor de stadiumindeling is gekozen voor de zesde editie (2007-2009) in plaats van de zevende editie van de TNM-classificatie (2010-2011). Deze keuze is in overeenstemming met de landelijke richtlijn (1). De TNM-systematiek is minder geschikt voor de gradering dan de Gleason score. In 2005 werd de Gleason score aangepast door de International Society of Urological Pathology (ISUP), waardoor de prognostisch accuratesse nog verder is verfijnd (2). TNM CLASSIFICATIE 2009 = AJCC 2006 T - Primaire Tumor Tx Tumor niet te beoordelen T0 Tumor niet aantoonbaar T1 Klinisch onduidelijke tumor (niet palpabel of zichtbaar met beeldvormend onderzoek) T1a Tumor incidenteel histologisch gevonden in ≤ 5% van het gereseceerde weefsel T1b Tumor incidenteel histologisch gevonden in > 5% van het gereseceerde weefsel T1c Tumor geïdentificeerd via naaldbiopsie (b.v. wegens verhoogd PSA) T2 Tumor beperkt tot de prostaat1 T2a Tumor beslaat de helft van een lob of minder T2b Tumor beslaat meer dan de helft van een lob, maar niet beide lobben T2c Tumor beslaat beide lobben T3 Tumor strekt zich uit buiten de prostaat2 T3a Extracapsulaire uitbreiding (unilateraal or bilateraal), inclusief microscopische invasie van de blaashals T3b Invasie van zaadblaasje(s) T4 Tumor zit vast of groeit door in nabijgelegen structuren: externe sfincter, rectum, levator spieren en/of bekkenwand 1 Tumor in een of beide lobben via naald biopsie, maar niet palpabel of zichtbaar bij beeldvormend onderzoek wordt geclassificeerd als T1c. 2 Invasie in de prostaat apex of in (maar niet buiten) de prostaatkapsel wordt geclassificeerd als T2.


19


N - Regionale lymfeklieren3 Nx Regionale lymfeklieren niet te beoordelen N0 Geen aantoonbare metastasen in regionale lymfeklieren N1 Metastasen in regionale lymfeklieren 3 De regionale lymfeklieren liggen onder de bifurcatie van de A. iliaca communis. Zijdigheid heeft geen invloed op de N-classificatie. M - Metastasen op afstand4 M0 Geen metastasen op afstand M1 Metastasen op afstand M1a Niet-regionale lymfeklieren M1b Skelet M1c Andere organen 4 Wanneer de afstandsmetastasen zich in meerdere organen bevinden telt het aantal organen als de slechtste categorie. M1c is derhalve de slechtste prognostische categorie.

Gleason score (2005)


20


Referenties 1.

IKNL Deelrapportage voor Prostaatkanker; bijlage F. www.iknl.nl/docs (geraadpleegd op 31 01 2015).

2.

Epstein, J.L., et al; ISUP Grading Committee. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma. Am. J. Surg. Pathol. 2005; 29:1228-42.


21


Hoofdstuk 6. Primaire behandeling van gelokaliseerd en lokaal gevorderd prostaatcarcinoom. Inleiding Een prostaatcentrum werkt volgens zorgpaden en behandelingsprincipes die zijn gebaseerd op wetenschappelijke publicaties en (inter-)nationale consensus. Wanneer er geen consensus beschikbaar is, valt men terug op praktische ervaring. De uitkomsten van lopend klinisch onderzoek worden bij de jaarlijkse kwaliteitsdag van ProstaatPartners verwerkt. Alle patiënten worden besproken in het MDO. Voor de besluiten over de primaire behandeling onderscheidt men zeven categorieën: 1. De behandeling van gelokaliseerd en lokaal gevorderd cT1-3 cNx-0 Mx-0; 2. De behandeling van N+ prostaatcarcinoom; 3. De behandeling van een biochemisch recidief; 4. De behandeling van progressie tijdens active surveillance; 5. De behandeling van (afstands)metastasen (Hoofdstuk 12); 6. De behandeling van het castratie resistente prostaatcarcinoom (CRPC); 7. Iedere significante verandering of vraagstelling door patiënt of arts aangegeven. De punten 5-7 vallen buiten het kader van dit hoofdstuk. In het MDO worden ten minste de volgende gegevens vermeld en in het EPD genoteerd: TNM-stadium, Gleason score, voorgeschiedenis, iPSA en andere lab- en beeldvormende onderzoeksresultaten. Voor een behandelingsbesluit zijn tenminste drie specialisten uit de verschillende medische disciplines in het MDO vereist: uroloog, radiotherapeut-oncoloog en internist-oncoloog. Hun namen worden ook in het EPD opgenomen. Overzicht behandelingen Beschikbare behandelingen bij ProstaatPartners zijn:  Active surveillance;  Brachytherapie (HDR of LDR, afhankelijk van het ziekenhuis);  Radicale prostatectomie (standaard RALP; bij uitzondering open RP);  Uitwendige radiotherapie (standaard IMRT);  Endocriene therapie (adjuvant of palliatief);  Behandeling in studieverband. Voor elk van bovenstaande therapieën wordt in het EPD aangegeven:  De indicatie op basis van het c-TNM-stadium, Gleascon score en iPSA;  Het volume van de prostaat;  De indicatie voor extended Pelvic Lymph Node Dissection (ePLND) op basis van de MSKCC-calculator (1). Bij een kans >10% op lymfekliermetastasen wordt in principe een ePLND uitgevoerd. ©Copyright 2015, ProstaatPartners

22

Handboek ProstaatPartners versie 1 

  

De uitvoering van de geplande behandeling: RP: in opzet zenuwsparend ja/nee/zijde; Brachytherapie: LDR (I-125) of HDR; Uitwendige radiotherapie: aantal fracties, totale dosis, plaatsing goudmarkers. De verstrekte voorlichting over bijwerkingen tijdens het gesprek met arts/oncologieverpleegkundige (zie website ProstaatPartners); De QOL score (zie website ProstaatPartners); Het genereren van een preoperatieve huisartsen/verwijzers-brief.

Het behandelingsverslag bevat tenminste:  Bij RP: uitvoering PLND, zenuwsparing (zijde, reden indien niet mogelijk, bijzondere bevindingen);  Bij HDR-brachytherapie: aantal naalden, bijzonderheden tijdens implantatie, de intravesicale inspectie nadien, dosimetrische gegevens over coverage van het doelgebied en de belasting van urethra en rectum;  Bij LDR-brachytherapie: aantal naalden, aantal zaden, bijzonderheden tijdens implantatie, dosimetrische gegevens over coverage van het doelgebied en belasting van urethra en rectum;  Bij EBRT: doelgebied (prostaat met/zonder vesiculae), dosis en techniek. Indien combinatiebehandeling met adjuvante endocriene therapie: medicament, dosering, frequentie en voorgenomen duur: 6 maanden of 2-3 jaar op indicatie;  Bij active surveillance: invullen van de PRIAS-documenten. Indien geen deelname aan het PRIAS-project, dan toch documentatie van het voorgenomen controleschema: lab, beeldvorming, biopsieën;  Bij endocriene therapie: medicament, dosering, frequentie en duur. Beleidslijn behandeling primair gelokaliseerd of lokaal gevorderd prostaatcarcinoom Definitie van risicogroepen volgens de Nederlandse richtlijn (2):  Laag risico: T1c-2a, Gleason score < 7, iPSA < 10 ng/ml  Matig risico: T2b-c of Gleason score 7 of iPSA 10-20 ng/ml (bij ≥ 2 factoren = hoog risico)  Hoog risico: T3 of Gleason score ≥8 of iPSA > 20 ng/ml Behandelopties bij laag risico (therapeutische equivalentie)  Active surveillance (≤ 2 biopten positief, bij voorkeur in PRIAS-project)  Brachytherapie (LDR/HDR, afhankelijk van het ziekenhuis: Hoofdstuk 9)  RALP of RP  EBRT indien inoperabel door co-morbiditeit of wens patiënt  Behandeling in studieverband (zie website ProstaatPartners) Behandelopties bij matig risico (therapeutische equivalentie)  EBRT  RALP of RP (indien risico lymfekliermetastasen > 10% (MSKCC): ePLND (1) ©Copyright 2015, ProstaatPartners

23

Handboek ProstaatPartners versie 1 

Brachytherapie (LDR: Hoofdstuk 9)

Prioritering van behandelopties bij hoog risico - indien gelokaliseerd (cT1c-2, Gleason score ≥ 8 en/of PSA > 20 ng/ml)  RALP/RP + ePLND 

EBRT (Bij Gleason score ≥8 ET overwegen)

- Indien lokaal gevorderd (cT3, ongeacht Gleason score en PSA)  EBRT + ET 3 jaar  RALP/RP + ePLND indien radicale resectie mogelijk lijkt Bijzondere situaties pN1  Bij beperkte lymfekliermetastasen kleine foci in opzet curatieve RP/EBRT  Overweeg EBRT prostaat + lymfeklierstations + ET  ET cT4 De behandelkeuze is sterk afhankelijk van de uitgebreidheid van de doorgroei in de omgeving en de tolerantie van de omringende organen voor hoge dosis radiotherapie.  Curatief: EBRT + ET  Palliatief: ET of EBRT, afhankelijk van klachten Beleidslijn behandeling rest-carcinoom Behandelopties na RP  pT3, R1 (ongeacht PSA): in principe adjuvante EBRT  pT3, R0, PSA > 0,2 ng/ml: overweeg adjuvante EBRT  pT3, R0, PSA < 0,2 ng/ml: geen indicatie EBRT Behandelopties na Brachytherapie/EBRT  Salvage RP + PLND (in gespecialiseerd centrum)  Cyberknife (Hoofdstuk 9, HiFu, cryotherapie, LDR-brachytherapie (zie website ProstaatPartners)


24


Referenties 1.

www.mskcc.org/nomograms/prostate (geraadpleegd op 08 02 2015)

2.

www.oncoline.nl/prostaatcarcinoom (datum goedkeuring NVU 16 04 2014)


25


Hoofdstuk 7. Active Surveillance Inleiding In dit hoofdstuk wordt het actief afwachtend beleid (Active Surveillance) bij laag risico prostaatcarcinoom besproken. Voorwaarde: gebruik van het PRIAS protocol Het protocol beschrijft de selectie en het follow-up schema voor mannen met een laag risico prostaatcarcinoom (1). Het PRIAS protocol hanteert de volgende selectiecriteria: Conditie geschikt voor curatieve therapie iPSA < 10 ng/ml PSA dichtheid < 0,20 Aantal positieve biopten ≤ 2 Gleason score: ≤3+3 cT1c-2 Indien patiënten niet geïncludeerd kunnen/willen worden, kan worden besloten tot Active Surveillance conform het PRIAS schema. In sommige gevallen kan dan wel gebruik gemaakt worden van de modules, zoals aangeboden op de PRIAS website (Tabel 1). Achtergrond Mannen met een laag risico prostaatkanker behoeven niet of niet meteen behandeld te worden met een curatieve therapie, maar kunnen veilig kiezen voor een afwachtend beleid met regelmatige controle zodat bij hernieuwde risico classificatie bij een hoger risico een curatieve behandeling kan worden uitgevoerd (2). De exacte indicaties tot reclassificatie, de methoden en de criteria vertonen wereldwijd enige variatie en zijn onderdeel van lopend klinisch onderzoek ter optimalisatie van veiligheid en de juiste balans tussen kwaliteit van leven en secundaire curatieve therapie. Aandachtspunten Active Surveillance wordt alleen uitgevoerd bij mannen, die tenminste een levensverwachting van 5 jaar hebben (3) teneinde een nuttige behandeling te kunnen geven bij reclassificatie. Bij een kortere levensverwachting ten tijde van de diagnose van een laag risico tumor, of tijdens het vervolg binnen de PRIAS studie, wordt overgeschakeld op Watchful Waiting (begeleiding zonder curatieve intentie). Hierbij kan in een frequentie van eens per 1-3 jaar het PSA worden bepaald teneinde de juiste indicatie vast te stellen voor het starten van palliatieve (meestal endocriene) therapie. Ook kan een volledig afwachtend


26


beleid gevoerd worden zonder controles. Palliatieve therapie komt in aanmerking na analyse van symptomen ten gevolge van gemetastaseerd of lokaal progressief prostaatcarcinoom. Tabel 1. Selectiecriteria en follow-up


27


Referenties 1.

www.PRIAS-project.org (geraadpleegd op 08 02 2015)

2.

Klotz, L., et al., Long term follow-up of a large active surveillance cohort of patients with prostate cancer. J. Clin. Oncol., 2014 dec 15. Pii: JCO.2014.55.1192.

3.

Hall, W.H., et al., An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score. BMC Cancer, 2004; 4:94 doi:10.1186/1471-2407-4-94. (geraadpleegd op 08 02 2015)


28


Hoofdstuk 8. Chirurgie Inleiding De overleving van patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom na RP komt overeen met die van mannen in dezelfde leeftijdsgroep zonder kanker. De 10- en 15-jaars overleving na RP is ongeveer 75%, resp. 60% (1-4) (Tabel 1). RP is de standaardtherapie waarmee andere behandelingsvormen worden vergeleken. De voordelen van RP betreffen de pathologische stadiering en de eenvoudige postoperatieve PSA controle. In het algemeen is de RP-opnameduur 2-10 dagen, gevolgd door een herstelperiode. Tabel 1. Studieresultaten van RP bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom Referentie

Aantal Resultaten patiënten Han 2001 (1) 2404 74% recidief-vrije overleving na 10 jaar en 66% na 15 jaar Hull 2002 (2) 1000 75% recidief-vrije overleving na 10 jaar Swanson 2002 (3) 131 Follow-up minimaal 22,5 jaar. Gelijke overleving met gezonde mannen van dezelfde leeftijd.

Belangrijkste factor/voorspeller Gleason score 4+3 tot 10; 3+4; <7 iPSA; Gleason score en klinisch stadium Meer recidieven bij lokaal gevorderd carcinoom en bij hoger gegradeerde tumoren

De discussie over de beste behandeling van prostaatcarcinoom concentreert zich rond de uitkomstparameters tumorcontrole en bijwerkingen. De resultaten van verschillende behandelingen laten zien dat deze afhangen van de risicogroep en niet van de uitgevoerde behandeling. Resultaten na 10 jaar zijn voor alle modaliteiten bekend. Door recente innovaties bij verschillende modaliteiten wordt er, naast afname van de complicaties en bijwerkingen een toename van biochemische controle en ziektevrije overleving gerapporteerd. Er zijn geen gerandomiseerde studies die de verschillende behandelingsmodaliteiten vergelijken. Bij patiënten boven de 75 jaar valt, vanwege een zwakkere bekkenbodem, sterk te overwegen om een conservatieve behandeling aan te bieden indien tumor controle equivalent geacht wordt. Tevens moet men bij de jongere patiënt met relevante comorbiditeit dezelfde afweging maken (5). De keuze voor operatief ingrijpen betekent ook dat er een afweging is gemaakt tussen de bijwerkingen (vroeg en laat) van de verschillende behandelingsmogelijkheden (Tabel 2). ©Copyright 2015, ProstaatPartners

29


Deze gegevens dienen per ziekenhuis beschikbaar te zijn over de laatste 5 jaar (Tabel 3). Tabel 2. Bijwerkingen van behandelmodaliteiten bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom modaliteit

toxiciteit/complicaties

Chirurgie uitwendige bestraling [6]

brachytherapie

1

2 3

incontinentie blaashalsstenose erectiele disfunctie GU: CTC1 gr ≥2 GU: CTC1 gr ≥3 GI: CTC1 gr ≥2 GI: CTC1 gr ≥3 erectiele disfunctie GU: CTC1 gr ≥2 GU: CTC1 gr ≥3 [AUR2] GU RTOG3 gr ≥2 [7] GU RTOG3 gr >3 [7] GI: CTC1 gr ≥2 GI: CTC1 gr ≥3 erectiele disfunctie

Vroeg Laat [<90 dagen] [>90 dagen] 14-90% 5-10% 0.5-9% 50-60% 28-47% 10-20% 0-7% 1-4% 5-30% 2-17% 0-1% 0-2% 50-85% 10-55% 10% 58% 3% 5-15% 1% 50%

CTC: EORTC Common Toxicity Criteria, versie 4.0; 2009. EORTC: European Organisation on Research and Treatment of Cancer

AUR: Acute Urine Retentie

RTOG: Radiation Therapy Oncology Group

Tabel 3. Behandelresultaten per risicogroep modaliteit chirurgie / EBRT / Brachy chirurgie / EBRT / Brachy

risicogroep laag matig

biochemische controle na 5 jaar 80-95% 60-85%

na 10 jaar 75 - 90% 60 - 70%

Voorbereiding Alle patiënten zijn besproken in het MDO. Chirurgie is aangewezen bij lokaal resectabele tumor: bij voorkeur T1 en T2. Op indicatie beperkte T3a. Vermoeden op ingroei in vesikel (T3b) is een contra-indicatie voor chirurgie. Bij alle cT3b (en twijfel over cT3a) en hoog risico (Gleason score ≥8) wordt een MRI voor locoregionale stadiering verricht. ©Copyright 2015, ProstaatPartners

30


Voor lymfeklierdissectie: zie hoofdstuk 6. Contra-indicaties voor Trendelenburg-positie zijn: aneurysma in het brein, morbide obesitas (BMI >40; WHO 2000) en niet adequaat gereguleerd glaucoom. Relatieve contra-indicaties: pulmonale problematiek en BMI >32. Aanvullende informatie over RP wordt gegeven door uroloog en oncologie verpleegkundige urologie (OVU), met aandacht voor: • Erectiele disfunctie, verandering bevrediging; • Incontinentie; • Bij zenuwsparende operatie mogelijke kans op positief snijvlak;  Noteer of de operatie in opzet zenuwsparend is; bilateraal of unilateraal; • Conversie; • Nabloeding; • Veranderd defecatie patroon; • Afbreken resectie bij technische problemen of peroperatieve lymfeklier metastasen;  Indien peroperatief positieve lymfeklieren worden gevonden: ePLND.


31


Referenties

1.

Han, M., et al., Era specific biochemical recurrence-free survival following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J. Urol., 2001; 166; 416-419.

2.

Hull, G.W., et al., Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J. Urol., 2002; 167: 528-534.

3.

Swanson, G.P., et al., Long-term follow-up of radical retropubic prostatectomy for prostate cancer. Eur. Urol., 2002; 42: 212-216.

4.

Eggener, S.E., et al., Predicting 15-year prostate cancer specific mortality after radical prostatectomy. J. Urol., 2011; 185: 869-875.

5.

Hall, W.H., et al., An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score. BMC Cancer, 2004; 4:94 doi:10.1186/1471-2407-4-94. (geraadpleegd op 08 02 2015).

6.

Lips, I.M., et al., High-dose intensity modulated radiotherapy for prostate cancer using daily fiducial marker-based position verification: acute and late toxicity in 331 patients. Rad. Oncol., 2008; 3: 15.

7.

Zelefsky M.J., et al., Five year biochemical outcome and toxicity with transperineal CTplanned permanent I-125 prostate implantation for patients with localized prostate cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2000; 15: 1261-1266.


32


Hoofdstuk 9. Radiotherapie Inleiding De primaire behandeling van niet-gemetastaseerd prostaatcarcinoom is chirurgie (RP of RALP) of radiotherapie. Deze behandelmodaliteiten zijn therapeutisch equivalent. Op grond van tumorkenmerken (Hoofdstuk 4) wordt in het MDO een behandeladvies geformuleerd. Bij gelijkwaardige behandelopties wordt in overleg met de patiënt een beslissing genomen over de keuze van de behandeling (shared decision). Na een RP met stadium pT3N0M0 of R1 kan adjuvante EBRT worden overwogen. In dit hoofdstuk worden de diverse radiotherapeutische behandelmogelijkheden besproken. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen reguliere en experimentele behandeling (=in studieverband). Overzicht radiotherapeutische behandelingen

3. 4.

Brachytherapie High Dose Rate (HDR) Low Dose Rate (LDR) Uitwendige radiotherapie (External Beam Radio-Therapy – EBRT) Primair Postoperatief. Na een radicale prostatectomie met stadium pT3N0M0 of R1 resectie kan adjuvante uitwendige radiotherapie worden overwogen. Combinatie EBRT + adjuvante endocriene therapie (ET) Cyberknife.

1.

Brachytherapie

1.   2.  

I.

HDR (Erasmus MC)

Inclusiecriteria:  T1-2bNx-0Mx-0  Gleason score ≤ 6 (3+4 alleen indien aantal positieve biopten < 50%)  iPSA ≤ 15 ng/ml  prostaatvolume ≤ 50 ml  IPSS-score < 15  Qmax > 10 ml/sec, residu < 150 ml


33


Exclusiecriteria:  T3  anatomische beperkingen  status na TURP  levensverwachting < 5 jaar  Gleason score 4+3, ongeacht aantal positieve biopten II.

LDR (LUMC, Instituut Verbeeten)

Inclusiecriteria:  T1-2b/cNx-0Mx-0  Gleason score ≤ 6  iPSA < 10 ng/ml  prostaatvolume ≤ 50 ml (evt. na endocriene voorbehandeling)  IPSS-score < 15  Qmax > 10 ml/sec, residu < 150 ml Exclusiecriteria:  T3  anatomische beperkingen  status na TURP  levensverwachting < 5 jaar  iPSA > 20 ng/ml  Gleason score > 7  prostaatvolume > 70 ml Individualiseren bij: PSA 10-20 ng/ml, Gleason score 7, prostaatvolume 50-70 ml. III.

EBRT (Erasmus MC, LUMC, Instituut Verbeeten Breda & Den Bosch)



Primair Locaal: pT1-4 N0M0


34


Tabel 1: Indicaties voor primaire EBRT T-stadium T1 – 3a

T3b - T4

PSA (ng / ml) Gleasonscore

0-<4

4 - < 20

≥ 20

2 -6

groep 1

groep 1

groep 2

7

groep 1

groep 2

groep 2

8 - 10

groep 2

groep 2

groep 2

groep 3

Toelichting: Groep 1 CTV prostaat. Dosis ≥ 70 Gy Groep 2 CTV prostaat + vesiculae (geheel, proximale deel, maximaal 2/3 of 2 cm). Dosis ≥ 70 Gy CTV prostaat. Dosis ≥ 74 Gy Groep 3 (T3b moet zijn bevestigd met mp-MRI) CTV prostaat + gehele vesiculae. Dosis ≥ 77 Gy Postoperatief Locoregionaal: pT1-4 N1M0 Bij beperkte, histologisch bewezen lymfekliermetastasen kan locoregionale radiotherapie worden overwogen, bij voorkeur in de registratiestudie. 

Tabel 2: Indicaties voor postoperatieve EBRT Dosis Direct postoperatief (R1) Recidief tijdens follow-up

GTV

CTV

prostaatloge locaal recidief (zichtbaar prostaatloge inclusief op mp-MRI) zichtbaar recidief GTV = Gross Tumor Volume; CTV = Clinical Tumor Volume

2.

≥ 64 Gy ≥ 72 Gy

Combinatie EBRT + adjuvante ET

De bestraling kan worden gecombineerd met adjuvante ET: – T2c, Gleason score ≥8 ©Copyright 2015, ProstaatPartners

35


– T3: 3 jaar 3.

Cyberknife (Erasmus MC)

Inclusiecriteria:  T1c-2aN0-xM0-x en Gleason score ≤ 6 en PSA ≤ 15 ng/ml  T1c-2aN0-xM0-x, Gleason score 3 + 4 en PSA < 10 ng/ml Exclusiecriteria:  levensverwachting < 5 jaar  prostatectomie  eerdere bestraling van bekkengebied ( behalve salvage radiotherapie)  ET  prostaatvolume > 90 ml  residu > 200 ml in combinatie met Q max < 10 ml/sec  heupprothese of clips in de prostaatregio  IPSS score > 18  WHO-score > 2  Gleason score 4 + 3 Procedure:  implantatie markers  dieetvoorschriften (vezelarm)  protocol darmvoorbereiding  vacuümmatras  CT  mpMRI  dosis: 4 x 9,5 Gy in 1 werkweek Tabel 3: ZORGPAD radiotherapie prostaatcarcinoom: EBRT Fase Aanmelding Intake

Consult

Specifieke punten MDO-verslag met behandeladvies Relevante gegevens Relevante gegevens Relevante gegevens (MDO-verslag, PSA, histologie, correspondentie, radiologie, NGK) opvragen Consultafspraak maken en doorgeven aan patiënt Voorlichtingsmateriaal aan patiënt sturen Voorschrijven AB profylaxe en tijdelijk staken anticoagulantia voorafgaand aan implantatie goudmarkers Opstarten endocriene therapie op indicatie

1 - Externe radiotherapie Vervolgafspraken ©Copyright 2015, ProstaatPartners

36

Handboek ProstaatPartners versie 1 Bestralingsvoorbereiding Bestralingsuitvoering Follow-up 2 - Brachytherapie Vervolgafspraken Bestralingsvoorbereiding Bestralingsuitvoering Follow-up

MRI-prostaat fuseren met planning-CT

NVRO: Nederlandse Vereniging Radiotherapie en Oncologie NGK: Nucleaire Geneeskunde IPSS: International Prostate Symptom Score IIEF: International Index of Erectile Function Questionnaire


37


Hoofdstuk 10. Follow-up na primaire therapie en recidief Follow-up schema In het algemeen wordt na prostatectomie of radiotherapie een follow-up schema geadviseerd met controles na 6 weken, 3, 6 en 12 maanden. Daarna halfjaarlijks tot 3 jaar en jaarlijks gedurende 5 tot 10 jaar. Bij het eerste controlebezoek wordt gevraagd naar klachten en symptomen en zo nodig aanvullende voorlichting gegeven over de ziekte en de mogelijke bijwerkingen van de behandeling. Bij patiënten met een aangetoond recidief wordt de follow-up toegespitst op de individuele patiënt en zal deze afhangen van symptomen, prognose en ingestelde behandeling. Voor een goede vergelijking van de effectiviteit en toxiciteit van de verschillende behandelmodaliteiten van het lokale prostaatcarcinoom is ten minste 10 jaar follow-up nodig na het bereiken van de PSA-nadir. Bij een stabiel laag PSA kan de huisarts na 5 jaar de jaarlijkse controle overnemen. Als er sprake is van active surveillance vindt de follow-up plaats conform het PRIAS-protocol (1). Bij active surveillance zal een 3- tot 6-maandelijkse controle worden afgesproken, tenzij anders is geïndiceerd. Indien er sprake is van gemetastaseerde ziekte, zal aanvankelijk 3-maandelijkse controle plaatsvinden. Bij stabiele ziekte kan het controle-interval tot 6-maanden worden verlengd. In geval van een castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) zijn de controles afhankelijk van het vraag of er wel of geen behandeling wordt ingesteld.

Tabel 1. Follow-up schema naar gelang van de behandeling: OPTIONEEL

CK: Cyberknife, NP: Nurse Practitioner = OVU, Ha: Huisarts, U: Uroloog ©Copyright 2015, ProstaatPartners

38


Welke diagnostiek  PSA  Hemoglobine, alkalische fosfatase, creatinine en testosteron: afhankelijk van het stadium van de tumor en het iPSA;  Bij een dalend of stabiel laag PSA is een rectaal toucher of verder onderzoek niet geïndiceerd. Op indicatie (bij symptomen) kan aanvullend beeldvormend onderzoek van waarde zijn;  Biopten uit de prostaat of prostaatloge worden alleen gedaan als een positieve uitslag beslissend is voor het uitvoeren van salvage behandeling (Hoofdstuk 11). Definities van biochemisch (PSA) recidief Na radicale prostatectomie: Twee opeenvolgende stijgende PSA-waarden ≥ 0,2 ng/ml met een interval van 2-3 maanden. Na radiotherapie (HDR-brachy of EBRT): Elke PSA-stijging van 2 ng/ml boven het nadir voldoet aan de Phoenix-criteria voor biochemisch recidief (2, 3). Bij lokaal recidief te verrichten onderzoek  Geen echo prostaat of CT-scan;  Endorectale MRI kan waardevol zijn voor het aantonen van een lokaal recidief;  Choline PET-scan kan van waarde zijn indien PSA > 5 ng/ml, of indien PSA > 1 ng/ml met daarbij PSADT < 3 maanden of Gleason score ≥8;  Botscan bij PSA >20 ng/ml en/of pijnklachten;  Prostaatbiopsie na uitwendige radiotherapie is alleen aangewezen als een salvage behandeling overwogen wordt.


39


Referenties 1.

www.prias-project.org

2.

Roach III, M., et al., Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: Recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Physics, 2006; 65: 965-974.

3.

Abramowitz, M.C., et al., The Phoenix definition of biochemical failure predicts for overall survival in patients with prostate cancer. Cancer, 2008; 112: 55-60.


40


Hoofdstuk 11. Salvage behandeling na primaire therapie Salvage radiotherapie na chirurgie Na een radicale prostatectomie bij stadium pT3N0M0 of een positieve resectierand (R1) kan adjuvante uitwendige radiotherapie worden overwogen. Men kan in deze situatie echter ook afwachten en pas besluiten tot radiotherapie bij een biochemisch recidief (2 opeenvolgende stijgende PSA-waarden ≥ 0,2 ng/ml met een interval van 2-3 maanden) of persisterend PSA (Hoofdstuk 6 en 9). Dan verdient het de voorkeur zo vroeg mogelijk te behandelen, bij voorkeur bij een PSA ≤0.5 ng/ml. Salvage behandeling na radiotherapie De keuze voor een salvage modaliteit wordt individueel bepaald op basis van de levensverwachting, comorbiditeit en initiële tumorkarakteristieken, alsmede op basis van een afweging van de patiënt betreffende de voor- en nadelen van deze ingreep. Salvage behandeling wordt overwogen indien:  Geen afstandsmetastasen worden aangetoond;  Het lokaal recidief na radiotherapie histologisch is bewezen;  De levensverwachting lang genoeg is om een ingrijpende behandeling te rechtvaardigen. Behandelingsmodaliteiten zijn: salvage-prostatectomie, radiotherapie, HiFu of cryotherapie. Endocriene therapie is niet geïndiceerd bij PSA-recidief zonder lymfeklier- of afstandsmetastasen.


41


Hoofdstuk 12. Beleid bij castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) Inleiding Castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) wordt gedefinieerd als het optreden van PSA progressie bij drie achtereenvolgende PSA metingen met tenminste 4 weken interval onder het gebruik van testosteron blokkerende of testosteron-concentratie verlagende medicatie. Bij de laatstgenoemde optie moet het serum testosteron op castratie-niveau zijn: < 0,7 ng/ml. Als PSA-progressie optreedt onder therapie met uitsluitend anti-androgenen, wordt eerst een LHRH-agonist/antagonist toegevoegd en het testosteron-niveau gecontroleerd. Bij maximale androgeenblokkade wordt eerst alle orale endocriene therapie gestopt, behalve LHRH, in de hoop op een withdrawal-respons. Bij hernieuwde of verdere PSA-stijging andere modaliteiten bespreken in het MDO. Bij ieder bezoek aan de oncologieverpleegkundige urologie wordt dit vastgelegd in het patiëntdossier (EPD). Tabel 1 Zorgpad castratie resistent prostaatcarcinoom (CRPC) Niveau Klinische status (in Definitie Interventie EPD) 1 Stabiele CRPC Testosteron < 0,7 nmol/l (=20 ng/dl) door LHRHagonist/antagonist/ chirurgische castratie PSA stabiel 2 Progressieve CRPC PSA stijging op 3 achtereen Stop endocriene therapie volgende tijdstippen  Lab  PSADT  Botscan, CT-thorax+abdomen  MDO documentatie in EPD  Overweeg taxanen in afweging met QOL: vroege start bij PSADT<6 mnd  Behandeling bij voorkeur in studieverband  Monitoring elke 3 mnd, botscan 1 keer per jaar indien AF verhoogd is. 3 Taxaan-resistente PSA stijging Opties bij asymptomatische ziekte: CRPC Botscan progressie  Cabazitaxel na docetaxel Symptoom progressie  Abiraterone + corticosteroiden  Enzalutamide ©Copyright 2015, ProstaatPartners

42


4

Therapie resistente CRPC

Progressie, ongeacht symptomen

Opties bij symptomatische ziekte:  Second line chemotherapie  Abiraterone + corticosteroiden  Enzalutamide  Radium 223 Palliatieve Zorg en Supportive Care (1)

Chemotherapie De standaard-chemotherapie van CRPC bestaat uit taxanen volgens de DUOS-richtlijnen (2), daar deze levensverlengend en kwaliteit verbeterend zijn. Chemotherapie bij voorkeur in studieverband. Een actuele researchlijst (zie website ProstaatPartners) hoort digitaal beschikbaar te zijn in de spreekkamer.


43


Referenties 1.

www.nhg.org (geraadpleegd op 06 03 2015)

2.

www.stichtingduos.nl (geraadpleegd op 06 03 2015)


44


Hoofdstuk 13. Psychosociale steun en zorg voor seksualiteit Inleiding Mannen met prostaatkanker ervaren meer psychosociale problemen dan zij aangeven. Daarom is vroegtijdige signalering en passende verwijzing op zijn plaats (1). Lastmeter Als basisinstrument voor standaard signalering wordt gebruik gemaakt van de Distress Thermometer, ook bekend als Lastmeter (2). Deze is voldoende breed en bevat de volgende onderdelen:  emotionele distress  moeheid  pijn  sociale functie  andere klachten Dit instrument meet globaal de totale last met een score van 0 – 10. Vervolgens biedt de lastmeter stapsgewijze vragenlijsten aan op het gebied van lichamelijke, emotionele, sociale, spirituele en praktische problemen. De lijst kan door de patiënt zelf worden ingevuld. De Distress Thermometer is in Nederland gevalideerd bij patiënten met verschillende soorten kanker (3). Het verdient aanbeveling om de eerste signalering te laten plaatsvinden in de periode kort nadat de patiënt de diagnose heeft vernomen. Het slecht nieuws gesprek zelf is daarvoor geen geschikt moment. Het eerste vervolggesprek met de behandelend arts of verpleegkundige is daarvoor meer geschikt. De vervolgmomenten voor signalering kunnen zijn:  Tijdens de behandeling: aan het begin en het einde van elke vorm van behandeling en/of elke 3 maanden wanneer het een langdurige behandeling betreft;  Tijdens de controleperiode: bij elk controlebezoek maar niet vaker dan elke 2 of 3 Maanden;  De laatste keer bij het afsluiten van de controlefase en overdracht naar de eerste lijn. Voor het bespreekbaar maken en houden van problemen op het gebied van seksualiteit is het onderstaande PLISSIT-model geschikt (4). PLISSIT is de afkorting van: Permission: aangeven dat seksualiteit beïnvloed kan worden door ziekte en behandeling en dat vragen hierover welkom zijn. Limited Information: informatie geven over de invloed van de ziekte op seksualiteit.


45


Specific Suggestions: suggesties geven hoe specifieke problemen aangepakt kunnen worden: PDE5, uitgerust zijn, plannen, gebruik van hulpmiddelen, plassen voorafgaand aan vrijen en erectie-stimulatie. Figuur 1 Intensive Therapy: seksuologische begeleiding, psychotherapie.

Tabel 1 Zorgpad Psychosociale Ondersteuning en zorg voor seksualiteit Fase Actie Diagnostiek/anamnese  KWF-folder kanker en seksualiteit  Uitleg over invloed van ziekte en behandeling op seksualiteit  Korte seksuele anamnese (zin, opwinding, lubricatie, erectie, orgasme, pijn) en inventariseren of er al vragen zijn  Bij premorbide seksuele problemen: verwijzing naar seksuoloog aanbieden  Partner vragen naar seksueel functioneren en tevredenheid Diagnostiek/  Letten op signalen van afweer en decompensatie  Creëren veilige situatie voor patiënt lichamelijk onderzoek Uitslag consult

   

Vragen over seksualiteit beantwoorden. Angsten bespreken. Advies: www.seksualiteit.nl Verwijzing naar verpleegkundige met seksuologische


46


Behandeling

Follow-up

kennis of seksuoloog  Lastmeter gebruiken  Mogelijkheden behandeling seksuele problemen bespreken  Verwijzing seksuoloog, www.nvvs.info  Oncologische revalidatie overwegen met aandacht voor seksualiteit Zie behandeling

Websites www.lastmeter.nl www.seksualiteit.nl www.rng.nl www.kanker.nl www.nvvs.info www.psyq.nl www.nvvp.nl


47


Referenties 1.

Daeter, L., et al., Determinanten van het zoeken naar psychosociale steun door mannen met prostaatkanker. Ned. Tijdschr. Oncol., 2013; 10: 273-9.

2.

www.lastmeter.nl (geraadpleegd d.d. 06 03 2015).

3.

Tuinman, M., Screening and referral for psychosocial distress in oncologic practice: use of the Distress Thermometer. Cancer 2008; 113: 870-8.

4.

Gianotten, W.L., et al., Seksualiteit bij ziekte en lichamelijk beperking. Addendum bij hoofdstuk 4.2. Uitg.: Van Gorkum 2008.


48


Bijlage 1. Toelatingscriteria Prostaatcentrum voor aansluiting bij ProstaatPartners. Generieke voorwaarden:  Mogelijkheden om zorg te verlenen aan patiënten met prostaatkanker in alle stadia.  Deelname aan wetenschappelijk onderzoek: ≥ 10% van alle patiënten in studies.  Bereidheid om deel te nemen aan (inter)nationale audits, waaronder lopende trials  en het aantal geïncludeerde patiënten.  Budgettaire voorzieningen voor de ondersteuning door ProstaatPartners zoals bij- en  nascholing van medewerkers en het registreren van de diverse audit data.  De Raad van Bestuur van het ziekenhuis is akkoord met de deelname van het centrum  aan ProstaatPartners en de bijbehorende financiële afspraken. Specifieke voorwaarden:  Voldoende kritische massa qua nieuwe patiënten (> 100 per jaar), diagnosten en paramedisch personeel. Dit kernteam bestaat uroloog, radiotherapeut, internistoncoloog, patholoog, radioloog, oncologie-verpleegkundige urologie en psychosociaal team.  Naast operatieve, radiotherapeutische, systemische en palliatieve therapieën maakt psychosociale en seksuologische ondersteuning deel uit van het behandelen begeleidingspallet van het centrum. Daarnaast krijgen de patiënten nazorg en revalidatie aangeboden.  Registratie van de basisgegevens over de diagnose, pathologie, chirurgische behandelingen, radiotherapie, brachytherapie, adjuvante behandelingen, observationele strategieën, palliatieve behandelingen, klinische resultaten en followup, met inbegrip van complicaties en bijwerkingen. De gegevens moeten beschikbaar zijn voor benchmarking en kwaliteitstoetsing. Tevens worden zowel de patiëntbesprekingen als de beleidsoverleggen schriftelijk vastgelegd. Operationalisering van de toelatingscriteria: Uitvoering van de missie en vaststelling van het minimum zorgvolume, diagnostisch en therapeutisch. In 2015:  uroloog: 25 prostaatbiopsie-procedures, 25 radicale prostatectomieën  radiotherapeut: 25 brachy, 25 EBRT met markerplaatsing  internist-oncoloog: 25 chemotherapie patiënten ©Copyright 2015, ProstaatPartners

49

Handboek ProstaatPartners versie 1   

CKCL: 100 PSA bepalingen patholoog: 100 weefselbeoordelingen prostaatbiopsie, 50 radicale prostatectomieën radioloog: 50 stagerings MRI’s, 50 planningsprocedures

Alle deelnemers leggen hun activiteiten vast in het EPD. Rapportage van verrichtingen binnen de afgesproken tijd  laboratorium: PSA, AF, kreat, Hb: binnen 2 uur (na indiening op werkdagen)  laboratorium ErasmusMC testosteron: binnen 2 weken na indiening  radiologie MRI, CT, conventioneel: verslag binnen 24 uur o verrichting MRI diagnostisch: binnen 2 weken o verrichting MRI planning radiotherapie: binnen 2 weken o overige diagnostiek (botscan): verrichting binnen 2 weken  pathologie biopten: verslag binnen 3 werkdagen  pathologie prostatectomie: verslag binnen 7 werkdagen De participerende professionals (tenminste 1 professional per specialisme per prostaatcentrum) zijn aanwezig bij de overlegmomenten:  wekelijks multidisciplinair patiëntoverleg prostaatcentrum  twee maal per jaar strategisch en kwaliteitsoverleg ProstaatPartners  een maal per jaar symposium voor patiënten/huisartsen/specialisten  een maal per jaar overleg met exterme partijen (verzekeraars, medische industrie) De zorgverleners verplichten zich tot specifieke nascholing conforme de vereisten van de beroepsgroep. Standard Operation Procedure (SOPS) van de radiologie/imagingprocedures, nucleaire geneeskunde imagingprocedures, en pathologiebeoordeling- en rapportageprocedures dienen beschreven te zijn, en eens per jaar geüpdate te worden. SOP’s dienen vastgelegd te zijn in het ziekenhuis informatie systeem (Protocolnet). De participerende professionals brengen hun data in het kwaliteitsoverleg voor analyse van logistiek, diagnostische en therapeutische procedures. De indicatoren voor kwaliteitscontrole zijn de volgende:  Logistiek: de wachttijden, informatieverzending en verzending brieven naar verwijzers dienen in >95 % te voldoen aan gestelde normen  MRI-stagering-rontgenonderzoek wordt geëvalueerd aan de hand van radicale prostatectomie data  Prostaatbiopten dienen in >95 % prostaatweefsel te bevatten  Meer dan 80% van de daartoe geclassificeerde patiënten dient een zenuwsparende operatie te krijgen ©Copyright 2015, ProstaatPartners

50

Handboek ProstaatPartners versie 1   

Operatieve snijranden R1 analyse bij pT2 tumoren aan de hand van radicale prostatectomie data dient <10% te zijn Morbiditeit radiotherapie is < 5% III/IV RTOG lange termijn effecten, blaas en rectum, lost to follow-up< 25% Medische oncologie

Voor de verwerking en opslag van biomaterialen wordt door de ondersteunende participanten diensten en capaciteit geleverd.


51


Bijlage 2.

Service Level Agreement’s (SLA’s) ProstaatPartners

Inleiding In dit hoofdstuk worden de vast te leggen afspraken oftwel de Service Level Agreement’s van de participerende professionals binnen het prostaatcentrum en tussen het desbetreffende prostaatcentrum en de diagnostische afdelingen beschreven. Definitie Een service level agreement (SLA) is een schriftelijke overeenkomst tussen een aanbieder en een afnemer van bepaalde diensten en/of producten. In een SLA staan, naast de beschrijving van de te leveren diensten, ook de rechten en de plichten van zowel de aanbieder als de afnemer ten aanzien van het overeengekomen kwaliteitsniveau (service level) van de te leveren diensten en de responsetijd (services). De leden van de ProstaatPartners sluiten tussen het eigen prostaatcentrum en de betrokken diagnostische afdelingen; pathologie, laboratorium, radiologie en nucleaire geneeskunde SLA’s af. Tevens is in dit verband ook van belang om de afspraken van de participerende professionals binnen het prostaatcentrum vast te leggen. De vast te leggen afspraken van de participerende professionals binnen het prostaatcentrum en tussen het prostaatcentrum en de diagnostische afdelingen zijn minimaal:  De afdelingen/maatschappen van de participerende professionals zijn het eens met het missie-statement van het Prostaatcentrum, en streven de uitvoering hiervan na  De participerende professionals en – diagnostische ondersteuners stellen jaarlijks hun minimum volumenorm op voor diagnostiek en behandeling. Voor 2015 bedraagt dit: o uroloog: 25 prostaatbiopt procedures, 25 radicale prostatectomieen o radiotherapeut: 25 brachytherapie, 25 EBRT met markerplaatsing o oncoloog: 25 chemotherapie procedures o CKCL: 100 PSA bepalingen o Patholoog: 100 weefselbeoordelingen prostaatbiopsie, 50 radicale prostatectomieen o Radioloog: 50 stagerings MRI, 50 plannings procedures De participerende professionals leggen hun activiteiten vast in het elektronisch patiënten dossier. ©Copyright 2015, ProstaatPartners

52


De participerende professionals (tenminste 1 professional per afdeling per instituut) zijn aanwezig bij de overlegmomenten:  Wekelijks multidisciplinair patiëntenoverleg  Twee maal per jaar strategische en kwaliteitsoverleg Prostaat Centrum  Eén maal per jaar patiënten/huisartsen/specialisten symposium  Eén maal per jaar overleg met ‘third’ parties De participerende professionals brengen hun data in het kwaliteitsoverleg voor analyse van logistiek, diagnostische en therapeutische procedures. De indicatoren voor kwaliteitscontrole zijn de volgende:  Logistiek: wachttijdenanalyse en informatieverzending (brieven naar verwijzers) dienen in >95 % te voldoen aan gestelde normen  MRI-stageringsröntgenonderzoek wordt geëvalueerd aan de hand van radicale prostatectomie data.  Prostaatbiopsieen dienen in >95 % prostaatweefsel te bevatten.  Meer dan 80% van de daartoe geclassificeerde patiënten dient een zenuwsparende operatie te krijgen  Operatieve snijranden R1 analyse bij pT2 tumoren aan de hand van radicale prostatectomie data dient <10% te zijn.  Morbiditeit radiotherapie is < 5% III/IV RTOG lange termijn effecten, blaas en rectum, lost to follow-up< 25% Oncologie: nader te formuleren Rapportage van diagnostische ondersteuners wordt verricht binnen afgesproken tijd  Laboratorium PSA, AF, kreat, Hb: binnen 2 uur (na indiening op weekdagen)  Laboratorium testosteron: binnen 2 weken na indiening  Radiologie MRI, CT, conventioneel: binnen 24 uur na verrichting  Verrichting MRI diagnostisch: binnen 2 weken  Verrichting MRI planning radiotherapie: binnen 2 weken  Overige diagnostiek (botscan via Nucleaire Geneeskunde): verrichting binnen 2 weken, verslag binnen 24 uur na verrichting  Pathologie biopten: binnen 3 werkdagen na verkrijgen van biopsie  Pathologie prostatectomie: binnen 7 werkdagen na operatie  Radiologie/imagingprocedures (SOP’s), nucleaire geneeskunde imagingprocedures, en pathologiebeoordelings- en rapportageprocedures dienen beschreven te zijn, en eens per jaar geüpdate te worden. SOPs worden vastgelegd in het ziekenhuis informatie systeem (Protocolnet) ©Copyright 2015, ProstaatPartners

53


Voor de verwerking en opslag van biomaterialen wordt door de ondersteunende participanten diensten en capaciteit geleverd. Tabel 1 Opslag biomateriaal Biomateriaal

Permanente opslag

Serum Prostaatbiopten Radicale prostatectomie Nog nader te bepalen materiaal

Prostaat Centrum lokaal Prostaat Centrum lokaal Prostaat Centrum lokaal Prostaat Centrum lokaal

Inhoud SLA Algemeen Afspraken met de diagnostische ondersteuners m.b.t:  aanvraagformulieren en -procedure  inzendcondities om de kwaliteit van de ingezonden materialen te waarborgen;  doorlooptijd en responstijd;  termijn waarop uitslagen en rapportages worden doorgegeven aan de aanvragers;  welke SOP’s door de diagnostische afdeling worden gehanteerd;  de telefonische bereikbaarheid en overige services;  wijze van monitoring van de logistiek, de aanvraagprocedure en de ontvangst van het materiaal tbv de jaarlijkse evaluatie en rapportage;  jaarlijkse evaluatie SLA De SLA’s met participerende professionals en diagnostische ondersteuners worden afgesloten met getekend voor besproken en akkoord,: dd Afdeling/maatschap Hoofd datum handtekening Urologie Radiotherapie Oncologie CKCL Radiologie Pathologie Nucleaire geneeskunde ©Copyright 2015, ProstaatPartners

54


Medische Beeldvorming 1. Minimaal 1 radioloog heeft als aandachtsgebied beeldvorming van prostaatcarcinoom 2. Openingstijden afdeling radiologie 3. Directe telefonische bereikbaarheid één radioloog voor de verwijzers. 4. Wachttijden in de wachtkamer maximaal 15 minuten (in 80% van de gevallen) bij gemaakte afspraak. 5. Voorlichtingsmateriaal up-to-date digitaal beschikbaar voor verwijzer en patiënt. 6. Bejegening patiënten wordt jaarlijks getoetst middels patiënten tevredenheidonderzoeken en verbeterafspraken. 7. Participeren in nascholing kan worden georganiseerd. (Instructie / nascholing / evaluatie) 8. Evaluatie SLA op basis van monitoring van aanvraagprocedure, compleetheid van aanvraagformulier, toegangstijden, rapportage uitslag en SOP’s. Tabel 2 Voorbeeld inhoud SLA medische Beeldvorming Toegangstijd Medische Beeldvorming (min. 95% van de gevallen) Stagerings MRI

2 weken

Rapportage uitslag (min. 95% van de gevallen) Binnen 24 uur na verrichting

Prostaat echo Overige beeldvorming pre- operatief Voorbeeld inhoud SLA klinisch laboratorium 1. Aanvraagprocedure 2. Rapportage uitslag (min. 95% van de gevallen) , bv PSA, AF, kreat, Hb, binnen 2 uur (na indiening op weekdagen) Evaluatie SLA op basis van monitoring, compleetheid van aanvraagformulier, kwaliteit van ingezonden materialen, rapportage uitslag en SOP’s. Voorbeeld inhoud SLA nucleaire geneeskunde 1. Openingstijden afdeling nucleaire geneeskunde 2. Directe telefonische bereikbaarheid één nucleair geneeskundige voor de verwijzers. 3. Wachttijden in de wachtkamer maximaal 15 minuten (in 80% van de gevallen) bij gemaakte afspraak. 4. Voorlichtingsmateriaal up-to-date digitaal beschikbaar voor verwijzer en patiënt. 5. Bejegening patiënten wordt jaarlijks getoetst middels patiënten tevredenheid©Copyright 2015, ProstaatPartners

55

Handboek ProstaatPartners versie 1 6. 7.

onderzoeken en verbeterafspraken. Toegangstijd Nucleaire geneeskunde(min. 95% van de gevallen), botscan binnen 2 weken en rapportage uitslag binnen 24 uur na verrichting Evaluatie SLA op basis van monitoring van aanvraagprocedure, compleetheid van aanvraagformulier, toegangstijden, rapportage uitslag en SOP’s.

Voorbeeld SLA van de afdeling Pathologie Erasmus MC en Pathan met Prostaatcentrum Zuid West Nederland. De Stichting Laboratorium Pathologie en Cytologie (Pathan) en de afdeling Pathologie van het Erasmus Medisch Centrum zullen het pathologisch onderzoek verrichten voor het Prostaatcentrum Zuid West Nederland. Werkverdeling Pathologisch onderzoek zal verricht worden door Pathan, indien de aanvragende arts een van de urologen werkzaam in het Sint Fransiscus Gasthuis (SFG) betreft; de afdeling pathologie van het Erasmus MC (EMC) zal de pathologische diagnostiek verzorgen voor aanvragend urologen werkzaam bij het Erasmus MC. Deze onderverdeling geschiedt o.b.v. de regel van ‘gedwongen winkelnering’. Logistiek Materiaal voor pathologie zal via de interne bode dienst naar Pathan gebracht worden vanuit het Prostaatcentrum. Voor diagnostiek in het EMC dient een bode dienst gecontracteerd te worden (ACTIE). Het Prostaatcentrum draagt verantwoordelijkheid voor het materiaal totdat dit op de afdeling pathologie in het EMC is afgeleverd. Pathologische werkwijze en verslaglegging Deze zal minimaal geschieden volgens de daarvoor geldende richtlijnen opgesteld door de WHO, International Society for Urological Pathology (ISUP) en European Network of Uropathology (ENUP). De richtlijnen zijn toegevoegd in appendix A en B. Er wordt naar gestreefd, om diagnostische naaldbiopten binnen 5 werkdagen te verslaan en operatie preparaten binnen 7 werkdagen. Indien snellere uitslag gewenst is, dient persoonlijk contact opgenomen te worden met de betrokken patholoog. Verslaglegging zal voor Pathan geschieden via het ziekenhuisinformatie systeem van het SFG. Via een op te zetten Citrix verbinding hebben de urologen van het EMC vanuit het Prostaatcentrum toegang tot de pathologie verslagen van het EMC (ACTIE). Revisies en consultaties Gezien de intensieve samenwerking worden revisies van pathologische diagnostiek tussen beide laboratoria t.b.v. de patiëntenzorg niet noodzakelijk geacht, tenzij er een evidente ©Copyright 2015, ProstaatPartners

56


discordantie bestaat tussen kliniek en pathologie. Consultaties tussen de experts van beide afdelingen vindt laagdrempelig plaats volgens de daarvoor geldende richtlijnen. Onderzoek Op de afdeling pathologie van het Erasmus MC wordt volgens diverse protocollen materiaal voor onderzoek bewaard (appendix C). Er zal met Pathan overleg worden gevoerd in hoeverre het bewaren van materiaal voor onderzoek haalbaar is en eventueel gefaciliteerd kan worden. In wetenschappelijke publicaties zal van beide afdelingen een auteur worden opgenomen, indien in diagnostiek of materialen aan het onderzoekscohort is bijgedragen. Contactpersonen Pathan: dr. Robert Hoedemaekers en dr. Koos Ruizeveld de Winter (plv) Erasmus MC: dr. Arno van Leenders en dr. Frank Smedts (plv) Bijlagen Appendix A: Pathologische werkwijze en verslaglegging diagnostische naaldbiopten Appendix B: Pathologische werkwijze en verslaglegging radicale prostatectomie Appendix C: Biorepository voor onderzoek APPENDIX A PATHOLOGISCHE WERKWIJZE EN VERSLAGLEGGING Verwerking diagnostische naaldbiopten - Diagnostische naaldbiopten worden ieder apart in een potje op formaline opgestuurd naar de pathologie laboratoria; de inzendend uroloog specificeert op het aanvraag formulier de herkomst van ieder biopt - Fixatie gebeurt volgens de standaard richtlijnen; - Ieder naaldbiopt wordt apart in een cassette ingesloten bij voorkeur gestrekt tussen 2 Kussentjes; - Na fixatie van tenminste 4 uur worden de biopten ieder apart in paraffine ingebed; - Van ieder biopt worden 3 niveaus gesneden en HE gekleurd; - Van ieder niveau worden tenminste 3 blanco coupes bewaard voor eventuele immunohistochemie. Verslaglegging In het pathologie rapport worden de volgende categorieën gehanteerd: - Normaal prostaatweefsel; - High-grade PIN: aantal, uitgebreidheid (semi-kwantitatief) en locatie van de laesies vermelden; ©Copyright 2015, ProstaatPartners

57


- Verdacht voor maligniteit: locatie van de laesie vermelden, alsmede waarom niet tot een definitieve diagnose kan worden gekomen. Consultatie kan overwogen worden; - Adenocarcinoom: Gleason score (gemodificeerd), aantal en locatie van positieve biopten, uitgebreidheid per biopt (%); indien van toepassing aanwezigheid perineurale groei, vatinvasie of ingroei van overige structuren (vetweefsel, vesicula seminalis, ductus ejaculatorius); - Overig: fulminante ontsteking, granulomen etc. APPENDIX B PATHOLOGISCHE WERKWIJZE EN VERSLAGLEGGING Verwerking radicale prostatectomie - Radicale prostatectomieën (RP) worden na operatie z.s.m. vers en bij voorkeur gekoeld aangeleverd op de afdeling pathologie van het betreffende ziekenhuis; - Na inkten wordt een centrale transversale lamel ingevroren in vloeibare stikstof en bewaard in een vriezer (-80ºC); - De resterende helften van de RP worden opgespeld op karton ter preventie van kapsel Retractie; - De RP wordt bij voorkeur uitgebreid geïnjecteerd met formaline; - Na fixatie van tenminste 20 uur wordt de prostaat van apex naar basis gelamelleerd op 4 mm. Er wordt duidelijk aangegeven tussen welke lamellen de vrieslamel werd afgenomen; - De prostaat wordt volledig ingesloten, waarbij de apex en basis parasaggitaal worden gesneden. Er worden 2 lamellen van de basis van de vesiculae seminales ingesloten. Er wordt eenduidig vermeld, wat de locatie van iedere cassette is; - Na additionele fixatie van tenminste 2 uur worden de cassettes doorgevoerd en wordt het weefsel in paraffine ingebed; - Van iedere cassette wordt 1 representatieve coupe gesneden voor HE-kleuring. Verslaglegging In het pathologie rapport wordt het volgende vermeld: - Lokatie tumor; - Gleason score; - Aanwezigheid perineurale groei en/ of vat-invasie; - Aanwezigheid kapseldoorgroei, incl. locatie en beschrijving van uitgebreidheid; - Aanwezigheid vesicula seminalis ingroei, incl. zijdigheid en beschrijving van uitgebreidheid; - Sneevlakken; indien positief locatie en beschrijving van uitgebreidheid; - Optioneel: multifocaliteit, high-grade PIN, overige afwijkingen.


58


APPENDIX C BIOREPOSITORY VOOR ONDERZOEK Diagnostische naaldbiopten en Radicale prostatectomie Diagnostische naaldbiopten - Na afronden van de pathologische diagnostiek blijven vrijwel altijd lintjes met blanco coupes over. Dit wordt beschouwd als uniek materiaal, dat vaak kleine tumoren of atypische laesies bevat, welke bij opnieuw aansnijden van het paraffine blokje vaak niet meer aanwezig zijn. Op dit moment worden deze rest lintjes op twee wijzen bewaard:  Lintjes worden opgeplakt op gecoate glaasjes voor immunohistochemische of in-situ bepalingen op korte termijn (< 3 maanden);  Resterende lintjes worden alle ingevroren (samenwerking dr. G. Jenster). Alternatieve bewaarmethoden ter behoud van antigeniciteit worden onderzocht; om in de toekomst efficiënte selectie van relevante naaldbiopten mogelijk te maken, wordt in de GOUD-database, sectie pathologie, het tumor percentage van tot op 5 biopten ingevoerd (samenwerking dr. M. Wildhagen). Radicale prostatectomie Vers: - Bij verse ontvangst wordt een transversale lamel ingevroren in vloeibare stikstof en bewaard bij -80ºC; in het verslag wordt duidelijk aangegeven waar deze lamel zich bevindt. De afname van de verse lamel is afhankelijk van de klinische context; - Van de verse lamel worden vriescoupes gesneden voor diagnostiek en referentie onderzoek; indien geen vriescoupe worden gesneden wordt het tumor percentage per lamel geschat op basis van de aanwezigheid van tumor in de paraffine coupes van de aangrenzende lamellen; - Het tumor percentage van de vriescoupes wordt ingevoerd in de GOUD-database, sectie pathologie. Paraffine: -Ter behoud van kwaliteit antigeniciteit, RNA en DNA wordt in verse toestand de prostaat uitgebreid met formaline geïnjecteerd volgens methode Hoedemaeker & Ruijter; - Om in de toekomst efficiënte selectie van relevante weefselblokjes mogelijk te maken, worden in de GOUD-database, sectie pathologie, de 5 blokjes met de meeste tumor samen met het tumor percentage ingevoerd. ©Copyright 2015, ProstaatPartners

59

Handboek ProstaatPartners

Recommend Documents