Handboek Ketenzorg Colon-darmca met OK en een stoma

Handboek Ketenzorg ColonColon-darmca met OK en een stoma

handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Inhoudsopgave Voorwoord

3

1

4

Doelstelling Handboek

2 2.1 2.2

Samenwerking 4 Visie..........................................................................................................................4 Strategische issues...................................................................................................4

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Definitie en afbakening 5 Wat is ketenzorg .......................................................................................................5 Zorgketen Colon-darmca en OK ...............................................................................5 Projectdoelgroep.......................................................................................................5 Projectopdracht en -resultaten ..................................................................................5 Projectorganisatie .....................................................................................................6 Ketenpartners ...........................................................................................................6

3

Uitgangspunten

4 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 6

7

Aanpak 7 Fase 1 Situatieanalyse .............................................................................................7 Fase 2 Ontwerp ...................................................................................................10 Fase 3 Testen ........................................................................................................10 Fase 4 Implementatie ............................................................................................10 Fase 5 Evaluatie en borging ..................................................................................11 Overzicht beoogde - gerealiseerde resultaten

12

Bijlagen Bijlage 1: Uitgangspunten bij het opstellen transmuraal zorgproces ...................................14 Bijlage 1: Behoeften patiënten/klanten................................................................................14 Bijlage 2: Procesbeschrijving ..............................................................................................16 Bijlage 3: Analyse patiëntencommunicatie transmuraal zorgpad ........................................44 Bijlage 4: Overdrachtsformulieren.......................................................................................49 Bijlage 5: Indicatoren ..........................................................................................................51

handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011

2

Voorwoord Januari 2010 hebben Gelre Ziekenhuizen en Sensire een intentieverklaring getekend om de samenwerking in het kader van de transmurale zorg te versterken om daarmee de kwaliteit van de zorg en het rendement van beider instellingen te verbeteren, en de marktpositie te versterken. Nagestreefd wordt “een doelmatig (efficiënt en kwalitatief), gedifferentieerd (naar inhoud, zorgprogramma en plaats) en vraaggestuurd - samenhangend – zorgaanbod dat meerwaarde biedt voor de patient op het gebied van zorg, service en organisatie. De behoefte van de patiënt/klant wordt uitdrukkelijk in het aanbod meegenomen. Gezamenlijk hebben de organisaties vier doelgroepen gekozen waarvoor het aanbod door middel van een projectmatige aanpak verder uitgewerkt zal worden. Deze doelgroepen zijn: Patiënten met een darmcarcinoom die een operatie ondergaan: “Colon-darmca en OK en stoma”; Hartfalen; Diabetische voet; Oncologie. Deze doelgroepen ontvangen zowel para-medische en specialistisch verpleegkundige zorg van Gelre Ziekenhuizen als van Sensire, hetgeen om een goede afstemming vraagt. In het kader van vroegsignalering en -behandeling spelen in alle gevallen huisartsen uitdrukkelijk een rol. De werkgroep ten behoeve van de keten Colon-darmca en OK met stoma is als eerste gestart met als nevendoel het ontwikkelen van een gezamenlijke projectmatige werkwijze. Een projectgroep bestaande uit vertegenwoordigers van Gelre Zutphen en Sensire heeft het zorgproces in kaart gebracht, knelpunten geïnventariseerd en verbeteracties benoemd. Deze zijn verwerkt in het procesmodel Colon-darmca met OK en stoma: transmuraal zorgpad. Dit Handboek beschrijft de randvoorwaarden en het resultaat. Het handboek en de beschreven werkwijze zullen tevens als basis dienen voor de overige drie gekozen ketens.


3

1 Doelstelling Handboek Het komt in de gezondheidszorg steeds vaker voor dat bij de zorgverlening aan en de behandeling van een patiënt meerdere zorgverleners betrokken zijn. Een goede samenwerking tussen deze zorgverleners is daarbij van groot belang, maar roept ook nieuwe vragen en problemen op. Zo zal er een duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling moeten zijn, en is het noodzakelijk dat de betreffende zorgverleners met elkaar communiceren en hun werkzaamheden en informatie onderling afstemmen. Dat zijn belangrijke randvoorwaarden voor het bieden van verantwoorde zorg. Dit Handboek beoogt deze randvoorwaarden te expliciteren en te verduidelijken. Het gaat in op samenwerking en geeft handvatten voor de ontwikkeling, implementatie en borging van een transmurale zorgketen in z’n algemeenheid, en meer specifiek van de keten Colon-darmca en OK/stoma en de resultaten. Daarnaast beoogt dit handboek een blauwdruk te zijn voor de ontwikkeling, implementatie en borging van ketenzorg bij andere ziektebeelden.

2 Samenwerking 2.1 Visie Met de samenwerking streven de betrokken partners een doelmatig (efficiënt en kwalitatief), gedifferentieerd (naar inhoud, zorgprogramma en plaats) en vraaggestuurd - samenhangend – zorgaanbod na dat meerwaarde biedt voor de patiënt op het gebied van zorg, service en organisatie. De behoefte van de patiënt wordt uitdrukkelijk in het aanbod meegenomen. Resultaat van de samenwerking is een optimale begeleiding van de patiënt in de eerste en tweede lijn door gestructureerde afstemming van uniforme en evidence based practice. 2.2 Strategische issues In de samenwerking zijn de volgende strategische issues benoemd: Algemeen: • Twee doelgroepen: Patiënt en mantelzorger centraal stellen in de gehele keten. Inspelen met arrangementen op hun behoeften; • Samenwerking tussen ziekenhuis, huisartsen en thuiszorg. Nadruk ligt op aanvullende competenties van Sensire: ZOA, diëtist, specialistisch verpleegkundige en zorg en ondersteuning thuis; • Zelfmanagement en leefstijl ondersteunen van de patiënt en mantelzorger; • Ketenzorg protocol ontwikkelen en afspreken. Specifiek t.b.v. Colon-darmca en OK met stoma: • Competentieontwikkeling: opleiden van alle medewerkers binnen Sensire die met stomazorg te maken krijgen (wijk, ZOA, specialistische verpleegkundigen, diëtisten).


4

3 Definitie en afbakening 3.1 Wat is ketenzorg Onder Ketenzorg verstaan wij: Het organiseren van de zorg rondom de patiënt en zijn behoefte op basis van de best beschikbare zorg. Ketenzorg gaat dus over het bieden van integrale kwaliteit zonder dat de patiënt last heeft van muren of belangen tussen organisaties. Het doel van ketenzorg is de feitelijke realisatie van ketensamenwerking vanuit het perspectief van de patiënt op basis van een gezamenlijk plan van aanpak, waarin o.a. de visie, doelstellingen, rollen en taken van verschillende hulpverleners zijn afgestemd en vastgesteld. 3.2 Zorgketen Colon-darmca en OK De focus in het project Colon-darmca en OK ligt op het ontwikkelen van een regionale specialistische zorgketenaanpak door het ziekenhuis/Gelre Zutphen, de huisartsen in de regio en thuiszorg/Sensire vanuit het perspectief van de patiënt. Kwaliteitsverbetering is met name gelegen in • het conditioneren (conditieverbetering) van de patiënt/klant in het voorzorgtraject; • betere begeleiding in het nazorgtraject; • betere afstemming tussen de zorgverleners; • goede, afgestemde informatie gedurende het gehele zorgtraject; • ondersteuning van de mantelzorg. 3.3 Projectdoelgroep De doelgroep van het ketenzorgproject Colon-darmca en OK met stoma bestaat uit patiënten met darmkanker die hiervoor een operatie (moeten) ondergaan en een stoma krijgen en hun mantelzorgers. De doelgroep bestaat uit zo’n 60 nieuwe patiënten per jaar, waarvan er naar schatting 20-25 in zorg komen bij Sensire. Een deel van de patiënten in zowel de pre-klinische als ook in de post-klinische fase is ondervoed (landelijke cijfers: 25-30%). 3.4 Projectopdracht en -resultaten De opdracht voor het ketenzorgproject Colon-darmca en OK/stoma luidt als volgt: Optimaliseer met de patiënt/klant als vertrekpunt het gehele proces van voorzorg, opname en nazorg vanuit de perspectieven - Klantgerichtheid; - Kwaliteit; - Efficiëntie en betaalbaarheid.Met als resultaten: 1. Een beschrijving van het gewenste patientproces (processtappen, activiteiten, rollen, verantwoordelijkheden, ondersteunende middelen/systemen; 2. Indicatoren voor het proces en de communicatie (doorlooptijd, behandelinformatie, overdracht); 3. Afstemming in de keten: tijdige en volledige overdracht van gegevens tussen ziekenhuis, huisarts en Sensire ((para) medisch, verpleegkundig, ondersteunend), zowel voor opname als voor ontslag; 4. Afstemming van behandel-, zorgen informatieprotocollen; 5. Substitutie van ziekenhuis naar Sensire (kostenreductie); 6. Een service arrangement voor de patiënt en diens mantelzorger(s); 7. Casemanagement; handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011

5

8. Competent personeel; 9. Een ingeregeld zorgpad (zorginhoudelijk, administratief, systemen, communicatie, service); 10. Hogere tevredenheid (bij patiënt/klant, medewerkers Gelre/Sensire, huisartsen, financier(s)). 3.5 Projectorganisatie De projectorganisatie bestaat uit een stuurgroep en een projectteam, waarbij de stuurgroep verantwoordelijk is voor kaders en het monitoren van de voortgang van het project en het projectteam voor ontwikkeling, implementatie en borging. Voor de keten Colon-darmca en OK ziet de projectorganisatie er als volgt uit: Gelre Ziekenhuis

Sensire

Stuurgroep

Projectteam

Rob Mutsaers (directeur) Wim Vletter tot eind 2010 Hendrik-Jan Koppelman vanaf 2011 (clustermanager) Monique Oord (relatiemanager) Janke Oosting (productmanager)

Silvia Benink (stomaverpl.) Ellen Reinders (diëtist) Eddy Hertsenberg (beleidsmedewerker) Gabi Huitink (wds-verpl.) Trudy Tolkamp (diëtist) Janke Oosting (projectleider)

Opdrachtgevers van het project zijn de bestuurders van Gelre Ziekenhuizen en Sensire 3.6 Ketenpartners De partners betrokken in de keten Colon-darmca en OK zijn Gelre Ziekenhuizen locatie Zutphen, de huisartsen in de regio en Sensire. De professionals, betrokken bij de keten zijn: - huisarts - internist - chirurg - stomaverpleegkundige ziekenhuis - diëtist ziekenhuis - stomaverpleegkundige thuiszorg - diëtist thuiszorg


6

4 Uitgangspunten Ketenzorg is complex en gevarieerd en impliceert de betrokkenheid van verschillende zorgverleners. Verantwoordelijkheden bij samenwerking in het zorgproces moeten goed zijn vastgelegd. Zo ontstaat duidelijkheid onderling, voor de patiënt en diens familie en worden risico’s op fouten voorkomen. Concrete uitgangspunten bij afspraken over verantwoordelijkheden zijn opgenomen in bijlage 1 en zijn afkomstig uit de checklist van de KNMG welke door de koepelorganisaties van de belangrijke deelnemers in de keten worden onderschreven. De afspraken worden getoetst aan de hand van deze uitgangspunten. Specifiek ten behoeve van onze samenwerking is uitgangspunt 14 aan de lijst toegevoegd.

5 Aanpak Bij het ontwikkelen van de zorgketen Colon-darmca en OK is uitgegaan van een projectmatige aanpak met de navolgende fasen:

Situatieanalyse

Ontwerp

Test

Implementatie

Borging/ evaluatie

Binnen elke fase zijn de uitgevoerde activiteiten benoemd met hun resultaten 5.1

Fase 1 Situatieanalyse

Fase 1 Situatieanalyse

ACTIVITEITEN - beschrijven van de doelgroep - inventariseren klantbehoefte - beschrijven van huidige proces - inventarisatie van knelpunten

RESULTATEN - patiënten met darmkanker die een operatie ondergaan - overzicht klantbehoefte - procesbeschrijving huidig - knelpuntenoverzicht

De situatieanalyse heeft plaatsgevonden aan de hand van het klantproces (zie bijlage 2). Het beschreven ziekenhuisproces is daarbij uitgebreid tot een transmuraal proces, ontwikkeld vanuit het perspectief van de patiënt. Dit heeft de onderstaande knelpunten op het gebied van verpleegkundige en paramedische zorg aan het licht gebracht. De knelpunten zijn beschreven, geanalyseerd, van adviezen voorzien en waar mogelijk zijn c.q. worden oplossingen opgenomen in het nieuwe transmurale zorgproces.


7

Knelpuntenanalyse en - waardering Potentiële Knelpunt

In het eerste huisartsbezoek wordt gewichtsverloop niet altijd uitgevraagd en bij gewichtsverlies niet doorverwezen naar de diëtist;

Elimineren Beheersen of Accepteren Beheersen

Doelstelling

Uitkomst Maat in %

Beschrijving van actie

Voortgang activiteit

Verantwoord elijk

Bij klachten van het maag-, darmkanaal wordt eventueel gewichtsverlies besproken door de huisarts. Is er sprake van gewichtsverlies (volgens LESA) dan wordt verwezen naar diëtist.

90%

Onderkennen van (screening ) ondervoeding in de huisartsenpraktijk. Snelle doorverwijzing naar dieetiste bij ondervoeding, snelle toegang tot dieetiste Volgen LESA (screening ondervoeding) landelijk project dat voortkomt uit vereniging van diëtisten

Besproken met vertegenwoordiging HA.: - geen uitdrukkelijke taak HA

Diëtisten Ellen en Trudy

Eerste overleg geweest


Bij eerste verzorging/ tenminste in 1 week na ontslag is de STOMA aandachtsvelder van Sensire bij de verzorging van stoma. Zo kan zij zowel de patiënt als de verzorgende ondersteunen. Geven van advies Geven van instructie Bij iedere nieuwe stomapatiënt overlegt de aandachtsvelder met de stomaverpleegkundige Gelreziekenhuizen over de bevindingen, na het eerste contact met de patiënt

Nog starten

Gabi, Janke

Geen screening en controle op gewichtsverlies binnen de polikliniek;

Beheersen

Tijdens het eerste poliklinisch consult wordt de SNAQ score uitgevoerd (volgens richtlijn)

100%

Onvoldoende continuïteit en kwaliteit van de stomazorg in de thuissituatie;

Aanpakken

Iedere stomapatiënt wordt bij thuiskomt binnen een week gezien door de aandachtsvelder Stoma van Sensire. Patiënt is tevreden over de informatie de begeleiding en over de deskundigheid van de verzorgende t.a.v. de stomazorg

100%

Elimineren

Het is voor de patiënt duidelijk wie hem begeleidt m.b.t. de voeding (adviezen).

95%

Opstellen protocol / Werkafspraken tussen de diëtisten van Gelre ziekenhuizen en Sensire en wie welke activiteiten wanneer uitvoert, inclusief afspraken over de overdracht t.a.v. voeding.

Overleg tussen diëtisten is gestart Afspraken zijn vastgelegd.


Elimineren

Schriftelijk overdracht is geregeld

90%

Werkafspraken tussen de diëtisten van Gelre ziekenhuizen en Sensire en wie welke activiteiten wanneer uitvoert.

Gestart met nieuwe schriftelijke overdracht via nieuw formulier


Geen eenduidige afspraken over de begeleiding van de patiënt/klant na ontslag uit het ziekenhuis in geval van gewichtsproblemen: ziekenhuisdiëtist of diëtist thuiszorg; Geen schriftelijke overdracht van de ziekenhuisdiëtist naar de diëtist thuiszorg, met risico op verlies van informatie en continuïteit;


95%

e

Potentiële Knelpunt

Geen afstemming tussen de diëtist en de (wijk) verpleegkundige in de thuissituatie rond voedingsadviezen;

Patiëntinformatie ontbreekt, is dubbel of niet eenduidig;

De patiënt/mantelzorger heeft niet 1 contact als trajectbegeleider; Begeleiding in de nazorg mist; Geen gestructureerde ondersteuning van de mantelzorg gedurende het zorgproces.

Elimineren Beheersen of Accepteren Aanpakken

Aanpakken

Aanpakken

Doelstelling

Uitkomst Maat in %

Beschrijving van actie

Voortgang activiteit

Verantwoord elijk

Adviezen van diëtiste worden vastgelegd in het zorgdossier en niet meer alleen als brief. Diëtiste zorgt voor schriftelijke overdracht voor wijkverpleegkundige

90%

Adviezen diëtiste worden door de verzorgende vastgelegd in zorgdossier. Verzorgende gaat ook bij de patiënt na of de voedingsadviezen opgevolgd worden. Patiënt in de thuissituatie 2x per week wegen.

??

Trudy

Patiënteninformatie traject is vastgelegd afspraken over wie, welke informatie wanneer geeft zijn gemaakt. Patiënt beleeft de informatie als optimaal.

95%

- In kaart brengen huidig informatietraject en beschrijven. Alle activiteiten op elkaar afstemmen

Gehele proces in kaart gebracht, met afspraken wie welke info wanneer verstrekt.

Sylvia. Dianne Alewijnse

- Opstellen PIM (patienten informatie map) voor stoma patienten

Nog discussiepunt bij stomavpk

Post operatief ziet de huisarts de patiënt in eigen spreekuur of thuisbezoek. Bij ontslag wordt de patiënt gevraagd om een afspraak te maken bij de huisarts binnen 3 weken na ontslag.

- Overleg met huisartsen - Overleg met chirurg omdat deze dit ook als zijn taak beschouwt Daarna uitvoeren en patienten bij ontslag hierover informeren

Voor de patiënt is duidelijk bij wie hij terecht kan. Is bekend met de rol van de huisarts als casemanager (eventueel ondersteund door POH)

95%


Pagina 9 van 52

Sylvia, EH

5.2 Fase 2 Ontwerp In deze fase worden de knelpunten in het transmurale zorgproces opgelost. Waar noodzakelijk worden nieuwe –deel- processen ontworpen.

Fase 2 Ontwerp

ACTIVITEITEN - ontwerp klantproces - ontwerp servicemodel - ontwerp keten - ontwerp ondersteuning (ICT, informatie, registratie en facturatie) - ontwerp informatie/ communicatie - ontwerp deskundigheid - ontwerp verdienmodel

RESULTATEN - stroomdiagram/ procesbeschrijving - nog ontwikkelen - stroomdiagram - aangepaste/nieuwe richtlijnen en protocollen - stroomdiagram en beschrijving patiënteninformatie - deskundigheidsbevordering stomazorg Sensire in ontwikkeling - niet uitgewerkt

Communicatie In het transmurale zorgproces zijn de overdrachtsmomenten hernieuwd onder de loep genomen en waar nodig zijn overdrachtsformulieren aangepast. Verwijzing naar alle – deels vernieuwde- formulieren is opgenomen in bijlage 2, als bijlagen van het stroomdiagram. Nieuwe overdrachtsformulieren zijn opgenomen in bijlage 5. Ook is de patiëntencommunicatie hernieuwd in kaart gebracht en afgestemd vanuit het streven naar eenduidigheid in de informatievoorziening en het vermijden van dubbelingen. De beschrijving van deze analyse is opgenomen in bijlage 4. 5.3

Fase 3 Test

Fase 3 Test

5.4

ACTIVITEITEN gezien de geringe omvang van de doelgroep is gekozen om testen implementatiefase ineen te schuiven

RESULTATEN

Fase 4 Implementatie

Fase 4 Implementatie

ACTIVITEITEN - toepassen nieuwe werkwijze - invoer nieuwe protocollen/formulieren

RESULTATEN

Deze fase start zodra de stuurgroep goedkeuring heeft gegeven aan de resultaten van fase 1 t/m 3. De planning voor implementatie en doorontwikkeling zien er als volgt uit. Actie

Beschrijving

Screening op ondervoeding

Screening op gewichtsverloop door - huisarts - op poli - bij wijkzorg


Planning start

- september ‘11 - september ‘11 Lesa start niet bij HA

Planning gereed

- december ‘11 - december ‘11

Psycho-sociale begeleiding

Psychosociale begeleiding voor oncologiepatienten aanbieden aan patienten colon-darmca ICT-ondersteuning Inregelen POINT Zorgcoördinatie Afstemming Sensire procesbeschrijvingen wijkzorg/gespec. diensten Servicearrangement Ontwikkelen arrangement

5.5

najaar 2011

Najaar 2011 Najaar 2011

Najaar 2011

Voorjaar 2012

Fase 5 Evaluatie/ borging

Monitoring en kwaliteit Om de kwaliteit van de zorg en de samenwerking te kunnen monitoren en toetsen zijn indicatoren benoemd, zowel gericht op de uitkomst, het proces als de structuur: bijlage 6. De borging is georganiseerd door het aanstellen van ketencoordinatoren (per zorgketen), via het Zutphens Ketenberaad (onderdeel van de stuurgroepoverleg) wordt de voortgang van verbetervoorstellen besproken en jaarlijks worden de zorgketens geëvalueerd aan de hand van de prestatie-indicatoren.


Pagina 11 van 52

6 Overzicht beoogde - gerealiseerde resultaten Beoogd Een beschrijving van het gewenste klantproces (processtappen, activiteiten, rollen, verantwoordelijkheden, ondersteunende middelen/systemen

Gerealiseerd Een beschrijving van het gewenste klantproces (processtappen, activiteiten, rollen, verantwoordelijkheden, ondersteunende middelen/systemen

2.

Indicatoren voor het proces en de communicatie (doorlooptijd, behandelinformatie, overdracht)

Indicatoren vastgesteld voor het proces en de communicatie (doorlooptijd, behandelinformatie, overdracht)

3.

Afstemming in de keten: tijdige en volledige overdracht van gegevens tussen ziekenhuis, huisarts en Sensire ((para) medisch, verpleegkundig, ondersteunend), zowel voor opname als voor ontslag

Afstemming in de keten: tijdige en volledige overdracht van gegevens tussen ziekenhuis, huisarts en Sensire ((para) medisch, verpleegkundig, ondersteunend), zowel voor opname als voor ontslag

4.

Afstemming van behandel-, zorgen informatieprotocollen.

Afstemming van behandel-, zorgen informatieprotocollen.

5.

Casemanagement

Afspraak gemaakt: Ziekenhuis: stoma-verpleegkundige Sensire: wijkverpleegkundige

6.

Competent personeel

Kennisdeling en afstemming zowel diëtistisch als verpleegkundig Scholingsprogramma voor medewerkers thuiszorg in ontwikkeling

7.

Een ingeregeld zorgpad (zorginhoudelijk, administratief, systemen, communicatie, service)

Een ingeregeld zorgpad zorginhoudelijk, administratief, communicatie, ICT-ondersteuning in voorbereiding (POINT) Service nog te ontwikkelen

8.

Hogere tevredenheid (bij patiënt/klant, medewerkers Gelre/Sensire, huisartsen, financier(s))

Kwaliteitsmeter in ontwikkeling; toetsing van de patienttevredenheid na periode van 6 maanden.

1.


Pagina 12 van 52

Bijlagen


Pagina 13 van 52

Bijlage 1

Uitgangspunten

De volgende uitgangspunten zijn geformuleerd bij het vorm geven van ketenzorg: 1. Voor de patiënt en diens mantelzorger is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners: a. het aanspreekpunt is voor vragen, b. de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening, c. belast is met de coördinatie van de zorgverlening (zorgcoördinator). Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld. Zo mogelijk liggen deze taken in één hand. 2. Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners beschikken zo nodig over een gezamenlijk en up-to-date zorg- of behandelplan betreffende de patiënt/klant. 3. Gegarandeerd wordt dat de rechten van de patiënt, zoals deze voortvloeien uit wetgeving en rechtspraak, op de juiste wijze worden nagekomen. Waar nodig worden afspraken gemaakt om te vergemakkelijken dat de patiënt de hem toekomende rechten kan uitoefenen. 4. Een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject vergewist zich ervan dat hij/zij beschikt over relevante gegevens van collega’s en informeert collega’s over gegevens en bevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen. 5. Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betreffende de patiënt. Bij voorkeur is dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan worden afspraken gemaakt over de wijze waarop samenwerkingpartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen. 6. Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband maken duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgen dienstverlening aan de patiënt en diens mantelzorger. 7. Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van de eigen mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig door naar een andere zorgverlener. Zij zijn op de hoogte van de kerncompetenties van de andere betrokken zorgverleners. 8. In gevallen waarin tussen zorgverleners een opdrachtrelatie bestaat, geeft de opdrachtgevende zorgverlener voldoende instructies met betrekking tot de zorgverlening aan de patiënt. 9. Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats. Bij de inrichting van overdrachtsmomenten is van belang om zowel rekening te houden met bij overdrachtssituaties in het algemeen veel voorkomende risico’s als met eventuele specifieke kenmerken van de patiënt-situatie. 10. Waar nodig voor een goede zorgverlening wordt in situaties van samenwerking in de zorg voorzien in controlemomenten (overleg, evaluatie). 11. De patiënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling en uitvoering van het zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid in relatie tot het zorgproces wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. Elke zorgverlener bespreekt met de patiënt ook diens ervaringen met het samenwerkingsverband. 12. Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt over de aard en inrichting van de samenwerking en over ieders betrokkenheid worden schriftelijk vastgelegd. 13. Met betrekking tot incidenten (waaronder begrepen fouten) geldt het volgende: naar de patiënt wordt over incidenten openheid betracht; a. Incidenten worden gemeld op een binnen het samenwerkingsverband afgesproken centraal punt; b. Een aan het samenwerkingsverband deelnemende zorgverlener die in de ogen van een of meer collega’s niet voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg, wordt door hen daarop aangesproken. 14. Gelre Ziekenhuizen, huisartsen en Sensire dragen gezamenlijk verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de keten in het adherentiegebied van Gelre Zutphen.


Pagina 14 van 52

Bijlage 2 Behoeften patiënten Er zijn 4 patiënten geïnterviewd naar hun ervaringen m.b.t. de doorlopen behandeling. De resultaten van deze interviews zijn te vertalen in de volgende behoeften: • voldoende en eenduidige informatie gedurende het gehele proces van diagnose tot nazorg; • het nakomen van toezeggingen en afspraken; • het tijdig inschakelen van de diëtist; • het bespreken van mogelijke gevolgen van de operatie op het dagelijks functioneren, waaronder voeding en seksualiteit; • serieus genomen worden; • aandacht voor de mantelzorg; • 1 contactpersoon voor vragen.


Pagina 15 van 52

Bijlage 3: Procesbeschrijving

Procesbeschrijving colondarmca en OK: transmuraal zorgproces

Type Incheckdatum Versie Status Gebruiker Creatiedatum Afgedrukt door

Ingecheckt 07/04/11 15:10:18 0.1 (New) Eddy Hertsenberg 4-7-2011 15:10:23 Eddy Hertsenberg


Pagina 16 van 52

Procesmodel colon- damrca en OK, Transmuraal zorgpad doktersassistente hui patient belt met buikklachten

Plannen afspraak

patient heeft afspraak en wacht

diagnostische fase MDO oncologie MDO oncologie; preoperatief

uitslag is bekend

twijfel tumor Laborant PA lab

tumor verrichten PA onderzoek

internist

internist

bespreken met chirurg

verwijzen naar chirurg tumor

internist

chirurg

vervolgen internist

consult chirurg

polikliniek assistente OK plannen

stop behandeling chirurg

stomaverpleegkundig POS

zien stomaverpleegk

wacht op opname

Geplande opname afd.

Ontslag en overdrachtsfase MDO oncologie MDO oncologie

eerst verantwoordelijk patient is thuis

Bepalen zorgbehoefte wijkvpk / wijkvz

binnen 24 uur

Verlenen thuiszorg

aandachtsvelder stom binnen 7 dagen

Consult aandachstvelder huisarts consult huisarts, post OK

chirurg 1mnd en 3mnd

stomaverpleegkundig

controle consult chirurg

vervolgbezoek stomavpk

klinische behandeling afgesloten

huisarts tussen 3 en 4 maanden na

consult huisarts

vervolg begeleiding thuissituatie


Pagina 17 van 52

Activiteiten en Subprocessen Plannen afspraak huisarts Uitvoerende doktersassistente huisarts Beschrijving Doktersassistente plant afspraak in spreekuuragenda eigen huisarts diagnostische fase MDO oncologie; preoperatief Uitvoerende MDO oncologie Beschrijving patiënten worden preoperatief in het MDO besproken. Hieraan nemen deel: patholoog anatoom chirurg internist / oncoloog radioloog verrichten PA onderzoek Uitvoerende Laborant PA lab Beschrijving Het weefsel dat tijdens de scopie is afgenomen wordt onderzocht op het PA lab. Indien het ingeleverd wordt onder vermelding van CITO, dan is de uitslag binnen 48 uur bekend. Wordt dit niet vermeld dan is de uitslag binnen 7 werkdagen bekend. Ingevulde aanvraag wordt meegestuurd bespreken met chirurg Uitvoerende internist Beschrijving Als de PA uitslag niet zonder meer wijst op een tumor dan bespreekt de internist deze patiënt in de chirurgenbespreking, de eerstvolgende dinsdag. Patienen kunnen op indicatie ook op andere tijd / dag besproken worden. vervolgen internist Uitvoerende internist Beschrijving Afhankelijk van het multidisciplinair overleg met de chirurg: vervolgafspraak polikliniek interne geneeskunde: - Operatie niet geïndiceerd, geen tumor - Operatie niet geïndiceerd, metastasen - Operatie wel geïndiceerd maar vanwege gezondheidstoestand niet mogelijk - Operatie wel geïndiceerd maar patiënt wil niet geopereerd worden


Pagina 18 van 52

verwijzen naar chirurg Uitvoerende internist Beschrijving Internist verwijst de patiënt naar de chirurg. Chirurg bepaald het verdere beleid. Hij belt de chirurg en verwijst de patiënt naar de chirurgische polikliniek voor het maken van een vervolgafspraak. consult chirurg Uitvoerende chirurg Beschrijving OK indicatie stellen Pat. informeren over de behandeling en toestemming vragen (informed consent) Indicatie spoed / niet spoed afgeven: normaal is tussen 4 tot 6 weken spoed binnen 2 weken De chirurg zet de patiënt op de OK lijst via ordercommunicatie in SAP OK plannen Uitvoerende polikliniek assistente Beschrijving Zet de patiënt op de OK lijst via...... Maakt een afspraak voor de patiënt bij de POS en stomaverpleegkundige, geeft de afspraak mee aan de patiënt evenals informatie over de pos en vpk spreekuur stomazorg POS Beschrijving 3 tot 4 weken voor OK afspraak POS gecombineerd met afspraak stomaverpleegkundige bij voorkeur eerst POS dan stomavpk: - lab onderzoek - consult patiënt - RR etc. op POS - positief / toestemming voor OK dan zet de anesthesist dit in het EPD - vanuit deze gegevens zet bureau opname de patiënt op opnamelijst OK - negatief dan evt. aanvullend onderzoek en informeren patiënt evt. advies en altijd terugverwijzing naar de chirurg (contact tussen chirurg en anesthesist?) zien stomaverpleegkundige: pre-OK gesprek Uitvoerende stomaverpleegkundige duurt 90minuten Beschrijving Volgens protocol en o.a. screening op benodigde zorg in de thuissituatie na ontslag uit het ziekenhuis. - Hiervan wordt aantekening gemaakt in het verpleegkundig dossier - Anamnesegesprek wordt afgenomen handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Pagina 19 van 52

Geplande opname afd. Chirurgie Zutphen Ontslag en overdrachtsfase MDO oncologie Uitvoerende MDO oncologie Beschrijving Resultaten operatie en vervolgbehandeling wordt in MDO oncologie besproken. Wordt vastgelegd conform richtlijnen en afspraken worden in EPD vastgelegd Bepalen zorgbehoefte Uitvoerende eerst verantwoordelijk wijkvpk Beschrijving Aan de hand van overdracht en anamnese met de patiënt inschatten van de: - zorgbehoefte en zorgzwaarte - inschatten benodigd nivo van hulpverlener, dan kan zijn een VIG / verzorgende of wijkverpleegkundige Op basis van deze informatie word een verpleegplan opgesteld. Verlenen thuiszorg Uitvoerende wijkvpk / wijkvz Beschrijving Binnen 24 uur wordt de zorg verleend, het kan zijn dat pas daarna de intake van de wijkvpk plaatsvindt. Zorg wordt verleend volgens (landelijk) protocol stomazorg. Consult aandachtsvelder Uitvoerende aandachtsvelder stomazorg Sensire Beschrijving Binnen 6 werkdagen bezoekt de aandachtsvelder de patiënt thuis consult huisarts, post OK Uitvoerende huisarts Beschrijving De patiënt maakt zelf een afspraak voor een gesprek met de huisarts. Onderwerpen van gesprek: - Bespreekbaar maken van onderwerpen m.b.t. leren omgaan met het stoma - Vragen hoe opname verlopen is - Verwachtingspatroon t.a.v. gewenste ondersteuning van de huisarts bespreken


Pagina 20 van 52

controle consult chirurg Uitvoerende chirurg Beschrijving Patiënt bezoekt de polikliniek chirurgie Controle door chirurg: vervolgbezoek stomaverpleegkundige: Na 1maand post OK en na 3maanden post OK Uitvoerende stomaverpleegkundige Beschrijving Inhoud consult volgens de vastgelegde afspraken gesprekspunten 2e consult stomaverpleegkundige Duurt 60min.

consult huisarts Uitvoerende huisarts Beschrijving Tussen 3 en 4 maanden wordt de patiënt gevraagd een afspraak te maken met de huisarts, onderwerpen van het consult: - omgaan met het stoma / integreren in dagelijks levenspatroon - advies van de chirurg - seksualiteit - voeding en gewicht Data behorende bij Hoofdproces Dossiers Dossier Documenten informatiefolder faxformulier aanvraagformulier afspraakbevestiging Beschrijving Betreft uitdraai gelinkt aan de SAP agenda groene kaart recepten moviprep Beschrijving Moviprep is een laxans dat ter voorbereiding op een coloscopie volgens instructie ingenomen moet worden. Patiënt haalt dit van de eigen apotheek coloscopie protocol, MOD-SCO-003 ERCP protocol, biopteren protocol, MOD-SCO-002 handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Pagina 21 van 52

gastroscopie, MOD-SCO-018 sigmoidescopie, MOD-SCO-022 poliepectomie, MOD-SCO-020 PEG aanbrengen, MOD-SCO-021 endoscopisch verwijderen PEG, MOD-SCO-009 injectietherapie, MOD-SCO-016 argon plasma therapie, MOD-SCO- 001 hemostase therapie, MOD-SCO-014 nazorgformulier Beschrijving biopt: A-MON-HIS-biopten


Pagina 22 van 52

Diagnostische fase

doktersassistente hui patient meldt zich

Controleren gegevens en huisarts Afnemen anamnese huisarts Uitvoeren lichamelijk

huisarts Afspreken scopie

huisarts

huisarts

doorverwijzen intenist

Afwachtend beleid

PB polibezoek interne

verdenking maag-darmca internist afspreken scopie

wachten op scopie

patient meld zich bij interne

intern functieonderzoe

Activiteiten en Subprocessen Controleren gegevens en verwijzen wachtkamer Uitvoerende doktersassistente huisarts Beschrijving - navragen naam, tijdstip afspraak Afnemen anamnese Uitvoerende huisarts Beschrijving Bij buikpijnklachten, veranderd defacatiepatroon, gewichtsverlies Uitvoeren lichamelijk onderzoek Uitvoerende huisarts Beschrijving Voert lichamelijk onderzoek uit mn. op de volgende punten: - zie NHG standaard. handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Pagina 23 van 52

doorverwijzen internist Uitvoerende huisarts Beschrijving Neemt contact op met de internist, dit kan telefonisch of door verwijsbrief naar de polikliniek interne geneeskunde te sturen. Afwachtend beleid Uitvoerende huisarts Beschrijving Na eerste consult en diagnostiek kan de huisarts besluiten een afwachtend beleid in te stellen. Dit kan evt. samen met evt. adviezen t.a.v. - pijnmedicatie - dieetadvies PB polibezoek interne geneeskunde Beschrijving zie procesbeschrijving internist Afspreken scopie Uitvoerende huisarts Beschrijving Huisarts kan via de fax en zonder voorafgaand consult internist een endoscopie afspreken (coloscopie, gastroscopie, sigmoidescopie). afspreken scopie Uitvoerende internist Beschrijving Internist geeft opdracht voor het maken van scopie, de doktersassistente maakt de afspraak in overleg met de patiënt en de afdeling interne functieafdeling. intern functieonderzoek Data behorende bij diagnostische fase Dossiers

Dossier Documenten

informatiefolder faxformulier aanvraagformulier afspraakbevestiging Beschrijving Betreft uitdraai gelinkt aan de SAP agenda


Pagina 24 van 52

groene kaart recepten moviprep Beschrijving Moviprep is een laxans dat ter voorbereiding op een coloscopie volgens instructie ingenomen moet worden. Patiënt haalt dit van de eigen apotheek coloscopie protocol, MOD-SCO-003 ERCP protocol, biopteren protocol, MOD-SCO-002 gastroscopie, MOD-SCO-018 sigmoidescopie, MOD-SCO-022 poliepectomie, MOD-SCO-020 PEG aanbrengen, MOD-SCO-021 endoscopisch verwijdern PEG, MOD-SCO-009 injectietherapie, MOD-SCO-016 argon plasma therapie, MOD-SCO- 001 hemostase therapie, MOD-SCO-014 nazorgformulier Beschrijving bestelnummer?? biopt: A-MON-HIS-biopten


Pagina 25 van 52

PB polibezoek interne geneeskunde internist consult internist

Beschrijving

zie procesbeschrijving internist Activiteiten en Subprocessen consult internist Uitvoerende internist Beschrijving Consult internist: - anamnese - lichamelijk onderzoek - advies omtrent vervolg Data behorende bij PB polibezoek interne geneeskunde Dossiers

Dossier Documenten

informatiefolder faxformulier aanvraagformulier afspraakbevestiging Beschrijving Betreft uitdraai gelinkt aan de SAP agenda groene kaart recepten moviprep Beschrijving Moviprep is een laxans dat ter voorbereiding op een coloscopie volgens instructie ingenomen moet worden. Patiënt haalt dit van de eigen apotheek coloscopie protocol, MOD-SCO-003 ERCP protocol, biopteren protocol, MOD-SCO-002 gastroscopie, MOD-SCO-018 sigmoidescopie, MOD-SCO-022 poliepectomie, MOD-SCO-020 PEG aanbrengen, MOD-SCO-021


Pagina 26 van 52

endoscopisch verwijdern PEG, MOD-SCO-009 injectietherapie, MOD-SCO-016 argon plasma therapie, MOD-SCO- 001 hemostase therapie, MOD-SCO-014 nazorgformulier Beschrijving

bestelnummer?? biopt: A-MON-HIS-biopten


Pagina 27 van 52

Intern functieonderzoek internist faxverwijzing huisarts

beoordelen faxverwijzing

polikliniek assistente patient belt zelf

controleren inschrijving

ja, patient is bekend

patient is ingeschreven in SAP patient aan de balie beoordelen en plannen aanvraag formulier intern

Afspraak internfunctie onderzoek is gepland

ochtend van onderzoek

voorbereiden onderzoeken

regelen patienten

onderzoek is voorbereid patient meld zich aan de aanmelden patient pat.transport en patient verwijzen naar wachtkamer

voorbereiden onderzoek

binnenroepen patient

medewerkster interne assisteren en begeleiden klinische patient onder dormicum

poliklinische patient

afronden en nazorg klinische

afronden en nazorg en

oproepen transport

voorbereiden reiniging en

Afronden en administreren


Pagina 28 van 52

Activiteiten en Subprocessen beoordelen faxverwijzing huisarts Uitvoerende internist Beschrijving Specialist beoordeelt de aanvraag en noteert op de aanvraag: - Type aangevraagd onderzoek - Of het onderzoek met spoed gepland en uitgevoerd moet worden Versturen naar interne functieafdeling. De aanvragen worden in een apart "aanvraagbakje" verzameld Data faxformulier controleren inschrijving Uitvoerende polikliniek assistente Beschrijving Na binnenkomst van de aanvraag controleert de secretaresse in SAP of de patiënt reeds bekend / geregistreerd is in het ziekenhuis. Zo nee dan de patiënt vragen zich in te schrijven bij het eerst volgende bezoek aan het ziekenhuis. Applicatie SAP1 beoordelen en plannen voorbereiden onderzoeken Beschrijving - Klaarleggen van de faxverwijzingen van de geplande scopiën die dag, in volgorde van onderzoek. - Bij coloscopie een patiëntensticker uitdraaien welke bedoeld is voor de medicatielijst i.v.m. toediening opiaat. - De aanvragen worden uit de map gehaald - Bij klinische patiënt transport aanvragen (op transportlijst zetten met tijd en datum en afdeling en kamernummer van de patiënt). Bij spoedafspraken op de dag zelf wordt het transport telefonisch geregeld - Programma wordt voor die dag uitgedraaid regelen patiënten transport Beschrijving - Klinische patiënten op de transportlijst van het patiëntenvervoer zetten aanmelden patiënt Beschrijving - Controleren naam en geboortedatum. - Poliklinische patiënten aanmelden in SAP. - De functieassistente neemt het medisch dossier in (van de patiënten die in dagbehandeling of klinisch opgenomen zijn).


Pagina 29 van 52

verwijzen naar wachtkamer Beschrijving - Patiënt verwijzen naar de wachtkamer en informeren dat ze opgeroepen worden. Wanneer het programma uitloopt wordt de patiënt hierover geïnformeerd - Wanneer de wachttijd lang is dan belt de functieassistent met het patiëntentransport met het verzoek de patiënt een bepaalde tijd (de wachttijd) later te brengen, omdat deze anders lang moet wachten in de wachtruimte. De betreffende verpleegafdeling wordt ook geïnformeerd en via hen ook de patiënt. voorbereiden onderzoek Beschrijving De materialen worden klaargelegd en gecontroleer. binnenroepen patiënt Beschrijving Patiënt binnenroepen voor het onderzoek: - naam van de patiënt. assisteren en begeleiden Uitvoerende medewerkster interne functieafdeling Beschrijving Assisteren en begeleiden bij het uitvoeren van het aangevraagde onderzoek en eventuele behandeling (poliepectomie) volgens protocollen (DKS). Het betreft een van de volgende onderzoeken en/of behandelingen: - coloscopie, - sigmoidscopie - gastroscopie - ERCP - poliepectomie - PEG sonde plaatsen - endoscopisch PEG sonde verwijderen - Argon plasma coagulantie - hemastase therapie afronden en nazorg klinische patiënt met dormicum Beschrijving • Behandelend arts medische opdrachten in laten vullen op nazorgformulier en meegeven in het medisch dossier. • Bij onderzoek onder sedatie de brief met voorlopige uitslag voor de patiënt, in het dossier stoppen. • Bij onderzoek zonder sedatie informeert de arts de patiënt over zijn eerste bevindingen. • Patiënt in de tussenruimte plaatsen en toezicht houden / observeren (o.a. de saturatie bij dormicum) oproepen transport Beschrijving Bij de patiënt zonder dormicum: Transport oproepen voor vervoer terug naar de verpleegafdeling. handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Pagina 30 van 52

Bij patiënten met dormicum: Verpleegafdeling bellen voor vervoer terug naar de verpleegafdeling. Eventuele bijzonderheden telefonisch aan verpleegafdeling doorgeven afronden en nazorg en poliklinische patiënt Beschrijving • Behandelend specialist informeert de patiënt (in apart kamertje) over de eerste bevindingen • Patiënt nogmaals informeren over de nazorg van het onderzoek, conform protocol voorbereiden reiniging en desinfectie Beschrijving • De reiniging en desinfectie van de gebruikte scopen voorbereiden: - handmatige voorreiniging - reiniging en desinfectie volgens protocol, zie DKS • Materialen opruimen • Scopieruimte voorbereiden voor de volgende scopie Afronden en administreren Beschrijving • Verslaglegging van uitslagen en bevindingen in het EPD, door de arts • Eventueel te onderzoeken materialen in de spoelruimte bewaren en aan het einde van het scopieprogramma met de aanvraag naar het laboratoruim brengen; zie DKS protocol A-MON-HIS-biopten • Aanvragen rechtstreeks via de huisarts dan stuurt de uitvoerend specialist de uitslag digitaal naar de huisarts. Data behorende bij intern functieonderzoek Dossiers

Dossier Documenten

informatiefolder faxformulier aanvraagformulier afspraakbevestiging Beschrijving Betreft uitdraai gelinkt aan de SAP agenda groene kaart recepten moviprep Beschrijving Moviprep is een laxans dat ter voorbereiding op een coloscopie volgens instructie ingenomen moet worden. Patiënt haalt dit van de eigen apotheek coloscopie protocol, MOD-SCO-003 ERCP protocol,


Pagina 31 van 52

biopteren protocol, MOD-SCO-002 gastroscopie, MOD-SCO-018 sigmoidescopie, MOD-SCO-022 poliepectomie, MOD-SCO-020 PEG aanbrengen, MOD-SCO-021 endoscopisch verwijdern PEG, MOD-SCO-009 injectietherapie, MOD-SCO-016 argon plasma therapie, MOD-SCO- 001 hemostase therapie, MOD-SCO-014 nazorgformulier Beschrijving

bestelnummer?? biopt: A-MON-HIS-biopten


Pagina 32 van 52

Beoordelen en plannen medewerkster interne beoordelen aanvraag

plannen afspraak

scopie zonder dormicum

Informeren patiënt

Activiteiten en Subprocessen beoordelen aanvraag Uitvoerende medewerkster interne functieafdeling Beschrijving Faxverwijzing huisarts • Aanvraag controleren op volledigheid en gevraagd type onderzoek • type onderzoek wordt gepland op basis van de fax en het onderzoek dat de specialist daarop vermeld heeft Patiënt belt zelf: • Nagaan gevraagd type onderzoek • Nagaan of het een jaarlijkse controle gastroscopie of coloscopie betreft • Nagaan of de patiënt poliklinisch policonsult heeft gehad bij specialist • Zijn al de vragen positief beantwoord dan kan er overgegaan worden tot volgende stap; maken van een afspraak. Patiënt aan de balie, na poliklinisch consult: • Aanvraag controleren op volledigheid; gevraagd type onderzoek; vraagstelling • Komt patiënt met groene kaart dan betreft het een scopie onder dormicum (in dagopname), deze controleren op volledigheid. • Komt de patiënt met een aanvraagformulier Interne functieonderzoek dan betreft het poliklinisch onderzoek. Aanvraagformulier • Aanvraag controleren op volledigheid; gevraagd type onderzoek; vraagstelling Data faxformulier Applicatie SAP handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Pagina 33 van 52

plannen afspraak Beschrijving Aan de hand van de aanvraag het onderzoek inplannen in SAP agenda, richtlijn is dat het onderzoek ingepland wordt bij de aanvragend internist. Betreft het een van de volgende onderzoeken dan gelden afwijkende afspraken: ERCP: röntgenafdeling bellen en afspraak voor de ERCP inplannen samen met een röntgenafspraak op de standaard ERCP plaats. ERCP altijd in de scopieagenda van van Dobbenburg inplannen Kinderen tot 15 jaar en de scopie vindt plaats op de OK dan: opname bellen en onderzoek in overleg met afdeling opname inplannen in zowel OK agenda als agenda interne functieafdeling. Is de aanvragend specialist andere dan internist en het betreft een coloscopie, deze in zogenaamde colo spreekuur inplannen. Is de aanvragend specialist andere dan internist en patiënt is 65+ en het onderzoek vindt plaats onder dormicum dan ook afspraak poliklinisch consult internist inplannen. Alle faxaanvragen huisarts worden in aparte map bewaard. De volgende onderzoeken kunnen ingepland worden: Gastro- duodenoscopie Coloscopie ERCP Sigmoidoscopie Applicatie SAP Informeren patiënt Beschrijving Opsturen of meegeven (patiënt aan de balie) van: - Informatiefolder van onderzoek daarop staat de afspraakdatum en -tijd vermeld. - Bij een coloscopie; recepten moviprep Data informatiefolder Data behorende bij beoordelen en plannen Dossiers

Dossier Documenten

informatiefolder faxformulier aanvraagformulier afspraakbevestiging Beschrijving Betreft uitdraai gelinkt aan de SAP agenda


Pagina 34 van 52

groene kaart recepten moviprep Beschrijving Moviprep is een laxans dat ter voorbereiding op een coloscopie volgens instructie ingenomen moet worden. Patiënt haalt dit van de eigen apotheek coloscopie protocol, MOD-SCO-003 ERCP protocol, biopteren protocol, MOD-SCO-002 gastroscopie, MOD-SCO-018 sigmoidescopie, MOD-SCO-022 poliepectomie, MOD-SCO-020 PEG aanbrengen, MOD-SCO-021 endoscopisch verwijdern PEG, MOD-SCO-009 injectietherapie, MOD-SCO-016 argon plasma therapie, MOD-SCO- 001 hemostase therapie, MOD-SCO-014 nazorgformulier Beschrijving bestelnummer?? biopt: A-MON-HIS-biopten Geplande opname afd. Chirurgie Zutphen


Pagina 35 van 52

Patiënt komt op afdeling

Ontvangen patiënt verpleegkundige / unit Informeren patiënt verpleegkundige / unit Aanmelden transferbureau

Controleren gegevens

Toewijzen bed

Bezoeken/ instrueren

Klaarleggen voor operatie

Wachten op oproep OK

Oproep vanuit OK

Vervoeren patiënt naar OK

Wachten op oproep Verkoever

verkoever belt

Overdragen patient verpleegkundige / unit Vervoeren patiënt naar verpleegkundige / unit controleren patient verpleegkundige / unit informeren familie verpleegkundige / unit uitwerken opdrachten verpleegkundige / unit verlenen post-operatieve verpleegkundige / unit

2x per week op....

overleggen transferbureau verpleegkundige / unit

arstenvisite

Controleren ontslagcriteria

medische toestemming voor ontslag gegeven


Pagina 36 van 52

Activiteiten en Subprocessen Ontvangen patiënt Beschrijving Secretaresse ontvangt patiënt en begeleidt hem naar de huiskamer. Secretaresse geeft door aan verpleegkundigen van betreffende unit dat patiënt er is. De dag van tevoren plant secretaresse met eventueel zoco/afco in welke patiënten op welke kamers/ unit worden opgenomen. De dag van tevoren legt secretaresse opname papieren klaar, ook wordt er volgens opdracht/protocol bloed besteld en laboratoriumaanvraag klaargelegd.

Informeren patiënt Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving Verpleegkundige/ verzorgende gaat naar patiënt in de huiskamer en voert opnamegesprek. De anamnese is reeds afgenomen door de stoma verpleegkundige. In dit opnamegesprek wordt het volgende besproken: - Gevraagd of er in de situatie iets veranderd is en er wordt expliciet aandacht besteed aan: Decubitusscore invullen en brochure "doorliggen voorkomen" geven, inzet antidecubitus middelen volgens protocol. Bij patiënten ouder dan 70 jaar: delierscore afnemen en invullen en werken volgens delierprotocol. Zo nodig wordt brochure "Acuut optredende verwardheid" gegeven. Dieet opvragen, SNAQ-score invullen en dieetbriefje in afdelingskeuken neerleggen. voedingsassistente bekijkt de SNAQ-score en vraagt zo nodig extra voedingsverstrekkingen aan of vraagt de diëtiste in consult. Hierna volgens protocol. Thuissituatie (zo nodig transferbureau inschakelen, d.m.v. invullen ontslagregistratieformulier en eventueel C.I.Z formulier voor hulp na ontslag). - Informatie geven over de gang van zaken op de afdeling en het verloop rond de operatie, terugkomen op de brochure. Overige brochures worden uitgereikt (TV, telefoon, afdelingskaartje met telefoonnummer en bezoektijden). - Vragen van de patiënt worden beantwoord. Essentiële onderdelen van de anamnese zijn: - bij verblijf > 2 dagen:zie anamnese Aanmelden transferbureau Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving Formulier invullen: aanmeldingen gaan via POINT Instructie Via POINT wordt de patiënt aangemeld dit i.v.m. te organiseren thuiszorg na ingreep / ontslag.


Pagina 37 van 52

Controleren gegevens Beschrijving Pols, bloeddruk, temperatuur, lengte en gewicht opnemen en noteren in verpleegkundig en medisch dossier. Patiënt krijgt identificatiebandje om, hierop staan naam, geboortedatum, afdeling. Bij aanwezigheid allergie krijgt patiënt ook een oranje allergiebandje om en plakt de verpleegkundige een herkenbare (gele) sticker voor op het medisch dossier en doet ze het standaardformulier "allergie" voorin het medisch dossier. Opdrachten genoemd in POS-papieren worden uitgevoerd. Controle of er nog bloedafname nodig is. Controle thuismedicatie: samen met patiënt medicatielijst doornemen op correctheid. Patiënt heeft een actueel medicatie-overzicht bij zich, omdat hij daartoe verzocht is tegelijkertijd met de oproep voor opname (telefonisch of schriftelijk). Instructie Toewijzen bed Beschrijving Verpleegkundige begeleidt patiënt naar de kamer en stelt de nieuwe patiënt voor aan kamergenoten. Patiënt krijgt uitleg over gebruik handset (bel/ telefoon/ tv) en uitleg over gebruik van het bed. Patiënt krijgt rondleiding en wordt gewezen op douche, toilet, bloemenhoek en keuken. Verpleegkundige informeert of alles tot dusver duidelijk is. Verpleegkundige vult in computer in op welk bed patiënt ligt. Bezoeken/ instrueren Beschrijving Op de opnamedag krijgt patiënt bezoek van de behandelend arts voor nadere informatie of voor het beantwoorden van vragen. Eventueel krijgt patiënt ademhalingsinstructie van de fysiotherapeut. Verpleegkundige heeft de tijd om afspraken uit te werken/ uit te voeren. Patiënt wordt eventueel gelaxeerd. Dit volgens protocol. Patiënt wordt geïnformeerd hoe laat hij de volgende dag op het operatieprogramma staat en krijgt instructie over nuchter zijn, douchen. Klaarleggen voor operatie Beschrijving Patiënt wordt verzocht zich uit te kleden en OK-jasje aan te trekken. Vragen aan patiënt om naar het toilet te gaan zodat blaas leeg is bij aanvang operatie. Patiënt moet sieraden afdoen, en protheses uit, volgens pré-operatieve checklist Patiënt krijgt prémedicatie. verpleegkundige tekent dit af op de medicatie-deellijst. Verpleegkundig en medisch dossier worden onder het hoofdkussen gelegd. Eventuele bijzonderheden worden op formulier meegegeven naar de OK. Patiënt wordt verzocht plaats te nemen in bed, om afkoeling te voorkomen. Patiënt gaat met 1 kussen naar de operatiekamer. Vervoeren patiënt naar OK Beschrijving Na de oproep van de OK belt de verpleegkundige de transportdienst om patiënt naar de OK te vervoeren. De patiënt wordt naar de holding gebracht of naar de verkoever. Als transport geen tijd heeft brengt de verpleging de patiënt zelf. Indien er bijzonderheden zijn gaat de verpleegkundige mee voor persoonlijke overdracht. handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Pagina 38 van 52

Overdragen patiënt Beschrijving Verkoever belt naar de afdeling dat patiënt opgehaald kan worden. Dit moet gebeuren door minimaal 1 verpleegkundige. Op verkoever volgt een mondelinge overdracht, hierbij wordt gelet op: - Wat zijn de laatste controles (bloeddruk, pols etc.) - Aanwezigheid van pijn. Wat heeft patiënt al gehad tegen de pijn. Patiënt gaat naar afdeling bij een score tussen 2-3. - Mictie. - Wond op nabloeden. - Infuus en eventuele pompen, hoe is de snelheid/stand? - Medicatielijsten, bevatten ze een handtekening? - Aanwezigheid en controle op drains/catheters. - Bijzonderheden specifiek voor desbetreffende patiënt. Vervoeren patiënt naar afdeling Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving Patiënt wordt naar afdeling gebracht. Dit gebeurd door minimaal 1 verpleegkundige. controleren patiënt Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving Bij terugkomst op afdeling: - Controleer je opnieuw bloeddruk, pols, infuus, mictie, wond op nabloeden, aanleggen vochtlijst. Gegevens worden genoteerd in rapportage en op de werklijst achter het bed. Je kunt gebruik maken van protocol checklist uitwerken operatie en protocol desbetreffende operatie. informeren familie Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving Als patiënt op afdeling is bel je 1e contactpersoon, je vertelt hoe het gaat met de patiënt en eventueel wat er is gedaan tijdens de operatie (vaak heeft arts al gebeld) Familie kan even kort langs komen of anders op bezoekuur wachten. uitwerken opdrachten Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving Opdrachten die door arts zijn opgeschreven op het opdrachtenformulier worden verwerkt in verpleegplan.


Pagina 39 van 52

verlenen post-operatieve zorg Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving Na terugkomst op afdeling aan voedingsassistente doorgeven dat en wat patiënt mag eten. Patiënt eigen kleding aan doen. Regelmatig controles doen en deze vastleggen op werklijst. Afwijkingen vastleggen in verpleegkundig dossier. Verdere post-operatieve zorg volgens protocol en toewerken naar ontslag: - zelfzorg stomazorg oefenen / begeleiden overleggen transferbureau Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving 2x per week op ... en .....patiëntgebonden overleg over de status en stand van zaken m.b.t. de te organiseren zorg thuis. Controleren ontslagcriteria Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving Ontslag criteria worden gevolgd volgens protocol, te vinden op DKSE. Data behorende bij Geplande opname afd. Chirurgie Zutphen Documenten

aanmeldformulier transferbureau


Pagina 40 van 52

Ontslag en overdrachtsfase verpleegkundige / unit medische toestemming

verpleegkundige / unit

Informeer transferbureau

Informeer dieetiste

medewerker transferb

dieetiste ziekenhuis

Gesprek met patient over

Bepalen vervolgtraject

medewerker transferb Aanmelden thuiszorg

in zorg bij dieetiste zkhs

medewerker transferb

dieetiste ziekenhuis

Informeer over tijd thuiszorg verpleegkundige / unit

telefonisch consult

overdragen dieetiste thuiszorg

dieetiste ziekenhuis maak afspraken met de patient

dieetiste ziekenhuis Schrijf overdacht

verpleegkundige / unit

Schrijf overdracht

Overige ontslagactiviteite

klaar voor ontslag verpleegkundige / unit

uit zorg dieetiste

klinisch vervolgen

Regelen op dag ontslag

Afronden ontslag

Toestand

Activiteiten en Subprocessen Informeer transferbureau Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving - Patiënt mag met ontslag, zie proces ontslag afd. chirurgie. - Neem direct aansluitend aan het akkoord ontslag chirurg, contact op met transferbureau en informeert medewerker over aanstaand ontslag. Gesprek met patiënt over ontslag Uitvoerende medewerker transferbureau Beschrijving Minimaal 1 dag voor ontslag vindt er een gesprek plaats met de patiënt om ontslag naar huis te organiseren: - welke zorg er nodig is in de thuissituatie - afspraken over wie zorg gaat verlenen ; mantelzorg, thuiszorgorganisatie (voorkeur Sensire i.v.m. transmurale afspraken) - hoe vervoer naar huis plaatsvindt Informeer Diëtiste Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Aanmelden thuiszorg Uitvoerende medewerker transferbureau Beschrijving Indien Sensire de thuiszorg levert dan aanmelden bij BKI, dan is er garantie dat de aanmelding binnen een dagdeel bij het wijkteam terecht komt: handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Pagina 41 van 52

BKI neemt contact op met wijkvpk of wijkziekenverzorgende over de aanmelding van de patiënt. Wijkvpk overlegt binnen het team wie de zorg op zich neemt, eerste bezoek aan de patiënt voor intake en zorgbepaling. Wordt doorgegeven aan BKI die het weer doorgeeft aan transferbureau ziekenhuis. Bepalen vervolgtraject voeding Uitvoerende Diëtiste ziekenhuis Beschrijving Diëtiste bespreekt het voedingsadvies met de patiënt en op basis van informatie wordt bepaald of de patiënt overgedragen wordt naar Diëtiste thuiszorg Informeer over tijd thuiszorg Uitvoerende medewerker transferbureau Beschrijving Informeer de patiënt over dagdeel en tijdstip dat thuiszorg de eerste keer bezoekt. Schrijf overdracht Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving > Schrijf de verpleegkundige overdracht inclusief de overdracht m.b.t. de stomazorg. > Geeft deze overdracht aan de patiënt mee bij ontslag. > Hierin wordt ook vermeld dat de patiënt geadviseerd wordt om binnen 3 weken een afspraak te maken met de huisarts. > Hierin wordt de dag en tijdstip van 1e bezoek thuiszorg vermeld Overige ontslagactiviteiten Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving - Informeren familie en afspraken maken over vervoer, eventueel vervoer regelen. - Informeren secretaresse, deze maakt poliafspraak, eventueel afspraak voor controlefoto en noteert ontslag in agenda. - recept medicatie laten tekenen door arts, de patiënt kan de medicatie afhalen in de ziekenhuisapotheek. Zo nodig kan medicatie ook thuis of in betreffende instelling bezorgd worden. - Kopie recept (voor instelling) - Verband- Stoma middelen bij voorkeur bestellen via Combicare - Evt. uitvoeringsverzoek (thuiszorg) laten tekenen door arts. - Bij sintromgebruik kopie doseerkalender mee, ook folder trombosedienst meegeven. - Bij diabetes kopie diabeteslijst mee, hierop bloedsuikerwaarden en gebruik diabetesmedicatie.


Pagina 42 van 52

telefonisch consult Uitvoerende Diëtiste ziekenhuis maak afspraken met de patiënt Uitvoerende Diëtiste ziekenhuis Beschrijving Indien patiënt chemotherapie krijgt wordt de patiënt klinisch vervolgt met voedingsadvies van Diëtiste. Regelen op dag ontslag Uitvoerende verpleegkundige / unitoudste Beschrijving Op de dag van ontslag wordt het volgende geregeld: - Zorgen dat patiënt op afgesproken tijd klaar is. - Voeren ontslaggesprek, met behulp van checklist ontslag. (evaluatie opname). - Geven van folder leefregels na ontslag. - Meegeven verpleegkundige overdracht en overdracht stomaverpleegkundige - Geven afsprakenkaart en overige papieren. - Polsbandje afdoen. - Nakijken nachtkastje en kast zodat er geen spullen achterblijven. - Evt. begeleiden naar centrale hal door vrijwilliger. Schrijf overdacht Uitvoerende Diëtiste ziekenhuis Beschrijving Stelt een schriftelijke overdracht op en stuurt deze naar de gezamenlijke mailbox: [email protected] Ten aanzien van overdracht diëtist ziekenhuis naar diëtist thuiszorg Sensire. - Komt patiënt voor chemokuren naar ziekenhuis dan overdracht naar diëtist chemokamer - In ziekenhuis onder behandeling van diëtist, maar inschatting dat het thuis niet nodig is om verder te begeleiden: diëtist ziekenhuis 1x tel.consult - Begeleiding noodzakelijk: verzoek naar [email protected] - Behandeling diëtist thuiszorg met mogelijkheden zowel huisbezoek bij patiënt thuis of evt. afspraak op spreekuurlocatie diëtist. Gebruikte materialen: richtlijnen voor het energieverrijkte dieet (Sensire) en/of persoonlijk dieetadvies in vorm van voorbeeld dagmenu. Afronden ontslag Beschrijving Als patiënt vertrokken is wordt het volgende gedaan: - Opruimen kamer en schoonmaken van de handset en kast. - Verwerken gegevens in het verpleegkundig dossier. - Geven dossiers aan secretaresse. - Aanpassen gegevens in computer. - Secretaresse belt beddencentrale voor schoonmaken bed en nachtkastje. handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Pagina 43 van 52

Bijlage 3: Analyse patiëntencommunicatie transmuraal zorgpad colonzorg en darmkanker Partners: Huisarts, Sensire, Gelre ziekenhuizen Opbouw analyse Met behulp van nummers bij de onderdelen van het BPM1 schema van het zorgtraject wordt verwezen naar de analyse van communicatiemomenten. Daarin worden alle bestaande voorlichtingsmaterialen en bestelwijze, alsmede adviezen over te ontwikkelen hulpmiddelen of communicatiewijze benoemd. Inhoudelijke aanpassing van materialen kan nodig zijn. Doel analyse Het borgen en stroomlijnen van de communicatie met de patiënt door vast te leggen WIE, WANNEER, WELKE informatie aan de patiënt geeft. Het vastleggen van communicatiemomenten in het zorgtraject voorkomt hiaten of tegenstrijdigheden, en ondersteunt bij het optimaliseren van de communicatie met de patiënt. Hierdoor kan de patiënt een weloverwogen keuze maken voor onderzoek en behandeling (informed consent). Mondelinge communicatie De basis van de communicatie met de patiënt is het gesprek tussen arts/zorgverlener en patiënt. Dit vereist dat zorgverleners onderling met elkaar afstemmen: • WIE (welke zorgverlener in zorgtraject) deze informatie verstrekt. Door taakdelegatie kunnen voorlichtingstaken verschoven worden van arts (eindverantwoordelijk medische informatie) naar (gespecialiseerde) verpleegkundige of andere zorgverlener; uitgifte van brochures over onderzoek en behandeling kan gedelegeerd worden aan de poliassistent. • WELKE informatie noodzakelijk is in relatie tot de door de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) gestelde eisen, en welke mondelinge informatie ondersteund moet worden met aanvullend voorlichtingsmateriaal; • WANNEER in het zorgtraject welke informatie een plaats heeft. Aanvullend voorlichtingsmateriaal Bekend is dat patiënten slechts een deel van mondelinge communicatie onthouden en/of verwerken. Voorlichtingsmateriaal als brochures, internetteksten, DVD's enz. kan worden ingezet als herhaling van en aanvulling op mondelinge communicatie. Dit is verplicht als de patiënt daar expliciet om vraagt (en dan moet de informatie op maat worden aangeboden). Met andere woorden, mondelinge communicatie moet, aanvullend voorlichtingsmateriaal mag. Tijdens mondelinge communicatie kunnen hulpmiddelen worden ingezet zoals medische modellen, fotoboeken, filmpjes en powerpoint presentaties. Organisatie van patiëntencommunicatie Om communicatie met de patiënt te stroomlijnen, is het verstandig op poliklinieken en afdelingen iemandaan te wijzen die extra aandacht geeft aan voorlichtingsmateriaal. Deze persoon (verpleegkundige, polikliniekassistent, medisch secretaresse) fungeert als contactpersoon voor patiëntenvoorlichting en verzorgt bestellingen van in- en externe brochures en houdt namens maatschap of afdeling regelmatig bij of er wijzigingen nodig zijn. Wensen en vragen? Adviseurs patiëntencommunicatie ondersteunen graag bij optimaliseren van patiëntencommunicatie. Wilt u op gegeven adviezen ingaan, aanvullend voorlichtings-materiaal ontwikkelen, of heeft u behoefte aan communicatieadvies? Neem dan gerust contact op.


Pagina 44 van 52

Belangrijkste communicatiemomenten in het proces: zie nummers

doktersassitente huis patient belt met buikklachten

plannen afspraak

patient heeft afspraak en wacht doktersassitente huis patient meldt zich

controleren gegevens en huisarts Afnemen anamnese huisarts Uitvoeren lichamelijk

huisarts

huisarts

Afspreken scopie

huisarts

doorverwijzen intenist

1

Afwachtend beleid

2 PB polibezoek interne

verdenking maag-darmca internist afspreken scopie

3 wachten op scopie

patient meld zich bij interne

intern functieonderzoe

uitslag is bekend twijfel tumor tumor

Laborant PA lab verrichten PA onderzoek internist

internist

bespreken met chirurg

verwijzen naar chirurg tumor

internist

chirurg

vervolg internist

consult chirurg

4

5

stomaverpleegkundig POS

6

zien stomaverpleegk

7

wacht op opname

>> 8, 9, 10, 11


Pagina 45 van 52

Uitwerking communicatiemomenten 1. Adviezen 1) benoem te gebruiken voorlichtingsmaterialen (titel en bestelcode/externe organisatie) alsmede andere te gebruiken formulieren (titel en bestelcode) in het BPM1 procesmodel. 2) Controleer de verschillende folders die meegegeven worden op tegenstrijdigheden. 3) Controleer of er nog hiaten zijn in de informatie die de patiënt moet ontvangen. a) Huisarts Vragen: • Welke NHG standaard wordt gebruikt? • Of en welke NHG folder/brief de huisarts meegeeft aan de patiënt (indien nodig)? b) 1b. Diëtist Sensire (zonodig i.o.m. diëtist Gelre) Advies: zonodig ontwikkelen dieet informatie voor patiënten bij: a) afwachtend beleid huisarts b) als voorbereiding op opname in ziekenhuis (voorafgaand aan ERAS traject) Voorlichtingsmateriaal (wat is nu in gebruik?) • Goed van eten en drinken of folder schijf van vijf (Voedingscentrum) • Richtlijnen bij het energie verrijkt dieet (Sensire) 2. Polikliniek interne geneeskunde / Internist Voorlichtingsmateriaal • Mondelinge of schriftelijke uitnodiging (SAP) met afspraken eerste bezoek • Brochure meegeven of toezenden: PACO-500: 'Welkom in Gelre ziekenhuizen' 3. Voorbereiding scopieafdeling In overleg met de patiënt wordt een keuze gemaakt voor behandeling, en de patiënt ontvangt van de scopieafdeling een schriftelijke afspraakbevestiging (SAP) en bijbehorende folder (toezenden of verstrekken aan balie). Voorlichtingsmateriaal • INT-524.1: Coloscopie in dagopname • INT-525.1: Coloscopie poliklinisch • INT-515.1: Sigmoïdoscopie • Zonodig: externe folder over laxeerdrank (moviprep/kleanprep) 4. Consult internist De internist wordt ingeschakeld als geen sprake is van kanker, en regelmatig om de PA uitslag toe te lichten, veelal is er dan wel sprake van kanker. Als aanvulling op mondelinge informatie verstrekt de internist zonodig: Voorlichtingsmateriaal (indien geen kanker) • INT-539: Dikke Darmpoliepen (MLDS) • INT-540: Uitstulpingen via de darmwand: Divertikels (MLDS, evt. tijdelijk stoma) Advies: Maak een keuze: indien gewenst externe folders gebruiken of delen van de tekst omzetten in een Gelre folder, of folder over dit onderwerp moet arts zelf maken. • Folder: Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa (Maag-Lever-Darm Stichting) (indien wel kanker, afstemmen wie wat geeft internist of chirurg van MDLS of NVvH!) • Folder: Dikke darmkanker (Maag-Lever-Darm Stichting) • Folder: Dikke darmkanker (KWF) 5. Consult chirurg Aanvullend op mondelinge informatie verstrekt chirurg een of meer van onderstaande titels: handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Pagina 46 van 52

Voorlichtingsmateriaal (indien geen kanker) • CHIR-566: Stoornis in de darmpassage: ileus (MLDS) Voorlichtingsmateriaal (indien kanker) • CHIR-582: Versneld herstel na darmchirurgie (ERAS) • CHIR-561: Dikke darm operatie NVvH • CHIR-560: Verwijdering van de endeldarm NVvH • CHIR-530: Darmstoma NVvH Advies: Maak een keuze: indien gewenst externe folders gebruiken of delen van de tekst kunnen omzetten in een Gelre folder, of folder over dit onderwerp moet arts zelf maken. • Folder: Dikke darmkanker (Maag-Lever-Darm Stichting) • Folder: Dikke darmkanker (KWF) 6. POS (indien operatie) Voorlichtingsmateriaal > meegeven door polikliniek Chirurgie: • ANAE-531: Vragenlijst: Pre-operatieve polikliniek, ANAE-531 • ANAE-503: Pre-operatieve screening en Anesthesie, ANAE-503 > meegeven door POS: • ANAE-529.1: Kaart: Medicijngebruik voor operatie Zutphen • ANAE-532.1: Kaart: bericht van bureau opname Zutphen Opmerking: Patiënt kan geen groene kaart meer naar bureau opname brengen. Aanvraag gaat digitaal, patiënt wordt gebeld of krijgt afspraakbevestiging over OK datum. Daartoe krijgt patiënt het informatiekaartje ANAE-532.1 van de POS. 7. a Consult stomaverpleegkundige Tijdens het preoperatieve gesprek met de stomaverpleegkundige, Als aanvulling op de mondelinge informatie verstrekt de stomaverpleegkundige onderstaande titels: Voorlichtingsmateriaal • CHIR-529.1: Stomaverpleegkundige • CHIR-528.1: Omgaan met een stoma van de darm • Extern materiaal (Ned. Stoma Vereniging, titels: colo/ileostoma; stoma en voeding; stoma en werk; stoma en sexualiteit; samenleven, samenleven; gevolgen van een stoma ) b. Consult diëtist indien ondervoed voor OK Wie vraag consult diëtist aan voor OK en op welk moment in traject? Welk voorlichtingsmateriaal wordt evt. gebruikt? 8. Opname verpleegafdeling Voorlichtingsmateriaal > door verpleegkundige bij opnamegesprek • CHIR-506.1: Afdeling Chirurgie 3.10 > op verpleegafdeling na OK • CHIR-510.1: Instructies na ontslag chirurgie Zutphen • DIET-543: Ansichtkaart ondervoeding door ziekte (zo nodig, geeft voedingsassistent) Onderstaande communicatiemomenten staan nog niet in het BPM1 procesmodel. 9. Consult diëtist Gelre zh Voorlichtingsmateriaal • DIET-513.1: Richtlijnen voor een energieverrijkte voeding (zonodig) • Extern materiaal? (Organisatie, titel) handboek ketenzorgpad MDL,, def versie01, 13dec2011 Versie 01, 08-‘11

Pagina 47 van 52

10. Consult Geriater (NB: kan dit eerder worden ingezet na chirurg en voor OK?) Kan chirurg in afstemming met geriater en stomaverpleegkundige eerder in het traject een geriatrisch assessment aanvragen? (Op dit moment alleen na OK indien nodig.) Zo ja, gebruik dan: Voorlichtingsmateriaal GER-514.2: Geriatrisch assessment bij coloncare (moet bewerkt voor Zutphen of Gelre breed maken)) 11. Verpleegkundige stomazorg Sensire Mogelijk kan alle informatie mondeling. Ook over de overdracht tussen Gelre en Sensire. Maak indien nodig voorlichtingsmateriaal i.o.m. Sensire en Gelre ziekenhuizen. Conclusie en advies Als de patiënt darmkanker heeft krijgt hij/zij veel schriftelijke patiënteninformatie (n = 12-15). Bedenk of het wenselijk is deze informatie te bundelen in een Patiënten Informatie Map (transparante A4 klapper waar telkens folders ed. aan toegevoegd kunnen worden). Voorin kan dan een aparte instructie over de map met praktische bereikbaarheidsinformatie van alle ketenpartners. d.d. 15-02-11 besproken: ja PIM is gewenst

Bestelinformatie Gelre voorlichtingsmaterialen kunt u rechtstreeks bestellen bij het Quick Service Punt (repro) onder vermelding van de bestelcode en gewenst aantal. Externe brochures van (patiënten) organisaties kunt u bestellen bij de organisatie zelf indien gratis, of via afdeling Inkoop als er kosten aan verbonden zijn.

Ingaan op een advies? Neem contact op met adviseur patiëntencommunicatie.

Heeft u iets gemist in deze analyse? Wordt er nog ander aanvullend voorlichtingsmateriaal gebruikt in dit zorgtraject, dan benoemd in deze analyse, bijvoorbeeld extern brochuremateriaal? Geef dit dan door aan patiëntenvoorlichting, zodat deze titels verwerkt kunnen worden in het zorgpad.


Pagina 48 van 52

Bijlage 4: Overdrachtsformulieren Diëtistische overdracht van ziekenhuis naar thuiszorg en omgekeerd van patiënten met colon - darm ca en OK Trefwoord • Overdracht diëtist • Colon-darmca en OK Doel: Het optimaliseren van overdracht van patiënt waar de diëtist in consult is geweest met colondarmca en OK. Dit geldt voor patiënten die ontslagen worden uit het ziekenhuis waar de thuiszorgdiëtist van Sensire de behandeling overneemt. Ook geldt dit voor patiënten waar de diëtist van Sensire thuis in consult is geweest en wordt opgenomen in het ziekenhuis.

Werkwijze: Als de patiënt bekend is bij de diëtist van de thuiszorg: • Overdracht schrijven naar diëtist van Gelre Zutphen • Via de mail versturen naar 2 diëtisten zodat de mail altijd gelezen wordt. Namen en e-mailadressen van diëtisten Gelre Zutphen: Annelies Bijkerk [email protected] [email protected] Jolande Franken Ellen Reinders [email protected] Als de patiënt bekend is bij de diëtist van het ziekenhuis: • Patiënt wordt niet overgedragen naar diëtist van de thuiszorg omdat (eenmalig) telefonisch contact volstaat. • Als diëtist weet dat de patiënt op zeer korte termijn chemokuren krijgt neemt de desbetreffende diëtist van het ziekenhuis de behandeling over. • Gaat de patiënt met ontslag naar huis dan wordt er een overdracht geschreven naar de diëtist van de thuiszorg van Sensire. De diëtisten van Sensire hebben een gezamenlijke mailbox waar de overdracht naartoe kan worden gestuurd: [email protected]


Pagina 49 van 52

Overdracht afdeling diëtetiek, locatie Zutphen Naam patiënt Adres

: :

Geboortedatum Ziektekostenverzekering+ inschrijfnr BSN nummer Telnr / mobiel Huisarts Specialist Diëtist Datum

: : : : : : : :

Reden verwijzing/diagnose

Diëtistisch onderzoek: Relevante (medische) voorgeschiedenis: Relevante laboratoriumuitslagen en antropometrische gegevens: Huidig gewicht: Gewichtsverloop: Lengte: BMI: Snaq score: Energiebehoefte: Eiwitbehoefte: Bevindingen uit anamnese: Diëtistische diagnose

Behandelplan:

Bijzondereheden:

Met vriendelijke groet, , diëtist. telefoonnummer emailadres

: :


Pagina 50 van 52

Bijlage 5: Indicatoren ketenzorgpad Colon-darmca en OK Om de kwaliteit van de zorg en van de samenwerking te kunnen meten zijn indicatoren opgesteld, gericht op uitkomst, proces en structuur. Uitkomst indicatoren De uitkomst indicatoren zijn indicatoren voor het gehele zorgpad, van diagnose tot nazorg Indicator Beschrijving Norm Patiënttevredenheid

Patienttevredenheid onderzoeken

Kosten

Door optimale keteninrichting worden de kosten verlaagd

Frequentie Verantwoordelijke rapporteren

8

Jaarlijks

Ketencoördinator

Meting niet mogelijk

Jaarlijks

Ketencoördinator

Onderdeel keten Alle onderdelen Alle onderdelen

Proces-indicatoren De procesindicatoren zijn beschreven naar de fasen van het proces dat de patiënt met darmkanker die hiervoor een operatie ondergaat, doorloopt Indicator Beschrijving Norm Frequentie Verantwoordelijke Onderdeel rapporteren keten Screening op ondervoeding

Huisarts screent de patiënten die hij voor vervolgdiagnostiek doorverwijst naar Gelre ziekenhuizen op diens voedingssituatie

90%

Jaarlijks

Huisarts/Lesa projectleider

Huisarts

Consult door diëtiste

Bij een afwijkende SNAQ-score vindt consult van de diëtiste plaats De internist adviseert de patiënt samen met partner het preoperatief uitslaggesprek te bezoeken

95%

Jaarlijks

Diëtist Thuiszorg

95%

Jaarlijks

Internist

Thuiszorg: diëtist Ziekenhuis: internist

Pre-operatief gesprek

De patiënt (en diens mantelzorg) krijgt voor de operatie een gesprek met de stomaverpleegkundige

95%

Jaarlijks

Stoma verpleegkundige

Instructie bij ontslag

De patiënt (en diens mantelzorg) krijgt bij ontslag instructie over de verzorging van de stoma

95%

Jaarlijks

Stoma verpleegkundige

Ziekenhuis: stoma vpk

Transmurale overdacht Thuiszorg

Binnen 3 werkdagen na ontslag uit het ziekenhuis heeft de aandachtsvelder stoma de patient thuis gezien en de stomaverpleegkundige (ziekenhuis) geinformeerd

95%

Jaarlijks

Thuiszorg

Thuiszorg: aandachtsvel der stoma

Uitslaggesprek samen met mantelzorg


Pagina 51 van 52

Ziekenhuis: stoma vpk

Transmurale overdracht huisarts Revalidatie

Evaluatiegesprekken

Front-office

Binnen 3 weken na ontslag maakt de patiënt een afspraak met de huisarts De stoma verpleegkundige en /of de aandachtsvelder stoma thuiszorg informeren de patiënt/mantelzorg over oncologische revalidatie Bij alle betrokken zorgaanbieders (huisarts, ziekenhuis, thuiszorg) wordt de zorg geëvalueerd met patiënt (en diens mantelzorger) Het informatiepunt/ contactpersoon is voor patiënten en hun mantelzorgers bekend

75%

Jaarlijks

Huisarts

Patiënt/klant

90%

Jaarlijks

Stoma verpleegkundige/ Aandachtsvelder stoma

Ziekenhuis/ Thuiszorg

95%

Jaarlijks

Ketencoördinator

Alle onderdelen

1

Jaarlijks

Ketencoördinator

Alle onderdelen

Structuur-indicatoren De structuurindicatoren hebben betrekking op structuur van de samenwerking tussen de ketenpartners Indicatoren Beschrijving Norm Frequentie Verantwoordelijke rapporteren verzamelen gegevens Ketencommitment

Samenwerkingsafspraken tussen alle betrokken ketenpartners zijn vastgelegd

Ketenafstemming

Er is een transmurale ketenregiegroep Colondarmca en OK Ketenpartners bespreken het verloop van de samenwerking Er is een regisseur voor de transmurale keten aangesteld

Besturen van de keten

De ketenregisseur rapporteert de resultaten van de keten aan de Stuurgroep Transmurale Samenwerking - Aan de hand van de indicatoren en het jaarplan


Onderdeel keten

100%

Jaarlijks

Ketencoördinator

Alle onderdelen

1

Jaarlijks

Ketencoördinator

1x per jaar 1

Jaarlijks

Ketencoördinator

Jaarlijks

Ketencoördinator

Alle onderdelen Alle onderdelen Alle onderdelen

1

Jaarlijks

Ketencoördinator

Pagina 52 van 52

Alle onderdelen

Handboek Ketenzorg Colon-darmca met OK en een stoma

Recommend Documents