Haemostasis változásai terhességben és peripartum vérzések Vérzéses állapotok célvezérelt kezelése Pécs,2014 március 7-8. Tóth Krisztina PTE AITI
Terhességi fiziológiás változások I. • • • • • •
Keringő vérvolumen ↑ (35-40%) Plazma térfogat ↑ (45%) Alakos elemek relatív hígulása Vvt térfogat ↑ (20%) Albumin ↓ Perctérfogat↑, verőtérfogat↑, frekvencia↑, TPR↓, RR ↓
Terhességi fiziológiás változások II. • Haemostasis egyensúly fibrinolízis alvadás
Terminus körül maximális, posztpartum 4 hétig
Terhességi fiziológiás változások III. Paraméter
Változás
Trombocita szám
↓ kb. 10%
Fibrinogén, Von Willebrand faktor
↑
VII,VIII,IX,X,XII faktorok
↑
XI faktor (?)
=/↓
V, XIII faktor
↑ majd ↓
Antithrombin, Protein C
=
Protein S
↓
t-PA
↓
PAI-1,TAFI
↑
D-dimer, Prothrombin fragmentum, Thrombin-antithrombin komplex, fibrinopeptid A
↑
Massimo Francini. Haemostasis in pregnancy.Thromb Haemost 2006;95:401-13.
Terhességi fiziológiás változások IV. • • • •
Fokozott koaguláció Mérsékelt antikoaguláció és fibrinolízis Peripartum időszakra védi anyát Placenta leváláskor thromboplasztikus anyagok felszabadulása (700 ml/min!) • 3-4 héttel szülés után normál értékek Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:153-68.
Haemostasis pathológiás változásai terhességben • Fokozott trombózis hajlam • Fokozott vérzékenység
Trombotikus rizikó terhességben I. • Vénás trombózis gyakorisága 6x nagyobb terehesekben, mint hasonló korú nem terhesekben Kierkegaard A. Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy. Acta Obstet Gynaecol Scand 1983;62:239-43.
• Bal láb gyakrabban érintett Ginsberg JS et al.Venous thrombosis during pregnancy:leg and trimester presentation. Thromb Haemost 1992;67:512-20.
• Posztpartum időszakban a legfokozottabb rizikó, főleg sectio után
Trombotikus rizikó terhességben II. 1. Antifoszfolipid szindróma 2. Trombofília 3. Trombotikus mikroangiopátiák - HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) szindróma - TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) - HUS (Haemolytic Uraemic Syndrome)
Antifoszfolipid szindróma I. • Autoimmun rendellenesség - antifoszfolipid antitestek:
lupus anticoaguláns, anticardiolipin, anti-β2 glikoprotein I-antitestek
• Antitestek foszfolipidekhez ill. fehérjékhez kötődve protrombin, prosztaciklin, protein C,szöveti faktor, annexin V – fokozott koagulációt eredményeznek • Artériás, vénás trombózis • Szülészeti komplikáció: megmagyarázhatatlan vetélések- egy vagy több 34. hétig, vagy háromnál több a 10. hét előtt
Wilson WA. Classification criteria for antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:499-505.
Antifoszfolipid szindróma II. Terápia - Heparin – 24h- val szülés előtt leállítani - LMWH- 12h –val szülés előtt beadni - Aspirin - Warfarin- 1. trimeszterben nem, teratogén - foetus K vitamin dependens faktorai alacsonyak- fokozott vérzésveszély
Veleszületett trombofíliák I. - 30%-ban terhesek vénás trombembóliájában bizonyítható veleszületett trombofília McColl MD,et al. Risk factors for pregnancy associated venous thrombembolism.Thromb Haemost 1997;78:1183-8.
• • • • • -
V faktor Leiden mutáció Protrombin G20210A mutáció Antitrombin hiány Protein C hiány Protein S hiány Szelektív szűrés, fals negatív eredmények Kezelés: antikoagulálás
Veleszületett trombofíliák II. • Trombotikus szövődmények Gerhardt et al. Prothrombin and factor V mutation in women with history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med 2000;342:374-80.
• Ismétlődő vetélések- 2. trimeszterben • Intrauterin növekedés elmaradás (?) • Pre-eclampsia gyakoribb Kupferminc MJ et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999;340:9-13.
Trombotikus Mikroangiopátiák I. - Disszeminált mikrotrombusok, elzárják arteriólákat és kapillárisokat→ mikrocirkuláció zavar
- HELLP, TTP, HUS HELLP - pre-eclampsia súlyos formája
H: hemolízis→ anaemia, Bi↑ EL: AST, ALT >70 IU/l, LDH ↑> 600 IU/l LP: tct szám↓< 100 000/μl -késői szakaszban: fibrinogén↓, PTI ↑,aPTI ↑
Trombotikus mikroangiopátiák II. HELLP • Endothel funkció zavar és sérülés, trombocita aggregáció, konszumpció→tct↓ • 3. trimeszterben leggyakrabban, 30% posztpartum • Fokozott rizikó: -koraszülés - plcenta abrupció - DIC - akut veseelégtelenség - ARDS - magzati halál 10% • Anyai halálozás 0-24% Sibai BM. The HELLP syndrome(elevated liver enzymes and low platelet):much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990?162:311-6.
Trombotikus mikroangiopátiák III. TTP/HUS -mikroangiopátiás hemolitikus anémia→ Bilirubin↑,retikulociták, LDH↑ -trombocitopénia -láz -vese károsodás (HUS) -KIR diszfunkció (TTP) Terhesség predisponál , 30%-a betegeknek 7.3/1 millió normál populációban 1/25 000 gravidoknál Weiner CP.Thrombotic microangiopathy in pregnancy and the postpartum period. Semin Hematol1987;24:119-29.
Trombotikus mikroangiopátiák IV. TTP/HUS Pathogenesis: ADAMTS13 proteáz hiány – von Willebrand faktor multimerek- trombocita aggregáció -terhesség terminálás nem oldja meg Terápia-plazma csere – remisszió TTP-nél, vese funkcióra hatástalan HUS-nál -szteroid - vvt súlyos anaemiában, tct nem - szupportív -visszaeseés 30-60%, következő terhességben is Vesely SK et al. Pregnancy outcomes after recovery from thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Transfusion 2004;44:1149-58
.
Fokozott vérzékenység I. Fokozott probléma terhességben!!!! 1. Autoimmun trombocitopénia 2. Veleszületett hemorrágiák 3. Posztpartum szerzett hemofília A
Fokozott vérzékenység II. ITP Immun trombocitopenia - gyakoriság:1-5/10 000 terhesség - Patogenezis: autoantitestek trombocita glikoproteinek ellen→ tct elimináció RES által - Differenciáldiagnózis: + terhességi trombocitopénia (3.trimeszter) + gyógyszer indukálta TCP + IIB von Willebrand + kongenitális TCP + DIC + HELLP + vírus infekció indukálta TCP (EBV,HIV, CMV) + egyéb autoimmun szindróma (SLE,APL)
Fokozott vérzékenység III. ITP Terápia: -szteroid -iv. immunglobulin -splenectomia (2. trimeszter) Minimális tct szám: hüvelyi szülésnél ≥ 50 000/μl regionál, sectio ≥ 80 000/μl Legtöbb esetben szövődmény nélküli szülés Webert KE.et al. A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2003; 102:4306-11.
Fokozott vérzékenység IV. Veleszületett hemorrágiák • Von Willebrand betegség- vWF szint nő terhesség alatt,csak 2,3-as típusnál posztpartum vérzés veszély, faktor pótlása, desmopressin th(?) Mannucci PM. How I treat patients with von Willebrand desease. Blood;200197:1915-9.
• Hemofília A – VIII-as faktor ↑ terhességben, kicsi a vérzés veszély, posztpartum monitorizálás VIII faktor • Hemofília B – IX-es faktor nem nő terhességben, faktor pótlás, posztpartum vérzés • Hemofília C- XI-es faktor változása kérdéses, vérzés nem függ faktor szinttől, pozitív anamnézis esetén
Fokozott vérzékenység V. Veleszületett hemorrágiák • V,X-es faktor,protrombin deficiencia- FFP • VII-es faktor hiány- rekombináns aVII pótlás • Afibrinogenémia- fibrinogén • XIII faktor hiány- faktor pótlás
Fokozott vérzékenység VI. Posztpartum szerzett hemofília A -ritka, súlyos kórkép (Rosenthal 1937) -patogenesis nem tiszta, VIII faktor elleni antitestek (anya magzati VIII-as faktorral találkozik szülés során?) Coller BS et al. Normal pregnancy in a patient with a prior postpartum factor VIII inhibitor: with observation on pathogenesis and prognosis. Blood 1981;58.619-24.
-diagnózis: elhúzódó hüvelyi vérzés , hematómák,aPTI ↑, PTR normál, VIII-as faktor ↓ -primigravidáknál gyakoribb -posztpartum 1-4 hónapban jelentkezhet vérzés -30 hónap alatt tűnnek el antitestek
Fokozott vérzékenység VII. Posztpartum szerzett hemofília A -vérzés súlyossága inhibitor titertől függ -terápia: +vérzéscsillapítás faktor pótlással- VIII-as faktor, rekombináns aVII, aktivált protrombin komplex , desmopressin +plazmaferezis + immunszupprsszív kezelés, szteroid + ‘high dose’ immunglobulin
Peripartum vérzések - Anyai halálozás leggyakoribb oka 25-30% -Vérzés becslése pontatlan (10% esés hgb vagy htk) Dildy GA et al. Estimating blood loss: can teaching significantly improve visual estimation? Obstet Gynecol 2004;104:601-6.
1. Praepartum -24. gesztációs hét után - 2-4%-a összes terhességnek
1. Intrapartum 2. Postpartum- WHO definíció: 500 ml-nél
nagyobb vérveszteség az első 24 órában
Posztpartum vérzés de Lange NM et al Obs Bose and Gynecol Survey 2012; 67 (7):426-435 P et al BJOG 2006; 113(8): 919-924
• normál szülés:
≥ 500 ml vérzés / 24 óra
• császármetszés:
≥ 1000 ml vérzés / 24 óra
• súlyos vérzés:
≥ 1500 ml vérzés hemoglobin esés ≥ 4 g/dl transzfúzió ≥ 4 E vvt konc. operatív vérzéscsillapítás
„It is important to note that the amount of blood loss in PPH is very difficult to assess clinically and is usually underestimated by 30-40 %. 27,28”
Praepartum vérzések I. Placenta abrupció • Összes terhesség 1%-a • Terhesség 2. felében • Hüvelyi vérzés nem mindig tükrözi a teljes vérveszteséget • Rizikótényezők: hypertónia/pre-eclampsia, magas anyai kor, multipara, dohányzás, cocain, trauma, chorioamnionitis
• Terhességi DIC leggyakoribb oka
Praepartum vérzések II. Uterus ruptura • Magas anyai és foetalis mortalitás Silver RM et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226-32.
•
Rizikófaktorok: korábbi uterus műtét, császármetszés!, trauma, oxitocin használat, placenta beágyazódási zavar
Praepartum vérzések III. Placenta praevia • Placenta részben vagy teljesen alsóbb uterus szegmentumban tapad • Fájdalmatlan vérzés terhesség 3. trimeszterében • Diagnózis UH • Rizikófaktorok: multipara anya, korábbi placenta praevia, uterus műtét, trauma, anyai életkor • Császármetszés – intraoperatív vérzés kockázat!
Posztpartum vérzések I. Primer posztpartum vérzés 500 ml-t meghaladó vérzés a szülés t követő 24 órán belül (súlyos fokú 1000ml felett) Anyai halálozás leggyakoribb oka Szekunder posztpartum vérzés Szülést követő 24 órától 6. hét végéig jelentkező uterus vérzés Poszpartum vérzések 20% Gyermekágyasok 2%-a
Posztpartum vérzések II. Posztpartum vérzések okai • Atónia • Retenció –lepény, burok • Nemi szervek sérülése • Alvadási rendellenességek- korábban fennálló hemofília, májbetegség, terhesség alatt szerzett coagulopátiák:DIC, ITP, HELLP, terápiás célú antikoagulálás, dilúciós koagulopátia
Posztpartum vérzések III. Posztpartum vérzések rizikó faktorai • abruptio placentae 13x • placenta praevia 12x • multiparitás 5x • preeclampsia 1.7x • császármetszés: sürgős 9x, elektív 4x • placenta retenció 3.5x • placenta acreta 3.3x • hüvelyi szülésbefelyező műtét 2.3x • elhúzódó 12h< szülés 3.4x • nagy magzat >4kg 1.9x • fájáserősítés oxitocinnal 1.4x • chorioamnionitis, láz 2x Sheiner E. et al. Obstetric risk factor and outcome of pregnancies conplicated with early postpartum haemorrhage:a population based study. Matern Fetal Neonat Med 2005 sept;18(3):149-54.
Posztpartum vérzések IV. Szekunder posztpartum vérzés okai • Cotyledoretenció • Szubinvolúció • Trombuskilökődés • Endometritis • Véralvadási zavar • Neoplasia –cervix, choriocarcinoma
Peripartum vérzés kezelés I. Általános alapelvek- Bonnar 5 lépcsős terv • Multidiszciplináris team összehívása • Folyadék reszuszcitáció ( kolloid, krisztalloid, vérkészítmények)
• Alvadási rendellenességek rendezése (vérkészítmények, faktor pótlás)
• Terápia eredményességének felmérése (hemodinamikai paraméterek, labor)
• Vérzés kiváltó okának megszüntetése . Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Bailieres Clin Obbstetr Gynecol 2000;14:1-18
Peripartum vérzés kezelés II. Masszív posztpartum vérzés ellátás: -oxitocin 20-40 U/l infúzió Bolus oxytocin adása ellentmondásos, Svanström és mtsi-10 IU bolus hipotenziót okoz és myocardialis ischaemia jelei császármetszés alatt Svanström MC et al.Signs of myocardial ischaemia after injection of oxytocin: a randomized doubleblind comparison of oxytocin and methylergometrine during Caesarean section. Br J Anaesth 2008;100:683-9.
-ergot alkaloidák pl. naladol α agonista hatás, hypertonia, coronaria spazmus -prosztaglandin - (15-methyl PGF2a ) i.m., uterusba Hipertónia, bronchospasmus - PGE1 misoprostol vérzés nem csökken, uterotónikum igény csökken Hamm J et al.Buccal misoprostol to prevent haemorrhage at cesarean delivery: a randomized study. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1404-6.
Peripartum vérzés kezelés III. Posztpartum masszív vérzés ellátás • Uterus ballon tamponád • Uterus kompressziós öltések • Arteria embolizáció, angiográfiás, szelektív Art. Iliaca, art. Hypogastrica Jobb alvadási státusz, uterus kontrakció→prokoaguláns faktorok Deux JF et al.Is selective embolisation of uterine arteries a safe alternative to hysterectomy in patients with postpartum haemorrhage? Am J Roentgenol 2001;177:145-9.
85-95%-ban sikeres
• Artéria ligatúra- a.uterina, a. ovarii, a. iliaca int. • Hysterectomia- 0.8/1000 szülés Placanta acreta, atóniás uterus
Peripartum vérzés kezelés IV. Transzfúzió általános elvek • 6-7g/dl hgb megfelelő szöveti oxigenizáció • Optimálisan vvt, tct, alvadási paraméterek alapján • Vérkészítmények: vvt massza, FFP, tct Arányuk hasonló mint súlyos traumában: FFP:vvt - 1:1.4, 1:1 Borgman MA et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007;63:805-13.
•
Hypothermia, acidózis korrekció!
Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM) Standard plazmatikus tesztek Huissoud C et al Thromb Haemost 2009; 101:755-761 851–63
Peripartum vérzés kezelése V. • Vérzéses állapotokban elsőként ajánlott tranexamsavat adni (20–25 mg/kg) 1A Anne-Sophie Ducloy-Bouthors et al. High dose tramexanic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage.Critical Care 2011;15:117.
• Fibrinogén adása indokolt szignifikáns vérzésben, melyet feltehetően alacsony fibrinogén szint vagy funkció kísér. 1C Adandó, ha a plazma fibrinogénszint <2.0–2.5 g/l vagy ROTEM/TEG a fibrinogén funkcionális deficitjét igazolja 1C Wikkelsoe et al.The FIB-PPH trial: fibrinogen concentrate as initial treatment for postpartum haemorrhage:study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2012;13:110.
• A cryoprecipitátum adásának indikációja, ha a fibrinogén koncentrátum nem érhető el. 2C
Peripartum vérzés kezelése VI. •
Cell saver használata-magzatvíztől tisztított!!
Santrach PJ. Is cell salvage a safe technique for the obstetric patient? Con Soc Obstet Anaesth Perinatol Newsletter, Fall 2005:7-9.
•
Rekombináns aktivált VII-es faktor-Novoseven
Koagulopátiákra fejlesztették ki Vérkészítményekre nem reagáló vérzéseknél, hysterectómia előtt Trombembolizáció veszély Welsh A et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII in massive obstetric haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol2008;48:12-6.
Peripartum vérzés kezeléseVII. • A transzfúziós és a coagulatios management algoritmusának betartása (thrombelastográfiára,thromboelastometriára alapozva) - javítja kimenetelt -csökkenti a transzfúzióval kapcsolatos költségeket
Köszönöm a figyelmet!
