Definisi, Etiopatogenesis, dan Diagnosis Kardiomiopati Peripartum

CONTINUING MEDICAL EDUCATION CONTINUING MEDICAL EDUCATION CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Akreditasi PB IDI–3 SKP

Definisi, Etiopatogenesis, dan Diagnosis Kardiomiopati Peripartum Monique Setiantiningrum, Vallentino Rehatta RS St. Gabriel Kewapante, Maumere, Flores, Nusa Tenggara Timur, Indonesia

ABSTRAK Kardiomiopati peripartum (peripartum cardiomyopathy, PPCM) adalah keadaan kardiomiopati idiopatik, berhubungan dengan kehamilan, bermanifestasi sebagai gagal jantung karena disfungsi sistolik ventrikel kiri, biasanya terjadi selama 1 bulan terakhir kehamilan sampai 5 bulan postpartum. Merupakan diagnosis eksklusi pada wanita tanpa penyakit kardiovaskular lain, tidak harus disertai dilatasi ventrikel kiri, namun fraksi ejeksi biasanya selalu <45%. Etiopatogenesis PPCM berupa hipotesis yang mencakup peranan stres oksidatif, hormon prolactin, miokarditis, proses autoimun dan mungkin berhubungan dengan gen. Presentasi klinis PPCM kurang lebih sama dengan gagal jantung sistolik sekunder terhadap kardiomiopati dan diklasifikasikan berdasarkan NYHA. PPCM adalah diagnosis eksklusi, semua pasien harus telah diperiksa dan penyebab lain selain kehamilan disingkirkan. Gold standard penentuan PPCM adalah echocardiography. Prognosis PPCM tergantung pada kembalinya fraksi ejeksi ke angka normal. Kata kunci: Kardiomiopati peripartum, kardiovaskuler, kehamilan

ABSTRACT Peripartum cardiomyopathy (PPCM) is a condition of idiopathic cardiomyopathy, associated with pregnancy, manifested as heart failure caused by left ventricle systolic dysfunction, usually within last month of pregnancy till 5 months after delivery.The etiopathogenesis is a hypothesis of oxidative stress, role of prolactin, myocarditis, autoimmune reaction and may also involved gene activities. The clinical presentations are similar to systolic heart failure secondary to cardiomyopathy and classified according to NYHA criteria. PPCM is a diagnosis of exclusion after every possible causes other than pregnancy have already been considered. Gold standard of diagnosis uses echocardiography. Prognosis depends on the improvement of ejection fraction. Monique Setiantiningrum, Vallentino Rehatta. Definition, Etiopathogenesis and Diagnosis of Peripartum Cardiomyopathy. Kata kunci: Peripartum cardiomyopathy, cardiovascular, pregnancy

PENDAHULUAN Kardiomiopati peripartum (peripartum cardiomyopathy, PPCM) adalah penyakit langka yang masih sedikit diketahui penyebabnya. Terdapat banyak hipotesis etiologi dan patogenesis PPCM. Definisi PPCM berbeda berdasarkan organisasi pembuatnya, definisi terbaru mengacu kepada 4 kriteria dengan PPCM merupakan diagnosis eksklusi. Etiologi dan perjalanan penyakit masih hipotetis membuat PPCM suatu penyakit gagal jantung dalam kategori tersendiri. DEFINISI Terdapat berbagai definisi PPCM yang diulas lengkap.1 European Society of Cardiology on the classification of cardiomyopathies Alamat korespondensi

492

menyatakan bahwa PPCM adalah suatu bentuk non-familial, non-genetik dari dilated cardiomyopathy yang berhubungan dengan kehamilan. American Heart Association mendefinisikan PPCM sebagai penyakit langka dan adanya DCM primer yang didapat berhubungan dengan disfungsi ventrikel kiri dan gagal jantung. National Heart Lung and Blood Institute and the Office of Rare Diseases menyatakan PPCM jika (1) gagal jantung timbul pada bulan terakhir kehamilan atau pada 5 bulan post-partum, (2) tidak ada penyebab pasti timbulnya gagal jantung (3) tidak ada penyakit jantung yang ditemukan sebelum kehamilan (4) disfungsi sistolik yang dapat dipastikan oleh echocardiography dengan kriteria fraksi ejeksi

ventrikel kiri <45%, pemendekan fractional <30% atau keduanya, dengan atau tanpa dimensi end diastolic ventrikel kiri >2.7cm/ m2 body surface area.2 Definisi terkini dibuat oleh Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on PPCM pada tahun 2010 yang menyatakan bahwa PPCM adalah suatu keadaan kardiomiopati idiopatik, berhubungan dengan kehamilan, bermanifestasi sebagai gagal jantung karena disfungsi sistolik ventrikel kiri, biasanya terjadi pada 1 bulan terakhir kehamilan sampai 5 bulan masa postpartum; adalah diagnosis eksklusi, terjadi pada wanita tanpa penyakit kardiovaskular lain, tidak harus disertai dengan dilatasi ventrikel kiri, namun fraksi ejeksi biasanya selalu <45%.1

email: [email protected]

CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014

CONTINUING MEDICAL EDUCATION EPIDEMIOLOGI Tidak banyak yang diketahui tentang PPCM; dari berbagai literatur, kejadian PPCM sekitar 1:2200-4000 (USA), 1:1000 (Afrika Selatan), dan 1:300 (Haiti). Di Asia didapati 1:1374 (Rumah Sakit Tersier di India), 1:1000 (Jepang), 1:837 (Pakistan), 34:100000 (Malaysia).1,3,4 Analisis retrospektif di pusat kesehatan tersier di Singapura mendapatkan insiden 0.89:1000 kelahiran hidup. Kasus tertinggi dilaporkan di Nigeria, sebesar 1% dari semua kelahiran hidup. Hal ini karena budaya orang Nigeria yang mengharuskan setiap ibu postpartum memakan kanwa (garam danau yang sudah dikeringkan) sembari tidur di atas tempat tidur lempung yang dipanaskan 2 hari sekali selama 40 hari setelah melahirkan. Tingginya masukan garam menyebabkan overload cairan.3,5 Kardiomiopati peripartum unik untuk wanita hamil usia reproduktif. Di Amerika didapatkan umur rerata penderita 31 ± 6 tahun, sedangkan di India 31,81 ± 3,7 tahun.6,7 Sebagai acuan, umur rerata kejadian PPCM adalah wanita antara 19-38 tahun.8 FAKTOR RISIKO Secara garis besar, faktor risiko PPCM diidentifikasi berupa penyakit yang menyebabkan gangguan kardiovaskuler, seperti hipertensi (tekanan darah >140/90 mmHg setelah kehamilan minggu ke-20), diabetes melitus, dan merokok. Sedangkan faktor risiko yang berhubungan dengan kehamilan antara lain, umur saat hamil >32 tahun, multipara (>3 kali hamil), kehamilan multifetal, preeclampsia, penggunaan obatobatan untuk membantu proses melahirkan, dan malnutrisi terutama obesitas (BMI >30).1,2,9 Ras yang merupakan faktor risiko adalah Afrika-Amerika. Masih belum jelas apakah ras merepresentasikan faktor risiko independen atau suatu interaksi dari kebudayaan dan hipertensi yang meningkatkan risiko PPCM.2 ETIOPATOGENESIS Beberapa hipotesis telah diajukan namun tidak ada yang dapat menjadi penjelasan utama bagi semua kasus PPCM. PPCM diketahui mempunyai patogenesis yang melibatkan banyak faktor. Stres Oksidatif Data baru menunjukkan keterlibatan stres

CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014

oksidatif, prolactin-cleaving protease cathepsin D, dan prolaktin pada patofisiologi PPCM. Stres oksidatif adalah suatu stimulus poten untuk mengaktivasi Cathepsin D dan Matrix Metalloproteinase-2 (MMP-2), suatu enzim yang dapat menggenerasi prolaktin 16 kDa. Belakangan ini ditemukan korelasi erat antara N-terminal brain natriuretic peptide (NTproBNP), suatu marker tingkat stres dinding ventrikel dan gagal jantung, prolaktin, dan marker untuk stres oksidatif (LDL teroksidasi) dan inflamasi (interferon-gama).10 Prolaktin, Prolaktin 16 Kda dan Katepsin D Stres oksidatif sebagai trigger aktivasi cathepsin D dalam kardiomiosit akan memotong prolactin menjadi angiostatic and pro-apoptotic subfragment. Pasien PPCM akut mempunyai kadar low density lipoprotein (LDL) serum tinggi (suatu indikasi stres oksidatif tinggi) dan juga peningkatan kadar serum katepsin D yang teraktivasi, prolaktin total dan fragmen prolaktin 16kDa yang bersifat angiostatik.1,10 Pada penelitian mencit, fragmen prolaktin 16 kDa mempunyai efek merusak kardiovaskular yang dapat menjelaskan patofisiologi PPCM. Fragmen tersebut menginhibisi proliferasi dan migrasi sel endotel, menginduksi apoptosis dan merusak struktur kapiler yang telah terbentuk. Bentuk prolaktin ini meningkatkan vasokonstriksi dan merusak fungsi kardiomiosit. Kadar prolaktin 16kDa yang tinggi tanpa keadaan PPCM telah terbukti merusak mikrovaskuler jantung, menurunkan fungsi jantung dan meningkatkan dilatasi ventrikel. Efek prolaktin 16kDa berlawanan dengan efek kardioprotektif prolaktin bentuk lengkap. Prolaktin 16kDa tidak berfungsi melalui reseptor prolaktin bentuk lengkap.1,10,11 Pro-apoptotic serum markers (soluble death receptor sFas/Apo-1) telah ditemukan kadarnya meningkat pada pasien PPCM. Marker ini juga dapat memprediksi status fungsional, dan mortalitas penderita PPCM.1,11,12 Data eksperimental pada model mencit PPCM (mencit dengan cardiomyocyterestricted deletion of the signal transducer and activator of transcription-3, STAT3) menyatakan bahwa suatu mekanisme defensif terhadap antioksidan yang rusak mungkin bertanggung jawab atas terjadinya PPCM.1 Hasil

penelitian ini ditunjang dengan data bahwa penekanan produksi prolaktin oleh agonis reseptor dopamin D2, bromokriptin, dapat mencegah terjadinya PPCM.1,10,11 Miokarditis Selain stres oksidatif, inflamasi jantung disebut juga miokarditis, telah diketahui berhubungan dengan PPCM. Salah satu penelitian hubungan miokarditis dengan PPCM mengemukakan bahwa dari 26 pasien, 8 pasien menunjukkan adanya viral genome pada biopsi miokardium. Virus tersebut antara lain, parvovirus B19, human herpes virus 6, Epstein-Barr virus, dan human cytomegalovirus. Penelitian itu berdasarkan hipotesis bahwa perubahan sistem imun saat hamil dapat mengeksaserbasi infeksi de novo atau mereaktivasi virus laten pada wanita hamil, menyebabkan miokarditis yang berujung pada kardiomiopati.1,3,9,12 Marker inflamasi yang terdapat di serum (termasuk soluble death receptor sFas/Apo-1), C-reactive protein, interferon gama (IFN(γ), dan IL-6, ditemukan meningkat pada penderita PPCM. Mekanisme ini didukung dengan non-randomized trial pada 58 pasien menggunakan pentoxifylline.13 Juga ditemukan bahwa kegagalan perbaikan klinis behubungan dengan kadar IFN-(γ) yang tetap tinggi; hal ini penting sebagai faktor penentu prognosis PPCM.1 Infeksi virus pada jantung merupakan salah satu etiologi yang mungkin menyebabkan inflamasi peripartum. Beberapa penelitian melaporkan bahwa sejenis cardiotropic enterovirus bertanggung jawab atas terjadinya PPCM.1,3 Autoimun Serum pasien PPCM ditemukan mempengaruhi maturisasi sel dendrit in vitro, berbeda dibandingkan dengan serum wanita postpartum sehat. Serum wanita PPCM mengandung titer autoantibodi tinggi terhadap protein jaringan kardium yang tidak terdapat pada pasien kardiomiopati idiopatik. Warraich dkk. menyatakan bahwa tidak seperti yang ditemukan pada DCM, yaitu up-regulation selektif G3 subclass immunoglobulin (IgG3s), pada PPCM terdapat kenaikan kelas G dan semua subclass immunoglobulin terhadap myosin heavy chain.1,14

493

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Autoantibodi berasal dari sel fetal (microchimerism) (yang dapat masuk ke dalam sirkulasi maternal), dan beberapa protein (seperti aktin dan miosin) yang dilepaskan oleh uterus selama proses melahirkan telah terdeteksi pada pasien PPCM. Autoantibodi ini bereaksi dengan protein miokardium maternal yang kemudian menyebabkan PPCM.1,3,14 Multiparitas adalah faktor risiko PPCM, menyimpulkan adanya pajanan terhadap antigen fetal atau paternal dapat menyebabkan respon inflamasi miokardium abnormal.3 Genetik The European Society of Cardiology mengklasifikasikan PPCM sebagai suatu bentuk DCM nonfamilial dan nongenetik berhubungan dengan kehamilan. Tetapi beberapa kasus PPCM telah terbukti berhubungan dengan faktor genetik.15 Beberapa literatur melaporkan wanita PPCM mempunyai ibu atau saudara perempuan didiagnosis PPCM, ada pula yang melaporkan hubungan antara first-degree relative berjenis kelamin perempuan.1,15 Ada juga yang melaporkan bahwa perempuan yang mempunyai gen DCM (dilated cardiomyopahty), dapat berujung pada PPCM setelah kehamilan karena adanya stres hemodinamik. Selain itu, terdapat hubungan antara wanita dengan keluarga laki-laki yang mempunyai DCM.1 Penelitian 90 keluarga familial DCM dan PPCM mengungkapkan adanya causative mutation yang dapat dideteksi lebih awal dengan penapisan. Penelitian tersebut menemukan adanya mutasi (c.149A>G, p.Gln50Arg) di dalam gen yang mengkode cardiac troponin C (TNNC1).15 Adanya variasi genetik dalam JAK/STAT signaling cascade juga dapat menjadi salah satu penyebab PPCM.1 MANIFESTASI KLINIS Kehamilan normal dihubungkan dengan perubahan fisiologis sistem kardiovaskuler seperti peningkatan volume darah, peningkatan kebutuhan metabolik, anemia ringan, perubahan resistensi vaskuler dengan adanya dilatasi ringan ventrikel dan peningkatan curah jantung. Karenanya, awal manifestasi klinis PPCM mudah terselubung.16,17

494

Presentasi klinis PPCM kurang lebih sama dengan gagal jantung sistolik sekunder terhadap kardiomiopati. Tanda dan gejala awal PPCM biasanya menyerupai temuan normal fisiologis kehamilan, termasuk oedem pedis, dyspneu d’effort, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, dan batuk persisten.16,18 Tanda dan gejala tambahan pasien PPCM adalah: abdominal discomfort sekunder terhadap kongesti hepar, pusing, nyeri sekitar jantung dan epigastrium, palpitasi, pada stadium lanjut didapat hipotensi postural, peningkatan tekanan vena jugularis, murmur regurgitasi yang tidak ditemukan sebelumnya, serta gallop S3 dan S4.5,19 Pada mayoritas pasien, 78% gejala didapati pada 4 bulan setelah melahirkan, hanya 9% pasien menunjukkan gejala pada bulan terakhir kehamilan.1 Tanda dan gejala paling sering dijumpai pada saat pasien datang adalah dengan NYHA functional class III atau IV. Kadang pasien datang dengan aritmi ventrikel atau cardiac arrest.1,5 Gejala PPCM diklasifikasikan menggunakan sistem New York Heart Association sebagai berikut5: • Class I – Keadaan tanpa gejala • Class II – Gejala ringan hanya pada aktivitas berat • Class III – Gejala dengan aktivitas ringan • Class IV – Gejala pada saat istirahat Trombosis ventrikel kiri tidak jarang ditemui pada pasien PPCM dengan LVEF <35%. Komplikasi lain yang dapat dijumpai adalah embolisme perifer, termasuk emboli serebral dengan konsekuensi neurologis serius dan embolisme koroner mesenterium.1,5,12 DIAGNOSIS Definisi PPCM pertama kali dikemukakan pada tahun 1971 sebagai perkembangan penyakit miokardial yang terjadi pertama kali pada akhir atau awal kehamilan.20 Modifikasi definisi klasik ini menambahkan kriteria ekocardiografis yang ketat. The National Heart, Lung, and Blood Institute and the Office of Rare Diseases workshop mengadopsi definisi tersebut pada tahun 2000.2 Pada tahun 2010, the European Society of Cardiology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy mengemukakan usulan modifikasi definisi PPCM.1

Kardiomiopati peripartum adalah diagnosis eksklusi, pasien harus telah diperiksa dan disingkirkan penyebab lain gagal jantung selain kehamilan.1 Hal ini untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis idiopathic dilated cardiomyopathy (IDCM).3 Pertimbangan diagnosis PPCM biasanya pada masa postpartum, sedangkan IDCM pada trimester ke-2 kehamilan. Kejadian miokarditis banyak ditemukan pada PPCM, sehingga antigen dan antibodi terhadap agen penyebab miokarditis dapat ditemukan, hal ini biasanya tidak ditemukan pada IDCM. Ukuran jantung dapat kembali normal pada PPCM, namun dapat juga menjadi progresif dan mempunyai prognosis buruk jika tidak segera ditangani.3 Setelah berbagai etiologi telah disingkirkan, harus dipertimbangkan kriteria berikut: keadaan kardiomiopati idiopatik, berhubungan dengan kehamilan, bermanifestasi sebagai gagal jantung karena disfungsi sistolik ventrikel kiri, biasanya terjadi selama 1 bulan terakhir kehamilan sampai 5 bulan masa postpartum, adalah diagnosis eksklusi, terjadi pada wanita tanpa penyakit kardiovaskular lain, tidak harus disertai dilatasi ventrikel kiri, namun fraksi ejeksi biasanya selalu <45%.1,20 Pemeriksaan laboratorik pada PPCM biasanya tidak menunjukkan abnormalitas kecuali telah terjadi komplikasi hipoksia lanjut. Pemeriksaan dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis diferensial seperti preeclampsia dan noncardiogenic pulmonary edema.5 Noncardiogenic pulmonary edema selama kehamilan adalah suatu keadaan tekanan onkotik rendah, digambarkan dengan penurunan kadar albumin serum (kadar yang diharapkan ~3,2 mg/dL); sehingga ketika ada stressor lain, dapat terjadi edema pulmonar dengan tekanan pengisian jantung normal; trigger paling sering antara lain pyelonephritis dan infeksi lain, corticosteroids, dan tocolytics seperti beta agonists dan magnesium sulfat.5 B-type natriuretic peptide Akibat peningkatan LV end-diastolic pressure karena disfungsi sistolik, sebagian besar pasien PPCM memiliki konsentrasi BNP plasma atau N-terminal pro-BNP (NTproBNP) meningkat. Dari 38 pasien PPCM, semua mempunyai kadar NT-proBNP plasma abnormal (rata-rata 1727,2 fmol/ mL) dibandingkan dengan 21 wanita post-

CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014

CONTINUING MEDICAL EDUCATION partum sehat (rata-rata 339,5 fmol/mL); p<0,0001.1,21 Pemeriksaan Tambahan • Rontgen Toraks Diagnosis harus cepat ditegakkan. Dispnea akut, takikardia atau hipoksia, harus disertai Ro thorax untuk mendeteksi edema pulmoner, mencari etiologi dan menyingkirkan pneumonia; dilaksanakan dengan menggunakan pelindung abdomen.5 Fetal radiation exposure dengan 2 maternal chest radiographs menggunakan abdominal shielding adalah sekitar 0.00007 rads. Sedangkan batasan yang diterima untuk fetal radiation exposure selama kehamilan adalah 5 rads.5

• Pencitraan Jantung Pencitraan jantung diindikasikan untuk semua wanita peripartum dengan tanda dan gejala gagal jantung untuk menegakkan diagnosis dan prognosis.1,5 •

Ekocardiografi Ekocardiografi merupakan diagnosis PPCM.1

baku

emas

Tidak semua pasien datang dengan dilatasi LV, tetapi LV end-diastolic diameter >60 mm memprediksi kesembuhan minimal fungsi LV (sama halnya dengan LVEF <30%). Kriteria diagnosis juga termasuk EF <45% dan fractional shortening <30%.1

Patchy infiltrates di daerah paru bawah, dengan vascular redistribution/ cephalization, kardiomegali, dan efusi pleura, mengindikasikan adanya gagal jantung kongestif. Harus dipertimbangkan bahwa noncardiogenic pulmonary edema dapat ditemukan jika wanita hamil terkena infeksi berulang, juga pada keadaan tekanan jantung normal dan tidak ditemukan adanya cephalization pembuluh darah.5

Pencitraan diperlukan untuk mencari trombus yang terbentuk akibat gangguan LVEF. Ekocardiografi dianjurkan diulang sebelum pasien pulang, pada 6 minggu, 6 bulan dan kemudian setiap tahun untuk menilai efikasi terapi medis.1 Morfologi katup jantung biasanya dalam batas normal, tetapi dilatasi ventrikel kiri bisa menyebabkan regurgitasi mitral sekunder terhadap dilatasi anulus. Efusi perikardium minimal dapat juga ditemukan pada awal dan pertengahan periode postpartum.3

• Elektrokardiografi (EKG) Pada dua penelitan melibatkan 97 pasien Afrika Selatan, didapatkan 66% mempunyai hipertrofi ventrikel kiri dan 96% mempunyai gelombang ST-T abnormal. Kadang terdapat aritmia kordis kronis.1 Studi lain menemukan QRS kompleks memanjang lebih dari 120 ms pada EKG pasien PPCM sebagai prediktor mortalitas.9

• Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lebih akurat untuk menilai volume ruang jantung dan fungsi ventrikel dibandingkan ekokardiografi, juga lebih sensitif untuk melihat trombus. Magnetic resonance imaging dapat mengukur kontraksi miokard secara segmental dan dapat mengidentifikasi perubahan miokard secara detail. Magnetic resonance imaging menggunakan gadolinium jauh

lebih sensitif untuk menyingkirkan diagnosis PPCM dari miokarditis lainnya, tetapi gadolinium harus dihindari pada wanita hamil.1 SIMPULAN Kardiomiopati peripartum adalah keadaan kardiomiopati idiopatik, berhubungan dengan kehamilan, bermanifestasi sebagai gagal jantung karena disfungsi sistolik ventrikel kiri, biasanya terjadi selama 1 bulan terakhir kehamilan sampai 5 bulan masa postpartum, adalah diagnosis eksklusi, terjadi pada wanita tanpa penyakit kardiovaskular lain, tidak harus disertai dengan dilatasi ventrikel kiri, namun fraksi ejeksi biasanya selalu <45%.1 Faktor risiko PPCM termasuk multipara, umur ibu lebih dari 30 tahun, kehamilan dengan bayi lebih dari 1, hipertensi gestasional, dan ras Afrika-Amerika.1,2 Bermacam teori etiopatogenesis PPCM antara lain stres oksidatif, prolaktin, autoimun dan genetik.1,10-15 Manifestasi klinis PPCM hampir sama dengan gagal jantung kongestif pada umumnya, namun dapat dibedakan melalui anamnesis dan pemeriksaan penunjang, terutama ekokardiografi sebagai baku emas.1,5 Kardiomiopati peripartum merupakan kegawatdaruratan medis yang harus segera didiagnosis secara tepat untuk memperbaiki prognosis melalui penanganan yang tepat. Jika ukuran ventrikel dapat kembali normal setelah kehamilan dan masa postpartum, prognosis jangka pendek sangat baik, walaupun sequele untuk kehamilan berikutnya tidak begitu dipahami. Kegagalan jantung untuk kembali normal dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas tinggi.2

DAFTAR PUSTAKA 1.

Sliwa K, et al. Position statement on current state of kowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy. European J. Heart Failure 2012;12:767-78. http://eurjhf.oxfordjournals.org/content/12/8/767.full.pdf+html

2.

Pearson GD, et al. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) Workshop Recommendation and Review. JAMA 2000; 283(9):1183-8. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=192436

3.

Mishra VN, Mishra N, Devanshi. Review article: Peripartum cardiomyopathy. JAPI 2013;61:268-73. http://www.japi.org/april_2013/06_ra_peripartum_cardiomyopathy.pdf

4.

Lim CP, Sim DKL. Peripartum cardiomyopathy: experience in an Asian tertiary centre. Singapore Med J 2013;54(1):24-7. http://www.sma.org.sg/UploadedImg/files/SMJ/5401/5401a1.pdf

5.

Carson MP. Peripartum cardiomyopathy. Emedicine online 2013. http://emedicine.medscape.com/article/153153-overview.

6.

Elkayam U, et al. Heart Failure; Pregnancy-asscociated cardiomyopathy: Clinical characteristics and a comparison between early and late presentation. Circulation 2005;111:2050-5. http://circ.ahajournals.org/content/111/16/2050.full.pdf+html

CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014

495

CONTINUING MEDICAL EDUCATION 7.

Hasan JA, et al. Peripartum cardiomyopathy characteristics and outcome in a tertiary care hospital. J. Pak. Med. Assoc. 2010;60(5):377-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20527612

8.

Huang GY, Zhang LY, Long-Le MA, Wang LX. Clinical characteristics and risk factors for peripartum cardiomyopathy. African Health Sci. 2012;12(1):26-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3462514/pdf/AFHS1201-0026.pdf

9.

Ramachandran R, Rewari V, Trikha A. Anaesthetic management of patients with peripartum cardiomyopahty. J. Obstetr. Anaesth. Crit. Care 2011;1(1):5-12. http://www.joacc.com/article.asp?issn=22494472;year=2011;volume=1;issue=1;spage=5;epage=12;aulast=Ramachandran

10. Chopra S, Verghese PP, Jacob JJ. Bromocriptine as a new therapeutic agent for peripartum cardiomyopahty. Indian J. Endocrinol. Metabolism 2012;16(7):60-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3354950/ 11. Patten IS et al. Cardiac angiogenic imbalance leads to peri-partum cardiomyopathy. Nature 2012;485(7398):333-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3356917/ 12. Ramaraj R, Sorell VL. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diagnosis, and treatment. Cleveland Clinic J. Med. 2009;76(5):289-96. http://www.ccjm.org/content/76/5/289.long 13. Sliwa K et al. The addition of pentoxifylline to conventional therapy improves outcome in patients with peripartum cardiomypathy. Europ. J. Heart Failure 2002;4:305-9. http://eurjhf.oxfordjournals.org/content/4/3/305.long 14. Shah T et al. Peripartum Cardiomyopathy: a contemporary review. Debakeyheartcenter.com/journal 2013;MDCVJ-IX(1):38-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3600883/pdf/MDCVJ-09-038.pdf 15. Van Spaendonck-Zwarts KY et al. Peripartum cardiomyopathy as a part of familial dilated cardiomyopathy. Circulation 2010;121:2169-75. http://circ.ahajournals.org/content/121/20/2169.full.pdf+html 16. Okeke TC, Ezenyeaku CCT, Ikekako LC. Peripartum cardiomyopathy. Ann. Med. Health Sci. Res. 2013;3(3):313-9. http://www.amhsr.org/temp/AnnMedHealthSciRes33313-8157122_223931.pdf 17. Maroo A, Raymond R. Pregnancy and heart disease. http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/pregnancy-and-heart-disease/ 18. Krejci J, et at. The variable clinical course of peripartum cardiomyopathy. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2012;156(XX):1-6. http://biomed.papers.upol.cz/getrevsrc.php?identification=public&mag=bio&raid=413&type=fin&ver=2 19. Givertz MM. Perpartum cardiomyopathy. Circulation 2013;127:e622-6. http://circ.ahajournals.org/content/127/20/e622.full.pdf+html 20. Johnson-Coyle L, Jensen L, Sobey A. Peripartum cardiomyopathy: review and practice guidelines. Am J Crit Care 2012;21:89-98. http://ajcc.aacnjournals.org/content/21/2/89.full.pdf+html 21. Terata M et al. Detection of peripartum myocardial burden by vector-projected 187 channel electrocardiography and serum NT-proBNP. Int Heart J 2013; 54(3):140-5. https://www.jstage.jst.go.jp/article/ihj/54/3/54_140/_pdf

496

CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014