H. KUBEŠOVÁ, L. KABELKA, J. MATÌJOVSKÝ, P. WEBER. fáze nemocného s bronchogenním karcinomem plic

UMÍRÁNÍ MIMO NEMOCNICI Z ETICKÉHO, PRÁVNÍHO A EKONOMICKÉHO POHLEDU H. KUBEŠOVÁ, L. KABELKA, J. MATÌJOVSKÝ, P. WEBER

KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

terminální péče

domácí hospicová péče

Otázka terminálních stavů a doby bezprostředně předcházející úmrtí není u nás dosud uspokojivě vyřešena. Přitom stoná-li nemocný delší dobu a jeho nemoc má nepříznivý vývoj, přemýšlí o konci života a vytvoří si určitou představu, jak a kde by se měl konec jeho života odehrát. Je-li skutečnost podstatným způsobem odlišná, vyvolává to pocit dyskomfortu. Základní složkou péče v terminální fázi by tedy měla být informovanost o přáních nemocného, o odmítaných procedurách apod. Například 60 % nemocných starších 65 let odmítá „život na přístrojích“, 33 % odmítá život se stálou bolestí, 24 % umělou výživu apod. Podstatnou roli hraje předpokládané místo úmrtí, i když ne každý si přeje zemřít doma, ale ani těm, kteří si to přejí, se toto přání mnohdy nesplní. Dále jsou v článku rozebírány rysy nemocniční péče o terminálně nemocného a péče mimo nemocnici. Je obava, že faktory, které ovlivňují konečnou podobu terminální fáze ze strany nemocného, nebude možno v domácím prostředí zvládat, a vzniknou tak komplikace, a nemocný bude na obtíž svým blízkým. Rodina a pečující tým má obavu, že nerozpozná ještě řešitelnou komplikaci a způsobí předčasný odchod svého blízkého. Z právního hlediska je podstatné týmem konstatované a do dokumentace nemocného zaznamenané ukončení kauzální léčby a vyjasnění situace v podávání opioidů. V závěru článku je uvedena kazuistika terminální fáze nemocného s bronchogenním karcinomem plic.

KEY WORDS

ABSTRACT

terminal care

The situation of dying people during the time immediately preceding the death is not satisfactory solved until now. The patient creates his vision of the end of his life, if he is ill for longer time and the course of his disease is unfavourable. He feels quite uncomfortably, if the reality is rather different. The information concerning end of life decisions should be one of the basic steps in the terminal care. For example — 60% of seniors above 65 years of age consider the life supporting activities „worse as a death“, 33% the life with permanent pain, 24% the arteficial nutrition etc. Substantial is the supposed place of the expected death — not everybody wants to die at home, but even these, they want, frequently die at the hospital. Factors how the dying patient influences the final course of the end of life are the fear from complications, which could not be settled et home and the wish not to be the burden for family members. The family members and caregivers are affraid of causing the untimely death by unrecognized still solvable complication considered as the final one. From the law point of view there is substantial by team to establish and into patient’s documents to sign the end of causal therapy. The opioid administration from the lawers point of view is another important issue in terminal care. The case report of the patient with terminal lung cancer is published at the end.

opioidy umírání paliativní péče domácí péče

opioids dying palliative care home care home hospice care

vůle pacienta rozhovor na téma konce života

48

Splnění posledních přání nemocného je mnohdy alfou i omegou pro jeho rodinné příslušníky i další blízké. Mnohdy však o těchto přáních není okolí z nejrůznějších důvodů informováno. Základním předpokladem etické části této problematiky je tedy vůle samotného pacienta, jeho přání, které by mělo být vysloveno jím samotným v době jasného vědomí a adekvátní informovanosti o chorobě. Jsou dokonce formulovány 4 podmínky, kdy je nemocný plně schopen rozhodovat, a v tom případě je rozhodnutí nemocného nutno brát jako závazné. Podle dosavadních zkušeností má rozhodnutí, kde chce nemocný strávit konec svého života a jak s ním má být nakládáno, velmi trvalý charakter a skuteč-

nost, která je v rozporu s tímto rozhodnutím, může umírajícímu způsobit značný dyskomfort. Předpokladem vyslovení přání týkajících se konce života (end of life decision) samotným nemocným je rozhovor na toto téma mezi nemocným a jeho rodinnými příslušníky, případně i zdravotnickými profesionály. Právě konec života je však téma mnohdy podvědomě potlačované rodinnými příslušníky nemocného ve snaze neubírat nemocnému naději, zdravotnický personál nerad zapřádá řeč na toto téma, protože mnozí jeho členové nejsou smířeni s faktem, že nelze zachránit všechny nemocné. Tento rozhovor znamená ještě stále pro některé z nich přiznání prohry.

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003

UMÍRÁNÍ MIMO NEMOCNICI Z ETICKÉHO, PRÁVNÍHO A EKONOMICKÉHO POHLEDU

Situace je však opačná — není-li otázka posledních hodin před smrtí vyřešena, měli by zdravotníci tento rozhovor podnítit, zorganizovat a usnadnit jeho průběh. Vedení tohoto rozhovoru je velmi delikátní záležitostí, protože naše obvyklé snahy být vlídný a pozitivní obvykle vyústí ve formulaci, že něco je „lepší“ nebo „nadějné“, a tím vlastně důvod a účel celého rozhovoru neutralizujeme. Rodina dychtivá uslyšet cokoli pozitivního ztrácí potom motivaci mluvit o smrti. V tomto rozhovoru je naopak doporučováno používat slova „umírání“ a „smrt“, aby i získané informace a formulované závěry byly odpovídající [l]. Výsledkem rozhovoru by měl být pokyn, zda nemocný chce zemřít doma nebo v nemocnici nebo v sociálním ústavu, případně, kdo převezme rozhodovací roli nemocného v době, až jeho vědomí nebude zcela jasné. Tedy rozhodnutí jsou závazná, pokud jsou vyslovena samotným nemocným, jeho stanoveným zástupcem nebo ošetřujícím týmem v nejlepším zájmu nemocného. Rozhodnutí nemocného je závazné, pokud jeho duševní stav dovoluje posoudit závažnost okolností, učinit rozhodnutí a sdělit je svému okolí [2]. Obvykle se již dříve nemocný zmiňuje při různých příležitostech o dalších aspektech — a sice, které procedury prodlužující život nechce absolvovat. Je obvyklé, že s trváním nemoci a zhoršováním stavu přibývá zakázaných úkonů prodlužujících život a zesiluje snaha zemřít co nejpřirozeněji. Mezi tyto úkony patří zejména resuscitace, napojení na ventilátor, krmení sondou, nitrožilní podávání výživy. Celkově je motivací pro různá omezení tohoto druhu souhra několika faktorů — strach z umírání, strach ze smrti, vůle žít a víra. Ti, kdo mají strach ze smrti, chtějí, aby jejich život trval co nejdéle. Ti, kteří se bojí umírání, chtějí tuto epochu zkrátit na minimum. Celkově lze říci, že úkony prodlužující život častěji odmítají ženy, protože se více bojí umírání a mají slabší vůli žít. Sociální podmínky neměly vliv na rozhodování [3]. Naproti tomu ti nemocní, kteří byli detailně informování o svém stavu a o tom, že již vlastně umírají, jsou schopni realističtěji plánovat a jsou celkově spokojenější, nemocní s nádory častěji plánují hospicovou péči a zvažují eutanazii [4]. Když se senioři nad 65 let bez kognitivního postižení vyjadřovali k aplikaci úkonů prodlužujících život u nich samotných, vyjádřila se více než polovina z nich, že některé situace jsou horší než smrt — život na přístrojích, ztráta mentálních schopností, trpět trvalou bolestí nebo být trvale na obtíž své rodině, ztratit soběstačnost [5]. Z pohledu našeho dnešního tématu je hlavní rozhodnutí o místě, kde a za jakých okolností si umíra-


jící přeje zemřít. V současné době je toto rozhodování v naších zemích pravděpodobně velmi ovlivněno minulou epochou, kdy se nejen smrt samotná, ale i umírání staly záležitostí téměř výhradně ústavní. Dále — faktor ovlivňující nejen naši zemi, ale i ostatní evropské země, je vznik tzv. molekulární rodiny — stav, kdy se děti brzy osamostatňují, jsou ekonomicky nezávislé na rodičích a stará i mladá rodina žijí odděleně. U nás je tento proces ještě výrazně podporován velikostí nebo spíše miniaturností bytů v sídlištích. Odděleně žijící, ekonomicky nezávislé rodiny se samozřejmě postupem času stávají i nezávislými nebo jen povrchně závislými vztahově. Zátěž, kterou by znamenala péče o vzdáleného rodiče nebo jeho přestěhování do městského bytu, není nezávislá mladá rodina obvykle ochotna snášet. Na druhé straně ale ani nezávislá stará rodina nepočítá s touto možností — kolikrát slýcháváme od starších nemocných, kteří pozbyli částečně nebo úplně svou soběstačnost. „Oni bydlí daleko a mají moc práce“. Tím je pro seniora věc vyřešena a považuje za jediné možné řešení přejít do ústavu sociální péče. Podobně se tato situace promítá i do doby umírání a smrti — vztahově nezávislá mladá rodina jistě nebude nijak zvláš zainteresovaná umožnit prarodiči, kterého běžně vídávají jednou nebo dvakrát měsíčně — nebo také ročně — zemřít ve svém domácím prostředí. A tak dospíváme do dnešní situace, kdy většina těch starších chronicky nemocných, kteří si přejí zemřít ve svém domácím prostředí, ve skutečnosti umírá v nemocnici. Jen v některých zemích s bohatou tradicí domácí péče je poměr opačný — např. ve Velké Británii, kde si většina nemocných přeje zemřít doma a také umírá doma nebo například v USA ve státě Oregon, kde umírá v nemocnici jen 31 % umírajících [6,7]. Ve většině zemí přetrvává trend opačný. Dokonce zpráva japonské domácí agentury pro domácí hospicovou péči o nemocné v terminální fázi nádorového onemocnění referuje o 26 úmrtích za 7 let, z toho pouze 7 se odehrálo v domácím prostředí a 19 v nemocnici, přitom celková péče o nemocné zemřelé v domácím prostředí byla náročnější než o nemocné hospitalizované. Důvodem k hospitalizaci v terminální fázi byla příliš velká fyzická i psychická zátěž pečující rodiny. Autoři tohoto článku uzavírají, že agentury domácí péče by se měly také podílet na podpoře fyzických i psychických sil pečujících členů rodiny [8]. Podobná situace je i v terminálních stadiích neonkologických onemocnění — například britská analýza okolností neakutní smrti 600 nemocných s terminálním kardiálním postižením ukázala, že 54 % z nich zemřelo v nemocnici, 30 % ve svém domácím

závazná rozhodnutí pacienta

strach z umírání a ze smrti

zpráva japonské agentury pro domácí hospicovou péči

britská analýza okolností neakutní smrti způsob a místo úmrtí

49


americká analýza o místech úmrtí

faktory ovlivňující rozhodnutí pacienta

právní aspekty umírání

rozdíly v péči o umírajícího v domácí a hospitální péči

50

prostředí, 11 % v zařízení dlouhodobé péče a 4 % na jiných místech. Čtvrtina všech těchto nemocných vyjádřila ještě před svou smrtí přání zemřít dříve [9]. K podobným relacím dospěla i americká analýza zabývající se u dlouhodobě nemocných, bez ohledu na diagnózu, místem jejich smrti — 49 % nemocných umíralo v nemocnici, 21 % v domácím prostředí, v dlouhodobém zařízení 20 % a v hospicích 7 %. V této analýze se jasně projevila již dříve zmíněná tendence — dlouhodobě nemocní, kteří dosud žili společně se svými dětmi, umírají častěji v domácím prostředí. Více se do nemocnice dostávaly těsně před smrtí ženy, nemocní výrazně závislí na svém okolí, nemocní s kognitivní poruchou, s nádory, chronickou chorobou bronchopulmonální a chronickou ischemickou chorobu srdeční [10,11]. Shrneme-li tyto poznatky, dospějeme k výčtu faktorů, které jednak ovlivňují už rozhodnutí samotného umírajícího, kde chce umřít, ale i v případě přání zemřít doma mohou zapříčinit nesplnění tohoto přání. Nemocného může od rozhodnutí zemřít doma odradit představa, že bude zátěží pro své blízké, dále se může obávat ztráty důstojnosti nebo soběstačnosti a v neposlední řadě může mít oprávněnou obavu, že domácí možnosti nedovolí zvládnout bolest nebo dušnost, a bude se stupňovat jeho utrpení. Z pohledu rodiny může strach z nerozpoznání závažné ještě řešitelné komplikace způsobit ukončení péče v domácím prostředí a hospitalizaci v poslední chvíli. Rodina na sebe pochopitelně nechce vzít odpovědnost za dřívější ukončení života svého blízkého. Z pohledu zdravotnických profesionálů může obava ze zanedbání ještě řešitelné komplikace a příliš paliativního přístupu (např. vysoké dávky opioidů) nebo následků poklesu příjmu tekutin a potravy také způsobit předání moribundního do nemocniční péče. V úvodu každé věty stojí slovo obava — jedná se tedy spíše o schopnost snést psychickou zátěž a odpovědnost — psychosociální faktory jsou hlavním limitujícím faktorem umírání v domácím prostředí [12]. Na konečné podobě konce života umírajícího se podílí také místní poměry jako je zavedený systém práce příslušného praktického lékaře nebo dostupnost nemocnice [7] Pokud bychom si chtěli připomenout základní rozdíly v péči o umírajícího v domácím prostředí nebo sociálním ústavu a v nemocnici, hlavní odlišnost je v celkovém přístupu. Nemocniční péče je zaměřena na záchranu, tudíž je nemocný do posledních chvil podrobován obvyklým procedurám jako jsou krevní odběry, katetrizování tělních dutin, řízená ventilace, resuscitace. Ve fakultních nemocnicích v Ontariu bylo 99 % umírajících napojeno na řízenou ventilaci a 76 % byly podávány vazopresory, v měst-

ských nemocnicích bylo řízeně ventilováno 89 % nemocných a vazopresory dostávalo 65 %. Průměrná doba od ukončení život prodlužujících procedur do smrti byla ve fakultních nemocnicích v Ontariu 7 hodin, v městských nemocnicích 16 hodin [13]. Pro umírajícího samozřejmě není podstatné, jaké má hladiny minerálů, ale to, jak se cítí celkově, tedy zda jsou kontrolovány hlavní symptomy — bolest, dušnost a úzkost [14]. Překlad do nemocnice v době těsně před smrtí znamená pro umírajícího devastující ztrátu vlastního prostředí, ztrátu pocitu domova. Péče v domácím prostředí nebo v sociálním ústavu — ovšem v případě, že umírající v tomto ústavu strávil delší čas a měl šanci přivyknout — se sice odehrává bez laboratoře za zády, poskytovatelé této péče se ale snaží zajistit, aby se nemocný cítil jako doma, aby se naopak necítil izolovaný, znají historii jeho choroby. Snaží se zajistit umírajícímu soukromí a pomoci řešit jeho aktuální potíže [15]. Stav psychické pohody snižuje vnímání bolesti [14]. Není ovšem ve všech institucích u nás ani ve vyspělých zemích ideální — jak popisuje kazuistické sdělení ze září 2000 v časopisu Gerontological nursing. V závěru tohoto článku čteme připomenutí, že obyvatel sociálního ústavu nedostával během posledních týdnů svého života humánní respektující péči, že umírající pacient nesmí pociovat hlad nebo žízeň a musí být u něho provedena opatření k prevenci proleženin. Učinit méně není etické [16]. Přechod od kauzální k paliativní léčbě uvádí do problematiky umírání právní aspekty. Rozhodnutí o ukončení léčby nevyléčitelně nemocného by měla být týmová záležitost, rozhodnutí týmu musí být zapsáno v dokumentaci nemocného a musí s ním být seznámen celý tým včetně rodiny nemocného, a se nemocných nachází v domácím nebo ústavním prostředí. Pro přechod k paliativní péči se používá v literatuře několik označení — CMO (comfort measures only) — tedy poskytování pouze těch úkonů, které zvyšují spokojenost umírajícího. NTBR, DNR (not to be reanimated, do not resuscitate) — po zaznačení těchto zkratek do dokumentace nemocného by neměla být zahájena resuscitační opatření při jakékoli komplikaci — jinými slovy očekáváme, že některá z komplikací ukončí život nemocného dříve než choroba samotná. Resuscitace by byla pouze prodlužováním utrpení. Pro umírajícího a jeho pečovatele v domácím prostředí znamená toto rozhodnutí možnost výskytu komplikací, na jejichž řešení by měli být připraveni sami, případně by měli k odborné pomoci volat praktického lékaře a nikoli záchrannou službu a neměli by reagovat panikou na blížící se okamžik smrti.



Tento zlom s sebou dále přináší nutnost řešit stresové situace, které prožívá umírající — pocit beznaděje, strach z utrpení, z osamocenosti, z odloučení od blízkých, ze ztráty sebekontroly. Rodinný příslušník nebo pečovatel by měl umírajícího ujistit, že nebude osamocený, že se bude snažit jeho potíže zmenšovat. Umírajícího uklidňuje přítomnost blízké osoby, fyzický kontakt, společná modlitba [14,17]. Zásadní spor, který se může v této fázi vyskytnout a také často vyskytuje, je hranice mezi dávkou symptomatických léků tišící obtíže nemocného a obavou z urychlení smrti. Toto dilema je často důvodem poddávkování analgetik nebo opioidů, a z toho plynoucího utrpení umírajícího. Obecně platí, že záměrem plánu paliativních opatření není směřovat k ukončení života nemocného, ale udržení přijatelné kvality života. Zároveň však je známo, že některé vedlejší nežádoucí účinky zvyšující se dávky sedativ a opioidů mohou urychlit smrt, i když práce japonských autorů zabývající se právě vlivem různých dávek opioidů na délku přežití umírajících neprokázala významný vliv. Na druhé straně nedlouhé prodloužení nekvalitního života nižším dávkováním nemusí být vždy ve prospěch nemocného. Lze si snadno představit, že podání vyšších dávek opioidů se může stát předmětem nejasností nebo dokonce soudního sporu. Stává se tak ovšem velmi zřídka, a to z těchto důvodů: většina oficiálních osobností chápe motivaci ke zvyšování dávek za absence jiných možností, jak snížit utrpení umírajícího. Nikdo z nás nepodává vyšší dávky opioidů s cílem ukončit život nemocného, nýbrž s cílem zlepšit kvalitu jeho života. Je podáván lék jinak běžně užívaný v lékařské praxi, nikoli v kriminálních případech. Samotná smrt není zcela jistě důsledkem podání diskutované látky, jako je tomu v kriminálních případech [14]. Ekonomický pohled na umírání a smrt v nemocničním, ústavním nebo domácím prostředí zjišuje přesun zátěže tam, kde se nachází nemocný. Tedy veřejné finanční prostředky jsou minimálně zatíženy za situace, kdy se nemocný po ukončení kauzální léčby přesouvá do domácího prostředí. V našich podmínkách jsou náklady ještě nižší, protože neexistuje zákonná úprava, která by rodinným příslušníkům umožnila postarat se o svého umírajícího, a to jak z hlediska zachování jejich pracovního místa, tak z hlediska přiměřené náhrady mzdy [18]. Závěrem uvádíme případ 46letého muže v terminální fázi karcinomu plic, u něhož již byla ukončena kauzální léčba. Nemocný i členové jeho rodiny, zvláště manželka, byli s tímto faktem smířeni a byli dohodnuti na tom, že nemocný setrvá až do své smrti ve svém domácím prostředí ve vesnici poblíž


Třebíče. Po několik dnech strávených doma se zhoršily dechové obtíže nemocného — tedy již umírajícího a ve sputu se objevily nitky krve. Protože byl doposud léčen ve Fakultní nemocnici v Brně, byl odeslán tam, což je 70 km. Pro podezření na poruchu krvácivosti byl přijat na hematoonkologickou kliniku. Zde bylo vysloveno podezření na plicní embolizaci při základním onemocnění a toto podezření se potvrdilo podle klinicky zcela jasné symptomatologie dalšího záchvatu dušnosti s hemoptýzou. Zároveň však došlo i k poklesu systémového krevního tlaku s následnou poruchou mozkové perfuze a vznikem fatické poruchy. V té chvíli projevila manželka přání převézt nemocného zpět domů s odůvodněním, že byli s manželem dohodnuti na jeho skonání doma. Vzhledem k celkově závažnému stavu a očekávané délce života v hodinách byl převoz v první fázi odmítnut, ale na opakované žádosti manželky s tím, že vidí na očích umírajícího nespokojenost, byl převoz zorganizován. Celá záležitost měla v podstatě happy—end, jak později sdělila manželka ve svém děkovném dopisu. Umírající převoz absolvoval, doma se mu oči rozjasnily, zmizela z nich nespokojenost, rozloučil se se členy rodiny, se všemi věcmi a po čtyřech hodinách pobytu doma zemřel. Záležitostem posledních okamžiků života doposud není věnována náležitá pozornost u nás, ale ani v zahraničí. Vždy nahlédnutí do lékařských učebnic ukáže, že jakmile se stav nemocného stává neřešitelným, přestává učebnici zajímat. Komunikace s nevyléčitelně nemocným a jeho rodinou, základní paliativní opatření, právní aspekty konce života by se měly stát součástí nejen teoretické, ale i praktické výuky jak na zdravotnických školách, tak na lékařských fakultách. Dalším elementem by potom měla být dostatečně rozsáhlá sí domácí péče, která by umožnila více nemocným uskutečnění jejich představ o posledních 48 hodinách jejich života [18].

stres umírajícího

tišící léky

ekonomický pohled

LITERATURA 1. Norton SA, Caren A. Facilitating end—of—life. Gerontological nursing 2000; 26 (9): 6—13. 2. Dubler NN. Legal and Ethical Issues. Thee Merck manual of geriatrics. Chapter 14. http.//www.merck.com/pubs/ /mm_geriatrics/sec/ch14.htm. 3. Carmel S, Mutran E. Wishes regarding the use of life—sustaining treatments among elderly persons in Israel. an explanatory model. Gerontological Nursing 1999; 25 (7):32—38. 4. Seale C, Addingotn Hall J, McCarthy M. Awareness of dying. prevalence, causes, consequences. Soc Sci Med 1997; 45 (3): 477—84. 5. Gjerdingen DK, Neff JA, Wang M et al. Older persons opinions about life—sustaining procedures in the face of dementia. Arch Fam Med 1999; 8(Sep/Oct): 421—5.

LITERATURA

ZÁVÌR

51


6. Malacrida R, Bettelini CM, Degrate A et al. Special not different. general practitioners account of their care of dying people. Soc Sci Med 1997; 26 (7): 1111—20. 7. Pritchard RS, Fisher ES, Teno JM et al. Influence of patient preferences and local health systém characteristics on the placee of death. J Am Geriatr Soc 1998; 46 (10): 1242—50. 8. Sakuyama T, Takamura S, Nakamura Y et al. Death at home. home care for terminal cancer patients. Gan To Kagaku Ryoho 1998; 25 (Suppl 4): 675—8. 9. McCarthy M, Hall JA, Ley M. Communication and choice in dying from heart disease. J R Soc Med 1997; 11 (3): 128—31. 10. Berns R, Colvin ER. The final story. events at the bedside of dying patients as told by survivors. ANNA J 1998; 15 (6): 583—7. 11. Fried TR, Pollack DM, Drickamer MA et al. Who dies at home? Determinants of site of death for community—based long—term care patients. J Am Geriatr Soc 1999; 47 (1): 25—9. 12. Solentuna P. Psychosocial factors are limiting the possibility of dying at home. Lakartidningen 1999; 96 (5): 472—5. 13. Keenan SP, Buschke KD, Chen LM et al. Withdrawal and withholding od life support in the intensive care unit. a comparison of teaching and community hospitals. Crit Care Med 1998; 26 (2): 245—251.

14. Lynn J, Puchalski Ch. Care of the dying patient. Merck manual of geriatrics. Chapter 13. http.//www.merck.com/ pubs/mm_geriatrics/sec1/ch13.htm 15. Rittman M, PPaige P, Rivera J. Phenomenological study of nurses caring for dying patients. Cancer Nurs 1997; 46 (10): 115—9. 16. Kayser—Jones J. A case study of the death of an older woman in nursing home. Gerontological nursing 2000; 26 (9): 48—54. 17. Wettle T, Koenig H. Social issues. Merck Manual of Geriatrics. Chapter 15. 18. Sláma O. Utrpení pacienta a moderní medicína. ZN 2001; 21: 50. do redakce doručeno dne 28. 3. 2003 přijato k publikaci dne 30. 6. 2003

PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC., L. KABELKA, J. MATÌJOVSKÝ, P. WEBER KLINIKA GERIATRIE, OŠETØOVATELSTVÍ A PRAKTICKÉHO LÉKAØSTVÍ LÉKAØSKÉ FAKULTY MASARYKOVY UNIVERZITY V BRNÌ [email protected]

PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC. V roce 1982 absolvovala Lékařskou fakultu UJEP v Brně a v letech 1985 a 1991 složila atestace I. a II. stupně z vnitřního lékařství. Rovněž na brněnské LF obhájila kandidaturu a docenturu a v roce 2003 vyla jmenována prezidentem republiky profesorkou. Je členkou České lékařské společnosti J. E. Purkyně, Společnosti parenterální a enterální výživy, Hematologické společnosti, European Organization for Research and Treatment of Cancer, International Antimicrobial Therapy Cooperative Group, European Academy of Teachers (EURACT), WONCA — World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physician. V letech 1982—1987 pracovala jako sekundární a starší sekundární lékařka II. interní kliniky FNsP Brno Pekařská. Z důvodu mateřských povinností přerušila na dva roky profesní dráhu a v roce 1989 nastoupila jako vedoucí lékařka JIP II. interní kliniky FN Brno Bohunice, kde v roce 1994 přijala místo odborné asistentky II. interní kliniky a dále pak po získání docentury místo docentky. Od roku 1999 do současné doby působí jako přednostka Kliniky geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství LF MU v Brně. V letech 1990 a 1993 absolvovala zahraniční stáže na University Hospital of Wales, Cardiff — Department od Haematology a na Institut Jules Bordet v Bruselu. Hlavními oblastmi jejího zájmu je obor vnitřního lékařství, geriatrie, praktického lékařství, ošetřovatelství, podpůrné péče v onkologii a metody pregraduální výuky.

52


H. KUBEŠOVÁ, L. KABELKA, J. MATÌJOVSKÝ, P. WEBER. fáze nemocného s bronchogenním karcinomem plic

Recommend Documents