Gyógyszerelés és betegbiztonság Zelkó Romána Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet
A minőség biztosítása A megalkotástól a gyógyszert alkalmazóig
Első a minőség
Hibák gyakorisága a gyógyszerellátási rendszerben Gyógyszergyártás
Nagyon kevés hiba
Gyógyszerkereskedelem
Nagyon kevés hiba
Gyógyszerrendelés
Néhány súlyos hiba
Orvosi információ
Lehet inadekvát vagy félreértett
Gyógyszerexpediálás
Néhány súlyos hiba
Gyógyszerészi információ
Lehet inadekvát vagy félreértett
Beteg öngyógyszerelése
Hibák és gyenge compliance
Betegbiztonság Teljesen meg tudjuk védeni a betegeket a gyógyszeres kezelés potenciális veszélyeitől? Nem, egy biológiailag aktív hatóanyag bevitele mindig kockázatot jelent, csak a szükségtelen kockázatot nem szabad elfogadni!
Megelőzés fontossága
Racionális és biztonságos gyógyszerhasználat • • • •
Megfelelő indikáció Megfelelő beteg Megfelelő gyógyszerkészítmény Megfelelő beadási mód, dózis, időtartam, adagolási gyakoriság • Megfelelő betegtájékoztatás • Megfelelő értékelés és terápiakövetés
Gyakori kockázati tényezők • • • • • •
Nem megfelelő gyógyszerfelírás Nem felismert gyógyszer-mellékhatás Nem megfelelő beteg-együttműködés Nem megfelelő dozírozás Megfelelő terápia hiánya Tünetfelismerés elmulasztása vagy nem megfelelő terápiakövetés • Gyógyszer-adagolási hiba
Kockázatcsökkentés lehetőségei • Megfelelő farmakoterápiás ismeret (orvos, gyógyszerész) • Folyamatos szakmai továbbképzés • Megfelelő diagnosztikai háttér • Megfelelő gyógyszerfelírási és expediálási gyakorlat • Személyre szabott gyógyszeres terápia • Kezelési protokollok és formuláriák • Közoktatás (megelőzés, életmód) • Minőségbiztosítás • Jó dokumentáció • Mellékhatás- és gyógyszerelési hibabejelentés
Együttműködés • • • • •
Politikusok Hatóságok Egészségügyi szolgáltatók Gyógyszergyártók Orvosok
• Gyógyszerészek
• Ápolók • Beteg • Média
jogszabályok, források allokálása szabályozások rendszerek GMP, marketing gyógyszerfelírás, tanácsadás, terápiakövetés, jelentés expediálás, betegtájékoztatás, terápiakövetés, jelentés felügyelet, jelentés terápiás együttműködés, beszámolás nyomon követés, figyelemfelhívás
• Az Európa Tanács Miniszterek Tanácsának ResAP (2011) 1. számú ajánlása a betegek speciális szükségleteinek kielégítése céljából gyógyszertárban készített (magisztrális) gyógyszerek minősége és ártalmatlansága biztosításának feltételeiről
A gyógyszertárban történő gyógyszerkészítés kockázatelemzése • Magisztrális gyógyszerek készítésekor a gyógyszerésznek mindig megfelelően fel kell mérnie a kockázatokat, hogy meg tudja állapítani az adott gyógyszer előállításakor alkalmazandó minőségbiztosítási rendszer szintjét. • A kockázatelemzés során a következőket kell figyelembe venni: a) a gyógyszerforma és az alkalmazási mód; b) a készített gyógyszer mennyisége; c) a gyógyszer farmakológiai hatása, tekintettel az előre látható alkalmazási módra; d) terápiás index (dózistartomány a terápiás adagokhoz); e) a gyógyszerkészítési eljárás típusa; f) ellátás (az adott gyógyszer beteghez kerülése). • A kockázatelemzésnek figyelembe kell vennie, milyen hatással vannak a ható- és segédanyagok a magisztrális gyógyszerkészítmény biztonságossági profiljára. • Bizonyos esetekben GMP-nek megfelelően előállított és gyógyszerkönyvi követelményeknek megfelelően vizsgált hatóanyagokat kell használni.
Kockázatalapú döntési mátrix I. • 1. A gyógyszerkészítmény típusa – parenterális gyógyszer = 5 – sérülésnél vagy műtétnél használt szemészeti készítmények = 4 – inhalációs készítmények = 4 • 2. Az éves előállított mennyiség (egységekben) – Az előállított készítmény fajtájától és éves mennyiségétől függően – a nemzeti jogszabályok és útmutatók figyelembe vételével – meg kell határozni 1-5-ös skálán a készítmény rizikófaktorát. • 3. A hatóanyagok farmakológiai hatása – nagyon erős = 5 – erős = 3 – gyenge = 1 karcinogén, mutagén tulajdonságok, környezetkárosító hatás; allergizáló hatás lehetősége, a terápiás index, a dózis, stabilitás (fény, oxigén, hőmérséklet, pH-változás), valamint a kémiai,gyógyszerészeti és mikrobiológiai minőség.
Kockázatalapú döntési mátrix II. 4. A készítési eljárás – aszeptikus töltés = 5 – végső sterilizálás = 4 – feloldás, keverés nem a gyógyszer előkészítése céljából = 2 – hígítás, nem a gyógyszer előkészítése céljából = 2 – csak töltés (nem steril terméknél) = 1
5. A gyógyszerrel való ellátás – csak külső = 5 – főleg külső (B:K ≈ 1:2) = 4 – külső és belső (B:K ≈ 1:1) = 3 – főleg belső (B:K ≈ 2:1) = 2 – csak belső = 1
A gyermekgyógyászatban alkalmazott gyógyszerek speciális formulációs problémái • Számos segédanyag alkalmazhatósága korlátozott – Benzoesav és származékai (allergia, keresztallergia) • Alkoholmentesség (egyszeri adag < 0,5 g) • Illat- és színanyag korlátozott alkalmazása (csecsemők, kisgyermek) • Gyógyszerformák (tabletta, kapszula – nyelési nehézség életkorfüggő)
A gyermekgyógyszer formája • Alkalmazásra kész gyógyszerformák (oldatok, emulziók, szuszpenziók, rágótablették) • Használat előtt előzetesen elkészítendő (oldatok készítésére alkalmas porok, granulátumok)
A gyógyszerformák életkorfüggő alkalmazhatósága • Újszülöttek (0-27 nap): végbélkúp, csepp • Csecsemők (28 nap – 1év): + oldat • 1-5 éves gyermekek: oldatok, szuszpenziók, szirupok, illetve pezsgő gyógyszerformák • 6-11 éves gyermekek: + rágótabletták • Serdülőkorúak: felnőtteknél alkalmazott gyógyszerformák (pl. tabletták, kapszulák, porok, szájban dezintegrálódó tabletták, rágótabletták, rágógumik)
Gyógyszeralkalmazási együttműködés növelésének eszközei • • • • • • •
Szín, íz szag harmóniájának biztosítása Pontos adagolást biztosító eszköz Szilárd készítmények esetén könnyen lenyelhető forma és méret Szokásostól eltérő alak (maci, virág, űrlény) Kellemes íz Feltűnő szín Könnyű elrághatóság
A gyermekgyógyszer íze • Íztesztelési módszerek – Elektronikus nyelv – Állatokon való tesztelés • Ízélményt befolyásolja: földrajzi-, kulturális és szociális környezet – USA: tutti-frutti, szőlő – Európa: citrom, piros bogyós gyümölcsök – Skandináv államok: édesgyökér • Hazai gyermekgyógyászati készítmények aromaanyagainak íze: banán, vanília, narancs, málna, földieper, erdei gyümölcs, cseresznye, tutti-frutti, lime, sárgabarack és szőlő
In vitro íz-teszt
Potenciometriás elven működik a, az elektromos kettős réteg (EKR) kiindulási állapota b, sós anyag (NaCl) hatása az EKR-re; c, savanyú anyag (HCl) hatása az EKR-re; d, keserű anyag (kinin-hidroklorid) hatása az EKR-re
Ízpreferenciák Európában a célpopuláció betegségének függvényében Állapot Fájdalom, láz, allergia, infekció Vitaminhiány (multivitaminok) Emésztési zavarok
Társuló íz Meggy, eper, banán, karamell Feketeribizli, citrom, lime, mandarin, narancs Citrom, lime, narancs, borsmenta
Íztípusok és elfedési lehetőségek Alapíz Savanyú Lúgos Keserű Sós Édes
Elfedő íz Meggy, citrom, lime, mandarin, narancs, eper Banán, karamell, meggy, édesgyökér, maracuja, őszibarack Meggy, csokoládé, grapefruit, édesgyökér, eper, őszibarack, málna, tutti-frutti Karamell, grapefruit, citrom, narancs, vanília Banán, karamell, tejszín, csokoládé, szőlő, vanília
A gyermekgyógyszer színe • Használatuk korlátozott – allergia • A hazai készítményekben előforduló színezékek: Sunset Yellow (E110), kinolinsárga (E104), sárga vas-oxid (E172), azorubin (karmazsin, E122), Cochineal red A (E124), Quinoline yellow (E104), indigókármin (E132).
Magisztrális gyermekgyógyszer készítése gyári gyógyszerforma „tovább-feldolgozásával” A gyógyszer gyártójától elvárt információk –
– – – –
a hatóanyag elsődleges fizikai-kémiai tulajdonságai: oldhatóság, stabilitás általában alkalmazott oldószerekben, oldhatóság és stabilitás pH-függése, mikrobiológiai stabilitás, polimorf átalakulás lehetősége szuszpenzióban Specifikus Gyermekgyógyászati Formulációk: bevizsgált és validált (lejárati idő, tárolási körülmények, tartósítószer-rendszer) Élelmiszerek és italok (kompatibilitás a porított tablettákkal, kapszulatöltettel (stabilitás, íz) Felnőttek számára forgalomba hozott készítmény gyermekpopuláció szempontjából kritikus összetevői (segédanyagok, pH, ozmolaritás) Kritikus funkcióval összefüggő segédanyagok (bélben oldódó bevonat/módosított hatóanyag-leadású rendszerek) biztonságos kezelésére vonatkozó információk
Magisztrális gyermekgyógyszer segédanyagok kiválasztása 1.
Tartósítószerek Benzilalkohol, benzoesav, benzoátok – éretlen metabolizáció 2-4 év között kerülendő!, parenterálisan alkalmazva a sárgaság kockázata nő újszülöttekben
2.
Édesítőszerek Szacharóz (diszacharid hidrolízise fruktózra és glukózra) Öröklött fruktóz-intolerancia esetén nem adható! Csökkenti a fog-plakkok pH-ját, fogzománc oldása, szuvasodás előidézője Fruktóz (diabétesz esetén kontraindikált), nagy dózisban hashajtó Szorbit, xilit (nem szívódnak fel a bélből könnyen, diabéteszes betegnek adható), ozmotikus hasmenés, szorbit metabolizmusa fruktózra Aszpartám (dipeptid - L-aszparaginsav és L-fenilalanin) fenilketonúriás betegeknél kontraindikált!
Magisztrális gyermekgyógyszer segédanyagok kiválasztása 3. Töltőanyagok, oldószerek Laktóz – laktóz intolerancia 3g-nál kevesebb bevitele is előidézheti a tüneteket Etanol - akut és krónikus toxicitás – központi idegrendszeri mellékhatás: 1-100 mg/100 ml véralkohol koncentráció Propilénglikol –nem jól oldódó hatóanyagok (4 éves kor alatt alkohol- dehidrogenáz működése korlátozott, akkumuláció felezési idő újszülöttben: 16,9 óra vs. felnőtt: 5 óra) fő toxicitás: központi idegrendszer depressziója
Gyógyszerelési hiba
Minden olyan MEGELŐZHETŐ esemény, amely nem megfelelő gyógyszerhasználathoz vagy a beteg veszélyeztetéséhez vezet az egészségügyi személyzet, illetve a beteg kontrollja alatt.
NCC MERP Index National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
A
I
B
H
G
Maradandó egészségkárosodásban közrejátszott/okozta.
C
Nincs hiba Nincs veszélyeztetés Veszélyeztetés Halál
F
Nem maradandó egészségkárosodásban közrejátszott/okozta és kórházi ellátást igényel.
E
D
Vezető halálokok, előfordulási esélyük 1 2 3
HIV fertőzés 1 egység vértől Rosszul működő tüzijáték
4
Cunami Haláleset altatás következtében
5
Légi baleset
6
Megelőzhető kórházi haláleset
7
Természeti katasztrófa
8
Közúti Baleset
9
Baleseti sérülés
10
Daganatos megbetegedés
11
Szívelégtelenség
National Center for Health Statistics, 2001
Mikor fordulnak elő hibák?
Alkalmazás 30% Felírás és átírás 60%
Kiadás 10%
Leggyakoribb receptírási hibák krónikus betegellátó intézményekben Rossz dózis 48%
Egyéb 2% Ismert interakció 12%
Rossz gyógyszerválasztás 38%
Példák
• • • • • •
Félreértelmezések Számolási hibák Rövidítések Eltérő beadási mód Kézírás nehéz értelmezése Szóbeli rendelés félreértése
EMBERI ERŐFORRÁSOK MINISZTÉRIUMA – EGÉSZSÉGÜGYÉRT FELELŐS ÁLLAMTITKÁRSÁG EGÉSZSÉGÜGYI SZAKMAI KOLLÉGIUM Alapszintű gyógyszerészi gondozás keretében végzett gyógyszerbiztonsági ellenőrzés
Hankó Balázs: Szakmai feladatok a gyógyszerexpediálás során című előadás
Gyógyszerhatósági szabályozás Nomenklatúrával, csomagolással, szignálással összefüggő hibák – Hasonló hangzású nevek – Nem egyértelmű leírások – Hasonló csomagolás
Gyógyszertárban • • • • • • •
Megfelelő tárolás Gyakorlott munkaerő Félreérthető receptek közös kezelése Expediálási protokoll, betegre elegendő idő Megfelelő szignálás és betegtájékoztatás A beteg problémáinak megfelelő kezelése Folyamatos mellékhatás-figyelés, hibamegelőzés
Nagy kockázatú gyógyszercsoportok • • • • •
Inzulinok Kemoterápiás szerek Digoxin Heparinok Antikoagulánsok
Nagy kockázatú betegcsoportok
• • • • •
Gyermekek Várandós nők Szoptatós anyák Idősek Vese- és májbetegek
Mit jelentünk
• Mellékhatások • Hatás hiánya – hamisítás – rezisztencia – interakció • Minőségi problémák • Függőség és visszaélés • Mérgezés • Gyógyszerelési hibák
Információáramlás a gyógyszerellátásban Beteg Betegnapló
Gyógyszerinformáció
Egészségügyi szakember Mellékhatás-bejelentés
Gyógyszerinformáció
GYEMSZIOGYI
Mellékhatás-bejelentés
Gyógyszerelési hibajelentés célja • • • • •
A rendszerhibák azonosítása és kijavítása Hibaismétlődés megakadályozása Biztonságos betegellátó környezet biztosítása Az esemény rögzítése Betegeknek nyújtott szolgáltatás javítása
• ”Szokás” hibáztatásának elkerülése
Világszövetség a betegbiztonságért Hat program 1. 2. 3. 4. 5. 6.
"A tiszta ellátás a biztonságosabb ellátás" Betegek a betegbiztonságért Taxonómia a betegbiztonságért Kutatás a betegbiztonságért Megoldások a betegbiztonságért Jelentés és tanulás • Beleértve a gyógyszerelési hibákat a rendelés, expediálás és alkalmazás során
Gyógyszeres terápia eredményessége • A gyógyszer minősége és a egészségügyi szakember minőségteremtő képessége (képzettsége, erkölcsi/emberi magatartása) a beteg együttműködésével együttesen határozza meg
