Gyógyszerek a kardiológiai és sürgősségi ellátásban DR. KUN CSABA DE OEC KARDIOLÓGIAI INTÉZET Elektrofiziológia
Gyógyszeres kezelés
• ACS gyógyszeres terápiája • Ritmuszavarok gyógyszeres kezelése (stabil, tartós ritmuszavarok akut ellátása)
ACS gyógyszeres terápiája
• • • • •
Antiischaemiás szerek Antitrombin szerek Trombocytaaggregáció gátlók Fibrinolitikumok Sztatin terápia
NSTEMI • Helyszíni ellátás: fájdalom csillapítás (sl.nitrát, morfin), aszpirin, EKG! • Antiischaemiás kezelés: • beta-blokkoló: korán, ha nincs kontraindikáció (verapamil) • Nitrát: direkt vasodilatáció, 5 percenként adható, perzisztáló ischaemia, hypertonia esetént iv.
NSTEMI • • • •
ACE-gátló: korán, 24 ó belül, ha RR engedi ARB: ACE intoleráns, ha EF csökkent Ca csatorna gátló: beta blokkoló ellenjav. Sztatin: korán, gyulladás, plakkstabilizálás, atorvastatin • Antitrombotikus kezelés: azonnali kezdés a TAGG kezelés mellett, Na-heparin, enoxaparin
NSTEMI
• TAGG: aszpirint azonnal és élethossziglan, allergia-intolerancia v. rezisztencia esetén clopidogrel, ASA-clopidogrel együtt minél előbb, konzervatív, ill. invazív stratégia esetén is. • Fibrinolitikumok: ellenjavallt, mortalitás nő
STEMI
• Prehospitalis: 500 mg aspirin rágótabl., clopidogrel, fájdalomcsillapítás • Mellkasi fájdalom 3ó belül: PCI, prehosp. lysis • Mellkasi fájdalom 3ó túl: PCI centrumba 90 min. belül
STEMI • Korai kezelés: oxigén, iv. nitrát (RR, RVMI, PDE5i), beta blokkoló azonnal (iv. PF, RR) • Lysis: 12ó belül (24ó túl nem) ST elevatio, új LBBB és angina, első 60 percben várható legtöbb haszon, SK, tPA, TNK-tPA • Adjuváns kezelés: iv. heparin • Lysis facilitált PCI: szállítás közbeni lysis nem ajánlott már, helyette GPIIb/IIIa gátló integrilin lehet PCI centrumba száálítás közben
STEMI • Ritmuszavarok: NSVT nem, sVT/VF iv.amiodaron 300mg, fenntartó, PSVT ritka (verapamilt ne), PF/FL esetén HR kontroll jav. iv. beta blokkoló, amiodaron • Sztatin: korai kezdés se.Chol. függetlenül • RVMI: cardiogen shock lehet, hypotonia, V4R ST, RV preload emelés iv.folyadék, PF gyakori (CV!), ne opiát, nitrát, ACEi, diuretikum,
Ritmuszavarok kezelése
• Gyógyszeres terápia (akut, krónikus) • Non-farmakológiás terápia: pacemaker, ICD, CRT, katéter abláció (RF, cryo)
Képek az elektrofiziológiai (EP) laborból
Supraventricularis tachycardiák • AV csomó függő aritmiák • AV csomó reentry (típusos, atípusos) • Pitvar-kamrai reentry (ortodrom, antidrom)
• Nem AV csomó függő • Pitvarfibrilláció • Pitvari macroreentry (isthmus dependens típusos, reverz típusos AF, lower loop, nem isthmus dep., incizionális) • Focalis pitvari tachycardiák ( ectopiás jobb és bal pitvari és sinus csomó tachycardiák, reentry és krónikus)
Általános szempontok -P-hullám, PP-távolság, P-hullám és QRS-komplexusok, QRSmorfológia -tengelyállás, tengelyállás változása -standard II-III, aVR, aVF, V1-V2 elvezetések különösen fontosak -a pitvar retrográd aktivációja II-III-aVF: negatív P, V1: pozitív Phullámot eredményez (P’)
AVNRT • Regularis keskeny QRS, fiatal, középkorú nők, típusos panaszok (hirtelen kezdet, végződés) • iv.6-12 mg adenozin: gyors iv. bolus, beöblítés, fejfájás, mellkasi fájdalom, dyspnoe, HFben és terheseknek is adható, cave asthma • iv. verapamil: 5-7.5 mg/2 perc, COPD, asthma • iv. vagy oralis bolus propafenon (profilaxis főleg)
AV csomó reentry tachycardia
*
*
*
*
WPW és AVRT
AVRT • Reguláris keskeny QRS főleg, életkor, ismert preexcitatio (intermittálhat), előző EKG!, FBI tachycardia, ortodrom, antidrom • iv.adenozin vagy verapamil, propafenon • FBI tachycardia: adenozin, verapamil, digoxin tilos (AVN vezetés gátolt, PF kötegen vezetődikVF) • FBI: iv.propafenon 1-2 amp., procainamid iv.
Ortodrom pitvar-kamrai reentry tachycardia
Antidrom AVRT
Pitvari flutter • Macroreentry tachycardia 250/min feletti CL, • Gyógyszeres HR kontroll nehezebb, mint PF-nál • iv. verapamil, beta blokkoló, amiodaron 20 percen belül hat, digoxin órák múlva, ha stabil, nincs panasza, akkor RF abláció a megoldás • DC CV, ha szükséges 25-100J vagy pitvari ingerlés is hatásos lehet, ha PM van
Typical FLUTTER
Reverse typical FLUTTER
„LOWER LOOP reentry” FLUTTER
Left atrial MACROREENTRY
Often around MA
Incisional/lesional TACHYCARDIA (Wellens, Cosio 2002)
Tipusos pitvarlebegés
Reverz tipusos pitvarlebegés
(anti-horális forgás)
(horális forgás)
Focalis pitvari tachycardia • Pitvari munkaizomzatban körülírt ingerképző góc, fókusz, HR 100-280/min, kitüntetett helyek vannak • P hullám morfologia, lokalizáció • Termináció: valamennyi iv. adható AAD adható, adenozin, verapamil, propafenon, beta blokkoló, amiodaron (főleg HFben) • Kamrai frekv. kontroll: beta blokkoló, verapamil, digoxin
Pitvarfibrilláció V1: pitvarfibrilláció, alacsony kamrai frekvencia
V1: pitvarfibrilláció, magas kamrai frekvencia
Pitvarfibrilláció • Irreguláris pitvari aktivitás (AAD), újkeletű anticoagulans mellett (iv.heparin) revertálható iv.propafenon 1-2 amp. adása lassan • Tachyarrhythmia esetén frekvencia kontroll: 60110/min elfogadható, iv. verapamil, beta blokkoló, digoxin (lassan hat, órák múlva) • iv.amiodaron kritikus állapotú HF beteg, 30 percen belül hat (Ca antagonista effektus)
Kamrai tachycardia • Stabil, tartós VT kezelés, termináció • Széles QRS tachycardia, diff.dg., AV disszociáció, szárblock morfologia, tengelyállás vált., fúziós ütés, capture beat, alapbetegség (HF, MI, szívbetegség nélkül) • sVT monomorf: lidocain nem, iv. procainamid, amiodaron, sotalol
Ventricularis tachycardia és AV-disszociáció
