GYERMEKNEUROLÓGIAI ESETEK PREAHOSPITÁLIS ELLÁTÁSA Krivácsy Péter
Témák Fejfájás
Előfordulás
Görcsállapotok
Jellemzők
Status epilepticus
Tünettan
Eszméletzavarok
Ellátás
V-P shunt
Praktikák
Fejfájás 6-7 éves korig a gyerekek 60-70%-nak van Ritkán kerülnek orvoshoz Alapvető fontosságú az életveszélyes okok felismerése
Történet Kezdet
Analgéziára adott válasz
Lokáció
Trauma
Tartam
Gyógyszer
Ütem
Más betegségek (pl. VP shunt)
Erősség Körülmények Kísérő tünetek
Családi anamnézis (pl. migrén)
Történet Hirtelen kezdet, extrém fájdalom - AV malformáció ruptura Occipitális lokalizáció - hátsó scala tumor felmerül Fájdalom az ébredéskor - ICP emelkedés vagy tumor Hányás az intracraniális patológiás folyamtok 74%-ban van
Vizsgálat Első benyomás - nagyon beteg? “ABCDE” Tarkókötöttség, láz, látás, sérülések, fog vagy sinus érzékenység, szívzörej Neurológiai vizsgálat
Akut fejfájás Előzetes panaszok nélkül Gyakran kísérő - sinusitis, otitis Láz + toxikus küllem - meningitis Erős fájdalom, hirtelen kezdet - AV malformáció ruptura
Akut visszatérő fejfájás Migrén
Hányinger, hányás
Ritka az aura
Fotofóbia
Visszatérő
Fonofóbia
Egy- vagy kétoldali Közepes vagy erős Csökkent aktivitás
Krónikus progresszív fejfájás Intenzitás és frekvencia emelkedik Kóros szemmozgások, ataxia, látászavar lehet Gyakran súlyos betegség áll a háttérben - tumor, tályog, subdurális haematoma stb. Késő esti, kora reggeli fejfájás, éjszaka felébred a fájdalomra
Krónikus, nem progresszív fejfájás Posttraumás Krónikus sinusitis Stressz okozta fejfájás Lehet kevert forma is
Ellátás “ABCD” Minor analgeticum Erős fejfájásnál a kulcs a beteg megfelelő helyre való juttatása, felkészülés a továbbkísérésre MR vagy CT
Eszméletzavarok Különböző súlyossági fokozatok Életveszélyes állapot jele lehet Először AVPU + pupillák, a GCS csak az ellátás későbbi szakaszában vagy stabil állapotú betegen
Okok Csecsemő
• • • • •
Infekció Metabolikus Convulsio Trauma Bántalmazás, elhanyagolás
Gyermek
• • • • • •
Trauma Toxin Infekció Convulsio Invaginatio Bántalmazás, elhanyagolás
Serdülő
• • • •
Toxin Trauma Pszichiátria Convulsio
Neurológiai jelek alapján Fokális jelek Struktúrális - tumor, tályog, vérzés, trauma, hydrocephalus Nem struktúrális - convulsio, postictalis tenebrozitás, mérgezés
Fokális jelek nélkül Struktúrális - agyödéma, hydrocephalus, vérzés, trauma, bilateralis subdurális haematoma Nem struktúrális - hypoxia, hypoglycaemia, DKA, mérgezés, convulsio, postictalis t., meningitis/encephalitis, hypo- hyperthermia, invaginatio, Reye sy.
Ellátás “ABC” + nyaki gerinc stabilizáció
Iv. glükóz hypoglycaemia esetén
Oxigén
Monitorizálás
Aspiráció védelem
Sze. görcsgátlás
Sze. mesterséges légút + lélegeztetés
Sze. antidótum
Iv/Io kanül + folyadék
Lázgörcs 6 hónap és 6 év között, a gyerekek 3-5%-nak 15 percnél rövidebb, nem ismétlődik, nincs neurológiai deficit Vírusos betegség jelei (általában) A gyerek kiérkezéskor majdnem mindig jól van, de nem mindig 30%-ban ismétlődik Az epilepsia kockázata 2-4% De nem szabad megfeledkezni a meningitisről!
Lázgörcs - ellátás “ABC”, tehát első a magas áramlású oxigén vagy BMV Görcsgátlás első vonal - midazolam, diazepam p.r./i.n. Lezajlott görcsöt nem kezelünk Iv kanül ritkán szükséges, innen ld. status epilepticus A lázcsillapítás nem része az terápia első vonalának, különösen nem a fizikális lázcsillapítás Az agresszív lázcsillapítás nem csökkenti a lázgörcs ismétlődésének kockázatát
Status epilepticus 80% fokális görcsök generalizálódásából alakul ki A mortalitás a kiváltó októl függ A görcs tartama egyenesen arányos a mortalitással Terápia refrakter st. ep. (RSE) - adekvát kezelés ellenére 60 percnél tovább fennálló görcsállapot Mortalitás kb. 5%
Status epilepticus - fázisok Kompenzált fázis - 30 perc Emelkedett CBF, catecholamin elválasztás, CO, agyi glükózkoncentráció
Dekompenzált fázis - 30 percen túl A cerebrális autoreguláció károsodása CO, BP csökken Súlyos hypoxia, acidosis, hypoglycaemia, rhabdomyolysis
Status epilepticus komplikációk Hypoxia
Agyvérzés, infarktus
Laktát acidózis
Légzési elégtelenség
Hypoglycaemia
Kardiális elégtelenség
Hyperkalaemia
Hyperpyrexia
Agyödéma
Rhabdomyolysis
Agyi erek trombózisa
DIC
Status epilepticus - hogy állunk? “ABC” Mióta görcsöl? Mit kapott? Alapbetegség? Van egyértelmű ok? Hogy reagál a terápiára?
Csökken/szűnik a görcs gyógyszerre vagy egyáltalán nem?
Status epilepticus Beavatkozások “ABC” - gyakori a mesterséges légútbiztosítás igénye folyamatos monitorizálás - pulzus, vérnyomás, SaO2, Iv/Io. út biztosítása minden esetben Vércukor
Terápia “ABC” Rektális diazepam (Diazepam Desitin) - lehet, hogy a szülő már beadta - 5 perc 0,5 mg/kg pr.
Status epilepticus Terápia A benzodiazepin vénásan ismételhető - midazolam (Dormicum) 0,1 - 0,2 mg/kg - 10 perc Phenytoin 20 mg/kg - maximum 1gr, csak fiz. sóval higítható 15 perc - koponyasérültnél első választandó Altatásban mesterséges légútbiztosítás - Propofol 3 mg/kg, ha a vérnyomás nem alacsony - 10 - 15 perc
Görcsgátlás gyógyszerei Gyógyszer
Iv/Io
In
Pr
Diazepam
-
+
0,5 mg/kg
Midazolam
0,1 - 0,2 mg/kg
+
0,3 mg/kg
Phenytoin
20 mg/kg
-
-
Propofol
2-3 mg/kg
-
-
Phenobarbital
20 mg/kg
-
-
Alte - bölcsőhalál ALTE - Életet veszélyeztető esemény, csecsemőkorban Általánosságok Hirtelen és vártlan kezdet A csecsemő sápadt vagy cianotikus és tónustalan A kezdet és a végpont meghatározható, a vizsgálatkor a gyermek állapota rendeződött 2 hetes és 2 hónapos kor között a leggyakoribb, de mindenképpen 1 év alatt fordul elő Nincs szezonális ingadozás az előfordulásban 40%-nál nem derül ki az ok, 30% reflux, 30% légúti fertőzés, 10% RSV, 10% görcs
Alte - bölcsőhalál Előzmények Dohányzás - 60% Reflux betegség - 32% Légzési betegség (a születés óta) - 25% Láz - 25% Korábbi apnoe (25% ismétlődik) A helyszínen tisztázandó: kezdet, tartam, mit tettek (BLS?), korábbi betegségek, szociális helyzet, trauma, mérgezés
Alte - bölcsőhalál Beavatkozások “ABC” Monitorizálás - SaO2, pulzus, vérnyomás, kapilláris újratelődés Vércukor
Terápia “ABC” De ritkán szükséges, a kicsik állapota többnyire spontán rendeződik
Alte - bölcsőhalál SIDS - bölcsőhalál (Sudden infant death syndrome) Hirtelen váratlanul bekövetkező esemény, ami a csecsemőnél légzés és keringésleálláshoz vezet. Genetikai hajlam kimutatható A pontos mechanizmus még nem ismert - szerotonin Bölcsőhalál-szerű kórképek: trauma, gyermekbántalmazás, fel nem ismert szívbetegség Többnyire a hajnali - reggeli órákban következik be A kiérkezéskor már visszafordíthatatlan a folyamat
Alte - bölcsőhalál Az ALTE és a SIDS közötti összefüggés Két különböző kórkép Az anyai dohányzás mindkettőnél nagy szerepet játszik A bölcsőhalálban elhunytak csecsemők 15%-nak volt ALTÉja Ez visszafelé nem igaz, az ALTÉ-s babáknál alig fordul elő SIDS
Kérdés?
Összefoglalás A gyermekkori neurológiai betegségek gyakoriak a prehospitális ellátás során A minél pontosabb diagnózis fontos és sok tényező figyelembevételével állítható fel Óvakodjunk a blikkdiagnózistól! A korrekt görcsgátlás hangsúlyos terápiás cél, de nem előzi meg az “ABC”-t A jól kinéző, de anamnézisében “halottnak látszó” csecsemő soha nem hagyható otthon
Köszönöm a figyelmet!
