Gyermekgyógyászati intenzív ellátás. monitorizálás diagnosztika kezelés ápolás. HOMEOSTASIS isovolaemia isoosmosis isohydria isoionia

Gyermekintenzív ellátás

Velkey Gyö György Magyarorszá Magyarországi Reformá Református Egyhá Egyház Bethesda Gyermekkó Gyermekkórhá rháza

Gyermekgyógyászati intenzív ellátás •monitorizálás •diagnosztika •kezelés •ápolás

tüneti ellátás

oki ellátás

személyközpontú ellátás

Szöveti oxygenisatio

HOMEOSTASIS

isovolaemia isoosmosis isohydria isoionia

–vitális funkciók súlyos veszélyeztetettsége –krízishelyzet –időfaktor

Anyagcsere tápanyagellátás salakanyag eltávolítás

etiológiai diagnózis, kezelés

a beteg gyermek és családjának vezetése

1 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

A központi idegrendszer szöveti oxygenisatioja Oxigénkínálat 1. Oxigénszállítás (DO2) DO2I = CaO2 x CI • hemoglobin koncentráció • artériás oxigénsaturatio • az oxigén artériás partialis nyomása • szívfrekvencia • pulzustérfogat DO2I - oxigénszállítási index (oxygen delivery index) CaO2 - artériás oxigéntartalom (arterial oxygen content) Cl - szívindex (cardiac index)

Oxigénkínálat

2. Agyi vérátáramlás (CBF) • agyi perfúziós nyomás CPP = MAP - ICP • autoregulatio – metabolikus igényhez igazodás - nyomásszabályzás - kémiai szabályzás CBF - agyi vérátáramlás (cerebral blood flow) CPP - agyi perfúziós nyomás (cerebral perfusion pressure) MAP - systemás artériás középnyomás (mean arterial pressure) ICP - inracranialis nyomás (intracranial pressure)

Oxigénfogyasztás


A szöveti oxygenisatio romlása 1. Oxigénszállítás (DO2) romlik 2. Oxigénfogyasztás nő Intracarnialisan: 1. Vérnyomás (MAP) csökken 2. Intracranialis nyomás (ICP) nő 3. Autoregulatio beszűkül

Az emelkedett intracranialis nyomás okai 1. 2. 3. 4. 5.

obstructios hydrocephalus likvor felszívódási zavar vagy hypersecretio emelkedett vénás nyomás (pl. sinus thrombosis) térfoglaló folyamat agyoedema vasogen oedema ok: cerebralis capillaris permeabilitas növekedés (infectio, trauma, toxinok, focalis görcsök, hypertensio) cytotoxikus oedema ok: - energiadeficit (ion pumpa elégtelenség) (hypoxiás - ischaemiás inzultus, infectio, toxinok, status epilepticus, alacsony cerebralis vérátáramlás) hypo-osmotikus oedema ok: osmotikus dysaequilibrium (hyponatraemia, hyperosmolaris állapotok kezelése) interstitialis oedema ok: hydrocephalus esetén transependymalis interstitialis folyadékáramlás hydrostatikus oedema ok: autoregulatio zavara (hypercapnia, hypertensio)


Kezelési lehetőségek 1. Oxigénkezelés, lélegeztetés 2. Keringés rendezése – volumen, inotropia, frekvencia, ritmus, vérnyomás Intracarnialisan: 1. Emelkedett intracranialis nyomás kezelése 2. Görcs kezelés, sedatio, paralysis

A gépi lélegeztetés indikációi gyermekkorban Abszolút indikáció 1. Ventilatiós elégtelenség - központi idegrendszeri okok (légzőközpont depressio) - neuromuscularis betegségek - mellkasi okok (pl. instabil mellkasfal) - légúti okok - pulmonalis okok apnoe PaCO2 >55 - 60 Hgmm (acut esetben) fenyegető hypoventilatio növekvő PaCO2 csökkenő vitálkapacitás (VC) (<15 ml/kg) fokozódó holttérlégzés (VD/VT >0,6) 2. Romló artériás oxigenizáció (hypoxia) - shuntkeringés - cyanosis vagy PaO2 < 70 Hgmm legalább FiO2=0,6 belégzett oxigén arány mellett is - PaO2 / FiO2 <150


A gépi lélegeztetés indikációi gyermekkorban Relatív indikáció

1. A légzés szigorú kontrollja emelkedett intracranialis nyomás esetén keringési elégtelenség esetén 2. A légzési munka csökkentése nagy légzési oxigénfogyasztás esetén 3. Szedálást, relaxálást lehetővé tenni (pl. status epilepticus)

Az emelkedett intracranialis nyomás kezelése 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Keringés és oxigénszállítás rendezése A fej pozicionálása - középállás, 30 fok A folyadék-, elektrolit-, sav-bázis háztartás rendezése PaCO2 optimalizálása (35-38 Hgmm) Likvor lebocsátás (kamrai drain esetén) Szedálás, ingerek kerülése (görccsillapítás) Osmoticus kezelés - mannit (0,2 - 1,0 g/kg bólus) vagy 3 % NaCl oldat Hyperventilatio (PaCO2: 30-35 Hgmm) Barbiturat kezelés Decompressiv craniectomia, temporalis lobectomia Átmeneti hyperventilatio (PaCO2: 30 Hgmm alá) Crit Care Med 30:S393.2002.


DIC - Etiológia – – – – – – – – – –

Sepsis (G- !) Shock Necrotizáló enterocolitis Acut promyelocytás leukaemia Kígyómarás Koponyatrauma Égésbetegség Zsírembolia Transfusiós reakció Óriás haemangioma

Disseminalt intravascularis coagulatio (DIC) pathophysiologia 1. 2. 3. 4. 5.

Proinflammatorikus cytokinek (TNFα) szöveti faktor intravascularis thrombosis ischaemiás károsodások Anticoagulans aktiváció consumptio vérzések Anticoagulansok consumptioja intravascularis thrombosis Fibrinolysis aktiváció vérzések Plasminogén activator inhibitor aktiváció fibrinolysis thrombosis

Labordiagnosztika: 1. Fibrin monomerek – ethanol gelatiós teszt, plasma protamin paracoagulatiós teszt, protrombin fragment 1 és 2 2. PTI, PI, TI fibrinogén thrombin-ATIII komplex 3. 4. Euglobulinlysis idő D-dimer 5. + fragmentált vörösvértestek, thrombocytopenia


DIC - Kezelés • • • •

Kiváltó ok megszüntetése Heparin 50 E/kg, majd 10-25 E/kg/h AT-III, APC Thrombocyta, FFP, cryopraecipitatum

A daganatos betegek intenzív osztályos kezelése… ...indikált • Sürgősségi esetben ismeretlen diagnózissal • Intenzív monitorizálás szüksége esetén • Intenzív beavatkozás nagy valószínűségű szükségessége esetén • Nagy műtétek után perioperatív megfigyelésre • Gyógyítható beteg esetén, akut állapotromláskor, ha az intenzív ellátás meggyógyíthatja

…nem indikált • A cytotsztatikus gyógyszerek bevezetése miatt • A cytopenás betegek infectiója miatt • A gyógyíthatatlan daganattal kezelt gyermekeknél • Terminális állapotban


Abigél (5 hónapos): Primitív neuroectodermalis tumor (C. IV. - S. II.) légzési elégtelenség (csak rekeszi légzés) intracranialis hypertensio Kezelés: mechanikus ventilatio intraventricularis drain VCR -CP chemotherapia szupportív kezelés

36 nap múlva meghalt

Nikolett (4,5 éves): Akut felvétel - hatalmas hasi tumor, biopszia;

Hepatoblastoma epitheliale hepatis Klinikai kép: hydrothorax l.u. légzési elégtelenség keringési elégtelenség cachexia Kezelés: mellkasi drain dobutamin parenteralis- és szondatáplálás Plado protokoll, sebészi kezelés meggyógyult


Rita (2 éves): Akut felvétel – hatalmas tumor a bal mellkasfélben, biopszia:

T sejtes lymphoblasztos lymphoma mellkasi kompressziós szindróma vena cava superior bal arteria carotis communis trachea esophagus bal tüdőfél pleuralis effúzió pericardium pericardialis effúzió mechanikus ventilatio dobutamine szondatáplálás diuretikumok, szupportív kezelés NHL-BFM-95 protocol

2 év múlva meghalt

Péter (6 éves): B sejtes non-Hodgkin lymphoma (akut felvétel - hatalmas tumor a hasüregben, biopszia) Cytosztatikus kezelés: tumor lysis syndroma (NHL-BFM-95) hyperkalemia (max. 5,3 mmol/l) hyperphosphatemia (max. 4,87 mmol/l) hyperurikemia (max. 910 umol/l) acute veseelégtelenség - szérum creatinin max. 267 umol/l keringési elégtelenség, tachyarrhythmia vomitus gravis Kezelés folyadékkezelés (5000 ml/m2), dehidrálás (steroid, mannit, furosemid, dopamin) alkalizálás, allopurinol (400 mg/m2/nap) anticongestiv kezelés (dobutamine, captopril) meggyógyult antiarrhythmiás kezelés (propafenon, magnézium) antiemetikumok (metoclopramide, droperidol, tropisetron)


Izabella (5 éves): Akut lymphoid leukemia (teljes remisszió) Intenzív osztályos felvétel oka: Pancytopenia, sepsis, ARDS, légzési elégtelenség Kezelés mechanikus ventilatio, dobutamine, Antibiotikum és gombaellenes th., GM-CSF, immunglobulin, Hematologiai szupportív kezelés

meggyógyult

István (7 éves): Medulloblastoma (hátsó scala - suprasellaris és hypophysealis relapszus Intenzív osztályos felvétel oka: coma, görcsök, hypovolemiás shock Diagnosis súlyos hyponatremia (min. 102 mmol/l), extrém hypernatriuria (max. 71,5 mmol/kg/nap) súlyos hypochloremia (min. 73 mmol/l), cerebralis sóvesztő szindróma (ANH = 68 pg/ml)) Kezelés folyadék és elektrolit kezelés (max. 250 ml/h 3% NaCl)


Az optimális osmotikus, sav-bázis és ion háztartás biztosítása súlyos beteg gyermekekben

Isovolaemia, isoosmosis, isohydria, isoionia A folyadék- osmosis-, sav-bázis- és elektrolitháztartás célja: az optimális folyadék, elektrolit felvétel, leadás és megoszlás biztosítása a folyadékterekben, megfelelő sav-bázis viszonyok mellett

Isoosmosis Osmosis: Az oldat meghatározott térfogatában található osmotikusan részecskék száma Normál osmolaritás: 285 mosm/l < Posm < 295 mosm/l Tolerálható osmolaritás: 230-350 mosm/l

aktív

Számítás: Posm (számított) = 2 x Na+ + glucose + BUN (mmol/l) Mérés: ozmométer: fagyáspont-csökkenés Ozmotikus rés = Posm (mért) – Posm (számított) > 10 - kóros


Osmoregulatio hypothalamus:

Posm >295

fájdalom, hypoxia, aortaív és sinus carotis: vérnyomás stressz, lélegeztetés jobb pitvar és tüdőerek: vérvolumen

ADH vese: gyűjtőcsatornák vízpermeábilitása (aquaporin) vízvisszaszívás Vizelet osmolalitás (max. 1200 mosm/l)

(vasopresszin)

agy: vér-agygát ependyma sejtjei és astrocyták vízpermeábilitása (aquaporin 4)

glucocorticoidok

ér-összehúzódás

szomjúság-érzés

vízfelvétel


Máté, 8 hónapos Súlyos kétoldali pneumonia 135 130 125 120

Se Na+

115 110 105 1. nap

2. nap

3. nap

Dani, 3 hetes Streptococcus B meningitis, septicus shock, DIC 150 145 mmol/l

140 135 130 Se Na+

125 120 115 110 1.nap

2.nap

3.nap

4.nap


Norbi, 4 hónapos Sepsis, Sepsis, peritonitis, peritonitis, sokszervi elé elégtelensé gtelenség Se Na+ változá ltozása

129

130

130

125

120 110

Diagnó Diagnózis: Sokszervi elé elégtelensé gtelenség (MOF syndroma) syndroma)

Súlyos beteg gyermekek osmotikus eltérései (acut szak) encephalitis

hyponatraemia, hypernatruria

meningitis

hypervolaemia, oliguria

bronchiolitis pneumonia sepsis

ADH 20 -70%

vesetubulusok ADH érzékenysége ANP

T. Duke, E.M. Molyneux: Intravenous fluids for seriously ill. children: time to consider Lancet 362:1320, 2003.


Késői septicus shock ADH (vasopressin) hiány: hypotonia (vérnyomáscsökkenés) hyperosmosis (hypernatraemia) 1.-2. nap után: betegek 1/3-a! Crit Care Med 6:1752, 2003.

A vasopressin változása 1. ADH ñ

- „appropriate”

- hypovolaemia miatt

- „inappropriate”

- hypervolaemiában

(SIADH)

- hypo-osmolalitás ellenére

2. ADH ò - vasopressin escape aquaporin ò

- hypernatraemia - hypovolaemia

Lancet 362; 1320, 2003. Prog Brain Res. 139; 75, 2002


Központi idegrendszeri hatások az acut szakban (első nap) osmotikus kiegyenlítődés:

hyponatraemia

Víz átáramlás a vér-agy gáton

hypervolaemia

Agy:

folyadékterhelés

hypoosmolalitás

astrocyták és idegsejtek duzzadása ADH

hypervolaemia

aquaporin 4

Ellenreguláció: organikus osmolok

Rossz kezelés: 1. hypoosmotikus oldat hyponatraemia 2. folyadékterhelés

hypervolaemia

3. stressz, fájdalom, hypoxia kezeletlensége ðADH

Folyadé Folyadékkezelé kkezelés sú súlyos beteg gyermekekben az első első napon 1. 2. 3.

0,9% NaCl az 1. és 2. fázisban – ellenőrzés! 60-70% fenntartó (oedema és dehydratio elkerülése!) glukóz 5% - ellenőrzés! Veszély: 1. hypernatraemia 2. vércukor eltérések 3. metabolikus acidosis Lancet 362: 1320, 2003.

Kérdések:

Ringer-lactat? Teljes első nap? Ellenőrzések után? Magyar gyakorlat: a napi NaCl és folyadékigényből indul ki! 1/4-1/2-es cukor oldat, 100-120 % fenntartó folyadék


MAGAS NYAKI HARÁNTLÉZIÓS BETEG

MAGAS NYAKI HARÁNTLÉZIÓS BETEGET VESZÉLYEZTETŐ TÉNYEZŐK • légzésképtelenség - chronicus lélegeztetés – tartós bacterialis colonisatio, atelectasia, pulmonalis infectio • immobilizáció – nehezített hörgőtoilette, decubitusok • spaszticitás – contracturák • incontinentia – zsugorhólyag - reflux nephropathia • táplálási nehezítettség, obstipatio • kiszolgáltatottság, kirekesztettség - psyches problémák, szorongás • egyéb: pl. társsérülések, VP-shunt


TERÁPIA • mesterséges lélegeztetés • rendszeres forgatás, lehetőség szerinti mobilizálás, gondos ápolás • gyógytorna, physiotherapia • gyógyszeres kezelés • psyches támogatás • CSALÁD • alternatív gyógymódok ??


Égéssérült gyermekek gyógyításának alappillérei • Gyermek-intenzív ellátás • Égéssebészeti ellátás • Gyermekgyógyászati háttér


Égési centrumoknak referálandó betegek • • • • • • • •

II.- III. fokú > 10%TBA, 10 év alatt II. -III. fokú TBA > 20%, kortól függetlenül III. fokú TBA >5%, kortól függetlenül Speciális testtájak II-III fokú égése Elektromos égés, villámcsapás Kémiai égés Légúti égés Más betegségek,amelyek hatással lehetnek az égési sérülés gyógyulására és/vagy mélyíthetik a sebeket • Politraumatizált beteg, életet veszélyeztető égési sérüléssel


Betegáthelyezés előtti teendők • • • • • • • •

Vénabiztosítás, folyadékpótlás Légút-biztosítás Fájdalomcsillapítás Hűtés Sebfedés Dokumentáció Szállítás szervezése Megbeszélés

A kezelés abbahagyásának kérdése Javuló gyermekintenzív ellátás Jobb prognózis a korábban magas halálozási arányú betegségekben A gyermekek halála ritka, és még nehezebben elfogadható


American Medical Association National Institutes of Health Institute of Medicine Amerikai Legfelsőbb Bíróság Kezelés javítása az élet végén (Crit Care Med. 28: 3060. 2000.)

A halál formái • Sikertelen újraélesztés • Agyhalál • Az életmentő kezelés limitálása (LSL) – Do-not-resuscitate status (DNR) – Újraélesztésen kívüli limitálás Withholding life sustaining treatment (WH) – Eltekintés a kezelés progressziójától – Eltekintés az új kezeléstől

Withdrawing life sustaining treatment (WD) = Active withdrawal - az alkalmazott kezelés megvonása



Gyermekgyógyászati intenzív ellátás. monitorizálás diagnosztika kezelés ápolás. HOMEOSTASIS isovolaemia isoosmosis isohydria isoionia

Recommend Documents