Gyermekgasztroenterológiai giai továbbk

Wilson-kór Szınyi László 2009 Gyermekgasztroenterológia aktuális kérdései

Gyermekgasztroenteroló Gyermekgasztroenterológiai tová továbbké bbképzé pzés 2009

1

Réz anyagcsere

átlagos réz fogyasztás:1 - 5 mg/nap 50% nem szívódik fel és a széklettel ürül 30% bırön át távozik vesén jelentéktelen mennyiség ürül 20% részt vesz az anyagcserében és az epével a széklettel ürül


2

Wilson-kór

Wilson 1912-ben írta le rézkiválasztás zavara gyakorisága 1:30.000 és 100.000 élveszületésre az elsı klinikai tünetek megjelenése 5 éves kor alatt és 40 éves kor felett ritkaság kezelés nélkül halálos a diagnózis nehéz


3

A Wilson-kór pathogenezise 13-as kromoszómán van a gén P tipusú ATP függı réztranszportert kódol 200 mutációt írtak le Magyarországon 60-70%-ban a His1069Gln mutáció fordul elı legtöbb beteg compound heterozygota


4

A Wilson betegség stádiumai I.

I. stádium tünetmentes II. stádium FHF, haemolysis III. stádium tünetmentes, cirrhosis, idegrendszeri tünetek kialakulása Kayser-Fleischer gy.,

réz felhalmozódás a hepatocyta cytosoljában májban réz redisztribúció, cytosolból lysosomába, réz felszabadulás réz lassú akkumulációja egyéb szervekben (agy, szem,.) májban fibrosis, cirrhosis


5

A Wilson betegség stádiumai II.

IV. stádium súlyos máj és idegbetegség

gyors akkumuláció

V. stádium javulás

kezelés megkezdése


6

A Wilson-kór a réz anyagcsere ritka, öröklıdı, kezelhetı rendellenessége •AR öröklıdés •a gén a 13. kromoszóma hosszú karján lokalizálódik •leggyakoribb mutáció: His1069Gln

•hibás mőködéső P-típusú ATP-áz fehérje

•kóros réz anyagcsere


7

Wilson-kór klinikai formái

tünetmentes májbetegség idegrendszeri betegség pszihiátriai betegség kevert forma egyéb szerveket érintı hematológia és endokrinológia vese Gyermekgasztroenteroló Gyermekgasztroenterológiai tová továbbké bbképzé pzés 2009

42% 34% 10%

12% 1% 8

Májbetegség

gyermekkorra jellemzı a máj mindíg érintett 8 - 18 éves kor között akut hepatitis (25%) fulmináns hepatitis (ritka, nıi dominancia) krónikus hepatitis (nincs specifikus jel) cirrhosis (szövıdmények az elsı jel)


9

Idegrendszeri forma általában serdülıkorban, legkorábban 6 éves korban írták le, beszéd-, mozgászavar, tremor, athetoid mozgás, pszichés tünetek, alvászavar, hypersomnia


10

Kevert forma

degeneratio hepato-lenticularis 20 és 40 éves kor között gyermekkorban ritka


11

Egyéb szervi manifesztációk szemészeti eltérés veseeltérés csontrendszeri eltérés kardiológiai eltérés bõr eltérés endokrinológiai eltérés


12

A Wilson-kór diagnózisa

szérum coeruloplazmin szint alacsony 24 órás réz ürítés 100 microg/24 óra felett d-penicillamin próba terhelésre 10-szerére nı 1600 microg/24 óra felett májbiopsia 200 microg/g felett genetikai vizsgálat családszőrés kötelezı Gyermekgasztroenteroló Gyermekgasztroenterológiai tová továbbké bbképzé pzés 2009

13

Megváltozott coeruloplasmin szinttel járó állapotok

Csökkent

malnutrició fehérjevesztõ enteropath. nephrosis májelégtelenség herediter hypocoerulopl. újszülött Menkes-szindróma Wilson-kór Heterozygota Wilson-k.

Fokozott

ösztrogen kezelés gyulladás terhesség


14

A májban emelkedett réz koncentrációval járó állapotok

6 hónapos kor alatti életkor cholestasis szindrómák biliaris atresia intrahepaticus epeút hypoplasia cholangitis sclerotisans PBC indián cirrhosis primer májtumor Wilson-kór


15

Fokozott rézürítéssel járó betegségek

Wilson-kór PBC krónikus aktiv hepatitis fulmináns májelégtelenség cholestasis szindrómák biliaris atresia intrahepaticus epeút hypoplasia cholangitis sclerotisans Gyermekgasztroenteroló Gyermekgasztroenterológiai tová továbbké bbképzé pzés 2009

16

Eredmények 1.a: A vizsgált betegek elsı tünet szerinti megoszlása A 17 beteg 4 csoportba osztható az iniciális tünetek alapján: 1. tünetmentes transzamináz emelkedés 1 leány

7 beteg;

10,3 év;

2. hepatológiai tünetek 4 beteg; 1 leány 1 esetben: cirrhosis májtranszplantáció 3 esetben: krónikus hepatitis

6 fiú,

12 év; 3 fiú,

3. mozgásszervi tünetek 4 beteg; 12,9 év; 2 leány csukló-, könyök-, térdizületre lokalizálódó fájdalom egy részének hátterében a májérintettség áll

2 fiú,

4. több szervi érintettség tünetei 2 beteg; 1 leány Gyermekgasztroenteroló Gyermekgasztroenterológiai tová továbbké bbképzé pzés 2009 a májérintettséghez társuló neurológiai, haemathológiai, nephrológiai tünetek

1 fiú,

12,5 év;

17

Eredmények 1.b: A vizsgált betegek elsı tünet szerinti megoszlása

több szerv i érintettség tünetei 2 beteg

tünetmentes transzamináz emelkedés 7 beteg

mozgásszerv i tünetek 4 beteg


hepatológiai tünetek 4 beteg

18

Eredmények 2.: A vizsgált betegek hepatológiai és neurológiai tüneteinek megoszlása hepatológiai tünetek

9

neurológiai tünetek 8 7

betegek

6 5 4 3 2 1 0 <10 év

>10 év éle tkor (év)


19

Wilson-kór kezelése

a szervezet réztartalmának csökkentése kezdı

kezelés kelátképzık

a felszívódó réz mennyiségének csökkentése fenntartó

kezelés

zink


20

Wilson-kór kezelése

(a WK kezelés nélkül halálos betegség) (dimerkaptopropanol) kelátképzık d-penicillamin trientine réz szegény diéta ammónium tetrahydromolybdat zink májátültetés


21

Dimercaptopropanol

1950, elsı hatákony szer stabilabban kötıdik a mérgezı nehézfémekhez, mint a szervezet proteinjei BAL higany, bizmut, arany, króm, réz i.m. adható történeti jelentıség Gyermekgasztroenteroló Gyermekgasztroenterológiai tová továbbké bbképzé pzés 2009

22

D-penicillamin I.

1963, FDA elfogadta, mint a WK hatékony kezelését kén tartalmú aminosav a penicillin egyik metabolitja éhgyomorra javasolt bevenni hatására jelentısen megnı a vizelet réz ürítése


23

D-penicillamin II.

penicillin allergiában nem adható hetek alatt jelentıs javulás neurológiai tünetek kezdetben romolhatnak felszabaduló réz miatt idegrendszeri tünetek esetén nem ez az elsı választandó szer cirrhosis javulhat


24

D-penicillamin mellékhatásai

a betegek 20%-ban jelentkezik láz, kiütés, lymphadenopathia granulocytopenia, thrombopenia nephrotoxicitas dermatopathia a gyógyszer elhagyása után több halálesetet figyeltek meg


25

Trientin kezelés 1969 óta használatos kevesebb mellékhatás terhesség alatt is adható étkezés elõtt egy vagy étkezés után két órával javasolt adni


26

Réz szegény diéta csokoládé, dió, gomba, kakaó máj, kagylók, rákok brokkoli


27

Zink I.

réz felszívódás antagonista 1946 patkány, 1954 juh kisérlet a réz a vékonybél proximalis részén szívódik fel a réz metallothioneinhez kötıdik, nem szívódik fel és ürül a széklettel zink fokozza a metallothionein szintézisét


28

Zink II.

1961-ben írták le elıször WK-ban kezdı szernek nem jó (metallotionein szintézis fokozódásához 1-2 hét szükséges) fenntartó kezelésnek javasolt hosszútávú (mellék)hatás nem ismert a vizelet rézürítés a kezelés alatt alacsony lesz


29

Ammonia tetrathiomolybdat komplexet képez az elfogyasztott rézzel komplexet képez a rézzel és albuminnal, meggátolva ezzel a réz sejtbe jutását igéretes szer


30

Májátültetés indikációja

fulmináns májelégtelenség decompenzált cirrhosis a májbetegség progressziója kezelés mellett kezelés elhagyását követı exacerbatio progressziv és irreversibilis neurológiai betegség


31

Mucoviscidosis


32

Mucoviscidosis jellemzıi autosomalis recessiv öröklıdés az exocrin mirigyek mőködésének zavara pulmonális és pancreas eltérés változó mértékő máj és epeút eltérés


33


34


35

Májbetegség pathomechanizmusa csökkent mennyiségő epe megváltozott összetételő epe intrahepaticus epeút elzáródás portalis gyulladás portalis fibrosis


36

Májbetegség jellemzıi mucoviscidosisban

2 - 25 %-ban fordul elı súlyos 2 %-ban 10 éves kor elıtt kialakul a portalis hypertensio portalis hypertensio kialakulása után a betegek 20%-a meghal 4,5 éven belül.


37

Máj és epeút eltérések mucoviscidosisban

fokalis biliaris cirrhosis epehólyag és epeutak eltérései epesav metabolizmus zavara cardialis cirrhosis zsírmáj hepatotrop vírusok, baktériumok, gyógyszerek


38

Klinikai szindrómák mucoviscidosisban

csecsemıkori elhúzódó sárgaság csecsemıkori zsírmáj cirrhosis


39

Szövıdmények

varix vérzés ascites diaphragma “szálkásodás” haematológiai eltérés malabsorptio hasfájás vena portae thrombosis encephalopathia


40

Kezelés táplálás ursodeoxycholsav portalis hypertensio ascites hepaticus encephalopathia


41

Májátültetés mucoviscidosisban palliatív mőtét 36.452 LTx-bõl 112 (0,3%) volt CF tüdıátültetés 16,6%-a CF csak portalis hypertensioban indokolt


42

Májátültetés indikációja mucoviscidosisban I.

portalis hypertensio látható varixok vérzés 2-nél több életveszélyes vérzés ascites hepatocelluláris károsodás albumin 30 g/l alatt PT 19 sec felett Gyermekgasztroenteroló Gyermekgasztroenterológiai tová továbbké bbképzé pzés 2009

4 8 10 6 2 2 43

Májátültetés indikációja mucoviscidosisban II.

hypersplenismus fvs 4x109-nél kevesebb thr 100 x 109-nél kevesebb tápláltság BMI 16 alatt

2 2 6

10 pont felett indikáció Gyermekgasztroenteroló Gyermekgasztroenterológiai tová továbbké bbképzé pzés 2009

44


45

Gyermekgasztroenterológiai giai továbbk

Recommend Documents