Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Újszülött/csecsemő/gyermek echocardiographia
Int é
ze
t
Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
ch
nik
ai
1. Jelentőség, alapelvek Az echocardiographia a csecsemő-gyermekkardiológia alapvető noninvazív vizsgálóeljárása és az igen korszerű gépek alkalmazása mellett is vizsgáló dependens vizsgálómódszer.
sz
tés
ié
sK or
há
zte
2. Definíció A kétdimenziós echocardiographia (2DE) fogalma magába foglalja a szív két-dimenziós mozgó struktúrájának ábrázolását, az üregek és falvastagságok pontos méretét (M-mód), a haemodynamikai viszonyok ábrázolását (színes Doppler technika) és az áramlási sebességek, nyomások mérését, a pulsatilis Doppler (PD) és a folyamatos-hullámú Doppler (CW) módszerek segítségével. Összefoglalóan ezeket a módszereket transthoracalis echocardiographiának (TTE) hívjuk. A TTE-hoz tartozó speciális módszerek: a kontrasztechocardiographia, a stress-echocardiographia és a szöveti Doppler echocardiographia, melyek alkalmazása a standard rutin TTE-nek nem képezi részét. A transoesophagealis echocardiographiával (TEE) a már miniatürizált észlelőfejekkel újszülötteknél és csecsemőknél is végezhető vizsgálat. A TEE módszerrel a multiplan leképezés segítségével az anatómiai vizsgálat mellett az előbb felsorolt módszereket is igénybe vesszük (színes Doppler, CW, PD).
gfe
jle
Intraoperatív echocardiographia TEE-vel történik.
nő
sé
3. Cél Jelen irányelvek célja az újszülött/csecsemő/gyermek echocardiographiás vizsgálatok optimális kihasználása a költség-haszon elv figyelembevételével és a maximális szakmai színvonal biztosításával a perinatalis és gyermek ellátásban.
üg
yi
Mi
4. Személyi feltételek Az újszülött/csecsemő/gyermek echocardiographiás vizsgálatokat akkreditált szakemberek végzik. Az akkreditációt pályázat és licenc-vizsgák alapján a Nemzeti Akkreditációs Bizottság (NEAB) adja ki.
ég
Az echocardiographiás szakemberek kritériumai:
Eg
és
zs
Újszülött/csecsemő/gyermek echocardiographiát az a gyermekkardiológus, kardiológus, szívsebész, aneszteziológus szakorvos végezhet, aki középszintű vagy magas szintű licenccel rendelkezik. Az echocardiographus szakember felügyeletével echocardiographias vizsgálatot végezhet az a gyermekkardiológiai szakorvosjelölt, aki az alapszintű licencet megszerezte, illetve a megszerzés (tréning) folyamatában van.
1
A licenc (jogosítvány) megszerzésének feltételei
Int é
ze
t
1. Szint (alapszint) Szoros ellenőrzés mellett minimum 250 vizsgálat, melyből l00 egy éves életkor alatti betegnél történjen. A képzés időtartama 3 hó. Önálló vizsgálathoz jogosítványt nem ad, de olyan laborban végezheti a vizsgálatokat, ahol 2. fokozattal rendelkező szakember dolgozik. A gyermekkardiológiai szakvizsga követelményrendszerébe beépíthető, és beépítendő. A gyakorlati képzést leckekönyvben kell dokumentálni.
zte
ch
nik
ai
2. Szint (szakértői szint) A képzést vezető ellenőrzése mellett legalább 750 vizsgálat végzése és értékelése, ebből 200 egy éves kor alatti gyermeknél történjen. Minimum 75 TEE, 25 interventio alatti echocardiographiás vizsgálatban való részvétel szükséges. A továbbképzés időtartama 6 hónap, önálló vizsgálathoz jogosítványt ad.
sK or
há
3. Szint (magas szintű szakértői szint) Ennek eléréséhez 1000 önálló vizsgálat és 100 TEE végzése és értékelése szükséges. A képzés időtartama l év. Intraoperatív, transoesophagealis vizsgálatok csak ennek birtokában végezhetők. Echocardiographiás laboratórium vezetéséhez és 2. Szintű képzés végzéséhez ennek teljesítése követelmény.
tés
ié
A gyakorlati képzés helye, struktúrája Gyermek echocardiographiás centrum, ahol a vizsgálómódszerek minden típusa rendelkezésre áll. Feltétel, hogy a képzést 3. Szintű jogosítvánnyal rendelkező, teljes munkaidős gyermekkardiológus echocardiographus szakember vezesse.
sé
gfe
jle
sz
Akkreditált echocardiographiás laboratórium * A laboratóriumban technikai szempontból korszerű, speciális vizsgálatokra alkalmas készülék szükséges. Legalább évi 1000 vizsgálat elvégzése feltétel. A vizsgálat rögzítése folyamatos videó vagy digitális technikával elengedhetetlen. * A vezetőnek minden típusú gyermek echocardiographiában 3. szintű jogosítvánnyal kell rendelkeznie.
üg
yi
Mi
nő
Echocardiographiás asszisztensek Asszisztens nélkül az echocardiographiás labor nem működtethető. Speciális tanfolyam nem szükséges, de szakasszisztensi képzettség alapfeltétel. Feladata az orvosi munka segítése, betegadminisztráció végzése, asszisztálás a speciális vizsgálatokban, a gyermekek megnyugtatása.
Eg
és
zs
ég
A vizsgálatok menete A beküldő diagnózistól függetlenül teljes körű vizsgálatot kell végezni az anatómia és haemodynamikai viszonyokra vonatkozóan. A véleményt rögtön leletben kell összefoglalni, a lelet kell, hogy a mérési adatokat, leírásokat, és ezek értelmezését is tartalmazza. A leletben a negatívumot is fel kell tüntetni, vagy ha a vizsgálat valamely része, vagy egésze nem értékelhető. Minden vizsgálatot videón, vagy digitálisan rögzíteni kell. A vizsgálatok a tankönyvekben meghatározott metszetek sorrendjét kell követnie.
2
Indikációk:
nik
ai
Int é
ze
t
Az indikációk osztályozása I. osztály. Egyértelműen ajánlott, hasznos a bizonyítékok, vagy vélemények alapján. II.a. osztály. A vizsgálat inkább ajánlott, hasznos az ellentmondásos bizonyítékok, vagy vélemények alapján. II.b. osztály. A vizsgálat hasznossága kevésbé megalapozott a bizonyítékok, vagy vélemények alapján. III. osztály. Bizonyítékok, vagy általános véleményezés alapján a vizsgálat nem hasznos, sőt ártalmas lehet.
há
zte
ch
A bizonyítékok osztályozása A-szintű bizonyíték: több randomizált klinikai tanulmány, vagy metaanalízis adatai. B-szintű bizonyíték: egy randomizált vizsgálat, vagy nem randomizált vizsgálatok adatai. C-szintű bizonyíték: szakértői vélemények consensusa, esettanulmányok, standard kezelési tapasztalatok.
sK or
II. Diagnózis Újszülött echocardiographia indikációi
tés
ié
I. osztályú indikációk 1.
jle
sz
2.
Cyanosis, respiratios distress szindroma, congestív szívelégtelenség, kóros arteriás pulsatio, Szívfejlődési rendellenességel gyakran társuló kromoszóma, vagy extracardiális anomaliák, Koraszülöttben, ha a klinikai diagnózis pulmonalis betegségre utal, de a cardiopulmonalis status nem javul a várható ütemben, Szisztémás anyai betegségek, ahol az újszülött érintettsége várható, Hangos, kóros szívzörej, vagy egyéb kóros cardiális tünet, Cardiovascularis betegséggel társuló, vagy dominánsan öröklődő - családtagban előforduló szindrómában, Szívfejlődési rendellenességgel társuló szindrómában, akár előfordul cardiális tünet, akár nem, azonban sürgős döntéshozatal szükséges az alapbetegség kezelését illetően, Cardiomegalia a radiológiai kép alapján, Dextrocardia, kóros pulmonalis, vagy visceralis situs gyanúja a klinikai kép, EKG, vagy radiológiai lelet alapján, EKG eltérések, arritmiák, melyek strukturális anomáliák, vagy myocardiális problémára utalhatnak, Szívsebészeti beavatkozás utáni reziduális, vagy új anomália, kóros kamrafunctio, pulmonalis hypertonia, thrombus, sepsis, pericardiális folyadék klinikai gyanúja esetén, Pulmonalis hypertonia kezelésének monitorizálására, Extracorporalis cardiopulmonalis kezelés (ECMO) indításakor és befejezésekor, Nonimmun magzati hydropsban, Ductus Botalli persistens gyógyszeres/műtéti kezelése utáni nyomonkövetésre Intervenciós szívkatéterezés javallatának eldöntésére, eredményének lemérésére.
gfe
3.
nő
sé
4. 5. 6.
Mi
7.
Eg
és
12. 13. 14. 15. 16.
ég
11.
zs
10.
üg
yi
8. 9.
3
II.a osztályú indikációk Rövid, diszkrét bal alsó bordaközi szívzörej, Súlyfejlődési elmaradás, kóros klinikai tünetek hiányában, Szívfejlődési rendellenességgel gyakran társuló szindrómában, akkor, ha nincs kóros kardiális tünet és nem igényel sürgős ellátást.
Int é
ze
t
1. 2. 3.
III. osztályú indikációkindikációk (nem indokolt)
Átmeneti magzati extrasystolia, perinatalis arritmia hiányában, acrocyanosisban, ha a felső és alsó végtagi transcutan oxymetria normális.
ch
nik
ai
1.
zte
Csecsemő/ gyermek/serdülő echocardiographia indikációi
há
STRUKTURÁLIS SZÍVBETEGSÉGEK
Atípusos, vagy kóros szívzörej, vagy egyéb kóros kardiológiai tünet, Cardiomegalia a röntgenfelvételen, Dextrocardia, kóros pulmonalis, vagy visceralis situs klinikai jelei, vagy röntgen kép alapján, Szívbetegségben a gyógyszeres, vagy műtéti kezelés időpontjának meghatározására, Endovascularis eszközök kiválasztásához, a behelyezés monitorizálásához, az intracardiális vagy intravascularis shunt kimutatására, a beavatkozás előtt, alatt és után, A percutan interventios szívkatéterezések után közvetlenül, Közvetlen preoperatív vizsgálat a szívsebészeti beavatkozások irányítása, és beteg, illetve a szülőknek a beavatkozás rizikójának ismertetése céljából, Ismert anomáliában, ha a fizikális tünetekben változás van, Kongenitalis, vagy szerzett szívbetegség postoperatív vizsgálatában, ha klinikai gyanú van reziduális, vagy új anomáliára, kamra dysfunctioban, pulmonalis hypertensioban, thrombus, sepsis, pericardialis folyadék gyanúban, Cardiovascularis anomaliával társuló szindromában, és dominans öröklődésű betegségekben, a családtagokban (pl. Marfan szindroma, Ehlers-Danlos szindroma), Geneticusan öröklődő myocardialis betegségekben, kóros kardiális tünet jelenlététől függetlenül, Alap- és nyomonkövetési vizsgálatok neuromuscularis betegségekben, melyekben ismerten myocardiális érintettség fordult elő, Terhelésre megjelenő mellkasi fájdalom, vagy syncope.
tés
ié
1. 2. 3.
sK or
I. osztályú indikációk
sz
4. 5.
gfe
jle
6. 7.
13.
Mi
yi
12.
üg
11.
ég
10.
nő
sé
8. 9.
zs
II.b osztályú indikációk
Eg
és
Vontatott fejlődés, kóros cardiális tünetek hiányában III. osztályú indikációk (nem indokolt) 1.
Aszimptomás szívzörej esetén, ha azt egy gyakorlott vizsgáló functionalisnak, vagy ártalmatlan anomáliának véleményezi.
4
Olyan mellkasi fájdalomban, ahol egyéb tünet nincs, és amelyet egy gyakorlott vizsgáló musculoscelatalis eredetűnek véleményez.
t
2.
Int é
ze
ARRITMIÁK/VEZETÉSI ZAVAROK I. osztályú indikációk
ai
nik
ch
3. 4. 5.
Arritmia és kóros kardiális tünetek Arritmia genetikusan meghatározott szívbetegségek családtagjainál (pl.tuberous sclerosis, HCM) Komplett vagy előrehaladott II.fokú AV block Komplett vagy magas fokú szerzett AV block Kezelést igénylő arritmia
zte
1. 2.
Kamrai arritmia –versenysportoló kivizsgálása során WPW és klinikai tünetek
sK or
1. 2.
há
II.a osztályú indikációk
II.b. osztályú indikációk
jle
III. osztályú indikációk (nem javasolt)
tés
ié
WPW kardiális tünetek nélkül Visszatérő arritmia, mely kezelést nem igényel, és nincs kóros kardiális tünet Közvetlen vizsgálat RF ablació után
sz
1. 2. 3.
sé
gfe
Sinus arritmia, izolált extraszisztolia kardiális tünetek nélkül, és a genetikusan meghatározott szívbetegségeket illetően negatív anamnézis
yi
üg
és
3. 4. 5. 6.
ég
2.
Alap és kontroll vizsgálat minden gyanús vagy dokumentált Kawasaki betegben, myopericarditisben, HIV-ben vagy rheumás lázban. Szív vagy szívtüdőtransplantatio után- az akut, krónikus rejectio, thrombus és szívnövekedés vizsgálata céljából Alap és kontroll vizsgálat cardiotoxikus terápia mellett Myocardialis betegség klinikai tünetei mellett Súlyos renalis betegség, és hypertensio Cardiális transplantatio donorjánál
zs
1.
Mi
I. osztályú indikációk
nő
SZERZETT KARDIOVASCULARIS BETEGSÉGEK
Eg
II.a. osztályú
Akut tünetek-bakterialis vagy ricketsia infectio gyanú mellett
5
II.b osztályú indikációk
ze
t
Akut rheumás láz nyomonkövetése normális kardiális leletek mellett Egyszeri késői ellenőrzés akut pericarditis után-ha nincs gyanú krónikus pericarditises tünetekre
Int é
1. 2.
III. osztályú indikációk (nem javasolt)
nik
ai
Rutin szűrés versenyszerű sportolóknál Hosszú távú nyomonkövetés coronaria anomalia nélküli Kawasaki betegség után
ch
1. 2.
zte
SZERZETT CARDIOPULMONALIS BETEGSÉG
3.
Pulmonalis hypertonia klinikai tünete Sebészi interventio után, oralis vagy parenteralis vasodilatator kezelés kontrolljára pulmonalis hypertonia nyomonkövetésben ECMO kezelés megszüntetése utáni kontroll
sK or
1. 2.
há
I. osztályú indikációk
tés
ié
II.a osztályú indikációk
sz
Alapvizsgálat mucoviscidosisban, cor pulmonale tünetei nélkül
jle
THROMBOEMBOLIÁS BETEGSÉGEK/TUMOR
nő
sé
Thromboemboliás történés Tuberous scelerosis a családi anamnézisben Vénás kanül mellett sepsis, cyanosis, jobb szívfél elégtelenség tünete Szisztémás embolizáció vagy akut hypertensio jobb-bal shuntös és kanülös betegben Centralis kanül mellett vena cava superior szindroma
Mi
1. 2. 3. 4. 5.
gfe
I. osztályú indikációk
üg
yi
II.b. osztályú indikációk
ég
Vénás kanül melletti láz, pulmonalis vagy szisztémás embolizáció nélkül is
zs
III. osztályú indikációk
Eg
és
Rutin echocardiographiás ellenőrzés vénás kanül mellett - aszimptomás betegben
6
GYERMEK TEE
6. 7. 8.
ze
Int é
ai
nik
5.
ch
4.
zte
2. 3.
Minden veleszületett vagy szerzett szívbetegségben, ha diagnosztikus információ nem nyerhető TTE-vel. Szív és mellkasi műtétek monitorizálása és segítése Katéter/ eszköz felvezetésének, behelyezésének monitorizálása és segítése, interventionalis katéterezés és RF abláció során veleszületett szívbetegségben Intraatrialis terelőfolt vizsgálata, ha magas a centralis vénás nyomás-thrombus gyanúban, pitvar tágulatban, fokozódó cyanosisban, arritmiában Intravascularis eszköz behelyezés hosszú távú nyomonkövetésekor thrombus, vagy vegetatio gyanúja esetén Műbillentyű thrombus-vegetatio gyanújakor Minden endocarditis gyanújakor - ha a TTE ablak nem megfelelő Jobb pitvar-pulmonalis arteria Fontan connexioban pitvari thrombus kimutatásra
há
1.
t
I. osztályú indikációk
sK or
II.a osztályú indikációk Lateralis tunneles Fontan műtött betegekben
tés
Amennyiben a betegnél megelőzően nem volt gondos, részletes TTE Strukturális nyelőcső betegség
jle
sz
1. 2.
ié
III. osztályú indikációk (nem ajánlott)
gfe
INTRAOPERATIV ECHOCARDIOGAPHIA (TEE-vel történik)
6. 7.
nő
Mi
yi
üg
3. 4. 5.
ég
2.
Akutan fellépő, folyamatos, életveszélyes haemodynamikai állapotban, ha ismeretlen etiológiájú és kezelésre nem javul a kamra dyfunctio Sebészi beavatkozás billentyű lézióban, HOCM-ban, és aorta dissectioban, ha aorta billentyű érintettség is valószínű Komplex billentyű átültetés-coronaria reimplantatio- Ross műtét A legtöbb congenitalis cardiopulmonalis bypass-t igénylő szívműtét IIE miatti szívműtét-ha a preop vizsgálat inadekvát volt, vagy perivalvularis kiterjedés is valószínű Intracardiális eszköz behelyezés-helyzet monitorizálás Pericardialis fenesztráció készítés - hátsó, körülírt folyadék miatt
zs
1.
sé
I. osztályú indikációk
Eg
és
II.a osztályú indikációk 1. 2.
Olyan szívsebészeti beavatkozás, mely myocardiális ischaemia, infarctus, vagy haemodynamikai zavar rizikójával jár. Billentyű pótlás, aorta atheromatosus betegség, Maze műtét, szív aneurisma, szívtumor, trombectomia, pulmonalis embolectomia műtétje
7
3.
Cardiotomia során légembolia vizsgálata, szívtransplantatio
6.
ze
Int é
ai
nik
2. 3. 4. 5.
Szívsérülés, akut aorta dissectio billentyű érintettség nélkül, szív-tüdő transplantatio anasztomozisainak vizsgálata Regionális myocardialis functio vizsgálat ecc keringés nélküli graft műtétek során Pericardiectomia, pericardialis folyadék, pericardialis sebészet vizsgálata Myocardialis perfusio, coronaria anatomia, vagy graft vezetés vizsgálata Dobutamin stress teszt provokálható ischaemia kimutatására, vagy a functionalis elváltozások értékelésére a myocardialis revascularisatio után Residuális ductalis flow kimutatására ductus átvágás után
ch
1.
t
II.b osztályú indikációk
zte
III. osztályú indikációk (nem indokolt)
há
Szövődménymentes ASD II zárás során.
sK or
III. Terápia
tés
ié
IV. Rehabilitáció
sz
V. Gondozás
5. 6.
gfe
sé
nő
Mi
yi
Eg
7.
üg
4.
ég
3.
zs
2.
Országos Kardiológiai Intézet Szakmai Kollégiumának Állásfoglalása a korszerű echocardiographiás ellátás szükségleteiről és szervezéséről. Összeállította: Lengyel M., Csanády M., Kádár K., Medgyesi F., Naszlady A., Nádas, I., Perényi T., Rusznák M., Szabóky F. Orv. Hetil. 1987, 128:2159-60. Országos Kardiológiai Intézet Szakmai Kollégiumának: „Módszertani útmutató a magzati szív echocardiographiás vizsgálatáról”. Összeállította. Kádár K. 1989. Kardiológiai Kollégium: „Echocardiographiás akkreditáció és Echocardiographiás képzés tervezet.” 1995. Szerk.: Lengyel M. Melléklet: Gyermekechocardiographiás vonatkozások. (Kádár K.) Kardiológiai Kollégium: „Új vitaanyag az echocardiographiás akkreditáció és képzés tervezethez”. 2001. Szerk.: Forster T. Melléklet: Csecsemő és magzati echocardiographiás vizsgálatok licenc szerzés és képzés szempontjai (Kádár K.) ACC/AHA/ASE 2003. Guidline update for Clinical Application of Echocardiography. Chietlin M. JACC 2003, 42: 954-70. ACC/AHA Clinical statement on echocardiography. Quinones et al. ACC 2003, 41:687708. Martens L., Helbing W., Sieverding L., Daniels O.: Standards for training in pediatric echocardiography. Cardiol.Young. 2005, 15:441-442.
és
1.
jle
VI. Irodalomjegyzék
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
8
