Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Két-dimenziós echocardiographia
Int é
ze
t
Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
ch
nik
ai
1. Jelentőség Az echocardiographia non-invazív képalkotó eljárás, mely döntő szerepet játszik a kardiológiai diagnosztikában, döntéshozatalban, terápiás vezetésben, sürgősségi ellátásban.
sz
tés
ié
sK or
há
zte
2. Definíció A két-dimenziós echocardiographia (2DE) fogalma magába foglalja a szív két-dimenziós mozgó structuráinak ábrázolását, az üregek és falvastagságok pontos méretét (M-mód), a haemodynamikai viszonyok ábrázolását (színes Doppler technika) és az áramlási sebességek, nyomások mérését, a pulzatilis Doppler (PD) és a folyamatoshullámú Doppler (CW) módszerek segítségével. Összefoglalóan ezeket a módszereket transthoracalis echocardiographiának (TTE) hívjuk. A TTE-hez tartozó speciális módszerek: a stress-echocardiographia, szöveti Doppler echocardiographia és a kontraszt echocardiographia. A stress-echocardiographia formái: fizikai terheléssel és farmakológiai terheléssel (Dobutamin, Dipyridamol) végzett terheléses echocardiographia. A két utóbbi eljárás alkalmazása a standard, rutin TTE-nek még nem képezi részét. A szöveti Doppler echocardiographia (TDI) pulzatilis formája a globális diastolés functio értékelésére szolgál.
gfe
jle
3. Cél A jelen irányelvek célja a TTE optimális kihasználása a költség-haszon elvi figyelembevételével és a maximális szakmai színvonal biztosításával a felnőtt ellátásban.
üg
yi
Mi
nő
sé
4. Személyi feltételek A TTE vizsgálatot akkreditált echocardiographiás (echo) laboratóriumban, akkreditált szakemberek végzik. Az akkreditációt pályázat és licenc-vizsgák alapján a Nemzeti Akkreditációs Bizottság (NEAB) adja ki. A NEAB tagjait a Kardiológiai Szakmai Kollégium pályázat alapján 5 évre nevezi ki. NEAB tag olyan országosan elismert hazai szakember lehet, aki az oktatásban és tudományos munkában is jártas, előny, ha minősített is. A NEAB választja meg az elnököt, alelnököt és titkárt.
és
zs
ég
Az echocardiographiás szakember kritériumai Echocardiographiát az a kardiológus, gyermekkardiológus, szívsebész szakorvos végezhet, aki középszintű vagy magas szintű licenccel rendelkezik. Az echocardiographus szakember felügyeletével echo-t végezhet az a kardiológiai szakorvosjelölt, aki az alapszintű licencet megszerezte, ill. a megszerzés (tréning) folyamatában van.
Eg
Alapképzés Legalább 3 hónapos gyakorlat, összesen 1 hét tanfolyam, legalább 120 echo-vizsgálat elvégzése és leletezése, elméleti (teszt) és gyakorlati vizsga. A vizsgabizottság elnöke csak NEAB tag lehet. A gyakorlati képzést leckekönyvben kell dokumentálni.
1
nik
ai
Int é
ze
t
Középfokú szakértői szint A képzés tartalmaz egy összesen 1 hetes tanfolyamot, 180 önálló (felügyelet melletti) TTE vizsgálatot leletezéssel, majd elméleti (teszt) és gyakorlati vizsgát, melyet a NEAB bírál el. A vizsgán legalább 10, különféle betegségben készített videoval dokumentált eset bemutatása is szükséges. A középszintű képzés után a szakértő echo-laboratórium önálló vezetésre alkalmas. A speciális módszerek nem tartoznak a licenc kritériumai közé. A licencet „honoris causa” is meg lehet szerezni, melyhez a pályázatokat a NEAB bírálja el. Pályázat csak 2006. január 31-ig adható be. Az Európai Echocardiographiás Társaság (EAE) által elfogadott vizsga automatikusan középszintű licencet jelent.
sK or
há
zte
ch
Magas szakértői szint A magas szakértői szint annak a szakembernek ítélhető oda, aki legalább 4 éve megszerzett középfokú szakértői szinttel rendelkezik, olyan echo-laboratóriumban, ahol a betegségek és módszerek teljes spectruma megvan, az éves vizsgálati szám legalább 5000, a jelölt nemzetközi tudományos tevékenységet tud dokumentálni. Ez a szint jogosítja fel a szakembert referencia-központ vagy regionális központ vezetésére, 2. szintű képzés vezetésére, kutatási és oktatási programok irányítására. Pályázat alapján a licenc odaítéléséről a NEAB dönt. 2006. január 31-ig „honoris causa” pályázat is lehetséges.
tés
ié
5. Tárgyi feltételek Legalább évi ezer vizsgálat és olyan echocardiographiás készülék, amely a korszerű vizsgálatok végzésére alkalmas, lehetőleg a speciális vizsgálatok közül is. Feltétel a folyamatos regisztrálás video vagy digitalis technikával. A működési engedélyt az ANTSZ adja ki.
sé
gfe
jle
sz
Echocardiographiás asszisztensek Asszisztens nélkül az echocardiographiai labor nem működtethető. Speciális echotanfolyam nem szükséges, de szakasszisztensi képzettség alapfeltétel. Feladatok az orvosi munka ssegítése a naprakész, korrekt szakmai és finanszírozási jellegű betegadminisztrációval. Asszisztálás a speciális vizsgálatokban (stressz echo, kontraszt, TTE – lásd ott), betegek megfigyelése, megnyugtatása.
yi
üg
II. Diagnózis
Mi
nő
Szervezeti feltételek Echocardiographiai sürgősségi szolgálat megszervezése területi egységenként kötelező.
Eg
és
zs
ég
A vizsgálat menete A beküldő diagnózistól függetlenül teljes körű vizsgálatot kell végezni valamennyi struktúrára és a haemodynamikai viszonyok értékelésére vonatkozóan. A vizsgáló a vizsgálat során alakítja ki véleményét, és rögtön leletben foglalja össze. A lelet a mérési adatokat, leírásokat és ezek értelmezését is tartalmazza. A leletben a negatívumot is fel kell tüntetni és arra is ki kell térni, ha a vizsgálat egésze, vagy valamely része nem értékelhető. Minden vizsgálatot videón vagy digitálisan kell rögzíteni. A vizsgálat a tankönyvekben meghatározott metszetek szabályos sorrendjét követi.
2
Int é
ze
t
Speciális módszerek feltételei Személyi feltételek A stressz-echocardiographia önálló végzéséhez középfokú szakértői szint, legalább 50 vizsgálat felügyelet melletti elvégzése és leletezése szükséges. A szöveti Doppler echocardiographia és a kontraszt echocardiographia is középfokú szakértői szinten további tréninghez kötött, ennek pontos szabályai még nincsenek kidolgozva.
ch
nik
ai
Tárgyi feltételek A stressz és a kontrasztechocardiographia végzéséhez harmonikus képalkotás, továbbá antidotumok és életmentő tálca jelenléte szükséges. A szöveti Doppler echocardiographia csak speciális software segítségével végezhető. A kontraszt echocardiographiához speciális kontrasztanyag szükséges.
zte
A 2DE (TTE) vizsgálat indikációi
tés
ié
sK or
há
Az indikációk osztályozása: I. osztály. Egyértelműen ajánlott/hasznos a bizonyítékok vagy vélemények alapján. II.a. osztály. A vizsgálat inkább ajánlott/hasznos az ellentmondásos bizonyítékok vagy vélemények alapján. II.b. osztály. A vizsgálat hasznossága kevésbé megalapozott a bizonyítékok vagy vélemények alapján. III. osztály. Bizonyítékok vagy általános véleményezés alapján a vizsgálat nem hasznos, sőt ártalmas lehet.
gfe
jle
sz
A bizonyítékok osztályozása A-szintű bizonyíték: Több randomizált klinikai tanulmány vagy metaanalízis adatai. B-szintű bizonyíték: Egy randomizált vizsgálat vagy nem randomizált vizsgálatok adatai. C-szintű bizonyíték: Szakértői vélemények consensusa, esettanulmányok, standard kezelési tapasztalatok.
nő
sé
Az echocardiographiában általában C-szintű evidenciák állnak rendelkezésre. Az ettől eltérő evidencia szinteket zárójelben tüntetjük fel.
Mi
A 2DE (TTE) vizsgálat indikációi 1. Billentyűhibák
zs
ég
üg
yi
Szívzörej I. osztály - szívzörej panaszos betegben - vagy panaszmentes betegben, ha strukturális szívbetegség valószínű pl. mitralis billentyű prolapsus gyanúja
Eg
és
Billentyű stenosis I. osztály - a haemodynamikai súlyosság megítélésére - a bal- és jobbkamra functio megítélésére - ismételt vizsgálat a tünetek és panaszok változása esetén - ismételt vizsgálat panaszmentes betegnél, ha a stenosis súlyos - terhesség alatt
3
ze
t
II.a. - Ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosis balkamra hypertrophiával vagy dysfunctióval - Ismételt vizsgálat aorta ascendens tágulat esetén a stenosis fokától függetlenül
nik
ai
Int é
II.b. - Dobutamin echocardiographia, alacsony gradiens és balkamra dysfunctió esetén aorta stenosisban - Ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosisban, mitralis vagy aorta insufficientia esetén, ha jó a balkamra functió, klinikai változás nélkül
tés
ié
sK or
há
zte
ch
Billentyű elégtelenség I. osztály - a diagnózis és a súlyossági fok megítélésére - balkamra és jobbkamra functio megítélésére, szükség szerint ismételten - enyhe-közepes regurgitáció esetén, ha a panaszok és tünetek változnak - panaszmentes betegek kontroll vizsgálatai, ha az insufficiencia súlyos - terhesség alatt - ismételt vizsgálat panaszmentes, enyhe-közepes insufficienciájú betegeknél, ha már kamra dilatáció áll fenn - a gyógyszeres terápia hatásának megítélésére a regurgitáció súlyosságára és a kamrafunctióra, ha a vizsgálattól függ a kezelés változtatása - az anorexiás gyógyszerfogyasztók vizsgálata panaszok és szívzörejek esetén
sz
II.a. - kontroll vizsgálatok az aorta ascendens tágulata esetén
gfe
jle
II.b. - ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosisban, mitralis vagy aorta insufficientia esetén jó balkamra functióval, klinikai változás nélkül
nő
sé
III. - Rutin kontroll vizsgálat panaszmentes, enyhe billentyűhiba és jó balkamra functio esetén, ha nincs klinikai változás
és
zs
ég
üg
yi
Mi
2. Natív billentyű endocarditisben az echocardiographia major diagnosztikus kritérium, ezért I. osztály - a vegetatiók és billentyűhibák kimutatása, súlyossági fokuk és a kamrafunctio megítélése - a vegetatiók kimutatása a veleszületett szívhibákban - a szövődmények (abscessusok, shuntök) kimutatása - ismételt vizsgálatok magas rizikó esetén (virulens kórokozó, súlyos regurgitatio, aorta billentyű lokalizáció, persistáló láz és bacteriemia, klinikai progresszió) - negatív haemokultúrájú endocarditis alapos gyanúja esetén
Eg
II.b. - Rutin kontroll vizsgálat szövődménymentes endocarditisben az antibiotikus terápia alatt.
4
III. - Láz és ártatlan zörej esetén, bacteriemia nélkül.
zte há
II.a. - Rutin kontroll vizsgálat klinikai változás nélkül
ch
nik
ai
Int é
ze
t
3. Billentyűhibák és műbillentyűk intervenciós kezelése I. osztály - az intervenció/műtét optimális időpontjának megállapítására - mitralis billentyűhiba esetén az alternatív megoldások közül a megfelellő kiválasztása: ballon-valvuloplasztika, műbillentyű beültetés mitralis stenosis esetén ill. műtéti mitralis billentyű plasztika vagy műbillentyű beültetés mitralis insufficiencia esetén - postintervenciós/postoperatív alapvizsgálatok a korai billentyűfunctio és a késői kamra remodelling megítélésére - műbillentyű dysfunctio (főleg stenosis) megítélésére, ha a műbillentyűs beteg panaszai, tünetei változást mutatnak.
sK or
II.b. - Bioprothesis rutin kontroll vizsgálata dysfunctio klinikai gyanúja nélkül
ié
III. - Ha nincs terápiás konzekvencia
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
4. Acut coronaria syndroma I. osztály - aorta dissectio differenciáldiagnózisa (B) - minden esetben az ejectiós fractio mérése (B) - acut iscahemia vagy infarctus diagnózisa, ha az EKG nem-diagnosztikus - mechanikai szövődmények (szabadfali ruptura, septum ruptura, papilláris izom ruptura) diagnózisa haemodynamikai instabilitás vagy új zörej esetén - balkamrai thrombus kimutatása az anticoagulans kezelés megkezdésének eldöntésére - jobbkamrai infarctus kimutatása - rizikóstratifikáció céljából az infarctus méretének megítélése - kibocsátás előtti stress echo az ischaemia megítélésére, ha az EKG nem alkalmas - kibocsátás előtt Dobutamin stress echo az életképesség megítélésére, ha revascularisatio szóbajön - a hirtelen halál prevencióját szolgáló ICD implantáció indikációjának eldöntéséhez kibocsátás előtt ejectiós fractio mérés (A)
ég
II.a. - Balkamra functio kontroll revascularisatio után
és
zs
II.b. - A késői prognosis (>2 évvel a myocardialis infarctus után) értékelése
Eg
III. - Rutin kontroll klinikai változás nélkül
5
ch
nik
ai
Int é
ze
t
5. Chronicus ischaemiás szívbetegség (ISZB) I. osztály - panaszos betegekben a myocardialis iscahemia kimutatása stress echocardiographiával, ha az EKG kevésbé megbízható (digitalis kezelés, balkamra hypertrophia, WPW syndroma, balszárblock, pacemaker, nyugalmi ST depresszió miatt) és az ISZB pretest valószínűsége legalább közepes fokú - nyugalmi balkamra functió megítélése - az életképesség (hibernált myocardium) diagnózisa dobutamin stress echo – cardiographiával revascularisatio tervezéséhez - percutan coronaria intervenció előtt a coronaria stenosisok értékelése stressechocardiographiával - revascularisatio után a restenosis értékelése stress echocardiographiával
sK or
há
zte
II.a. - Postinfarctusos betegekben balkamra functio meghatározás az ICD implantatio indicatiójához a hirtelen halál primer prevenciójára - Stress echocardiographia szívtranszplantáció után - Stress echocardiographia ischaemia kimutatására nőkben, ha az ISZB valószínűsége alacsony vagy közepes - Restenosis értékelése revascularisatio után típusos tünetek esetén stress-echoval
tés
ié
II.b. - Pozitív terheléses EKG panaszmentes betegben stress-echocardiographia - Globalis balkamra functio értékelés terheléskor
gfe
jle
sz
III. - Panaszmentes betegek szűrése, ha a coronaria betegség valószínűsége kicsi - Rutin kontroll stabil betegekben, ha terápia változás nincs tervezve - Rutin terheléses echocardiographia terheléses EKG helyett - Rutin vizsgálat panaszmentes betegekben revascularisatio után
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
6. Szívelégtelenség (dyspnoe, oedema) vagy cardiomyopathia gyanú esetén Szívelégtelenség echocardiographia nélkül nem diagnosztizálható I. osztály - a kezdeti kivizsgálás részeként a balkamra méret, functio, billentyű functio, falvastagság megítélése szívelégtelenség klinikai diagnózisa esetén - perifériás oedema esetén - dyspnoe és szívbetegség klinikai tünetei esetén - cardiotoxikus terápia során - ismételt vizsgálat, ha a klinikai status változik
Eg
és
zs
II.a. - Kontroll ejectios fractio meghatározás szívelégtelenségben, ha a klinikai status változott vagy új esemény következett be, vagy a kezelésben olyan változás történt, mely a szívfunctiót befolyásolhatja. - Szöveti pulzatilis Doppler echocardioraphia (TDI) a diasztolés szívelégtelenség diagnózisához, különösen pitvarfibrillatióban II.b. - Cardiomyopathiás betegek kontroll vizsgálata klinikai változás nélkül.
6
Int é
ze
t
III. - Ejectiós fractio meghatározás, miután izotóp vagy angiographiás módszerrel is megtörtént. - Rutin kontroll vizsgálat klinikailag stabil betegekben - Oedema esetén szívbetegség gyanúja nélkül
zte
ch
nik
ai
7. Pericardialis betegség I. osztály - pericardialis folyadék, constrictio vagy a kettő kombinációjának gyanúja - hemopericardium gyanú (trauma, perforáció, aorta dissectio, szabadfali ruptúra) - ismételt vizsgálatok recidív pericardialis folyadékgyülem vagy korai constrictio gyanúja - acut myocardialis infarctusban, ha pericardialis dörzszörej, fájdalom, hypotonia jelentkezik
sK or
há
II.a. - Követéses vizsgálat a tamponád korai jeleinek kimutatására, ha a pericardialis folyadék jelentős. - Echo vezérelt pericardiocentesis
tés
ié
II.b. - Postoperatív pericardialis betegség hemodinamikai következmények lehetőségével
gfe
jle
sz
III. - Kismennyiségű pericardialis folyadék rutin követése klinikiailag stabil betegekben - Követéses vizsgálatok malignus betegségben, ha nincs terápiás konzekvenciájuk - Pericardium vastagság mérése constrictios tünetek nélkül - Pericardialis dörzszörej szövődménymentes infarctus vagy szívműtét utáni korai szakban
yi
Mi
nő
sé
8. Szívtumorok, thrombusok gyanúja I. osztály - olyan klinikai syndromában, ha ez a gyanú felmerül - ha a műtéti vagy anticoagulans kezelés indikációjáról kell dönteni - myxoma műtét után, a recidíva diagnózisához - olyan malignus betegségekben, melyekben a szív érintettsége is felmerül
ég
üg
II.b. - Szűrés, klinikai gyanú nélkül
zs
III. - Ha az echocardiographiás vizsgálatnak nincs terápiás konzekvenciája
Eg
és
9. A mellkasi aorta betegségeinek gyanúja I. osztály - aorta ascendens vagy aortagyök aneurysma - aorta gyök dilatáció Marfan syndromában - aorta dissectio postoperatív követése - Marfan syndromás betegek közeli hozzátartozóinak szűrése
7
t ze
nik
ai
II.a. - Terheléses pulmonalis nyomásmérés - Tüdőtranszplantáció vagy tüdőműtét előtt
Int é
10. Tüdőbetegségek I. osztály - pulmonalis hypertonia gyanúja - dyspnoe cardialis és nem-cardialis okának elkülönítése - a pulmonalis nyomás követése pulmonalis hypertonia kezelése során - cor pulmonale gyanúja
zte
ch
III. - Tüdőbetegség szívbetegség klinikai gyanúja nélkül - Jobbkamra functio kontroll COPD-ben klinikai változás nélkül
sK or
há
11. Hypertonia I. osztály - a balkamra hypertrophia, concentrikus remodelling és a balkamra funkció megítélése, mert ez befolyásolja a terápiát - balkamra dysfunkciós betegekben klinikai változás esetén
jle
sz
tés
ié
II.a. - Balkamra diastolés functio vizsgálata standard vagy/és szöveti Doppler echocardiographiával systolés dysfunctió esetén vagy nélkül - Balkamra hypertrophia értékelése enyhe hypertoniában, ha az EKG negatív, a gyógyszeres terápia indicatiójának felállításához
gfe
II.b. - Rizikóstratificatio
nő
sé
III. - Balkamra hypertrophia regressio megítélése - Panaszmentes betegekben balkamra functio értékelés
ég
üg
yi
Mi
12. Cardioembóliás betegség gyanúja I. osztály - periferiás vagy viscerális arteriás occlusió esetén - cerebrovascularis esemény (stroke) forrásának keresése, ha egyéb ok nem mutatható ki és a terápiás döntés (anticoagulans kezelés) az echocardiographiától függ
zs
II.a. - Embólia gyanú és bizonytalan stroke diagnózis
Eg
és
III. - a nincs terápiás konzekvencia
13. Arrhythmiák I. osztály - structurális szívbetegség gyanúja esetén
8
t
ze
-
ha a családi anamnézisben olyan genetikusan transmittált szívbetegség van, mely arritmiával jár pitvarfibrilláció minden esetében electrophysiológiai ablatio előtt syncope esetén, ha szívbetegségre klinikai gyanú van effort syncope
Int é
-
nik
ai
II.a. - Kezelést igénylő arrhythmia - Syncope veszély esetén
zte
ch
II.b. - Ha szívbetegség nem igazolható - Radiofrekvenciás ablatio után szövődmény nélkül
sK or
há
III. - Palpitatio arrhythmia nélkül - Sporadikus kamrai extrasystolia - Recidív syncope, amikor az előző vizsgálatokból ismert a syncope oka - Syncope szívbetegség gyanúja nélkül - Klasszikus neurogen syncope
gfe
jle
sz
tés
ié
14. Szűrés I. osztály - ha a családi anamnézisben genetikusan transmittált szívbetegség van - szívtranszplantációs donorok - Marfan fenotípus - Cardiotoxikus chemoterápia megkezdése előtt - Primer dilatatív cardiomyopathiás betegek elsőfokú rokonai (szülő, testvér, gyerek)
sé
II.b. - Szisztémás betegség, mely érintheti a szívet
Mi
nő
III. - A lakosságban - Versenysportolókban szívbetegség gyanúja nélkül.
zs
ég
üg
yi
15. Kritikus állapotú betegek I. osztály - haemodynamikai instabilitás - tompa vagy penetráló mellkasi trauma - pericardium sérülés gyanúja (katéter, pacemaker elektróda, pericardiocentesis tű) tamponád tüneteivel vagy nélkül
Eg
és
II.a. - Multiplex trauma - Súlyos mellkasi trauma utáni követés III. - Hemodinamikai instabilitás szívbetegség gyanú nélkül
9
-
Követéses vizsgálatok hemodinamikailag stabil betegekben Myocardialis contusio gyanúja stabil betegben, normális EKG-val
ch
nik
ai
Int é
ze
t
16. Felnőtt congenitalis szívbetegség I. osztály - klinikai gyanú szívzörej, cyanosis, EKG, röntgen alapján - ismert congenitalis szívhiba, ha a klinikai kép változik, vagy ha az eredeti diagnózis bizonytalan - ismételt vizsgálatok a kamrafunkció, az atrioventricularis regurgitáció követésére műtét nélkül vagy után - a pulmonalis nyomás követése - műtéti reconstructio vagy palliatio után a residualis hibák diagnózisa és követése - az interventionalis valvulotomia és radiofrekvenciás ablatio irányítása
há
zte
II.b. - Rutin követéses vizsgálat 1-2 évente súlyos congenitalis szívbetegségben, ha klinikai változás nincs
tés
ié
sK or
III. - Ismételt kontroll vizsgálatok nyitott Botallo-vezeték, pitvari septum defectus, kamrai septum defectus vagy coarctatio műtét után és bicuspidalis aorta billentyű esetén klinikai változás nélkül - Kontroll vizsgálatok enyhe congenitalis szívbetegségben klinikai változás nélkül
jle
sz
III. Terápia
gfe
IV. rehabilitáció
4.
yi
üg
Eg
5.
ég
3.
zs
2.
Ripp RL, Winters WL. Clinical competence in adult echocardiography. ACP/ACC/AHA Statement. Circulation 1990;81:2032-35. Cheitlin MD et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. JACC 1997;29:862-79. Lengyel M, Forster T, Kádár K. Echocardiographia. A Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelvei. 2005/I. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al. ACC/AHA/ASE guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;42:954-70. Armstrong VF, Pelikka PA, Ryan T et al. Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1998;11:97-104.
és
1.
Mi
VI. Irodalomjegyzék
nő
sé
V. Gondozás
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
10
