“Hoe je het vanaf het eerste moment aanpakt beslist het succes van het project in de praktijk (huisarts, praktijk B).”
Guided Care Drs. Nathalie Versnel, NIVEL Dr. Hans
Guided Care
Wie staat er voor u?
Guided Care: Wat is het Voor wie is het Hoe werkt het?
Nathalie Versnel
Nederlandse ervaringen met het Guided Care model
Ruth Pel
Zelf aan de slag met Guided Care? Wat levert het u op en wat heeft u nodig?
U
Als ik morgen zou beginnen………..implementatie tips
Hans Vlek
Guided Care
Model biedt handvaten voor het maken van een individueel zorgprogramma
Voor multimorbide patiënten en complexe zorgsituaties
Evidence-based zorg aangepast aan de individuele wensen en behoeften van de patiënt
Verbetering van kwaliteit van zorg voor de patiënt, toegang tot zorg, en mogelijkheid tot zelfmanagement
Guided Care
Ingezet in de eerstelijnszorg
Gestuurd door een centraal contactpersoon - de casemanager als spin in het web;
structureren en coördineren van de zorg, waarbij contact gehouden wordt met andere zorgverleners, en het motiveren van de patiënt om zelf actief deel te nemen aan het zorgproces.
Guided Care onderdelen
probleeminventarisatie opstellen van individueel zorgplan en actieplan monitoring coaching zelfmanagement opleiden en ondersteunen van mantelzorgers zorgcoördinatie ondersteuning bij toegang tot welzijnsvoorzieningen
Bedenk vooraf…
Welke patiënt heeft (mogelijk) baat bij een geïndividualiseerd zorgprogramma?
Waarom wil je het programma inzetten
welk resultaat verwacht je
Wie gaat dit programma uitvoeren ?
aantal chronische aandoeningen leeftijd zorgmijders ‘frailty’/ kwetsbaar score op …index
heeft een poh/ pv voldoende kennis Is er bijscholing nodig Is er voldoende ondersteuning aanwezig
Wat gaat dit kosten in tijd, ruimte en geld ?
Guided Care in de praktijk Voorbeeld gebaseerd op de CasCo studie (2010-2014)
Doelgroep; Diabetespatiënten met ≥ 1 comorbide chronische aandoening (199)
Doel; Verbeteren van de kwaliteit van chronische zorg
Vraagstelling; Wat is de effectiviteit van dit zorgprogramma wanneer het aanvullend op een diabetesmanagement programma wordt ingezet, vergeleken met gebruikelijke zorg?
Setting; Uitgevoerd in huisartsenpraktijk (11) door getrainde POH (9)
Looptijd; 12 maanden
Guided Care in de praktijk Voorbeeld gebaseerd op de CasCo studie (2010-2014)
-
Selectie patiënten; via registratiesysteem door onafhankelijk persoon
-
op basis van ICPC-codes te includeren aandoeningen
-
Training POH in; probleeminventarisatie (RAI),
-
opstellen zorgplan/ actieplan,
-
motiverende gesprekstechnieken (MI),
-
communicatiestrategieën
-
Tijdsinvestering 12 mnd totaal; voor POH per patiënt: 8 uur (incl. training)
-
voor huisarts per patiënt: 15 minuten
Probleeminventarisatie is de basis Voorbeeld gebaseerd op de CasCo studie (2010-2014)
Probleeminventarisatie – instrument; RAI
Voordelen
Domeinen; lichamelijk, mentaal, sociaal, veilig wonen, zorg Signaleringen voor zorgplan Digitaal en op papier Vaker uit te voeren –-> evaluatie
Voorbeeld inventarisatie, opstellen zorgplan en bespreking zorg
Zorgplan
Actieplan PROBLEEM
DOELEN en WENSEN
ACTIE ondernemen
Slapen
Betere nachtrust
Iom de huisarts starten met Melatonine3 mg (ruim 2 uur voor het slapen gaan innemen)
Hart- en ademhaling
Minder pijn op de borst
Bespreken met de Cardioloog.
Het belangrijkste…
Kies inventarisatie instrument passend bij doelgroep Bepaal passende vorm zorgplan Bepaal vorm actieplan passend bij patiënt Overleg met patiënt, (mantelzorg) en betrokken zorgverleners over zorgplan Informeer zorgverleners over rol van de casemanager Leer coachen d.m.v. gesprekstechnieken Bepaal methode van monitoring Registreer alles!
Guided Care in de praktijk Ervaringen gebaseerd op de pilot “Een ziekte komt zelden alleen”
Doelgroep; Patiënten met multimorbiditeit en lich/psych/soc problemen
Doel; Persoonsgerichte zorg voor mensen met complexe problematiek
Vraagstelling; Wat is de meerwaarde en welke randvoorwaarden zijn nodig bij toepassing van het Guided Care Model
Setting; Uitgevoerd in 5 huisartsenpraktijken door HA + praktijkverpleegkundige
Verschillende accenten: jongeren, ouderen, zorgmijders, MDO, wel/geen eigen PVP
Guided Care in de praktijk Ervaringen gebaseerd op de pilot “Een ziekte komt zelden alleen” Looptijd 1 jaar
N: 47 Patiënten:
Inclusie: meerdere diagnoses (leeftijd) ervaren van lichamelijke, psychische en sociale beperkingen
8 - 12 per praktijk
Opvallend: niet de lichamelijke problemen geven doorslag voor inclusie, maar de psychische en sociale problemen. Uitval:
enkele patiënten overleden “te goed" ondanks indrukwekkende multimorbiditeit geen mogelijkheden om zelfmanagement te verbeteren (motivatie, psychische problemen)
“Soms hebben patiënten zelf geen hulpvraag. Dan geef ik aan dat ik merk dat er veel speelt en dat ik in het spreekuur tijd te kort kom om hier goed aandacht aan te besteden. Daarna vraag ik of de patiënt het goed vindt als er de praktijkondersteuner op huisbezoek komt (huisarts, praktijk B).”
Probleeminventarisatie Goed
uitvoerbaar, NL instrumenten bruikbaar ((G)OUD, Easycare, RAI-CHA) Totaal beeld van situatie Bewustwording bij patiënten: "Wat vind ik het belangrijkste?" Kunnen invoeren in HIS belangrijk
“Voor de patiënt zorgt de vragenlijst voor een stukje bewustwording over de problematiek en mogelijkheden voor hulp (praktijkverpleegkundige, praktijk A).” “Het breder kijken naar mensen op de verschillende domeinen vind ik de grote kracht van guided care. We moeten ons niet beperken tot de medische kant”(Huisarts, praktijk E)”
Behandelplan en “Mijn Actieplan” Professionele
doelen zijn geen patiëntendoelen MDO meerwaarde Actieplan niet zonder meer bruikbaar, zoeken naar individuele vormen
“Ik ervaar dat als we allemaal bij het MDO zijn alle informatie naar boven komt waardoor we een compleet krijgen (huisarts, praktijk D).” “Patiënten vinden het niet fijn om actieplan zwart op wit te krijgen. Enkele vonden het wel prettig om afspraken op een rijtje te krijgen (praktijkverpleegkundige, praktijk E).” “Een actieplan is niet altijd echt nodig, het is aanvullend. Je moet het van de patiënt laten afhangen. (praktijkverpleegkundige, praktijk A).” “Ik ga het hier toch niet ophangen, want die en die komt langs…(patiënt).” “Je moet denken in mogelijkheden en niet in beperkingen. Het actieplan is er om voor de patiënt en zorgverleners inzichtelijk te maken wat er gebeurt en hoe dit gebeurt, om zo ook te kunnen monitoren (praktijkverpleegkundige, praktijk B).”
Casemanagement:
monitoring, coaching en zorgcoördinatie Contact telefonisch of visite, frequentie kan variëren. Jongere ouderen: zelfmanagement Oude ouderen: casemanagement Zorgcoördinatie: weinig transfers, zoeken naar rolinvulling Interventies: middel om doel te bereiken
Aanvraag hulpmiddelen Herstel sociale contacten Doorverwijzen andere hulpverleners en sociale voorzieningen
“Ik vond het heel waardevol dat wijkverpleegkundige contact hield tijdens transities. Het heeft mij ook een stukje ontzorgd (huisarts, praktijk E)
Zelfmanagement voor de patient
Motivational Interviewing belangrijke vaardigheid!
“Ze (verwijst naar: de praktijkverpleegkundige) heeft me over de streep getrokken om wat aan mijn gezondheid te gaan doen…… ze heeft mijn ogen geopend, anders leren kijken zeg maar” (patiënt, praktijk B) “Dat maakt je wel even wakker” (patiënt, praktijk B) “Ze (verwijst naar: de praktijkverpleegkundige) luistert goed, geeft goeie raad en was er altijd voor mij” (patiënt, praktijk E)
Ondersteuning Mantelzorger Ont-mantelen
> zelfmanagement Er zijn, laagdrempelig In een aantal gevallen was er geen mantelzorger Ondersteuningsbehoefte gering Situaties bleven stabiel
“We proberen er te zijn voor mantelzorgers, laten zien dat je er bent, zo van jullie mogen me altijd bellen” (huisarts, praktijk C)
Toegang tot Welzijn Verschil
jonge en oude ouderen Doorverwijzen Hulpmiddelen aanvragen Maaltijdservice dagopvang Vervoersdiensten Aanpassingen in de woning
Over de ‘jonge’ ouderen: In het kader van zelfmanagement gaan we niet teveel helpen. We zeggen het wel, maar ze moeten het zelf doen (praktijkondersteuner, praktijk B).”
Kosten en Baten: Grip
op implementatieproces, niet 'meer' maar 'anders' Geen verschil in contactfrequentie; wel verschuiving HA naar PVK ‘Jonge’ ouderen: lange termijn preventie ‘Oude’ ouderen: er sneller bij zijn als het mis dreigt te gaan Administratie: keep it simple! Financiering uit GEZ gelden, M&I module,
“Door de inzet van de praktijkverpleegkundige heeft het mij een aantal consulten en visites bespaard. We hebben minder brandjes hoeven blussen” (Huisarts, praktijk E)
“Ik vind het verlichtend voor ons (huisarts, praktijk C)”
Voorwaarden: Motivatie Organisatie Focus
op de patiënt Kennis & technieken Financiering en menskracht:
Conclusies: 1. 2. 3. 4. 5.
Praktijkverpleegkundige heeft grote meerwaarde Patiënten voelen zich gekend en erkend Motivational Interviewing helpt bij het motiveren van patiënten Multidisciplinaire overlegstructuur helpt Psychische problemen werken belemmerend
Conclusies: 6. 7. 8. 9. 10.
Niet voor alle patiënten geschikt Actieplan slaat niet aan Meer administratieve druk PACIC vragenlijst is te moeilijk Goede begeleiding nodig
Tips: 1.
Ga alleen werken met Guided Care als je intrinsiek gemotiveerd bent om de zorg voor mensen met meerdere chronische ziekten goed aan te pakken.
2.
Wijs binnen de praktijk een kartrekker aan om casemanagement bij multimorbiditeit in goede banen te leiden.
3.
Maak actief gebruik van je lokale netwerk.
4.
Maak vooraf keuzes hoeveel tijd wie hierin steekt. Bijvoorbeeld als het gaat om: contact houden met de patiënt (de frequentie, de manier van contact houden (email, persoonlijk) en omgaan met consulttijd die niet volledig gebruikt wordt.
Tips: 5.
Zorg voor één goed registratiesysteem rondom Guided Care.
6.
Kantel je werkwijze: de vraag van patiënten is het uitgangspunt.
7.
Zorg dat de praktijkverpleegkundige competenties heeft om casemanagement naar behoren uit te voeren. Kennis over zelfmanagement, netwerken en motiverende gespreksvoering zijn belangrijke vaardigheden.
Opdracht: Bespreek
in duo’s wat u aanspreekt in het Guided Care Model. Zou u het zelf willen toepassen? Welke leeuwen en beren ziet u dan op de weg?
Elementen Uitvoering Guided Care • Detectie doelgroep • Assessment personen ‘at risk’ • Analyse en zorgplanning • Case management
• Mantelzorgondersteuning • Welzijn en wonen
• Zelfmanagement • Organisatie samenwerking en financiering
Stap 1: Detectie doelgroep • Searchstrategieën (b.v. uit HIS:
op basis multimorbiditeit en contactfrekwentie) • Uit bestand deelnemers lopend zorgprogramma (b.v. selectie in bestand pat. met diabetes) • Aandacht voor zorgmijders • Case finding
• Multimorbiditeit wellicht niet belangrijkste determinant!
Stap 2: Stepped care benadering: screening en assessment • Eerste oriëntatie m.b.v. eenvoudig screeningsinstrument (b.v.GFI, TFI, EasyCare TOS) echter alleen gevalideerd voor ouderen • Bij score > drempelwaarde brede inventarisatie personen ‘at risk’ - m.b.v. assessmentinstrument (b.v. Easy Care, GOUD, Intermed, RAI)
- door POH/ praktijk- of wijkverpleegkundige • Incl. oriëntatie op mantelzorger
Stap 3 Analyse en zorgplan •
Analyse en zorgplanning:
-
Assessment eerst bespreken met huisarts: voldoende gegevens en informatie beschikbaar? geen nadere diagnostiek nodig?
- MDO - deelnemers: - kern: huisarts, verpleegkundige/POH, - overweeg: SO, ouderenadviseur (welzijnsorg.) - andere disciplines alleen indien direct betrokken - overweeg deelname patiënt / mantelzorger - regel consultatie psycholoog/psychiater •
Resultaat: Zorgplan (1 pat.systeem, 1 plan, 1 casemanger)
•
Instemming patiënt voorwaarde voor uitvoering
Stap 4 Casemanagement afspreken en beleggen Uitgangspunten • Geen aparte functionaris
• Competentie -> verpleegkundige functie • In tandem met huisarts (medische regie) Taken
• Centrale zorgverlener voor patiënt • Monitoren/vinger aan de pols houden/bijsturen • Zorgcoördinatie • Begeleiding transities: goed voorbereiden met HA • Stimuleren zelfmanagement en participatie
Stap 5 Ondersteuning mantelzorg en doorgeleiding naar welzijnsvoorzieningen • Vooral taak case manager • Mantelzorg: instrumenten beschikbaar voor inschatten belasting (b.v. EDIZ) • Welzijnsvoorzieningen: denk aan wijknetwerken!
Stap 6 Zelfmanagement, grenzen aan verantwoordelijkheid • Mogelijk meest cruciale succesfactor • ZM-ondersteuning vraagt verkenning grenzen verantwoordelijkheid zorgverlener patiënt
• Intervisie en consultatie daarom belangrijk
Organisatie samenwerking •
Huisarts en verpleegkundige: tandem binnen één team (= frontoffice)
•
Principe: één cliënt(systeem), één plan, één CM
•
Breed netwerk inrichten -> echelonoverstijgend
•
Grote overlap met zorg kwetsbare ouderen
•
Bestuurlijk borgen, dus niet vrijblijvend
•
Denk aan taakverschuiving, transities, kanteling (gemeente, V&V sector)
•
Digitaliseren samenwerking
► goede ICT infrastructuur is succesfactor
Financiering • Ouderenmodules / M&I modules zorgverzekeraars
(NB caseload casemanager 100 / fte? op basis van ≥ 10 uur / case / 1e jaar) • GEZ- module (voor gestructureerde sw-verbanden) • Organiseer de lappendeken • Eerste DBC-afspraken (ouderenzorg) worden gemaakt
