GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

SALINAN

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, Menimbang :

a. bahwa Retribusi Jasa Umum yang telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 1 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum, dalam perkembangannya terdapat beberapa jenis Retribusi Jasa Umum yang belum tercantum dan juga terdapat jenis yang dihapus serta adanya perubahan pola pengelolaan keuangan Rumah Sakit Khusus Respira menjadi Badan Layanan Umum Daerah, sehingga perlu dilakukan perubahan Peraturan Daerah dimaksud; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;

Mengingat :

1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Istimewa Jogjakarta sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1955 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 3 jo. Nomor 19 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Istimewa Yogyakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 827); 3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

4. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2012 tentang Keistimewaan Daerah Istimewa Yogyakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 170, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5339); 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1950 tentang Berlakunya Undang-Undang Nomor 2, 3, 10 dan 11 Tahun 1950 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 58); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 8. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2011 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 1 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 1); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA dan GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2011 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 1 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 1), diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Pasal 2 ditambah 1 (satu) huruf, yakni huruf d sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 2 Jenis Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini meliputi : a. Retribusi b. Retribusi c. Retribusi d. Retribusi

Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan

Kesehatan; Jasa Tera/Tera Ulang; Pendidikan; dan Persampahan/Kebersihan.

2. Ketentuan Pasal 5 ayat (1) dan ayat (3) diubah, (2) huruf a dan huruf c dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 5 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi setiap pelayanan kesehatan di tempat pelayanan kesehatan yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. dihapus. b. Balai Laboratorium Kesehatan, yang jenisnya meliputi: 1. pelayanan pemeriksaan mikrobiologi; 2. pelayanan pemeriksaan immunologi; 3. pelayanan pemeriksaan toksiologi; 4. pelayanan pemeriksaan kimia air; 5. pelayanan pemeriksaan hematologi; 6. pelayanan pemeriksaan kimia klinik; dan 7. pelayanan strain/media/reagen dan pemantapan mutu eksternal (PME). c. dihapus. (3) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

3. Ketentuan Pasal 19 ayat (1) diubah, ayat (2) huruf a dihapus dan ditambah 3 (tiga) huruf, yakni huruf g, huruf h, dan huruf i sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 19 (1) Objek Retribusi adalah pelayanan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan, Pendidikan dan Pelatihan Penjenjangan, dan Pendidikan dan Pelatihan Teknis dan Fungsional (Diklat Teknis dan Fungsional) yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah. (2) Jenis pelayanan pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. dihapus; b. jasa latihan ketrampilan di Balai Latihan Kerja dan Pengembangan Produktivitas; c. jasa latihan pengukuran produktivitas di Balai Latihan Kerja dan Pengembangan Produktivitas; d. jasa latihan dan pelayanan lingkungan kerja, kesehatan dan keselamatan kerja di Balai Hiperkes dan Keselamatan Kerja; e. dihapus; f. dihapus; g. jasa pelayanan pendidikan di Balai Laboratorium Kesehatan; h. jasa pelayanan pendidikan di Badan Pendidikan dan Pelatihan; dan i. jasa pelayanan pendidikan kepegawaian di Badan Kepegawaian Daerah. (3) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah: a. pelayanan pendidikan dasar dan menengah yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah; b. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah; c. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh BUMN dan BUMD; dan d. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh pihak swasta. 4. Di antara BAB V dan BAB VI disisipkan 1 (satu) BAB yakni BAB VA dan disisipkan 7 (tujuh) pasal, yakni Pasal 24A, Pasal 24B, Pasal 24C, Pasal 24D, Pasal 24E, Pasal 24F, Pasal 24G, sehingga berbunyi sebagai berikut: BAB VA RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN Bagian Kesatu Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 24A Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan jasa pengolahan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 24B (1) Objek Retribusi adalah pelayanan penyelenggaraan jasa pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah. (2) Jenis jasa pelayanan persampahan/kebersihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah jasa pelayanan persampahan di Balai Pengelolaan Infrastuktur Sanitasi dan Air Minum Perkotaan pada Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Energi Sumber Daya Mineral Daerah Istimewa Yogyakarta. (3) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya. Pasal 24C Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau lembaga baik Pemerintah Kabupaten/Kota maupun Swasta se-Daerah yang memanfaatkan fasilitas dan mendapat pelayanan persampahan di Tempat Pembuangan Akhir Regional. Pasal 24D Wajib Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan meliputi orang pribadi atau lembaga baik Pemerintah Kabupaten/Kota maupun Swasta se-Daerah yang diwajibkan untuk melakukan pembayaran atas jasa pelayanan persampahan/kebersihan.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 24E (1) Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan tonase sampah yang masuk di Tempat Pembuangan Akhir Regional. (2) Jumlah pengguna jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh dari laporan tahunan dan analisa perkiraan potensi jumlah pengguna jasa pelayanan persampahan/kebersihan.

Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 24F (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi adalah untuk menutup sebagian biaya pemberian jasa.

(2) Prinsip dan sasaran dalam menetapkan struktur dan besarnya tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan. (3) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

Pasal 24G (1) Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif retribusi. (2) Cara menghitung biaya penyediaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara: a. setiap tahun anggaran, Pemerintah Daerah menyusun belanja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24F ayat (4) dan potensi pengguna jasa untuk masing-masing jenis pelayanan yang termasuk dalam lingkup pelayanan persampahan/kebersihan. b. belanja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dikelompokkan berdasarkan belanja langsung dan belanja tidak langsung. c. belanja langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dialokasikan langsung pada jenis pelayanan yang memanfaatkan belanja tersebut. d. belanja tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dialokasikan kepada masing-masing jenis pelayanan secara proposional berdasarkan jumlah pengguna jasa yang memanfaatkan pelayanan persampahan/kebersihan. e. besarnya tarif jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dan huruf d ditetapkan dengan cara membagi belanja dengan potensi pengguna Jasa. (3) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan tercantum dalam Lampiran IV, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 5. Ketentuan dalam Lampiran I, II dan III diubah, dan ditambah 1 (satu) Lampiran, yakni Lampiran IV sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta.

Ditetapkan di Yogyakarta pada tanggal 24 Februari 2016 GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, ttd HAMENGKU BUWONO X

Diundangkan di Yogyakarta pada tanggal 24 Februari 2016 SEKRETARIS DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, ttd ICHSANURI

LEMBARAN DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA TAHUN 2016 NOMOR 3 NOREG PERATURAN DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA : (.3, 2/ 2016)

Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM,

DEWO ISNU BROTO I.S. Pembina Tingkat I (IV/b) NIP.19640714 199102 1 001

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

I. UMUM Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 1 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum, disusun berdasarkan amanat Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, guna meningkatkan pelaksanaan pembangunan dan pemberian pelayanan kepada masyarakat, serta peningkatan pertumbuhan perekonomian di daerah diperlukan penyediaan sumber-sumber Pendapatan Asli Daerah yang hasilnya memadai. Upaya peningkatan penyediaan pembiayaan dari sumber tersebut, antara lain dilakukan dengan peningkatan kinerja pemungutan, penyempurnaan dan penambahan jenis retribusi, serta pemberian keleluasaan bagi daerah untuk menggali sumber-sumber penerimaan khususnya dari sektor Retribusi Jasa Umum. Pendapatan Daerah dari Retribusi Jasa Umum merupakan salah satu sumber Pendapatan Asli Daerah atas pelayanan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum. Perencanaan Anggaran dan Pendapatan Daerah dari Retribusi Jasa Umum harus diselaraskan antara target pendapatan dalam APBD dengan jenis dan besaran tarif yang dikenakan pada Obyek Retribusi Jasa Umum. Bahwa Retribusi Jasa Umum yang telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 1 Tahun 2015 tentang Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum dimaksud, dalam perkembangannya terdapat beberapa jenis Retribusi Jasa Umum yang belum tercantum dan juga terdapat jenis yang dihapus serta adanya perubahan pola pengelolaan keuangan Rumah Sakit Khusus Respira menjadi Badan Layanan Umum Daerah, sehingga Peraturan Daerah dimaksud perlu dilakukan perubahan. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan dan sebagai upaya peningkatan pelayanan kepada masyarakat perlu meninjau kembali sebagian obyek Retribusi Jasa Umum

dan tarif Retribusi Jasa Umum yang diatur dalam Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 1 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. II.

PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 3

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN JENIS

TARIF JASA PELAYANAN

JASA SARANA

KETERANGAN

TOTAL

A. Jasa Pelayanan Kesehatan di RSKP Respira Yogyakarta 1. Pelayanan Rawat Jalan a. Poliklinik Umum Penggantian Status b. Poliklinik Spesialis Penggantian Status 2. Pelayanan Rawat Darurat/UGD a. Tarif Kunjungan UGD Penggantian Status b. Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik c. Tarif Tindakan Khusus d. Tarif Pelayanan Tindakan Kiriman Dokter Dari Luar e. Tarif Tindakan “CITO”

Rp.

7.000 Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp.

1.500 7.000 7.000 1.500

Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 Rp. 1.500 Rp.

8.000 Rp.

15.000

DIHAPUS

3.000 35.000 35.000 3.000

DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS

15.000 Rp. 30.000 1.500 Rp. 3.000 sama dengan tarif kelas II sama dengan tarif kelas II sama dengan tarif kelas II ditambah biaya 25%

DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS

1.500 28.000 28.000 1.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

3. Pelayanan Rawat Inap 1 hari (One day care)

4. Pelayanan Intensive Care Respiratory Unit (ICRU) Tarif Penunjang dan Lain-lain

Rp. Rp. Rp. Rp.

110.000 85.000 65.000 50.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp.

175.000 Rp.

40.000 30.000 20.000 15.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

100.000 Rp.

150.000 115.000 85.000 65.000


275.000 DIHAPUS

JENIS 5 Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi a. Tindakan Medis Diagnostik 1) Peak Flow Meter (PFR) 2) Spirometri (Faal Paru) 3) Bronkodilator Test 4) Oksimetri 5) Manthoux Test 6) EKG 7) Biopsi Jarum halus 8) Bronchoscopy 9) Asistensi Bronchoscopy 10) Pengambilan sampel darah b. Tindakan Medik Terapi 1) Nebulizer 2) Punksi Pleura a) Percobaan b) Aspirasi 3) Water Sealed Drainage (WSD) 4) Memandikan Pasien 5) Pendokumentasian Asuhan Keperawatan 6) Pemasangan Infus 7) Aff Infus 8) Maintenance Pasien dgn Infus/hari 9) Penyuntikan iv 10) Pemasangan Kateter 11) Aff Kateter 12) Bladder Training 13) Pemasangan Sonde Lambung 14) Aff Sonde Lambung 15) Melaksanakan Bilasan WSD/Lambung 16) Perawatan WSD 17) DC Shock 18) Resusitasi 19) Menjahit Luka Jahitan < 3 Jahitan > 3, ditambah Rp 10.000 per jahitan 20) Rawat luka a) Ringan b) Sedang c) Berat 21) Melepas Benang Jahit 22) Asistensi Punksi Pleura 23) Asistensi WSD 24) Anestesi Tindakan 25) Resusilator/Ventilator per hari 26) Syringe/suciton/infus pump (per jam)


JASA SARANA

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

10.000 20.000 20.000 2.000 45.000 20.000 75.000 325.000 15.000 3.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

25.000 Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 22.000 Rp. 3.000 4.000 Rp. 4.000 Rp. 25.000 Rp. 20.000 Rp.

Rp.

15.000 Rp.


20.000 120.000 300.000 3.000 4.000 55.000 3.000 2.000 7.000 35.000 10.000

10.000 15.000 20.000 6.000 4.500 5.000 8.000 105.000 15.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

5.000 15.000 10.000 1.000 15.000 5.000 100.000 100.000 20.000 1.500


10.000 Rp. 40.000 60.000 100.000 7.000 1.000 10.000 2.000 3.000 5.000 10.000 7.000 3.000 8.000 2.000 3.000 3.000 50.000 30.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

10.000 Rp.

10.000 10.000 10.000 5.000 7.500 10.000 12.000 35.000 5.000

KETERANGAN

TOTAL


15.000 35.000 30.000 3.000 60.000 25.000 175.000 425.000 35.000 5.000

DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS

35.000 DIHAPUS 60.000 180.000 400.000 10.000 5.000 65.000 5.000 5.000 12.000 45.000 17.000 3.000 30.000 5.000 7.000 7.000 75.000 50.000

DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS

25.000 DIHAPUS

20.000 25.000 30.000 11.000 12.000 15.000 20.000 140.000 20.000

DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS

JENIS 27) Terapi Oksigen < 1 jam > 1 jam ditambah biaya Rp. 50/ liter 6. Pelayanan Penunjang Medik a. Pemeriksaan Laboratorium 1) Darah a) Laju Endap Darah b) Hemoglobin c) Jumlah Lekosit d) Jumlah Trombosit e) Hitung Jenis Lekosit f) Jumlah Eritrosit g) Hematokrit h) Waktu Perdarahan i) Waktu Pembekuan j) Golongan Darah k) Jumlah Eosinofil l) Rhesus Factor m) Darah Rutin n) Darah Lengkap

Rp.

TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 18.000 Rp. 2.000 Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 20.000 35.000


3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 15.000 10.000


Rp. Rp. Rp. Rp.

10.500 10.500 6.500 6.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

4.500 4.500 4.000 4.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 15.000 15.000 15.000 12.000 12.000


5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000


b) Gula Darah (1) Puasa (2) 2 Jam PP (3) Sewaktu

Rp. Rp. Rp.

10.000 Rp. 10.000 Rp. 10.000 Rp.

5.000 Rp. 5.000 Rp. 5.000 Rp.

c) Cholesterol (1) Cholesterol Total (2) HDL (3) LDL (4) Trigliserid

Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 15.000 15.000 18.000

5.000 5.000 5.000 5.000

2) Urin a) b) c) d)

Urin Urin Urin Urin

rutin lengkap sediment reduksi

3) Kimia Darah a) Liver Function Test (1) Bilirubin Total (2) Bilirubin direct (3) SGOT (4) SGPT (5) Albumin (6) Globulin

Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp.

KETERANGAN

TOTAL 20.000 DIHAPUS

7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 35.000 45.000 15.000 15.000 10.500 10.000 20.000 20.000 20.000 20.000 17.000 17.000 15.000 15.000 15.000 20.000 20.000 20.000 23.000

DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS



DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS


JENIS

JASA SARANA

d) Test Fungsi Ginjal (1) Asam Urat (2) Ureum (BUN) (3) Kreatinin e)

Elektrolit Na, K , dan Cl f) Serologi (1) (2) (3) (4) (5)

g)


HBSAg Anti HBS Widal Ig M / Ig G Dengue PP Test

Blood Gas Analyzer

4) Pemeriksaan Mikrobiologi a) Mikroskop BTA per slide b) Mikroskopis Cairan Pleura c) Mikroskopis jamur d) Pengecatan gram e) Kultur sputum TB (BTA) f) Resistensi OAT g) Kultur Jamur h) Kultur Umum

Rp. Rp. Rp.

15.000 Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp.

5.000 Rp. 5.000 Rp. 5.000 Rp.

Rp.

85.000 Rp.

10.000 Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

30.000 30.000 15.000 83.000 10.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

5.000 5.000 5.000 5.000 4.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp.

160.000 Rp.

35.000 Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

3.000 3.000 3.000 3.000 90.000 200.000 20.000 135.000

4.000 4.000 4.000 4.000 35.000 75.000 25.000 35.000


KETERANGAN

TOTAL


20.000 20.000 20.000 95.000 35.000 35.000 20.000 88.000 15.000 195.000

7.000 7.000 7.000 7.000 125.000 275.000 45.000 170.000 -


DIHAPUS


DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS

b. Pemeriksaan Radiologi 1) Foto Thoraks 1 posisi a).Anak b).Dewasa

Rp. Rp.

30.000 Rp. 35.000 Rp.

20.000 Rp. 20.000 Rp.

50.000 DIHAPUS 55.000 DIHAPUS

2) Foto Thoraks 2 posisi a).Anak b).Dewasa

Rp. Rp.

60.000 Rp. 70.000 Rp.

40.000 Rp. 40.000 Rp.

100.000 DIHAPUS 110.000 DIHAPUS

3) USG dengan print

Rp.

40.000 Rp.

40.000 Rp.

80.000 DIHAPUS

4) USG Tanpa print

Rp.

35.000 Rp.

35.000 Rp.

70.000 DIHAPUS

7. Pelayanan Rehabilitasi Medik a. Exercise b. Short Wave Diathermy (SWD) c. US (Ultrasonic Therapy) d. Ultra Violet

Rp. Rp. Rp. Rp.

5.000 13.000 10.000 9.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 5.000 4.500 5.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 18.000 14.500 14.000


JENIS e. f. g. h. i. j. k. l. m.

Infra Red Treadmill , Static Bicycle, Shoulder Electrical Stimulation, Accer Tens Plusvibrator Chest Traction Matras Tradmill Elektris + ECG Postural Drainage Latihan Pernapasan Terapi Pembersihan Jalan Napas (nebulizer, postural drainage, latihan pernapasan) n. Fisioterapi


TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 5.000 Rp. 5.000 6.000 Rp. 4.000 10.000 Rp. 5.000 7.000 Rp. 5.000 10.000 Rp. 5.000 175.000 Rp. 125.000 7.000 Rp. 8.000 - Rp. 7.500 25.000 Rp. 15.000

KETERANGAN

TOTAL Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

10.000 10.000 15.000 12.000 15.000 300.000 15.000 7.500 40.000

DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS

Rp.

2.500 Rp.

5.000 Rp.

7.500 DIHAPUS

8. Pelayanan Konsultasi Khusus a. Kesehatan Paru b. Gizi c. Berhenti merokok d. Sanitasi lingkungan e. Konsul Kefarmasian

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

2.000

5.000 5.000 5.000 3.000 2.000

5.000 5.000 5.000 3.000 4.000

9. Pelayanan Ambulance

Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

40.000 Rp.

10. Pelayanan Rawat Inap a. Tarif Rawat Inap 1) Utama 2) Kelas I 3) Kelas II 4) Kelas III

Rp. Rp. Rp. Rp.

b. Jasa Visite Dokter Umum 1) Utama 2) Kelas I 3) Kelas II 4) Kelas III c. Jasa Visite Dokter Spesialis 1) Utama 2) Kelas I 3) Kelas II 4) Kelas III d Perawatan Jenazah 1) Pemulasaraan Jenazah 2) Penyimpanan Jenazah (maksimal 1 hari)

Rp. Rp.

100.000 75.000 55.000 42.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS

20.000 Rp. 60.000 DIHAPUS Penggunaan ambulance lebih dari 5 Km ditambah biaya Rp. 3000/Km dan lebih dari 60 Km ditambah biaya service Rp. 50.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

30.000 25.000 15.000 8.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp.

30.000 25.000 20.000 15.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

30.000 25.000 20.000 15.000


Rp. Rp. Rp. Rp.

60.000 50.000 35.000 25.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

60.000 50.000 35.000 25.000


20.000 Rp. 15.000 Rp.

40.000 Rp. 15.000 Rp.

130.000 100.000 70.000 50.000

60.000 30.000


DIHAPUS DIHAPUS

JENIS


JASA SARANA

KETERANGAN

TOTAL

B. Jasa Pelayanan Kesehatan di Balai Laboratorium Kesehatan (BALABKES) 1. Pelayanan Pemeriksaan Mikrobiologi a. Pemeriksaan Mikroskopis 1). Parasit / Jamur / Kapang a). Feces lengkap b). Benzidin tes c). Mikrofilaria d). Sarcoptes scabei e). Trichomonas f). Jamur superfisial g). Jamur subcutan h). Candida i). Pemeriksaan telor cacing / Amoeba j). Plasmodium sp k). Schistosoma sp l). Giardia lambia m). Butir-butir lemak 2). Bakteri a). Corynebacterium diptheriae b). Mycobacterium leprae c). Mycobacterium tuberculosis d). Bacillus antraxis e). Neisseria gonorhoeae f). Treponema pallidum g). Kultur Bakteri h). Gas Gangren i). MPN Coliform j). MPN Colitinja k). Angka E. Coli l). Angka Stapylococcus Aureus m). Angka Listeria n). Angka Bacteria Asam Lactat o). Amies Transport b. Biakanan dan Identifikasi 1). Parasit / Jamur / Kapang a). Larva A.duodenale / N.americanus b). Plasmodium sp c). Schistosoma sp d). Jamur sistemik e). Candida sp f). Jamur subcutan g). Jamur superfisial

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

13.325 4.550 6.175 6.175 6.175 6.175 6.175 6.175 6.175 6.825 6.175 6.175 4.550


7.175 2.450 3.325 3.325 3.325 3.325 3.325 3.325 3.325 3.675 3.325 3.325 2.450


20.500 7.000 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 10.500 9.500 9.500 7.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

5.850 5.850 6.500 5.850 6.500 5.850 125.775 41.925 23.400 23.400 43.550 41.925 49.075 43.550 12.675


3.150 3.150 3.500 3.150 3.500 3.150 67.725 22.575 12.600 12.600 23.450 22.575 26.425 23.450 6.825


9.000 9.000 10.000 9.000 10.000 9.000 193.500 64.500 36.000 36.000 67.000 64.500 75.500 67.000 19.500


23.725 23.725 23.725 23.725 90.350 90.350 90.350

12.775 12.775 12.775 12.775 48.650 48.650 48.650

36.500 36.500 36.500 36.500 139.000 139.000 139.000

JENIS h). i). j). k). l). m). n). o). 2). Bakteri a). b). c). d). e). f). g). h). i). j). k). l). m). n). o). p). q). r). s). t). u). v). w). x). y). z). aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj).

Sel ragi/ Yeast Angka jamur Amoeba Telor cacing dalam tanah Telor cacing dalam sayur Telor cacing dalam air Bentos Plankton


JASA SARANA 90.350 90.350 28.600 17.875 17.875 17.875 69.875 84.825

Streptococcus sp Staphylococcus sp Angka kuman Coliform total Acinetobacter sp Aeromonas Bacterioides fragillis Bacillus sp Bordetella sp Brucella Citrobacter sp Edwadsiella sp Listeria sp Angka udara Mycobacterium tuberculose Escherichia coli Serratia sp Erysipelotrix rusippahalae Enterobacter sp Entercoccus Escherichia coli patogen Fransiella novicada Fusobacterium necrophorus Haemophilus sp Helicobacter pylori Klebsiella sp Mycobacterium sp, resistensi Yersinia sp Salmonella sp Shigella sp Vibrio NAG Vibrio parahemolyticus Neisseria gonorhoeae Neisseria sp Neisseria meningitidis Vibrio cholera

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

41.925 41.925 41.925 31.850 31.850 41.925 21.125 21.125 21.125 21.125 21.125 21.125 21.125 41.925 41.925 21.125 21.125 21.125 21.125 41.925 41.925 21.125 21.125 46.150 41.925 21.125 128.700 21.125 21.125 21.125 41.925 41.925 41.925 41.925 41.925 41.925

TARIF JASA PELAYANAN 48.650 48.650 15.400 9.625 9.625 9.625 37.625 45.675


22.575 22.575 22.575 17.150 17.150 22.575 11.375 11.375 11.375 11.375 11.375 11.375 11.375 22.575 22.575 11.375 11.375 11.375 11.375 22.575 22.575 11.375 11.375 24.850 22.575 11.375 69.300 11.375 11.375 11.375 22.575 22.575 22.575 22.575 22.575 22.575

KETERANGAN

TOTAL 139.000 139.000 44.000 27.500 27.500 27.500 107.500 130.500


64.500 64.500 64.500 49.000 49.000 64.500 32.500 32.500 32.500 32.500 32.500 32.500 32.500 64.500 64.500 32.500 32.500 32.500 32.500 64.500 64.500 32.500 32.500 71.000 64.500 32.500 198.000 32.500 32.500 32.500 64.500 64.500 64.500 64.500 64.500 64.500

JENIS kk). ll). mm). nn). oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv). ww). xx). yy). zz). aaa). bbb). ccc). ddd). eee). fff). ggg). hhh). iii). jjj). kkk). lll). mmm). nnn). ooo). ppp). qqq). rrr). sss). ttt). uuu). vvv). www). xxx). yyy). zzz). aaaa). bbbb). cccc). dddd). eeee). ffff).

Nocardia sp Campylobacter jejuni Clostridium sp Corynebacterium sp Legionella sp Leptospira sp Psuedomonas sp Proteus sp Providencia sp Flavobacterium sp Lactobacillus sp PPNG test Stomatococcus sp Bacillus Antraxis Cryptococcus Uji Kepekaan Penetapan sub type bakteri Hewan percobaan Biakan jaringan virus campak Uji kepekaan dilusi Biakan jaringan Chlamyda sp Biakan jaringan Mycoplasma sp Koefisien phenol Identifikasi Mikroorganisme dengan Vitek (1 spesies) Uji Kepekaan dengan Vitek (1 spesies) Tes potensi Stapylococcus aureus (toxin) Bacillus cereus (toxin) Group B Streptococcus ( GBS) Staphylococcus aureus Methiciliin Resistent(MRSA) Staphylococcus aureus Oxacilline Resistent(ORSA) Streptococcus pneumoniae Peniciline Resistent Kultur Sensitivity Test dengan Vitex ( Paket) Kultur Sensitivity Test: Sputum Kultur Sensitivitas Test: Darah Kultur Sensitivitas Test: Urine Kultur Sensitivitas Test: Skreet Kultur Sensitivitas Test: Pus Kultur Sensitivitas Test: LCS Kultur Sensitivitas Test: Faeces Gaal Kultur Listeria sp Candida sp Porphyromonas gingivalis Kultur Bakteri Gas Gangren MPN Coliform MPN Colitinja

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 41.925 Rp. 22.575 41.925 Rp. 22.575 41.925 Rp. 22.575 41.925 Rp. 22.575 357.500 Rp. 192.500 41.925 Rp. 22.575 41.925 Rp. 22.575 41.925 Rp. 22.575 41.925 Rp. 22.575 41.925 Rp. 22.575 21.125 Rp. 11.375 21.125 Rp. 11.375 21.125 Rp. 11.375 41.925 Rp. 22.575 41.925 Rp. 22.575 128.700 Rp. 69.300 91.325 Rp. 49.175 91.325 Rp. 49.175 707.850 Rp. 381.150 91.325 Rp. 49.175 908.700 Rp. 489.300 908.700 Rp. 489.300 91.325 Rp. 49.175 128.700 Rp. 69.300 128.700 Rp. 69.300 91.325 Rp. 49.175 209.300 Rp. 112.700 209.300 Rp. 112.700 209.300 Rp. 112.700 117.975 Rp. 63.525 117.975 Rp. 63.525 208.975 Rp. 112.525 343.200 Rp. 184.800 128.700 Rp. 69.300 128.700 Rp. 69.300 128.700 Rp. 69.300 128.700 Rp. 69.300 128.700 Rp. 69.300 128.700 Rp. 69.300 128.700 Rp. 69.300 70.200 Rp. 37.800 178.750 Rp. 96.250 143.000 Rp. 77.000 250.250 Rp. 134.750 125.775 Rp. 67.725 41.925 Rp. 22.575 23.400 Rp. 12.600 23.400 Rp. 12.600

KETERANGAN

TOTAL Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

64.500 64.500 64.500 64.500 550.000 64.500 64.500 64.500 64.500 64.500 32.500 32.500 32.500 64.500 64.500 198.000 140.500 140.500 1.089.000 140.500 1.398.000 1.398.000 140.500 198.000 198.000 140.500 322.000 322.000 322.000 181.500 181.500 321.500 528.000 198.000 198.000 198.000 198.000 198.000 198.000 198.000 108.000 275.000 220.000 385.000 193.500 64.500 36.000 36.000

JENIS gggg). hhhh). iiii). jjjj). kkkk).

Angka E. Coli Angka Stapylococcus aureus Angka Listeria Bacteria Asam Lactat Amies Transport

2. Pelayanan Pemeriksaan Immunologi a. Aggutinasi/Floculasi/HA dan HI Test 1). Anti Streptolisin O / ASTO 2). Widal / Weil felix 3). C Reaktif Protein/ CRP 4). Rheumatoid Factor /RF 5). Test kehamilan 6). VDRL kualitatif 7). VDRL semikuantitatif 8). TPHA 9). Dengue blood 10). ICT Malaria 11). HI pes 12). DHF-HI 13). CD4 14). NS1 15). EKG b. ELISA / ELFA 1). IgM Clamydia 2). IGg Clamydia 3). IgM Anti DHF 4). IgG anti DHF 5). Denio rapid 6). HBs Ag 7). Anti HBs 8). Anti HBS titer 9). Anti HBc total 10). IgM anti HBc 11). Anti Hbe 12). Hbe Ag 13). Anti HAV total 14). IgM Anti HAV 15). Anti HCV 16). IgM anti HCV 17). Anti HIV (3 metode) 18). HIV Ag (P 24) 19). HIV Duo 20). IgM toxoplasma 21). IgG toxoplasma 22). Toxoplasma Ig G avidity 23). IgM anti CMV 24). IgG anti CMV 25). CMV IgG avidity

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 43.550 Rp. 23.450 41.925 Rp. 22.575 49.075 Rp. 26.425 43.550 Rp. 23.450 12.675 Rp. 6.825

KETERANGAN

TOTAL Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

67.000 64.500 75.500 67.000 19.500


19.825 34.450 17.225 18.525 17.550 23.725 28.275 28.275 47.125 47.125 25.025 30.875 188.500 89.375 14.300


10.675 18.550 9.275 9.975 9.450 12.775 15.225 15.225 25.375 25.375 13.475 16.625 101.500 48.125 7.700


30.500 53.000 26.500 28.500 27.000 36.500 43.500 43.500 72.500 72.500 38.500 47.500 290.000 137.500 22.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

151.775 216.450 114.075 114.075 118.625 41.925 58.825 96.525 117.000 146.250 136.825 146.250 130.650 120.900 140.725 270.725 134.550 269.750 146.250 107.250 107.250 122.850 122.850 120.900 146.250


81.725 116.550 61.425 61.425 63.875 22.575 31.675 51.975 63.000 78.750 73.675 78.750 70.350 65.100 75.775 145.775 72.450 145.250 78.750 57.750 57.750 66.150 66.150 65.100 78.750


233.500 333.000 175.500 175.500 182.500 64.500 90.500 148.500 180.000 225.000 210.500 225.000 201.000 186.000 216.500 416.500 207.000 415.000 225.000 165.000 165.000 189.000 189.000 186.000 225.000

JENIS 26). 27). 28). 29). 30). 31). 32). 33). 34). 35). 36). 37). 38). 39). 40). 41). 42). 43). 44). 45). 46). 47). 48). 49). 50). 51). 52). 53). 54). 55). 56). 57). 58). 59). 60). 61). 62). 63). 64). 65).

IgM anti HSV 1 IgG anti HSV 1 IgM anti HSV 2 IgG anti HSV 2 IgG anti rubrlla IgM anti rubella Antigenemia CMV Panel TORCH IgM H pylori IgM laptospira ANA tes IgM Anti cardio lipin IgG anti cardiolipin CEA Ca 15.3 Ca 19.9 Ca 125 AFP PSA T-3 T-4 TSH-s FT 4 FT 3 Ferritin Estradiol Prolaktin LH FSH Progesteron Total IgE IgM campak PCR MTB PCR Flu burung Isolasi virus campak TSH IgM Cikungunya Flu Burung PCR IgM Rubella Elisa IgG/IgM Dengue

3. Pelayanan Pemeriksaan Toksikologi a. Analisa Kualitatif 1). Asam/basa 2). Etanol 3). Fenol 4). Metil alkohol 5). Sianida (CN) 6). Merkuri (Hg)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.


TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 120.900 Rp. 65.100 120.900 Rp. 65.100 107.250 Rp. 57.750 107.250 Rp. 57.750 125.775 Rp. 67.725 122.850 Rp. 66.150 151.775 Rp. 81.725 786.500 Rp. 423.500 63.050 Rp. 33.950 45.175 Rp. 24.325 25.675 Rp. 13.825 45.825 Rp. 24.675 111.475 Rp. 60.025 111.475 Rp. 60.025 111.475 Rp. 60.025 115.375 Rp. 62.125 157.950 Rp. 85.050 147.875 Rp. 79.625 157.950 Rp. 85.050 70.850 Rp. 38.150 70.785 Rp. 38.115 94.250 Rp. 50.750 95.550 Rp. 51.450 91.650 Rp. 49.350 120.900 Rp. 65.100 121.550 Rp. 65.450 120.900 Rp. 65.100 120.900 Rp. 65.100 122.850 Rp. 65.150 120.900 Rp. 65.100 120.900 Rp. 65.100 122.850 Rp. 66.150 164.450 Rp. 88.550 500.500 Rp. 269.500 505.050 Rp. 271.950 70.850 Rp. 38.150 118.625 Rp. 63.875 500.500 Rp. 269.500 122.850 Rp. 66.150 113.750 Rp. 61.250

3.575 10.725 10.725 10.725 7.150 7.150


1.925 5.775 5.775 5.775 3.850 3.850

KETERANGAN

TOTAL Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

186.000 186.000 165.000 165.000 193.500 189.000 233.500 1.210.000 97.000 69.500 39.500 70.500 171.500 171.500 171.500 177.500 243.000 227.500 243.000 109.000 108.900 145.000 147.000 141.000 186.000 187.000 186.000 186.000 188.000 186.000 186.000 189.000 253.000 770.000 777.000 109.000 182.500 770.000 189.000 175.000


5.500 16.500 16.500 16.500 11.000 11.000

JENIS 7). 8). 9). 10). 11). 12). 13). 14). 15). 16). 17). 18). 19). 20). 21). 22). 23). 24). 25). 26). 27). 28). 29). 30).

Fosfor (P) Arsen (As) Timbal (Pb) Tembaga (Cu) Amfetamin Metamfetamin Ekstasi Ganja (THC) Morfin Cocain Gol. Benzodiazepine Pestisida Nitrat (NO3-N) Nitrit (NO2-N) Karbon monoksida (CO) Sulfida (H2S) Amfetamin (Forensik) Metamfetamin (Forensik) Ekstasi (forensik) Ganja (THC) (Forensik) Morfin (Forensik) Cocain (Forensik) Gol. Benzodiazepine (Forensik) Pestisida (Forensik)

b. Analisa Kuantitatif 1). Derajad keasaman /pH 2). Alkohol 3). Fenol 4). Metil alkohol 5). Sianida (CN) 6). Merkuri (Hg) 7). Arsen (As) 8). Timbal (Pb) 9). Tembaga (Cu) 10). Seng (Zn) 11). Krom (Cr) 12). Kadmium (Cd) 13). Amfetamin 14). Metamfetamin 15). Ekstasi 16). Ganja (THC) 17). Morfin 18). Cocain 19). Gol. Benzodiazepine 20). Pestisida 21). Nitrat (NO3-N) 22). Nitrit (NO2-N)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 7.150 Rp. 3.850 7.150 Rp. 3.850 7.150 Rp. 3.850 7.150 Rp. 3.850 39.325 Rp. 21.175 39.325 Rp. 21.175 39.325 Rp. 21.175 39.325 Rp. 21.175 39.325 Rp. 21.175 39.325 Rp. 21.175 39.325 Rp. 21.175 39.325 Rp. 21.175 7.150 Rp. 3.850 7.150 Rp. 3.850 7.150 Rp. 3.850 7.150 Rp. 3.850 96.525 Rp. 51.975 96.525 Rp. 51.975 96.525 Rp. 51.975 96.525 Rp. 51.975 96.525 Rp. 51.975 96.525 Rp. 51.975 96.525 Rp. 51.975 96.525 Rp. 51.975

6.500 25.025 25.025 25.025 10.400 50.050 50.050 50.050 50.050 50.050 50.050 50.050 68.575 68.575 68.575 68.575 68.575 68.575 68.575 226.850 11.700 8.775


3.500 13.475 13.475 13.475 5.600 26.950 26.950 26.950 26.950 26.950 26.950 26.950 36.925 36.925 36.925 36.925 36.925 36.925 36.925 122.150 6.300 4.725

KETERANGAN

TOTAL Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.


11.000 11.000 11.000 11.000 60.500 60.500 60.500 60.500 60.500 60.500 60.500 60.500 11.000 11.000 11.000 11.000 148.500 148.500 148.500 148.500 148.500 148.500 148.500 148.500 10.000 38.500 38.500 38.500 16.000 77.000 77.000 77.000 77.000 77.000 77.000 77.000 105.500 105.500 105.500 105.500 105.500 105.500 105.500 349.000 18.000 13.500

JENIS 23). 24). 25). 26). 27).

Karbon monoksida (CO) Sulfida (H2S) Asetil kholinesterase Timah (Sn) Nikel (Ni)

4. Pelayanan Pemeriksaan Kimia Air a. Kualitas Air 1). Bau 2). Rasa 3). Suhu 4). Warna 5). Daya hantar listrik (DHL) 6). Kekeruhan 7). Zat padat terlarut 8). Derajad keasaman /pH 9). Kebasaan 10). Klor bebas (Cl2) 11). Sisa Klor 12). Klorida (Cl) 13). Oksigen terlarut / DO (elektroda) 14). Oksigen terlarut / DO (tiltrasi) 15). Kesadahan (CaCO3) 16). Zat yang teroksidasi dengan K Mn O4 17). Zat padat tersuspensi (TSS) 18). Salinitas 19). CO2 Agresif 20). Amoniak bebas (NH3-N) 21). Sulfat (SO4) 22). Fluorida (F) 23). Fosfat (PO4) 24). Nitrit (NO2-N) 25). Nitrat (NO3-N) 26). Kebutuhan kimia akan oksigen/COD 27). Residual natrium karbonat (Na2CO3) 28). Sodium Absorpsion Ratio (SAR) 29). Natrium (Na) - Spektro Natrium (Na) - SSA 30). Kalium (K) - Spektro Kalium (K) - SSA 31). Alumunium (Al) - Spektro Alumunium (Al) - SSA 32). Arsen (As) – Spektro Arsen (As) – SSA 33). Besi (Fe) – Spektro Besi (Fe) – SSA

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.


3.575 3.575 3.575 9.425 10.725 11.700 28.600 10.725 10.725 10.725 10.725 10.725 10.725 21.450 10.725 10.725 11.700 10.725 28.600 15.275 17.875 17.875 17.875 15.275 15.275 28.600 10.725 28.600 17.875 46.475 11.700 46.475 19.500 46.475 32.175 46.475 21.450 46.475


1.925 1.925 1.925 5.075 5.775 6.300 15.400 5.775 5.775 5.775 5.775 5.775 5.775 11.550 5.775 5.775 6.300 5.775 15.400 8.225 9.625 9.625 9.625 8.225 8.225 15.400 5.775 15.400 9.625 25.025 6.300 25.025 10.500 25.025 17.325 25.025 11.550 25.025

KETERANGAN


18.000 18.000 25.000 70.000 70.000


5.500 5.500 5.500 14.500 16.500 18.000 44.000 16.500 16.500 16.500 16.500 16.500 16.500 33.000 16.500 16.500 18.000 16.500 44.000 23.500 27.500 27.500 27.500 23.500 23.500 44.000 16.500 44.000 27.500 71.500 18.000 71.500 30.000 71.500 49.500 71.500 33.000 71.500

JENIS 34). Kadmium (Cd) - Spektro Kadmium (Cd) - SSA 35). Krom Val 6 (Cr 6+) 36). Krom total - Spektro Krom total - SSA 37). Mangan (Mn) - Spektro Mangan (Mn) - SSA 38). Merkuri (Hg) - SSA 39). Timbal (Pb) - Spektro Timbal (Pb) - SSA 40). Tembaga (Cu) - Spektro Tembaga (Cu) - SSA 41). Sianida (CN) 42). Seng (Zn) - Spektro Seng (Zn) - SSA 43). Sulfida (H2S) 44). Kebutuhan oksigen 5 hari pada 20 O C sebagai O2 (BOD) / oksigen terabsorpsi 45). Fenol 46). Deterjen/uji biru metilen 47). Pestisida per gol/jenis -KLT Pestisida per gol/jenis - KG 48). Kecerahan/kejernihan 49). Lapisan minyak 50). Zat terendap 51). Benda terapung 52). Hidrokarbon (HC) 53). Minyak lemak 54). Barium (Ba) 55). Boron (B) 56). Timah (Sn) 57). Kalsium (Ca) 58). Antimon (Sb) 59). Kobalt (Co) 60). Lithium (Li) 61). Magnesium (Mg) - titrasi Magnesium (Mg) - SSA 62). Nikel (Ni) 63). Perak (Ag) 64). Selenium (Se) 65). Silikat (Si) 66). Uranil (U) 67). Zat Padat Terlarut (TDS) Potensiometri b. Kualitas Udara 1). Debu (udara) 2). Oksidan (O3)-ozon 3). Timbal (Pb) - SSA

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp.

TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 28.600 Rp. 15.400 46.475 Rp. 25.025 21.450 Rp. 11.550 21.450 Rp. 11.550 46.475 Rp. 25.025 21.450 Rp. 11.550 46.475 Rp. 25.025 46.475 Rp. 25.025 21.450 Rp. 11.550 46.475 Rp. 25.025 15.925 Rp. 8.575 46.475 Rp. 25.025 21.450 Rp. 11.550 21.450 Rp. 11.550 46.475 Rp. 25.025 25.025 Rp. 13.475 27.300 21.450 27.300 51.350 226.850 7.150 7.150 7.150 7.150 20.150 13.000 46.475 46.475 46.475 46.475 46.475 46.475 46.475 17.225 46.475 46.475 46.475 46.475 46.475 46.475 21.450

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

28.600 Rp. 18.850 Rp. 46.475 Rp.

KETERANGAN

TOTAL

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

44.000 71.500 33.000 33.000 71.500 33.000 71.500 71.500 33.000 71.500 24.500 71.500 33.000 33.000 71.500 38.500 42.000 33.000 42.000 79.000 349.000 11.000 11.000 11.000 11.000 31.000 20.000 71.500 71.500 71.500 71.500 71.500 71.500 71.500 26.500 71.500 71.500 71.500 71.500 71.500 71.500 33.000

15.400 Rp. 10.150 Rp. 25.025 Rp.

44.000 29.000 71.500

14.700 11.550 14.700 27.650 122.150 3.850 3.850 3.850 3.850 10.850 7.000 25.025 25.025 25.025 25.025 25.025 25.025 25.025 9.275 25.025 25.025 25.025 25.025 25.025 25.025 11.550

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

JENIS 4). 5). 6). 7). 8).

Nitrogen (NOx) udara Belerang oksida (SO2) Karbon dioksida (CO2) Karbon monoksida Kebisingan

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

c. Kualitas Makanan, Minuman, dan Bahannya 1). Analisa Kualitatif a). Bentuk b). Rasa c). Bau d). Warna e). Enzim diastase f). HMF g). Logam h). Reaksi dengan alkohol i). Reaksi identifikasi j). Kelarutan k). Zat warna asing l). Asam benzoat m). Asam salisilat n). Asam formiat o). Ketengikan p). Minyak mineral q). Asam borat/garamnya r). Formalin s). Zat pengawet, NaNO2 t). Zat pengawet, NaNO3 u). Siklamat v). Sakarin w). Alkohol x). Timbal (Pb) y). Arsen (As) z). Merkuri (Hg) aa). Besi (Fe) bb). Sianida (CN) cc). Tembaga (Cu) dd). Seng (Zn) ee). Pestisida per gol/jenis ff). Sorbitol gg). Aflatoksin hh). Asam bongkrek ii). Toksalbumin jj). Toksoflavin kk). Zat pengawet ll). Zat pemanis buatan mm). Metil -p-hidroksi benzoat

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.


3.575 3.575 3.575 3.575 15.925 15.925 5.525 4.550 11.700 2.600 23.075 11.700 11.700 8.775 5.525 5.525 21.450 15.925 10.725 10.725 23.075 23.075 10.725 10.725 10.725 10.725 10.725 10.725 10.725 10.725 51.350 10.075 56.875 56.875 56.875 56.875 56.875 15.925 15.925


1.925 1.925 1.925 1.925 8.575 8.575 2.975 2.450 6.300 1.400 12.425 6.300 6.300 4.725 2.975 2.975 11.550 8.575 5.775 5.775 12.425 12.425 5.775 5.775 5.775 5.775 5.775 5.775 5.775 5.775 27.650 5.425 30.625 30.625 30.625 30.625 30.625 8.575 8.575

KETERANGAN


26.500 26.500 87.500 27.500 16.500


5.500 5.500 5.500 5.500 24.500 24.500 8.500 7.000 18.000 4.000 35.500 18.000 18.000 13.500 8.500 8.500 33.000 24.500 16.500 16.500 35.500 35.500 16.500 16.500 16.500 16.500 16.500 16.500 16.500 16.500 79.000 15.500 87.500 87.500 87.500 87.500 87.500 24.500 24.500

JENIS nn). Metanol oo). Fenol pp). Akuadestilata 2). Analisa Kuantitatif a). Indeks bias b). Rotasi optik c). Berat jenis d). Derajat keasaman/pH e). Keasaman f). Kadar sineol g). Serat kasar h). Kalium klorat i). Asam benzoat j). Asam salisilat k). Asam formiat l). Asam borat/garamnya m). Formalin n). Zat pengawet, NaNO2 o). Zat pengawet, NaNO3 p). Siklamat q). Sakarin r). Protein s). Angka peroksida t). Bilangan asam u). Bilangan iodium v). Bilangan penyabunan w). Glukosa x). Laktosa y). Sakarosa z). Amylum aa). Kadar air bb). Kadar abu cc). Kadar lemak/minyak nabati dd). Kalsium ee). Magnesium ff). Natrium klorida gg). Caustic soda cair hh). Vitamin C ii). Kalium iodat (KIO3) jj). Iodium sebagai KI kk). Al2O3 ll). P2O5 / PO4

Rp. Rp. Rp.


TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 15.925 Rp. 8.575 Rp. 15.925 Rp. 8.575 Rp. 36.725 Rp. 19.775 Rp.

3.575 3.575 3.575 6.500 1.950 66.950 12.025 10.075 36.725 36.725 36.725 23.075 36.725 9.425 9.425 28.600 28.600 28.600 28.600 15.925 35.750 15.925 25.025 25.025 25.025 25.025 28.600 28.600 35.750 21.450 21.450 17.875 32.175 17.875 17.875 17.875 18.525 18.850


1.925 1.925 1.925 3.500 1.050 36.050 6.475 5.425 19.775 19.775 19.775 12.425 19.775 5.075 5.075 15.400 15.400 15.400 15.400 8.575 19.250 8.575 13.475 13.475 13.475 13.475 15.400 15.400 19.250 11.550 11.550 9.625 17.325 9.625 9.625 9.625 9.975 10.150


KETERANGAN

TOTAL 24.500 24.500 56.500

5.500 5.500 5.500 10.000 3.000 103.000 18.500 15.500 56.500 56.500 56.500 35.500 56.500 14.500 14.500 44.000 44.000 44.000 44.000 24.500 55.000 24.500 38.500 38.500 38.500 38.500 44.000 44.000 55.000 33.000 33.000 27.500 49.500 27.500 27.500 27.500 28.500 29.000

JENIS mm). nn). oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv). ww). xx).

Alkohol Fluorida (F) Timbal (Pb) Arsen (As) Merkuri (Hg) Besi (Fe) Sianida (CN) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Pestisida per gol/jenis Krom (Cr) Kadmonium (Cd)

5. Pelayanan Pemeriksaan Hematologi a. Golongan darah ABO b. Lekosit,hitung jenis Lekosit,hitung jenis (Automatic Analyzer) c. Eritrosit, hitung jumlah Eritrosit,hitung jumlah (Automatic Analyzer) d. Trombosit, hitung jumlah Trombosit,hitung jumlah (Automatic Analyzer) e. Hitung jumlah lekosit Lekosit, hitung jumlah (Automatic Analyzer) f. Hitung jumlah retikulosit Retikulosit (Automatic Analyzer) g. Laju endap darah h. MCV/VER i. MCH/HER j. MCHC/KHER k. Hematokrit l. LPB m. Masa pendarahan n. Masa pembekuan o. Darah lengkap p. Darah rutin q. Percobaan pembendungan r. Euglobolin (SIA) s. Eosinofil, hitung jumlah t. Hemoglobin u. Ham test v. Sugar water test w. Masa trombin x. Ketahanan Osmotik y. Fibrinogen z. Trombo test aa. Morfologi darah tepi bb. LE Sel

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 13.000 Rp. 7.000 21.450 Rp. 11.550 50.050 Rp. 26.950 31.850 Rp. 17.150 39.975 Rp. 21.525 16.250 Rp. 8.750 16.250 Rp. 8.750 50.050 Rp. 26.950 50.050 Rp. 26.950 226.850 Rp. 122.150 50.050 Rp. 26.950 50.050 Rp. 26.950

19.500 7.150 8.125 5.525 8.125 5.850 8.125 5.200 8.125 6.500 8.125 5.850 6.175 6.175 6.175 5.525 7.150 5.525 5.525 20.800 15.275 5.525 10.725 10.400 10.400 15.925 15.925 16.250 28.275 27.625 15.925 16.575 42.250


10.500 3.850 4.375 2.975 4.375 3.150 4.375 2.800 4.375 3.500 4.375 3.150 3.325 3.325 3.325 2.975 3.850 2.975 2.975 11.200 8.225 2.975 5.775 5.600 5.600 8.575 8.575 8.750 15.225 14.875 8.575 8.925 22.750

KETERANGAN

TOTAL Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 33.000 77.000 49.000 61.500 25.000 25.000 77.000 77.000 349.000 77.000 77.000


30.000 11.000 12.500 8.500 12.500 9.000 12.500 8.000 12.500 10.000 12.500 9.000 9.500 9.500 9.500 8.500 11.000 8.500 8.500 32.000 23.500 8.500 16.500 16.000 16.000 24.500 24.500 25.000 43.500 42.500 24.500 25.500 65.000

JENIS cc. dd. ee. ff.

Neutrophyl Alkaline Phosphatase Niroblue Tetrazoleum Peroksidase Sudan Black B

6. Pelayanan Pemeriksaan Kimia Klinik a. Urin lengkap b. Carik celup urin c. Berat jenis d. Bilirubin e. Darah f. Ketone g. Protein h. pH/reaksi i. Reduksi j. Sedimen k. Urobilin l. Analisa sperma m. Analisa batu ginjal n. Klorida o. Albumin p. Alkali fosfatase q. Asam urat r. Bilirubin total s. Bilirubin direct t. Cholesterol u. Fosfat Anorganik v. Glukosa w. HDL x. Kalium y. Kalsium z. Kreatinin aa. LDL bb. LDH cc. Natrium dd. SGOT ee. SGPT ff. Total protein gg. Urea hh. Trigliserid ii. Cholinesterase jj. Kreatinin kinase/CPK

Rp. Rp. Rp. Rp.


TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 45.500 Rp. 24.500 45.500 Rp. 24.500 45.500 Rp. 24.500 45.500 Rp. 24.500

13.975 12.350 4.225 4.225 4.225 4.225 4.225 4.225 4.225 6.500 4.225 16.575 16.575 11.700 10.400 11.700 12.350 10.400 10.400 11.700 17.225 9.425 10.400 11.700 11.700 10.400 11.700 27.300 11.700 12.350 12.350 10.400 10.400 12.675 27.300 20.150


7.525 6.650 2.275 2.275 2.275 2.275 2.275 2.275 2.275 3.500 2.275 8.925 8.925 6.300 5.600 6.300 6.650 5.600 5.600 6.300 9.275 5.075 5.600 6.300 6.300 5.600 6.300 14.700 6.300 6.650 6.650 5.600 5.600 6.825 14.700 10.850

KETERANGAN

TOTAL Rp. Rp. Rp. Rp.

70.000 70.000 70.000 70.000


21.500 19.000 6.500 6.500 6.500 6.500 6.500 6.500 6.500 10.000 6.500 25.500 25.500 18.000 16.000 18.000 19.000 16.000 16.000 18.000 26.500 14.500 16.000 18.000 18.000 16.000 18.000 42.000 18.000 19.000 19.000 16.000 16.000 19.500 42.000 31.000

JENIS kk. ll. mm. nn. oo. pp. qq. rr. ss. tt. uu. vv.

Kreatinin kinase MB/CKMB Gamma GT Globulin Porfirin LDL Direk COD mbs Direk COD mbs Indirek Fibrinogen APPT APTT Serum Besi (Fe) TIBC

7. Pelayanan Strain/Media/Reagen, dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) a. Strain/Media dan Reagen 1). Strain Kuman a). Acinetobacter calcoaceticus b). Bacillus cereus c). Bacillus stearothermophilus d). Bacteriodes fragilis e). Brahamalla catharralis f). Citrobacter freundi g). Enterobacter aerogenes h). Escherichia coli i). Hemophilus influenza j). Hemophilus parainfluenza k). Klebsiella pneumoniae l). Neisseria gonorhoeae m). Neisseria meningitidis n). Pseudomonas aeruginosa o). Staphylococcus aureus p). Staphylococcus epidermidis q). Streptococcus pyogenes r). Streptococcus agalactiae s). Streptococcus faecalis t). Streptococcus pneumoniae u). Proteus mirabilis v). Proteus vulgaris w). Proteus retgeri x). Salmonella typhimurium y). Shigella flexneri z). Serratia marcescens aa). Vibrio cholera 01 bb). Vibrio cholera non 01 cc). Yersenia enterocolitica dd). Clostridium welchii ee). Clostridium botulinum ff). Porphyromonas gingivalis

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 21.125 Rp. 11.375 18.850 Rp. 10.150 10.400 Rp. 5.600 24.700 Rp. 13.300 29.900 Rp. 16.100 16.900 Rp. 9.100 16.900 Rp. 9.100 36.400 Rp. 19.600 36.400 Rp. 19.600 36.400 Rp. 19.600 35.750 Rp. 19.250 50.050 Rp. 26.950

98.800 86.775 86.775 168.025 116.350 107.900 81.575 171.600 204.750 204.750 74.750 176.150 176.150 133.575 130.000 130.000 229.775 229.775 229.775 229.775 81.575 81.575 81.575 135.200 130.975 114.400 167.375 167.375 104.325 221.650 221.650 250.250


53.200 46.725 46.725 90.475 62.650 58.100 43.925 92.400 110.250 110.250 40.250 94.850 94.850 71.925 70.000 70.000 123.725 123.725 123.725 123.725 43.925 43.925 43.925 72.800 70.525 61.600 90.125 90.125 56.175 119.350 119.350 134.750

KETERANGAN

TOTAL Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

32.500 29.000 16.000 38.000 46.000 26.000 26.000 56.000 56.000 56.000 55.000 77.000


152.000 133.500 133.500 258.500 179.000 166.000 125.500 264.000 315.000 315.000 115.000 271.000 271.000 205.500 200.000 200.000 353.500 353.500 353.500 353.500 125.500 125.500 125.500 208.000 201.500 176.000 257.500 257.500 160.500 341.000 341.000 385.000

JENIS gg). hh). ii). jj). kk).

Fusobacterium necrophorus Aggregatibacter actinomyketemcomitans Streprococcus mutans Actinobacillus achinomycetem comitans Candida albican

2). Media dan Reagen a). SRBC-pes ( Vial 100 test ) b). Antigen F1 pes per botol ( 4 mg ) c). MSA ( per plate ) d). DN Ase ( per tabung ) e). KF.Agar ( per tabung ) f). Arginine ( per tabung ) g). Brucella Kanamycin ( per plate ) h). SPS Agar ( pr plate ) i). BHI Broth ( per tabung ) j). Bile Esculin ( per tabung ) k). Chocolate Agar ( per plate ) l). Deret Gula ( 1 set ) m). Glucose Of ( per tabung ) n). Acetat Agar ( per tabung ) o). L I A ( per tabung ) p). MIO ( per tabung ) q). Malonat Broth ( per tabung ) r). Nutrien Gelatin ( per tabung ) s). Nitrat Agar ( per tabung ) t). P A A ( per tabung ) u). Sulfur Motylity Agar ( per tabung ) v). Simmons Citrat ( per tabung ) w). S I M ( per tabung ) x). Urease ( per tabung ) y). C T A ( per tabung ) z). TSIA ( per tabung ) aa). T S A ( per tabung ) bb). Blood Plate Agar Plate ( per plate ) cc). Mac.Conkey Agar Plate ( per plate ) dd). Triple Sugar Iron Agar ( per plate ) ee). Muller Hilton ( per plate ) ff). Coklat Agar ( per plate ) gg). Vaksin Hepatitis B ( per Vial ) hh). Plasma Citrat ii). Darah Kambing jj). Cat Zhiel Nelsen A, B, C @ 100 ml (1:4:1/1:3:1) kk). Cat Gram A, B, C D @ 100 ml ll). Larutan Hayem 100 ml mm). Larutan Turk 100 ml nn). EOSIN 2 % 100 ml

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.


202.150 3.533.075 9.100 17.550 17.550 5.200 26.325 26.325 4.550 9.100 26.325 9.100 9.100 5.200 5.200 5.200 5.200 5.850 5.200 5.200 4.550 4.550 4.550 4.550 17.550 4.550 4.550 13.975 9.100 4.550 8.775 26.325 70.850 12.025 214.500 141.700 110.175 141.700 141.700 117.975 78.650


108.850 1.902.425 4.900 9.450 9.450 2.800 14.175 14.175 2.450 4.900 14.175 4.900 4.900 2.800 2.800 2.800 2.800 3.150 2.800 2.800 2.450 2.450 2.450 2.450 9.450 2.450 2.450 7.525 4.900 2.450 4.725 14.175 38.150 6.475 115.500 76.300 59.325 76.300 76.300 63.525 42.350

KETERANGAN


385.000 385.000 353.500 385.000 330.000


311.000 5.435.500 14.000 27.000 27.000 8.000 40.500 40.500 7.000 14.000 40.500 14.000 14.000 8.000 8.000 8.000 8.000 9.000 8.000 8.000 7.000 7.000 7.000 7.000 27.000 7.000 7.000 21.500 14.000 7.000 13.500 40.500 109.000 18.500 330.000 218.000 169.500 218.000 218.000 181.500 121.000

JENIS oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv). ww). xx). yy). zz). aaa). bbb). ccc). ddd). eee). fff). ggg). hhh). iii). jjj). kkk). lll). mmm). nnn). ooo). ppp). qqq). rrr). sss). ttt). uuu). vvv). www). xxx). yyy). zzz). aaaa). bbbb). cccc). dddd). eeee). ffff). gggg).

Lugol 100 ml AgNO3 ( per gram ) AgNO3 0,1 N ( per 100 ml ) Alcohol 70% ( per 250 ml ) Alkali Azida ( per 100 ml ) Amino antipirin ( per 100 ml ) Amylum 1% ( per 100 ml ) Aquabides ( per 10 liter ) BaCl2 10 % ( per 100 ml ) Blood Streptococcus Plate ( per plate ) Borded gengow ( per gram ) Buffer AMM Acetat ( per 100 ml ) Buffer fluorida ( per 100 ml ) Buffer kesadahan pH 10 ( per 100 ml ) Buffer phospate ( per tabung ) Buffer phospate cair ( per 100 ml ) Buffer sulfat ( per 100 ml ) Diphenyl Carbaride ( per 100 ml ) EBT ( per 50 gr ) Ether Alcohol ( per 100 ml ) Ether Pekat ( per 50 ml ) Fanadat molibdat ( per 100 ml ) Feroin ( per 100 ml ) Ferra Ammonium Sulfat 0,1 N ( per 100 ml ) H2SO4 1% ( per 100 ml ) H2SO4 1:1 ( per 100 ml ) H2SO4 4 N ( per 100 ml ) H2SO4 6 N ( per 100 ml ) H2SO4 pekat ( per 100 ml ) HCL 37% ( per 100 ml ) Hidroksilamin 10% ( per 100 ml ) K Na Tartrat 3% ( per 100 ml ) K2C2O2 0,025 N ( per 100 ml ) Kalium Perdoqsodisulfat ( per 50 gram ) KMnO4 0,1 N ( per 100 ml ) Mac.Conkey Serbuk ( per gram ) Methylen Blue 20% ( per 100 ml ) MnSO4 ( per 100 ml ) Na EDTA 0,01 M ( per 100 ml ) Na Miring ( per tabung ) NASH ( per 100 ml ) Nesstler ( per 100 ml ) NH4CNS 20% ( per 100 ml ) NH4OH 10% ( per 100 ml ) NH4OH 2% ( per 100 ml )

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 78.650 Rp. 42.350 Rp. 26.975 Rp. 14.525 Rp. 125.125 Rp. 67.375 Rp. Rp. Rp. 182.325 Rp. 98.175 Rp. 107.250 Rp. 57.750 Rp. 26.975 Rp. 14.525 Rp. 21.450 Rp. 11.550 Rp. 15.925 Rp. 8.575 Rp. 17.875 Rp. 9.625 Rp. 7.150 Rp. 3.850 Rp. 117.975 Rp. 63.525 Rp. 71.500 Rp. 38.500 Rp. 71.500 Rp. 38.500 Rp. 3.575 Rp. 1.925 Rp. 107.250 Rp. 57.750 Rp. 117.975 Rp. 63.525 Rp. 85.800 Rp. 46.200 Rp. 71.500 Rp. 38.500 Rp. 71.500 Rp. 38.500 Rp. 71.500 Rp. 38.500 Rp. 53.625 Rp. 28.875 Rp. 214.500 Rp. 115.500 Rp. 17.875 Rp. 9.625 Rp. 28.600 Rp. 15.400 Rp. 26.975 Rp. 14.525 Rp. 14.300 Rp. 7.700 Rp. 21.450 Rp. 11.550 Rp. 33.150 Rp. 17.850 Rp. 141.700 Rp. 76.300 Rp. 53.625 Rp. 28.875 Rp. 21.450 Rp. 11.550 Rp. 14.300 Rp. 7.700 Rp. 89.375 Rp. 48.125 Rp. 25.025 Rp. 13.475 Rp. 4.550 Rp. 2.450 Rp. 71.500 Rp. 38.500 Rp. 143.000 Rp. 77.000 Rp. 21.450 Rp. 11.550 Rp. 4.225 Rp. 2.275 Rp. 35.750 Rp. 19.250 Rp. 400.400 Rp. 215.600 Rp. 71.500 Rp. 38.500 Rp. 15.925 Rp. 8.575 Rp. 3.575 Rp. 1.925 Rp.

KETERANGAN

TOTAL 121.000 41.500 192.500 280.500 165.000 41.500 33.000 24.500 27.500 11.000 181.500 110.000 110.000 5.500 165.000 181.500 132.000 110.000 110.000 110.000 82.500 330.000 27.500 44.000 41.500 22.000 33.000 51.000 218.000 82.500 33.000 22.000 137.500 38.500 7.000 110.000 220.000 33.000 6.500 55.000 616.000 110.000 24.500 5.500

JENIS hhhh). iiii). jjjj). kkkk). bbbb). cccc). dddd). eeee). ffff). gggg). hhhh). iiii). jjjj). kkkk). bbbb). cccc). dddd). eeee). ffff). gggg). hhhh). iiii). jjjj). kkkk). bbbb). cccc). dddd). eeee). ffff). gggg). hhhh). iiii). jjjj). kkkk). bbbb). cccc). dddd). eeee). ffff). gggg).

NHO3 10 % ( per 100 ml ) Pepton ( per gram ) Phenamtholin ( per 100 ml ) R Khusus Mn ( per 100 ml ) Reagen COD + H9SO4 ( per 100 ml ) Reagen COD + tanpa H9SO4 ( per 100 ml ) Salmonella Shigella Agar ( per tabung ) SIM cair ( per 100 ml ) Sorbitol larutan 20% ( per 10 gram ) Thio 0,025 N ( per 100 ml ) Vanadat Molibdat ( per 100 ml ) Baird Parker MRS Broth and Pure Agar (500 cc) H2O2 3% MHA Bubuk 25 gram Nutrient Broth per gram NaOh 3% (100 ml) MnSO4 20% (100 ml) Thio 0,1 N (250 ml) Thiosulfate Citrate Bile Sacharose (TCBC) 50 gr KHP (10 gram) Buffer Phospate Steril pH 7,2 (120 ml) LTB 30 gram Standart COD 1000 ppm (100 ml) Dis Obat Ampicillin Malt Extract (13 gram) Plate Concey Agar (PCA) per 10 plate Nutrient Broth and Agar (10 gram) Centrimide (10 gram) RBCA (15 plate) NaOH 12,5% (100 ml) KF Plate per plate VRBG Agar (10 gram) Clostridium Diffisil Media per plate Saburoud Dextrose Agar (15 gram) SSRBC Nose Bengal Chlorampenicol (16 gram) and Chlorampenicol Suplement (1 vial) EMJH per tabung

b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Per Periode 1). Preparat mikrokopis BTA 2). Preparat mikrokopis Telur Cacing 3). Preparat mikrokopis Malaria 4). PME kultur Mikrobiolgi dan Uji kepekaan ( Sensitivity test )


TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 14.300 Rp. 7.700 3.575 Rp. 1.925 85.800 Rp. 46.200 178.750 Rp. 96.250 71.500 Rp. 38.500 17.875 Rp. 9.625 10.725 Rp. 5.775 64.350 Rp. 34.650 35.750 Rp. 19.250 15.925 Rp. 8.575 48.100 Rp. 25.900 14.300 Rp. 7.700 156.000 Rp. 84.000 71.500 Rp. 38.500 125.125 Rp. 67.375 4.550 Rp. 2.450 71.500 Rp. 38.500 143.000 Rp. 77.000 71.500 Rp. 38.500 268.125 Rp. 144.375 35.750 Rp. 19.250 52.000 Rp. 28.000 160.875 Rp. 86.625 39.000 Rp. 21.000 178.750 Rp. 96.250 69.875 Rp. 37.625 78.650 Rp. 42.350 78.650 Rp. 42.350 214.500 Rp. 115.500 214.500 Rp. 115.500 71.500 Rp. 38.500 17.875 Rp. 9.625 107.250 Rp. 57.750 17.875 Rp. 9.625 80.600 Rp. 43.400 202.150 Rp. 108.850

KETERANGAN

TOTAL Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

22.000 5.500 132.000 275.000 110.000 27.500 16.500 99.000 55.000 24.500 74.000 22.000 240.000 110.000 192.500 7.000 110.000 220.000 110.000 412.500 55.000 80.000 247.500 60.000 275.000 107.500 121.000 121.000 330.000 330.000 110.000 27.500 165.000 27.500 124.000 311.000

Rp. Rp. Rp.

181.025 Rp. Rp. 10.725 Rp.

97.475 Rp. Rp. 5.775 Rp.

278.500 16.500

Rp. Rp. Rp.

6.435 Rp. 6.435 Rp. 6.435 Rp.

3.465 Rp. 3.465 Rp. 3.465 Rp.

9.900 9.900 9.900

Rp.

432.575 Rp.

232.925 Rp.

665.500

JENIS 5). PME Regional Mikroskopis Bakteri Tahan Asam ( BTA ) 6). PME Regional Mikroskopis Malaria 7). PME Regional Mikroskopis Telur Cacing 8). PME Regional Kimia Klinik 9). PME Regional Urinalisa


JASA SARANA Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

196.625 196.625 196.625 275.275 275.275

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

105.875 105.875 105.875 148.225 148.225

KETERANGAN


302.500 302.500 302.500 423.500 423.500

1. Pelayanan Rawat Jalan (tarif rawat jalan setiap pemeriksaan meliputi klinik umum dan klinik KIA/KB dan pemberian obat) a. Jasa pelayanan rawat jalan KIA b. Jasa pelayanan USG

Rp. Rp.

11.000 25.000

DIHAPUS DIHAPUS

2. Pelayanan Rawat Inap/Hari a. Ibu melahirkan b. Bayi baru lahir normal c. Bayi Prematur/ Kelainan d. Pasien Umum

Rp. Rp. Rp. Rp.

105.000 22.500 35.000 24.000


3. Pelayanan Rawat Kunjungan Rumah

Rp.

20.000

DIHAPUS

4. Pelayanan Tindakan Medik a. Persalinan normal b. Persalinan Patologis c. Evakuasi Manual Plasenta d. Evakuasi digital pada abortus inkomplet e. Pemasangan IUD f. Pelepasan IUD g. Pelepasan IUD dengan penyulit h. Pemasangan Implant i. Pelepasan Implant j. Kuretase k. PAP Smear l. Jahir luka perineum m. Tindik telinga n. Pasang Infus o. Oksigenasi p. Resusitasi q. Pil KB r. Suntik KB s. Kontrol/ Pemeriksaan Akseptor KB

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

170.000 255.000 85.000 40.000 60.000 60.000 90.000 60.000 60.000 40.000 22.000 15.000 18.000 42.500 25.000 43.000 6.000 20.000 10.000

DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS

5. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium a. Golongan Darah

Rp.

3.000

DIHAPUS

C. Jasa Pelayanan Kesehatan di Balai Pelatihan Kesehatan (BAPELKES)

JENIS b. c. d. e.

Hemoglobin Gula Darah Tes Kehamilan Protein Urine

JASA SARANA


KETERANGAN

TOTAL Rp. Rp. Rp. Rp.

10.000 10.000 10.000 10.000


6. Pemeriksaan kesehatan untuk Keur Dokter

Rp.

10.000

DIHAPUS

7. Pelayanan Konsultasi Medik

Rp.

10.000

DIHAPUS

8. Pemeriksaan kesehatan untuk penerbitan rujukan pasien ke RS

Rp.

50.000

DIHAPUS

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA,

ttd

HAMENGKU BUWONO X

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG JENIS

TERA

KETERANGAN

TERA ULANG

A. Jasa tera, tera ulang, kalibrasi untuk ukuran, takaran, timbangan dan perlengkapannya serta pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus di Balai Metrologi 1. Tera, tera ulang dan kalibrasi ukuran, takaran, timbangan dan perlengkapannya a. Ukuran Panjang (pengesahan/pembatalan) : 1). Sampai dengan 1 m 2). Lebih dari 1 m sampai dengan 10 m 3). Lebih dari 10 m sampai dengan 50 m 4). Lebih dari 50 m

Rp. Rp. Rp. Rp.

2.000 10.000 20.000 60.000

per per per per

b. Takaran (untuk barang kering atau cair) (pengesahan/pembatalan) : 1). Sampai dengan 2 liter 2). Lebih dari 2 liter sampai dengan 5 liter 3). Lebih dari 5 liter

Rp. Rp. Rp.

2.000 10.000 15.000

per kegiatan per kegiatan per kegiatan

c. Pemaras (pengesahan/pembatalan) :

Rp.

2.000

per kegiatan

Rp. Rp.

200 200

per kegiatan per kegiatan

Rp. Rp.

1.000 1.000


Rp. Rp.

5.000 5.000


Rp. Rp.

10.000 10.000


d. Anak timbangan untuk menimbang biasa 1). Sampai dengan 1 kg a). pengesahan/pembatalan b). menjustir 2). 2 kg dan 5 kg a). pengesahan/pembatalan b). menjustir 3). 10 kg dan 20 kg a). pengesahan/pembatalan b). menjustir 4). Lebih dari 20 kg a). pengesahan/pembatalan b). menjustir

kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan

JENIS e. Anak timbangan untuk menimbang halus 1). Sampai dengan 1 kg a). pengesahan/pembatalan b). menjustir 2). Lebih dari 1 kg a). pengesahan/pembatalan b). menjustir f. Timbangan untuk menimbang biasa 1). Kekuatan sampai dengan 25 kg a). pengesahan/pembatalan untuk jenis timbangan meja/dacin logam b). menjustir untuk jenis timbangan meja/dacin logam c). pengesahan/pembatalan untuk jenis bobot Ingsut / sentisimal d). menjustir untuk jenis bobot ingsut / sentisimal e). pengesahan/pembatalan untuk jenis cepat f). menjustir untuk jenis cepat g). pengesahan/pembatalan untuk jenis elektronik h). menjustir untuk jenis elektronik 2). Kekuatan lebih dari 25 kg sampai dengan 110 kg a). pengesahan/pembatalan untuk jenis dacin logam b). menjustir untuk jenis dacin logam c). pengesahan/pembatalan untuk jenis bobot Ingsut / sentisimal d). menjustir untuk jenis bobot ingsut / sentisimal e). pengesahan/pembatalan untuk jenis cepat f). menjustir untuk jenis cepat g). pengesahan/pembatalan untuk jenis elektronik h). menjustir untuk jenis elektronik 3). Kekuatan lebih dari 110 kg sampai dengan 250 kg a). pengesahan/pembatalan untuk jenis dacin logam b). menjustir untuk jenis dacin logam c). pengesahan/pembatalan untuk jenis bobot Ingsut / sentisimal d). menjustir untuk jenis bobot ingsut / sentisimal e). pengesahan/pembatalan untuk jenis cepat f). menjustir untuk jenis cepat g). pengesahan/pembatalan untuk jenis elektronik h). menjustir untuk jenis elektronik 4). Kekuatan lebih dari 250 kg sampai dengan 500 kg a). pengesahan/pembatalan untuk jenis bobot Ingsut / sentisimal b). menjustir untuk jenis bobot ingsut / sentisimal c). pengesahan/pembatalan untuk jenis cepat d). menjustir untuk jenis cepat e). pengesahan/pembatalan untuk jenis elektronik f). menjustir untuk jenis elektronik

TERA

KETERANGAN

TERA ULANG

Rp. Rp.

500 500


Rp. Rp.

2.000 2.000



3.000 3.000 6.000 6.000 8.000 8.000 10.000 10.000

per per per per per per per per

kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan


12.000 12.000 15.000 15.000 18.000 18.000 20.000 20.000




22.000 22.000 25.000 25.000 27.000 27.000 30.000 30.000




32.000 32.000 35.000 35.000 38.000 38.000

per per per per per per

kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan

JENIS 5). Kekuatan lebih dari 500 kg sampai dengan 750 kg a). pengesahan/pembatalan untuk jenis bobot Ingsut b). menjustir untuk jenis bobot ingsut / sentisimal c). pengesahan/pembatalan untuk jenis cepat d). menjustir untuk jenis cepat e). pengesahan/pembatalan untuk jenis elektronik f). menjustir untuk jenis elektronik 6). Kekuatan lebih dari 750 kg sampai dengan 1.000 kg a). pengesahan/pembatalan untuk jenis bobot Ingsut b). menjustir untuk jenis bobot ingsut / sentisimal c). pengesahan/pembatalan untuk jenis cepat d). menjustir untuk jenis cepat e). pengesahan/pembatalan untuk jenis elektronik f). menjustir untuk jenis elektronik 7). Kekuatan lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg a). pengesahan/pembatalan untuk jenis bobot Ingsut b). menjustir untuk jenis bobot ingsut / sentisimal c). pengesahan/pembatalan untuk jenis cepat d). menjustir untuk jenis cepat e). pengesahan/pembatalan untuk jenis elektronik f). menjustir untuk jenis elektronik 8). Kekuatan lebih dari 3.000 kg a). pengesahan/pembatalan untuk jenis bobot Ingsut b). menjustir untuk jenis bobot ingsut / sentisimal c). pengesahan/pembatalan untuk jenis cepat d). menjustir untuk jenis cepat e). pengesahan/pembatalan untuk jenis elektronik f). menjustir untuk jenis elektronik

TERA

50.000 50.000 65.000 65.000 80.000 80.000

per per per per per per per per per per per per per per

kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan


100.000 100.000 150.000 150.000 200.000 200.000




300.000 300.000 350.000 350.000 400.000 400.000



Rp. Rp.

25.000 25.000


Rp. Rp.

50.000 5.000


Rp.

2.500

per kegiatan

Rp.

100.000

per kegiatan

/ sentisimal


40.000 40.000 42.000 42.000 45.000 45.000

/ sentisimal


/ sentisimal

/ sentisimal

g. Timbangan untuk menimbang halus (Neraca) 1). pengesahan/pembatalan 2). menjustir h. Meter Arus Bahan Bakar Minyak (Meter BBM) 1). Meter Kerja Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat berdasarkan kapasitas maksimal: a). 100 m ³ / h pertama b). lebih dari 100 m ³ / h sampai dengan 500 m ³ / h , tiap m ³ / h c). lebih dari 500 m ³ / h tiap m ³ / h Bagian-bagian dari liter dibulatkan menjadi liter 2). Meter Induk Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat berdasarkan kapasitas maksimal (dalam m³ / h ) a). 100 m ³ / h pertama

KETERANGAN

TERA ULANG

JENIS b). lebih dari 100 m ³ / h sampai dengan 500 m ³ / h , tiap m ³ / h c). lebih dari 500 m ³ / h , tiap m ³ / h. Bagian-bagian dari liter dibulatkan menjadi liter dibulatkan menjadi liter 3). Meter Prover Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat dihitung berdasarkan volume bolak balik antara dua detektor switc (dalam liter) dan banyak seksi yang diperiksa a). 2.000 liter pertama (tiap liter) minimum Rp. 50.000,b). lebih dari 20.00 liter sampai dengan 10.000 liter (tiap liter) c). lebih dari 10.000 liter (tiap liter) Bagian-bagian dari liter dibulatkan menjadi liter

TERA

KETERANGAN

TERA ULANG

Rp. Rp.

10.000 1.000


Rp. Rp. Rp.

2.000 1.000 500


Rp.

25.000

per kegiatan

Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 25.000 30.000 40.000

per per per per


Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 35.000 45.000 60.000

per per per per


Rp.

80.000

per kegiatan

Rp. Rp. Rp.

2.000 5.000 20.000


Rp. Rp. Rp.

5.000 10.000 30.000


Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat meter prover dengan 2 seksi atau lebih dihitung sama dengan 2 pesawat meter prover yang terdiri dari satu seksi yang volumenya sama dengan masing-masing seksi meter prover yang diperiksa. Minimum Rp. 100.000,4). Pompa Ukur Pengesahan/pembatalan untuk tiap selang pengisian i. Meter Gas (tekanan rendah dan tekanan tinggi) 1). Meter Kerja Pengesahan/pembatalan berdasarkan kapasitas maksimum dari tiap pesawat yang diperiksa : a). Kapasitas sampai dengan 10 m ³ / h b). Kapasitas lebih dari 10 m ³ / h sampai dengan 100 m ³ / h c). Kapasitas lebih dari 100 m ³ / h sampai dengan 500 m ³ / h d). Kapasitas lebih dari 500 m ³ / h 2). Meter Induk Pengesahan/pembatalan berdasarkan kapasitas maksimum dari tiap pesawat yang diperiksa : a). Kapasitas sampai dengan 10 m ³ / h b). Kapasitas lebih dari 10 m ³ / h sampai dengan 100 m ³ / h c). Kapasitas lebih dari 100 m ³ / h sampai dengan 500 m ³ / h d). Kapasitas 500 m ³ / h 3). Meter Gas Orifis Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat . j. Meter Air dan Meter Cairan Minuman Yang lain 1). Meter Air Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat : a). Kapasitas sampai dengan 10 m ³ / h b). Kapasitas lebih dari 10 m ³ / h sampai dengan 100 m ³ / h c). Kapasitas lebih dari 100 m ³ / h 2). Meter Cairan Minuman Yang Lain Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat : a). Kapasitas sampai dengan 10 m ³ / h b). Kapasitas lebih dari 10 m ³ / h sampai dengan 100 m ³ / h c). Kapasitas lebih dari 100 m ³ / h k. Meter kWh 1). Meter Kerja Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat :

JENIS a). 1 fasa b). 3 fasa 2). Meter Induk Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat : a). 1 fasa b). 3 fasa

TERA

KETERANGAN

TERA ULANG

Rp. Rp.

2.000 10.000


Rp. Rp.

4.000 20.000


Rp. Rp.

1.350.000 2.750.000


m. Tangki Ukur Gerak 1). Pengesahan/pembatalan untuk tiap kompartemen tangki ukur mobil 2). Pengesahan/pembatalan untuk tiap tangki ukur wagon

Rp. Rp.

75.000 400.000


n. Alat Ukur dari Gelas Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat : 1). Gelas Ukur 2). Pipet 3). Buret 4). Labu Ukur

Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 30.000 40.000 50.000

per per per per


o. Bejana Ukur Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat: 1). kapasitas sampai dengan 50 liter 2). kapasitas lebih dari 50 liter sampai dengan 200 liter 3). kapasitas lebih dari 200 liter sampai dengan 500 liter 4). kapasitas lebih dari 500 liter sampai dengan 1.000 liter 5). kapasitas lebih dari 1.000 liter

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

100.000 150.000 300.000 500.000 750.000

per per per per per

kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan

p. Meter Taksi , pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat

Rp.

25.000

per kegiatan

q. Meter Kadar Air, pengesahan/pembatalan

Rp.

100.000

per kegiatan

r. Alat Ukur Tinggi Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat 1). Alat ukur tinggi sejenis dengan ukuran panjang 2). Alat ukur tinggi dengan alat penunjukan secara mekanik 3). Alat ukur tinggi dengan alat penunjukan secara elektronik 4). Yang berbentuk elektronik dengan alat hitung

Rp. Rp. Rp. Rp.

20.000 40.000 100.000 200.000

per per per per

s. Alat Ukur Gaya dan Tekanan Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat 1). Tensimeter 2). Manometer

Rp. Rp.

50.000 70.000

l. Tangki Ukur Tetap 1). Pengesahan/pembatalan untuk pesawat tangki ukur tetap silinder datar. 2). Pengesahan/pembatalan untuk pesawat tangki ukur tetap silinder tegak.

2. Kalibrasi ukuran, takaran, timbangan dan perlengkapannya a. Alat Ukur Tekstil, Kabel dan sejenisnya



JENIS Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat 1). Yang berbentuk bilah 2). Yang mekanik dengan alat hitung 3). Yang elektronik dengan alat hitung

TERA 100.000 150.000 200.000


Rp.

50.000

per kegiatan

Rp. Rp.

50.000 75.000


c. Alat Ukur Suhu Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat 1). Thermometer klinis kapasitas sampai dengan 50 º C 2). Thermometer klinis kapasitas lebih dari 50 º C 3). Thermometer ruangan kapasitas sampai dengan 50 º C 4). Thermometer ruangan kapasitas lebih dari 50 º C

Rp. Rp. Rp. Rp.

75.000 100.000 150.000 200.000

d. Pengesahan/pembatalan alat Ukur lainnya yang tidak tergolong dalam huruf A sampai dengan Y Pengujian tiap jam tiap pesawat ( minimum Rp. 100.000 )

Rp.

20.000

per kegiatan

Rp.

5.000

per kegiatan

b. Alat Ukur Waktu Pengesahan/pembatalan untuk tiap pesawat 1). Timer 2). Stopwatch a). Kapasitas sampai dengan 2 jam b). Kapasitas lebih dari 2 jam

3. Pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus a. Pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus tiap pengujian tiap sampel

Rp. Rp. Rp.

KETERANGAN

TERA ULANG

per per per per



ttd

HAMENGKU BUWONO X

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN JENIS

TARIF

KETERANGAN

A. Jasa Pelayanan Pelatihan Kesehatan Masyarakat di Balai Pelatihan Kesehatan (BAPELKES) 1. Diklat Komunitas Kampus 1 Kalasan a. Paket Diklat Komunitas program setingkat S1/D4 1). Jumlah Peserta > 100 orang 2). Jumlah Peserta 50-99 orang 3). Jumlah Peserta > 50 orang b. Paket Diklat Komunitas program setingkat D3 1). Jumlah Peserta > 100 orang 2). Jumlah Peserta 50-99 orang 3). Jumlah Peserta > 50 orang c. Paket Diklat Komunitas program setingkat SMA 1). Jumlah Peserta > 100 orang 2). Jumlah Peserta 50-99 orang 3). Jumlah Peserta > 50 orang 2. Diklat Komunitas Kampus 2 Godean a. Diklat Komunitas program setingkat S1/D4 1). Jumlah Peserta >= 50 orang 2). Jumlah Peserta > 50 orang b. Diklat Komunitas program setingkat D3 1). Jumlah Peserta >= 50 orang 2). Jumlah Peserta > 50 orang c. Diklat Komunitas program setingkat SMA 1). Jumlah Peserta >= 50 orang 2). Jumlah Peserta > 50 orang 3. Diklat Klinik a. Diklat Pembimbingan Diklat Klinik setingkat S1/D4 b. Diklat Pembimbingan Diklat Klinik setingkat D3 c. Diklat Pembimbingan Diklat Klinik setingkat SMA 4. Penyelenggaraan Kegiatan Ilmiah 5. Pelatihan Swadana 6. Pelatihan Outbond

Rp. Rp. Rp.

52.000 org/hari 54.500 org/hari 59.500 org/hari


Rp. Rp. Rp.



Rp. Rp. Rp.



Rp. Rp.

32.000 org/hari 34.000 org/hari

DIHAPUS DIHAPUS

Rp.


DIHAPUS DIHAPUS

Rp. Rp.


DIHAPUS DIHAPUS


30.000 25.000 17.500 3.000 2.000 2.000


org/minggu org/minggu org/minggu org/hari org/hari org/hari

JENIS

TARIF

B. Jasa Latihan Ketrampilan di Balai Latihan Kerja dan Pengembangan Produktivitas (BLKPP) 1. Bahasa (per jam / siswa) a. Basic English Conversation

(160 JPL)

b. English For Tourism

(160 JPL)

c. English For Office & Business

(160 JPL)

d. English For A Job Seeker

(160 JPL)

e. English For Hotel Staf

(160 JPL)

f. English For Travelling

(160 JPL)

g. English For Restaurant

(160 JPL)

h. English For Guide i. Bahasa Jepang

2. Komputer (per jam / siswa) a. Komputer Tk. Dasar

(160 JPL) (160 JPL)

(160 JPL)

b. Komputer Tk. Lanjutan

(320 JPL)

e. Tek & Perakitan Komputer

(100 JPL)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

1.500

3.400

per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial)


1.800 3.600 1.800 3.600 1.800 14.000

per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial)


2.200 4.400 2.200 4.400 3.300 6.600 1.900 3.800 1.900 3.800 2.000 4.000 2.200 4.400

per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial)

3.000 1.500

3.000 1.500

3.000 1.500

3.000 1.500

3.000 1.500

3.000 1.500

3.000 1.500

3.000 1.700

3. Otomotif (per jam / siswa) a. Motor Bakar Tk.Dasar

(160 JPL)

b. Motor Bakar Tk.Menengah

(480 JPL)

c. Motor Bakar Tk.Atas

(240 JPL)

d. Sepeda Motor Dasar

(160 JPL)

e. Sepeda Motor Lanjutan

(160 JPL)

f. Mobil Bensin

(160 JPL)

g. Mobil Diesel

(160 JPL)

KETERANGAN

JENIS h. Sepeda Motor Lanjutan

TARIF (320 JPL)

i. Mobil Bensin

(160 JPL)

j. Mobil Diesel

(160 JPL)

k. Tune Up Sepeda Motor l. Tune Up Mobil

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

1.900 3.800 2.000 4.000 2.200 4.400 8.000 16.000 9.400 18.000

per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam per siswa (non kemersial) per jam per siswa (komersial) per jam per siswa (non kemersial) per jam per siswa (komersial)


1.750 3.500 1.750 3.500 1.750 3.500 1.750 3.500 1.750 3.500

per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

1.700 3.400 1.700 3.400 1.700 3.400 6.000 12.000 2.000 4.000 2.400 4.800 2.400 4.800 2.400 4.800 2.400 4.800 2.600 5.200

per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam per siswa (non kemersial) per jam per siswa (komersial)

4. Aneka Kerajinan (per jam / siswa) a. Menjahit

(160 JPL)

b. Menjahit Lanjutan

(320 JPL)

c. Bordir

(160 JPL)

d. Menjahit Lanjutan

(320 JPL)

e. Sablon

(160 JPL)

5. Teknologi Mekanik (per jam / siswa) a. Mesin Logam Tk.Dasar

(160 JPL )

b. Mesin Logam Tk.Menengah

(240 JPL )

c. Mesin Logam Tk. Lanjutan

(320 JPL )

d. CNC Milling dan Bubut

(100 JPL )

e. AUTO CAD

(100 JPL )

f. Las listrik Tk Dasar

(160 JPL )

g. Las listrik Tk Menengah

(240 JPL )

h. Las listrik Tk Atas

(320 JPL )

i. Las karbit j. Las CO2

(160 JPL )

KETERANGAN

JENIS

TARIF

6. Listrik (per jam / siswa) a. Instalasi Listrik b. Teknik Pendingin c. Instalasi Tenaga d. Menggulung Motor 7. Elektronika (per jam / siswa) a. Audio video

(160 JPL )

b Teknik Digital

(160 JPL )

c. Audio video Tk. Lanjutan

(160 JPL )

d. Teknisi HP

(160 JPL )

8. Bangunan (per jam / siswa) a. Furniture b. Kayu Umum c. Operator Mesin Kayu d. Konstruksi e. Batu beton

9. Perhotelan (per jam / siswa) a. Food and Beverage Product

(160 JPL)

b. Food and Beverage Service

(160 JPL)

c. House Keeping (Tata Graha )

(160 JPL)

d. Front Office

(160 JPL)

C. Jasa latihan Pengukuran Produktivitas di Balai latihan Kerja dan Pengembangan Produktivitas (BLKPP) 1 Penyuluhan Produktivitas (per kali) a. sektor industri b. sektor jasa c. sektor perdagangan d. sektor pendidikan


1.300 2.600 1.600 3.200 1.300 2.600 1.500 3.000

per jam per jam per jam per jam per jam per jam per jam per jam

per siswa (non kemersial) per siswa (komersial) per siswa (non kemersial) per siswa (komersial) per siswa (non kemersial) per siswa (komersial) per siswa (non kemersial) per siswa (komersial)


1.750 3.500 1.600 3.200 1.750 3.500 2.800 5.600

per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial)


4.000 8.000 2.500 5.000 2.500 5.000 2.500 5.000 4.000 8.000

per jam per jam per jam per jam per jam per jam per jam per jam per jam per jam


3.600 7.200 1.800 3.600 3.600 7.200 1.800 3.600

per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial) per jam pelajaran per siswa (non kemersial) per jam pelajaran per siswa (komersial)

Rp. Rp. Rp. Rp.

500.000 500.000 500.000 500.000

per siswa (non kemersial) per siswa (komersial) per siswa (non kemersial) per siswa (komersial) per siswa (non kemersial) per siswa (komersial) per siswa (non kemersial) per siswa (komersial) per siswa (non kemersial) per siswa (komersial)

per kegiatan per kegiatan per kegiatan per kegiatan

KETERANGAN

JENIS 2 Pengukuran Produktivitas a. Produktivitas Perusahaan b. Produktivitas Individu

TARIF

Rp. Rp.

1.000.000 per perusahaan 280.000 per orang

D. Jasa Latihan dan Pelayanan Lingkungan Kerja, Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Balai Hiperkes dan Keselamatan Kerja 1 Pelatihan Hiperkes dan Keselamatan Kerja (per orang/paket) 1). Pelatihan HPKK Bagi Dokter 2). Pelatihan HPKK Bagi Paramedis 3). Pelatihan HPKK bagi Teknisi 4). Pelatihan HPKK Bagi Pengelola Jasa Boga 5). Pelatihan Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran 6). Pelatihan HPKK bagi mahasiswa


600.000 250.000 250.000 200.000 300.000 50.000

2 Pengujian Lingkungan Kerja a. Pengujian Gas, Uap 1). Dengan analisa secara UV Spectrofhotometer 2). Dengan analisa secara GC untuk Hidrokarbon (Gas Chromatografi) 3). Pengujian logam dengan AAS (Atomic Absobstion Spectrophotometer). 4). Pengujian logam khusus di udara (Hg, Pb, dll)

Rp. Rp. Rp. Rp.

60.000 per sample 200.000 60.000 200.000

b. Pengujian Debu 1). Debu total secara Gravimetri 2). PKL Mahasiswa 3). Debu total dengan analisa partikel 4). Debu logam dengan analisa AAS 5). Debu silica dengan X-ray defractometri 6). Debu ambient menggunakan PM 10 7). Debu Ambient Metode PM – 2,5


65.000 50.000 150.000 200.000 250.000 500.000 500.000

c. Pengujian Asap Cerobong /Pencemaran sumber tidak bergerak

Rp.

250.000 per parameter

d. Pemeriksaan Air : 1). Air Limbah 2). Air Kebutuhan Rumah Tangga

Rp. Rp.

150.000 150.000

Rp. Rp.

40.000 20.000


60.000 200.000 50.000 40.000 25.000 40.000 50.000 75.000

3 Pengujian Potensi Bahaya Faktor Fisika Pengujian Kebisingan a. Pengujian Kebisingan b. Pengujian Kebisingan Tanpa Analisa Frekwensi (per lokasi) PKL Mahasiswa (per titik) c. Pengujian Kebisingan dengan Analisa Frekwensi (per lokasi) d. Pengujian Kebisingan 24 Jam e. Pengujian Pencahayaan (per lokasi) f. Pengujian Iklim Kerja (per titik) g. PKL Mahasiswa (per titik) h. Pengujian Getaran Kerja (per titik) i. Pengujian Radiasi (per titik) j. Pengujian Ventilasi (per lokasi)

per orang per paket per orang per paket per orang per paket per orang per paket per orang per paket per orang per paket

KETERANGAN

JENIS

TARIF

4 Pengujian Potensi Bahaya Faktor Biologi a. Pemeriksaan Bakteriologi b. Pemeriksaan Virologi c. Pemeriksaan Parasit

Rp. Rp. Rp.

50.000 50.000 50.000

5 Pemeriksaan Kesehatan Kerja a. Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja 1). Pemeriksaan Fisik Umum 2). Pemeriksaan Lab. Klinis Darah Rutin 3). Pemeriksaan Lab. Klinis Darah Rutin dengan analisa combi stick 4). Pemeriksaan Lab. Klinis Urine Rutin 5). Pemeriksaan Lab. Klinis Urine Rutin dengan analisa combi stick 6). Pemeriksaan Hapus Darah 7). Pemeriksaan Faeces 8). Pemeriksaan Visus Mata dan Buta Warna 9). Pemeriksaan Audiometri 10). Audiometri untuk PKL Mahasiswa 11). Pemeriksaan Fungsi Paru (Spirometer) 12). Pemeriksaan Fungsi Paru (Spirometer) untuk PKL Mahasiswa 13). Pemeriksaan Rontgen Paru 14). Pemeriksaan Tixicologi industri (logam dalam darah atau urine) 15). Pemeriksaan daya kerja fisik/DKF(Kesegaran Jasmani).


7.500 20.000 15.000 20.000 15.000 20.000 15.000 5.000 20.000 15.000 17.500 10.000 40.000 60.000 15.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 20.000 15.000 15.000

1. Pemeriksaan Bahan a. Pemeriksaan Ketel Uap b. Pemeriksaan Air Pengisi Ketel Uap c. Pengujian kekuatan tersile strenght d. Uji lengkung e. Uji Pukul/charpy f. Uji tidak merusak (NDT dengan X-ray)


150.000 150.000 150.000 125.000 125.000 100.000

2. Pemeriksaan Listrik a. Uji isolasi kabel listrik b. Uji daya hantar kabel listrik c. Uji kebocoran tegangan listrik d. Uji pentanahan e. Uji keseimbangan beban

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

200.000 100.000 75.000 75.000 25.000

b. Pemeriksaan Ergonomi 1). Pengukuran Antropometri 2). Pemeriksaan Ukuran dan Desain Alat. 3). Pemeriksaan sikap dan cara kerja 4). Pemeriksaan kelelahan kerja 6. Jasa Pelayanan Pemeriksaan, Pengujian Alat-alat dan Pesawat Produksi di Balai Hiperkes dan Keselamatan Kerja

KETERANGAN

JENIS

TARIF

KETERANGAN

E. Jasa Pelayanan Kesehatan di RSKP Respira Yogyakarta 1. Pelayanan PKL (per hari per orang) a. PKL Setingakat SMU/SMK b, PKL Setingkat Akademi/DIII c. PKL Setingkat Strata 1 d. PKL Pasca Sarjana 2 Kunjungan Pendidikan/Penelitian a.Setingkat Pasca sarjana (Per hari per orang) b.Setingkat Akademi/Strata 1 (Per hari per orang) c.Setingkat SLTA/SMK (Per hari per orang) d.Setingkat SLTP (Per hari per orang) e.Organisasi Sosial (Per hari per orang) f.Kunjungan Studi Banding (Per hari per orang) g.Peminjaman Berkas Rekam Medis (Per berkas) h.Peminjaman Data Pasien DOTS (per Paket)

JASA SARANA Rp. Rp. Rp. Rp.

3.000 3.000 3.000 3.000


3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 20.000 1.000 100.000

JASA PELAYANAN Rp. 3.000 Rp. 4.000 Rp. 5.000 Rp. 7.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

6.000 7.000 8.000 10.000




10.000 8.000 6.000 5.000 6.000 50.000 1.500 100.000

DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS DIHAPUS

7.000 5.000 3.000 2.000 3.000 30.000 500 -

TOTAL

F. Jasa Pelayanan Pendidikan di Balai Laboratorium Kesehatan (BALABKES) 1. Diklat / Pelatihan, Magang, dan Penelitian a. Ijin masuk PKL / Magang / Penelitian b. Konsultasi hasil pemeriksaan

Rp. Rp.

82.500,00 Per Orang 3.300,00 Per Orang

Rp. Rp.

82.500,00 Per Orang 3.300,00 Per Orang

DIHAPUS DIHAPUS

G. Jasa Pelayanan Pendidikan di Balai Laboratorium Kesehatan (BALABKES) 1). Ijin masuk PKL / Magang / Penelitian 2). Konsultasi hasil pemeriksaan

H. Jasa Pelayanan Pendidikan di Badan Pendidikan dan Pelatihan (Bandiklat) DIY 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Diklat Pra Jabatan K1/K2, Golongan III/II/I Diklat Pra Jabatan Reguler Golongan II/I Diklat Pra Jabatan Reguler Golongan III Diklat Kepemimpinan Tingkat III Diklat Kepemimpinan Tingkat IV Pembinaan Pelaksanaan Kemitraan Kabupaten/Kota (Penjaminan Mutu) Diklat Pengadaan Barang dan Jasa Ujian Sertifikasi Keahlian Pengadaan Barang dan Jasa


1.840.000,00 3.560.000,00 4.420.000,00 15.340.000,00 14.100.000,00 1.479.000,00 2.640.000,00 500.000,00

Per Per Per Per Per Per Per Per

orang orang orang orang orang Angkatan orang orang

Untuk Kabupaten/Kota seDIY, tarif dikurangi 3%

JENIS I.

TARIF

KETERANGAN

Jasa Pelayanan Pendidikan Kepegawaian di Badan Kepegawaian Daerah DIY 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pengukuran Kompetensi dengan metode Assement Center Pengukuran Kompetensi dengan metode Quasi Tes Psikologi dengan wawancara Tes Psikologi Tes Psikologi dengan hasil rangking Konseling psikologi Ujian Dinas a. Ujian Dinas Tingkat I


b.

Ujian Dinas Tingkat II

Rp. Rp.

c.

Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijasah

Rp.

Rp.

8. Umpan Balik Pasca Uji Kompetensi

Rp.

5.050.000,00 2.650.000,00 1.200.000,00 350.000,00 250.000,00 100.000,00

Per Per Per Per Per Per

Orang Orang Orang Orang Orang Orang Per sesi

150.000,00 Per Orang (dilaksanakan dua hari dengan pembekalan) 205.000,00 Per Orang (dilaksanakan tiga hari dengan pembekalan) 300.000,00 Per Orang (dilaksanakan dua hari dengan pembekalan) 355.000,00 Per Orang (dilaksanakan tiga hari dengan pembekalan) 295.000,00 Per Orang (ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah untuk tingkat SLTP dan SLTA 445.000,00 Per Orang (ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah untuk tingkat Diploma III (DIII), Diploma IV (DIV), dan Pascasarjana) 500.000,00 per peserta uji kompetensi


ttd

HAMENGKU BUWONO X

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN JENIS A. Jasa Pelayanan Persampahan di Balai Pengelolaan Infrastruktur Sanitasi dan Air Minum Perkotaan Dinas PUP-ESDM DIY 1. Pelayanan Pembuangan Sampah

TARIF

Rp.

KETERANGAN

24.383,00

1.

Tonase sampah yang dibuang oleh orang pribadi atau lembaga swasta dan pemerintah Kab/Kota di TPA Regional.

2.

Biaya pengelolaan sampah yang dibuang oleh Pemerintah Kabupaten/Kota diatur lebih lanjut dalam perjanjian kerjasama.

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, ttd HAMENGKU BUWONO X

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Recommend Documents