SALINAN
GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, Menimbang
: a. bahwa Rumah Sakit Jiwa Grhasia merupakan Badan Layanan Umum Daerah dengan Pola Pengelolaan Keuangan Penuh yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat; b. bahwa untuk meningkatkan kualitas mutu pelayanan serta memenuhi standar pelayanan minimal, perlu dilakukan penyesuaian terhadap tarif layanan Rumah Sakit Jiwa Grhasia; c. bahwa Keputusan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 43/KEP/2012 tentang Tarif Jasa Layanan Penyelenggaraan Kesehatan Di Rumah Sakit Grhasia sudah tidak sesuai dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu diganti; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif Layanan Pada Rumah Sakit Jiwa Grhasia;
Mengingat
: 1.
Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Indonesia Tahun 1945;
Dasar
Republik
2.
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 3), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1955 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 3 Jo. Nomor 19 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Istimewa Jogjakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 827);
3.
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2012 tentang Keistimewaan Daerah Istimewa Yogyakarta (Lembaran Negara Republk Indonesia Tahun 2012 Nomor 170, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5339);
4.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5.
Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1950 tentang Berlakunya Undang-Undang Nomor 2, 3, 10 dan 11 Tahun 1950 (Berita Negara Republik Indonesia tahun 1950 Nomor 58);
6.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
7.
Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 8 Tahun 2008 tentang Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2008 Nomor 8);
8.
Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem dan Prosedur Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2016 Nomor 7);
MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan : 1. Rumah Sakit Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta yang selanjutnya disebut RS Jiwa Grhasia adalah rumah sakit jiwa milik Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, yang mempunyai tugas menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna, khususnya pelayanan kesehatan jiwa, penanganan korban narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya. 2. Tarif Layanan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RS Jiwa Grhasia yang dibebankan kepada penerima layanan RS Jiwa Grhasia sebagai imbalan atas jasa layanan yang diterima. 3. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan jiwa, penanganan korban narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medik. 4. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan pasien yang harus diberikan segera, cepat dan tepat untuk mencegah, dan menanggulangi resiko kematian maupun cacat yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD). 5. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dalam pelayanan kesehatan jiwa, penanganan korban narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya tanpa menginap di RS Jiwa Grhasia. 6. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dalam pelayanan kesehatan jiwa, penanganan narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya dengan menempati ruang rawat inap. 7. Pelayanan Rawat Intensif adalah perawatan yang diberikan kepada pasien yang memerlukan perhatian khusus (fisik maupun mental) secara intensif. 8. Pelayanan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk terapi kerja, terapi rekreasi, okupasi terapi dan bentuk terapi lainnya.
9. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan konsultasi spesialis rehabilitasi medik, pelayanan fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara dan bentuk terapi lainnya. 10. Pelayanan Penanganan Korban Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya adalah pelayanan pemeriksaan, penetapan diagnosis, pengobatan dan perawatan secara fisik, psikologik dan psikiatrik terhadap korban penyalahgunaan narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya serta pelaksanaan rehabilitasi. 11. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik adalah pelayanan kepada pasien untuk menunjang dalam melakukan diagnosis dan terapi. 12. Pelayanan Gizi adalah pelayanan penyediaan, pengolahan, penyaluran makanan, pemberian asuhan gizi, penyuluhan serta konsultasi gizi kepada pasien dan keluarga. 13. Pelayanan Farmasi adalah kegiatan perencanaan, penyediaan, penyimpanan, peracikan, penyaluran obat, pelayanan, pengkajian resep, penyiapan formulasi, evaluasi, pengawasan kualitas persediaan obat, bahan medis dan alat kesehatan habis pakai, serta pemberian informasi dan konsultasi obat. 14. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan perawatan jenazah yang dilakukan RS Jiwa Grhasia untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman, dan kepentingan proses peradilan. 15. Pelayanan Pendidikan Pelatihan, Penelitian dan Pengembangan adalah pelayanan yang diberikan RS Jiwa Grhasia kepada pihak institusi pendidikan dan institusi lain dalam rangka pengembangan pelayanan rumah sakit, ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan jiwa. 16. Pelayanan Pasien Peserta Penjaminan Kesehatan adalah pelayanan pasien dengan penjaminan oleh pemerintah atau swasta yang telah bekerjasama dengan RS Jiwa Grhasia. 17. Jasa Pelayanan adalah imbalan finansial bersih yang diterima oleh pelaksana pelayanan baik langsung maupun tidak langsung atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visit, rehabilitasi medik, rehabilitasi mental dan atau pelayanan lainnya yang dianggarkan dalam biaya operasional RS Jiwa Grhasia. 28. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RS Jiwa Grhasia atas penggunaan sarana, fasilitas RS Jiwa Grhasia, bahan, obat – obatan, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi dan pemakaian sarana non operasional. 29. Unit Cost adalah jumlah biaya langsung maupun tidak langsung yang dikeluarkan untuk suatu pelayanan kesehatan di RS Jiwa Grhasia. 30. Penjamin adalah orang, lembaga/institusi atau badan hukum sebagai penanggung jawab biaya pelayanan kesehatan terhadap seseorang yang menggunakan /mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Grhasia.
31. Tarif Indonesian – Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. 32. Pemerintah adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 33. Pemerintah Daerah adalah Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
dan
BAB II PELAYANAN KESEHATAN Pasal 2 (1) Subyek tarif layanan adalah setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan dan menggunakan fasilitas di RS Jiwa Grhasia. (2) Objek tarif layanan adalah semua jenis pelayanan yang ada RS Jiwa Grhasia. Pasal 3 (1) Jenis layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) meliputi: a. Pelayanan Gawat Darurat; b. Pelayanan Rawat Jalan; c. Pelayanan Rawat Inap; d. Pelayanan Rawat Intensif (Psikiatri); e. Pelayanan Rehabilitasi Mental; f. Pelayanan Rehabilitasi Medik; g. Pelayanan Penanganan Korban Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya; h. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik Radiologi; i. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik Laboratorium; j. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah; k. Pelayanan Gizi; l. Pelayanan Farmasi; m. Pelayanan Pendidikan Pelatihan, Penelitian Dan Pengembangan; dan/atau n. Penggunaan Fasilitas Rumah Sakit Lainnya. (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai rincian jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diatur dalam Keputusan Direktur RS Jiwa Grhasia.
BAB III PRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF LAYANAN Pasal 4 (1) Penetapan struktur dan besaran tarif layanan berdasarkan prinsip yang bertujuan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya pelayanan. (2) Tarif layanan disusun dengan kesepakatan bersama berdasarkan perhitungan unit cost, perbandingan tarif rumah sakit lain yang sejenis, peningkatan laju inflasi, daya beli masyarakat, dan standar Tarif INA-CBG’s berdasarkan kelas rumah sakit. (3) Struktur biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. Jasa Sarana; dan b. Jasa Pelayanan. Pasal 5 (1) Besaran tarif layanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. (2) Besaran tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak berlaku bagi : a. peserta penjaminan kesehatan mandiri bagi masyarakat yang membayar iuran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional; dan b. peserta penjaminan kesehatan bagi masyarakat tidak mampu yang dibiayai oleh pemerintah. (3) Peserta penjaminan kesehatan sebagaimana menggunakan standar Tarif INA-CBG’s.
dimaksud
pada
ayat
(2)
BAB IV TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 6 (1) Setiap pembayaran tarif layanan diberikan tanda bukti pembayaran yang sah. (2) Penyetoran dan tempat pembayaran tarif layanan dilakukan di Grhasia melalui rekening bank/kasir yang telah ditunjuk.
Kas RS Jiwa
BAB V EVALUASI JENIS DAN TARIF LAYANAN Pasal 7 (1) Evaluasi atas jenis dan tarif layanan dilakukan untuk kepentingan pengembangan pelayanan dengan memperhatikan indeks harga, perkembangan perekonomian dan perkembangan keadaan. (2) Dalam hal terdapat jenis pelayanan baru dan/atau perubahan tarif berdasarkan hasil evaluasi atas jenis dan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), akan diatur lebih lanjut dalam Keputusan Direktur RS Jiwa Grhasia. (3) Keputusan Direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditindaklanjuti dengan perubahan Peraturan Gubernur tentang Tarif Layanan RS Jiwa Grhasia paling lambat 3 (tiga) bulan setelah Keputusan Direktur ditetapkan. BAB VI KETENTUAN LAIN- LAIN Pasal 8 Pasien meninggal dunia yang tidak diketahui keluarganya dan/atau tidak ada pihak yang bertanggung jawab, pemakamannya menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah. BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 9 Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Keputusan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 43/KEP/2012 tentang Tarif Jasa Layanan Penyelenggaraan Kesehatan Di Rumah Sakit Grhasia dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 10 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta. Ditetapkan di Yogyakarta pada tanggal 18 Januari 2017 GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, ttd. HAMENGKU BUWONO X Diundangkan di Yogyakarta pada tanggal 18 Januari 2017 Pj. SEKRETARIS DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, ttd. RANI SJAMSINARSI BERITA DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA TAHUN 2017 NOMOR 4
Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd. DEWO ISNU BROTO I.S. NIP. 19640714 199102 1 001
LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA I.
BIAYA REGISTRASI / PENDAFTARAN PASIEN NO.
JENIS PELAYANAN
1 Pendaftaran pasien rawat jalan & IGD : a. Registrasi rekam medis b. IT dan SIMRS 2 Pendaftaran pasien rawat inap : a. Registrasi rekam medis b. IT dan SIMRS 3 Penggantian kartu hilang (cetak kartu pasien)
JASA SARANA 15.500 12.500
JASA PELAYANAN 9.500 7.500
JUMLAH 25.000 20.000
3.000
2.000
5.000
30.000 25.000 5.000 8.000
20.000 17.000 3.000 2.000
50.000 42.000 8.000 10.000
II. PELAYANAN GAWAT DARURAT NO. A
B
C
JENIS PELAYANAN
ADMINISTRASI KUNJUNGAN IGD 1 Assesmen Rawat Inap (Klinik Jiwa,Napza,IGD)
1 2 3 4 5 6
KONSULTASI IGD Pelayanan Dokter Umum di IGD Konsultasi On Call Dokter Spesialis Konsultasi Via Telpon Dokter Spesialis Psikoedukasi < 15 menit Psikoedukasi 15-30 menit Psikoedukasi > 30 menit
AKOMODASI IGD 1 Akomodasi IGD Jiwa / Non Jiwa
D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TINDAKAN IGD NON JIWA Vital Sign Injeksi RJP (Resusitasi Jantung Paru) / Code Blue *) Transfer Pasien Internal *) Konsultasi Keperawatan *) Injeksi IV ( Intra Vasculair) *) Injeksi SC (Sub Cutan) *) Pemberian Obat Per Oral *) Pemberian Obat Suppositoria *) Pasang Spalk Kecil *) Pasang Spalk Sedang *) Pasang Spalk Besar *) Pendampingan Transfer Pasien Ke RS Lain *) Pasang ransel verband *) Observasi pasien jiwa *) Suction *) Bilas Lambung *) Pasang ET *) Irigasi mata *) Irigasi telinga *) Sewa Bed Site Monitor *) Debridement *) Pasang Mayo *) Isolasi Fixasi Jahit luka ringan 3 jahitan Jahit luka sedang 3-10 jahitan Jahit luka berat > 10 jahitan Angka jahitan < 5 Angka jahitan > 5 Balut luka
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
15.000
10.000
25.000
15.000 150.000 15.000 15.000 30.000 52.500
50.000 100.000 60.000 10.000 20.000 35.000
65.000 250.000 75.000 25.000 50.000 87.500
192.000
48.000
240.000
9.000 21.000 240.000 7.200 7.800 19.200 18.000 4.800 4.800 28.800 33.000 39.000 50.000 28.800 15.000 7.200 22.800 46.800 27.000 19.200 144.000 21.600 7.200 12.000 21.000 18.000 30.000 104.400 18.000 24.000 12.000
6.000 14.000 160.000 4.800 5.200 12.800 12.000 3.200 3.200 19.200 22.000 26.000 25.000 19.200 10.000 4.800 15.200 31.200 18.000 12.800 96.000 14.400 4.800 8.000 14.000 12.000 20.000 15.600 12.000 16.000 8.000
15.000 35.000 400.000 12.000 13.000 32.000 30.000 8.000 8.000 48.000 55.000 65.000 75.000 48.000 25.000 12.000 38.000 78.000 45.000 32.000 240.000 36.000 12.000 20.000 35.000 30.000 50.000 120.000 30.000 40.000 20.000
NO.
JENIS PELAYANAN
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
Rawat luka ringan Rawat luka sedang Rawat luka berat Ganti perban kecil Ganti perban sedang Ganti perban berat Ekstraksi kuku Incisi Bidai Vena sectie Infus Nebulizer Oksigen 1-3 L/Jam Oksigen 4-6 L/Jam Oksigen 7-8 L /jam Oksigen 9-11L /jam Oksigen > 12 L Per jam EKG Sonde/ngt Lavement Kateterisasi Dc shock Irigasi Ambil corpus alienum
E
TINDAKAN IGD JIWA Askep IGD Jiwa Vital sign dan assesment IGD Injeksi IM ( Intra Musculair ) RJP / Code Blue *) Transfer Pasien Internal *) Konsultasi Keperawatan *) Injeksi IV ( Intra Vasculair) *) Injeksi SC (Subkutan) / bawah kulit *) Pemberian Obat Per Oral *) Pemberian Obat Suppositoria *) Pasang Spalk Kecil *) Pasang Spalk Sedang *) Pasang Spalk Besar *) Transfer Pasien Ke RS Lain *) Pasang ransel verband *) Observasi pasien jiwa *) Suction *) Bilas Lambung *) Pasang ET / Intubasi Endotrakeal *) Irigasi mata *) Irigasi telinga *) Sewa Bed Site Monitor *) Isolasi Fixasi Jahit luka ringan 3 jahitan Jahit luka sedang 3-10 jahitan Jahit luka berat > 10 jahitan Angka jahitan < 5 Angka jahitan > 5 Balut luka Rawat luka ringan Rawat luka sedang Rawat luka berat Ganti perban kecil Ganti perban sedang Ganti perban berat Ekstraksi kuku Incisi Bidai Vena sectie Infus Nebulizer Oksigenasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
JASA SARANA 10.800 13.800 18.600 10.800 15.000 22.800 33.000 25.200 25.800 36.000 13.200 15.000 25.200 31.200 37.200 43.200 49.200 20.400 18.000 22.200 16.200 45.600 10.800 22.200
JASA PELAYANAN 7.200 9.200 12.400 7.200 10.000 15.200 22.000 16.800 17.200 24.000 8.800 10.000 16.800 20.800 24.800 28.800 32.800 13.600 12.000 14.800 10.800 30.400 7.200 14.800
4.050 9.000 21.000 240.000 7.200 7.800 19.200 18.000 4.800 4.800 28.800 33.000 39.000 45.000 28.800 15.000 7.200 22.800 46.800 27.000 19.200 21.600 12.000 21.000 22.800 39.600 60.000 18.000 24.000 24.000 10.800 13.800 18.600 16.800 24.000 32.400 37.200 37.200 37.200 48.000 25.200 15.000 20.400
2.700 6.000 14.000 160.000 4.800 5.200 12.800 12.000 3.200 3.200 19.200 22.000 26.000 30.000 19.200 10.000 4.800 15.200 31.200 18.000 12.800 14.400 8.000 14.000 15.200 26.400 40.000 12.000 16.000 16.000 7.200 9.200 12.400 11.200 16.000 21.600 24.800 24.800 24.800 32.000 16.800 10.000 13.600
JUMLAH 18.000 23.000 31.000 18.000 25.000 38.000 55.000 42.000 43.000 60.000 22.000 25.000 42.000 52.000 62.000 72.000 82.000 34.000 30.000 37.000 27.000 76.000 18.000 37.000
6.750 15.000 35.000 400.000 12.000 13.000 32.000 30.000 8.000 8.000 48.000 55.000 65.000 75.000 48.000 25.000 12.000 38.000 78.000 45.000 32.000 36.000 20.000 35.000 38.000 66.000 100.000 30.000 40.000 40.000 18.000 23.000 31.000 28.000 40.000 54.000 62.000 62.000 62.000 80.000 42.000 25.000 34.000
NO. 44 45 46 47 48 49 50
JENIS PELAYANAN EKG Sonde/ngt Lavement Kateterisasi DC shock / Kejut jantung Irigasi Ambil corpus alienum
JASA SARANA 31.800 30.000 33.600 27.600 33.600 22.800 33.600
JASA PELAYANAN 21.200 20.000 22.400 18.400 22.400 15.200 22.400
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH 53.000 50.000 56.000 46.000 56.000 38.000 56.000
III. PELAYANAN RAWAT JALAN NO I
A
B
C
II A
B
JENIS PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7
KLINIK JIWA KUNJUNGAN KLINIK JIWA & KEPERAWATAN JIWA Assesmen Rawat Inap (Klinik Jiwa,Napza,IGD) Konsultasi Dokter Spesialis Jiwa Konsultasi Dokter Sub Spesialis Jiwa Konsultasi Keperawatan <15 menit Konsultasi Keperawatan 15-30 menit Konsultasi Keperawatan > 30 menit Assesment Pasien Baru
1 2 3 4 5 6 7
TINDAKAN KLINIK JIWA Psikoedukasi < 15 menit Psikoedukasi 15 - 30 menit Psikoedukasi > 30 menit Psikoterapi individu per 30 menit Psikoterapi kelompok/keluarga per 30 menit Askep Injeksi Intra Musculair
SURAT KETERANGAN MEDIS JIWA DAN NAPZA 1 Administrasi Surat Keterangan Medis 2 Entri Data Test MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) / TKMI (Tes Kesehatan Mental Indonesia) 3 Entri Data Wood Worth (WW) 4 Surat Keterangan Bebas Narkoba 5 Surat keterangan sehat jiwa I (dengan Woodworth) 6 Surat keterangan sehat jiwa II (dengan MMPI) 7 Visum Et Repertum Psikiatrikum : a. Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis Jiwa/lain untuk keperluan VeR (Visum Et Repertum) b. Pemeriksaan oleh Psikolog untuk keperluan VeRP (Visum Et Repertum Psikiatrikum) c. MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) / TKMI (Tes Kesehatan Mental Indonesia) 8 Surat keterangan resume medis KLINIK PSIKOLOGI KONSULTASI PSIKOLOGI 1 Konseling dasar 30 - 60 menit per kunjungan *) 2 Konseling dasar > 60 menit per kunjungan *)
WAWANCARA & OBSERVASI 1 Assesment Psikologi 2 Assesment Seleksi Rehabilitasi Mental (Day Care) 3 Observasi klinis 30 - 60 menit per kunjungan (termasuk observasi perilaku anak dengan one way mirror) *) 4 Observasi klinis > 60 menit per kunjungan (termasuk observasi perilaku anak dengan one way mirror) *) 5 Asessmen klinis per kunjungan (Termasuk teknik asessmen klinis menggunakan metode bermain, seni, dll. Membutuhkan material khusus untuk asessmen, tidak seperti wawancara dasar. Biasanya digunakan untuk kasus sulit (perkosaan, trauma, anak, dll) *) C TERAPI PSIKOLOGI 1 Terapi keluarga ( Melibatkan semua unsur di dalam keluarga (orangtua - anak - nenek/ kakek) *) 2 Terapi psikolog tingkat dasar 30 - 60 menit *) 3 Terapi psikolog tingkat dasar 60 - 120 menit *) 4 Terapi Psikolog tingkat lanjut *)
JUMLAH
15.000 75.000 75.000 12.000 24.000 36.000 12.000
10.000 60.000 100.000 8.000 16.000 24.000 8.000
25.000 135.000 175.000 20.000 40.000 60.000 20.000
15.000 30.000 52.500 75.000 97.500 5.600 19.600
10.000 20.000 35.000 50.000 65.000 4.400 15.400
25.000 50.000 87.500 125.000 162.500 10.000 35.000
14.000 15.000
11.000 10.000
25.000 25.000
7.500 45.000 90.000 112.500
5.000 30.000 60.000 75.000
12.500 75.000 150.000 187.500
112.500
75.000
187.500
112.500
75.000
187.500
112.500
75.000
187.500
90.000
60.000
150.000
18.000 24.000
12.000 16.000
30.000 40.000
12.000 12.000 18.000
8.000 8.000 12.000
20.000 20.000 30.000
24.000
16.000
40.000
30.000
20.000
50.000
36.000
24.000
60.000
30.000 36.000 42.000
20.000 24.000 28.000
50.000 60.000 70.000
NO.
JENIS PELAYANAN
5 Terapi Relaksasi Individual *)
JASA SARANA 24.000
JASA PELAYANAN 16.000
JUMLAH 40.000
D D.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TES PSIKOLOGI (PER TINDAKAN) TEST KEPRIBADIAN 16 PF (Sixteen Personality Factor Questionarre ) CAQ (Clinical Analisis Questionarre) EPPS (Edwards Personal Preference Schedule) Papikostik Rorschach SSCT (Saks Sentence Completion Test) Tes Grafis TAT (Thematic Apperception Test) VSMS (Vineland Social Maturity Scale) Tes CAT (Child Apperception Test) Tes FSCT *) Tes CSCT *)
21.000 18.000 21.000 18.000 30.000 18.000 18.000 30.000 18.000 30.000 18.000 18.000
14.000 12.000 14.000 12.000 20.000 12.000 12.000 20.000 12.000 20.000 12.000 12.000
35.000 30.000 35.000 30.000 50.000 30.000 30.000 50.000 30.000 50.000 30.000 30.000
D.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TEST INTELEGENSI APM (Advance Progressive Matrices) CFIT (Culture Fair Intelegence Test) Children Progressive Matrices Comprehension IST (Intelegenz Struktur Test ) SPM (Standar Progressive Matrices) Tes Binet Simon Tes Inteligensi Umum TIKI D TIKI M TIKI T Tintum Wechhsler Adult Inteligence Scale Wechsler Inteligensi Scale for Children Woodworths Quest WPPSI (Wechsler-Preschool and Primary Scale of-Intelligence)
18.000 18.000 18.000 15.000 24.000 18.000 30.000 15.000 18.000 18.000 18.000 18.000 30.000 30.000 15.000 18.000
12.000 12.000 12.000 10.000 16.000 12.000 20.000 10.000 12.000 12.000 12.000 12.000 20.000 20.000 10.000 12.000
30.000 30.000 30.000 25.000 40.000 30.000 50.000 25.000 30.000 30.000 30.000 30.000 50.000 50.000 25.000 30.000
D.3 1 2 3 4 5 6
TEST KEMAMPUAN KERJA Logika Verbal RMIB(Rothwell Miller Interest Blank)/RMIA/Tes MinatBakat Tes Kreaplin Tes Wartegg Test Bordon Tes Pauli *)
15.000 18.000 21.000 18.000 15.000 21.000
10.000 12.000 14.000 12.000 10.000 14.000
25.000 30.000 35.000 30.000 25.000 35.000
24.000
16.000
40.000
900.000
600.000
1.500.000
KLINIK PEMERIKSAAN FISIK PELAYANAN PEMERIKSAAN FISIK 1 Pemeriksaan Fisik / Sehat Jasmani Oleh Dokter Umum 2 Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Spesialis
45.000 75.000
30.000 60.000
75.000 135.000
SURAT KETERANGAN MEDIS PEMERIKSAAN FISIK KIR / Surat keterangan sehat fisik KIR /Surat keterangan tidak buta warna KIR / Surat keterangan bebas TB dokter umum KIR / Surat keterangan bebas TB dokter spesialis
45.000 30.000 10.000 10.000
30.000 10.000 30.000 60.000
75.000 40.000 40.000 70.000
C 1
GENERAL CHECK UP Pemeriksaan Pencitraan a. EKG b. Foto Rontgen Toraks
37.500 69.000
12.500 46.000
50.000 115.000
2
Pemeriksaan Laboratorium Paket Sederhana a. Darah rutin 3 diff b. Urin Rutin
198.900
61.500
260.400
E
III A
B
LAIN - LAIN 1 Hasil Pemeriksaan Psikologi (Pembuatan hasil pemeriksaan psikologis untuk kepentingan administratif : pindah sekolah, masuk SLB, dll) 2 FGD (Focus Group Discusion ) Per Kelompok maks 8 orang
1 2 3 4
NO.
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
c. Gula darah Puasa d. Fungsi hepar 1) SGOT 2) SGPT e. Profil Lemak/Lipid 1) Kolesterol total 2) Trigliserida f. Uji Fungsi Ginjal 1) Ureum 2) Kreatinin 3
Pemeriksaan Laboratorium Paket Standar a. Darah rutin 5 diff b. Urin Rutin c. Gula darah 1) Gula darah puasa 2) gula darah 2 jam PP d. Fungsi hepar 1) SGOT 2) SGPT e. Profil Lemak/Lipid 1) Kolesterol total 2) Trigliserida 3) HDL 4) LDL (indirect) f. Uji Fungsi Ginjal 1) Ureum 2) Kreatinin 3) asam urat g. HBsAg
317.650
97.850
415.500
4
Pemeriksaan Laboratorium Paket Lengkap a. Darah lengkap b. Golongan darah c. Urin Rutin d. Gula darah 1) Gula darah puasa 2) gula darah 2 jam PP 3) HbA1c e. Fungsi hepar 1) SGOT 2) SGPT 3) Bilirubin total 4) bilirubin direk 5) Albumin f. Profil Lemak/Lipid 1) Kolesterol total 2) Trigliserida 3) HDL 4) LDL (indirect) g. Uji Fungsi Ginjal 1) Ureum 2) Kreatinin 3) asam urat h. HBsAg i. Feses rutin j. Elektrolit
610.700
203.800
814.500
5
Paket Pemeriksaan Laboratorium NAPZA Opiat Methamphetamine Coccain THC / ganja Amphetamine Benzodiazephine
153.900
54.000
207.900
6
Pemeriksaan Jiwa a. Psikologi Set
24.000
16.000
40.000
NO. IV A
KLINIK GIGI KUNJUNGAN KLINIK GIGI 1 Biaya kunjungan dan konsultasi Dokter Gigi
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
V A B
TINDAKAN KLINIK GIGI Ekso gigi sulung/permanen topical anestesi Ekso gigi sulung lokal anestesi Ekso gigi permanen lokal anestesi Ekso gigi dengan penyulit Odontectomy (Operasi gigi impacted) Curetase / perawatan dry socket Pengelolaan kedaruratan Pengelolaan kista kecil, epulis, mucocele Alveolectomy per segmen Operculectomy Incisi abses intra oral Tumpatan permanen besar tanpa sinar Tumpatan permanen kecil tanpa sinar Tumpatan permanen besar dengan composite Tumpatan permanen sedang dengan composite Tumpatan permanen kecil dengan composite Pulp capping Devitalisasi Pulpa Preparasi biomekanis (endo), akar 1 Obturasi (pengisian guttap), akar 1 Apikoektomi Scalling per rahang Kontrol Pemeriksaan Partial denture prothesa (PDP) akrilik 1 gigi pertama PDP akrilik tambahan 1 gigi berikutnya PDP valplast saddle 1 gigi pertama PDP valplast tambahan 1 gigi berikutnya Full denture prothesa akrilik satu rahang Full denture prothesa valplast satu rahang Trepanasi/open bur Sterilisasi Mumifikasi (N2) / Pengisian kamar pulpa Topikal Aplikasi Fluor per rahang Tambalan Sandwich Fissur sealent Jacket crown akrilik PDP valplast bilateral 2 gigi Reparasi prothesa Jacket crown porcelain
KLINIK PENYAKIT DALAM KUNJUNGAN KLINIK PENYAKIT DALAM 1 Biaya kunjungan & konsul klinik spesialis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
C
JENIS PELAYANAN
TINDAKAN KLINIK PENYAKIT DALAM Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini) Perawatan Kaki Ulkus Diabetika Infus Obat injeksi Intra Artikuler + Jaringan Lunak Pungsi Sendi Kecil Pungsi Pleura Spirometri Spirometri + Bronkodilator Pungsi Ascites Doppler Vaskuler Tungkai Hemodialisa Treadmill (pendampingan+interpretasi) Intravenous Trombolitik DC Shock (per tindakan)
TINDAKAN KEPERAWATAN KLINIK PENYAKIT DALAM 1 Operator EKG 2 Injeksi
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
45.000
30.000
75.000
18.300 24.000 37.000 68.100 170.000 29.000 39.000 112.000 54.000 93.000 42.600 47.000 41.000 68.000 56.000 50.000 30.000 28.000 40.000 50.400 106.400 37.800 11.200 14.000 246.000 39.200 463.200 56.000 813.000 1.400.000 25.000 30.600 21.000 30.300 69.600 40.000 284.000 543.000 112.000 934.000
12.200 17.000 25.000 45.400 133.500 19.000 25.000 88.000 42.000 73.000 33.000 31.000 26.000 45.000 37.000 33.000 20.000 19.000 27.000 39.600 83.600 25.200 8.800 11.000 164.000 30.800 308.800 44.000 542.000 1.100.000 17.000 20.400 14.000 20.200 46.400 27.000 189.500 362.000 88.000 623.000
30.500 41.000 62.000 113.500 303.500 48.000 64.000 200.000 96.000 166.000 75.600 78.000 67.000 113.000 93.000 83.000 50.000 47.000 67.000 90.000 190.000 63.000 20.000 25.000 410.000 70.000 772.000 100.000 1.355.000 2.500.000 42.000 51.000 35.000 50.500 116.000 67.000 473.500 905.000 200.000 1.557.000
75.000
60.000
135.000
60.000 150.000 90.000 150.000 300.000 210.000 90.000 150.000 210.000 360.000 420.000 255.000 600.000 60.000
40.000 100.000 60.000 100.000 200.000 140.000 60.000 100.000 140.000 240.000 280.000 170.000 400.000 40.000
100.000 250.000 150.000 250.000 500.000 350.000 150.000 250.000 350.000 600.000 700.000 425.000 1.000.000 100.000
12.000 21.000
8.000 14.000
20.000 35.000
JASA SARANA 6.000 8.550 10.575 14.340
JASA PELAYANAN 4.000 5.700 7.050 9.560
KLINIK ANAK DAN TUMBUH KEMBANG KUNJUNGAN KLINIK ANAK & TUMBUH KEMBANG 1 Biaya kunjungan & konsul klinik spesialis
75.000
60.000
135.000
TINDAKAN KLINIK ANAK DAN TUMBUH KEMBANG 1 Pemeriksaan DDST (Denver Development Screening Test) 2 Vital Sign *) 3 Askep *)
24.000 6.000 6.000
16.000 4.000 4.000
40.000 10.000 10.000
75.000
60.000
135.000
180.000 210.000 90.000 90.000 6.000 6.000
120.000 140.000 60.000 60.000 4.000 4.000
300.000 350.000 150.000 150.000 10.000 10.000
75.000
60.000
135.000
300.000 78.000 30.000 120.000 150.000 180.000 210.000 90.000 21.000 30.000 30.000 210.000 2.500 6.000 639.000 666.000 727.000 328.000 590.000 863.000 52.000 65.000 92.000 32.000 67.000 68.500 1.500 43.500 45.000 46.000 3.000 5.500 7.000 44.000
200.000 52.000 20.000 80.000 100.000 120.000 140.000 60.000 14.000 20.000 20.000 140.000 5.000 4.000 85.000 88.500 96.000 43.000 78.000 115.000 28.500 34.500 48.000 15.000 36.000 36.000 6.000 27.000 27.000 30.000 9.000 12.000 14.400 27.000
500.000 130.000 50.000 200.000 250.000 300.000 350.000 150.000 35.000 50.000 50.000 350.000 7.500 10.000 850.000 885.000 960.000 430.000 780.000 1.150.000 95.000 115.000 160.000 50.000 120.000 120.000 20.000 90.000 90.000 100.000 30.000 40.000 48.000 90.000
45.000
30.000
75.000
NO. 3 4 5 6 VI A B
VII A B
JENIS PELAYANAN Askep Rawat luka ringan Rawat luka sedang Rawat luka berat
TINDAKAN KLINIK SARAF Pemeriksaan BERA Pemeriksaan EEG + BM (Brain Mapping) Injeksi Intraartikuler *) Injeksi Intralesi *) Vital Sign *) Askep *)
VIII KLINIK KULIT DAN KELAMIN A KUNJUNGAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN 1 Biaya kunjungan & konsul klinik spesialis kulit & kelamin B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
10.000 14.250 17.625 23.900
KLINIK SARAF
KUNJUNGAN KLINIK SARAF 1 Biaya kunjungan & konsul klinik spesialis saraf
1 2 3 4 5 6
JUMLAH
TINDAKAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN CO 2 laser per regio Injeksi keloid per regio Perawatan luka per regio Chemical peeling 20 % Chemical peeling 35 % Chemical peeling 50 % Injeksi vitamin C Ekstraksi kuku Injeksi IM / Intra Musculair Injeksi IV / Intra Vena Heating Aff per regio *) Eksisi Naevus *) Askep *) Vital Sign *) Bedah kulit Septik kecil Bedah kulit Septik sedang Bedah kulit Septik besar Bedah kulit Aseptik kecil Bedah kulit Aseptik sedang Bedah kulit Aseptik besar Ekstrasi komedo ringan Ekstrasi komedo sedang Ekstrasi komedo berat Perawatan luka Biopsi Punch Biopsi Eksisi Bedah Kimia Tutul TCAA, BK Podophylin Bedah Elektrik ringan Bedah Elektrik sedang Bedah Elektrik berat Bedah Enukleasi ringan Bedah Enukleasi sedang Bedah Enukleasi berat Injeksi Intra techal / lumbal punctie
X KLINIK AKUPUNKTUR 1 Pelayanan akupunktur
NO.
JENIS PELAYANAN
XI KLINIK HIPNOTERAPI 1 Hipnoterapi
JASA SARANA 90.000
JASA PELAYANAN 60.000
JUMLAH 150.000
IV. PELAYANAN RAWAT INAP DAN RAWAT INTENSIF (PSIKIATRI) NO A 1. 2. 3. 4. 5. 6. B
C
JENIS PELAYANAN AKOMODASI RAWAT INAP Kelas VIP Kelas I Kelas II Kelas III Rawat Intensif Ruang isolasi (infeksius)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
280.000 137.500 90.000 52.500 90.000 100.000
70.000 48.000 32.000 20.000 32.000 32.000
350.000 240.000 160.000 100.000 160.000 160.000
VISITE DOKTER (PER KUNJUNGAN) 1 Visite Dokter Spesialis 2 Visite Dokter Umum 3 Visite Dokter Gigi
50.000 50.000 50.000
60.000 30.000 30.000
110.000 80.000 80.000
KONSULTASI DOKTER 1 Konsultasi Dokter Spesialis ( Di Luar jam kerja) 2 Konsultasi Dokter Jaga IGD
15.000 15.000
60.000 50.000
75.000 65.000
15.000 30.000 52.500 75.000 97.500 400.000
10.000 20.000 35.000 50.000 65.000 200.000
25.000 50.000 87.500 125.000 162.500 600.000
12.000 18.000 30.000 27.600 25.200 21.000 4.800 7.200 2.100 3.900 3.900 4.500 7.200 7.500 4.500 2.100 4.800 4.800 6.000 3.000 3.000 2.400 3.300 3.000 3.000 2.400 2.400 3.300 9.000 12.000 15.000 9.000 6.000 27.600 9.000 6.000
8.000 12.000 20.000 18.400 16.800 14.000 3.200 4.800 1.400 2.600 2.600 3.000 4.800 5.000 3.000 1.400 3.200 3.200 4.000 2.000 2.000 1.600 2.200 2.000 2.000 1.600 1.600 2.200 6.000 8.000 10.000 6.000 4.000 18.400 6.000 4.000
20.000 30.000 50.000 46.000 42.000 35.000 8.000 12.000 3.500 6.500 6.500 7.500 12.000 12.500 7.500 3.500 8.000 8.000 10.000 5.000 5.000 4.000 5.500 5.000 5.000 4.000 4.000 5.500 15.000 20.000 25.000 15.000 10.000 46.000 15.000 10.000
D 1 2 3 4 5 6
TINDAKAN MEDIK Psikoedukasi < 15 menit Psikoedukasi 15 - 30 menit Psikoedukasi > 30 menit Psikoterapi individu per 30 menit Psikoterapi kelompok/keluarga per 30 menit Terapi ECT / Elektro Convulsif Therapie
E
TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP JIWA Konsultasi perawatan < 15 ' Konsultasi perawatan 15 ' - 30 ' Konsultasi perawatan > 30 ' Pemasangan Kateter Pasien Jiwa Memasang Infus Pasien Jiwa Melakukan Fiksasi Pasien Jiwa Melepas Fiksasi Pasien Jiwa Memandikan Pasien Di Tempat Tidur Pasien Jiwa Memotong Kuku Pasien Jiwa Membimbing Kegiatan Rehabilitasi Di Ruang Rawat Inap Tindakan Menyuapi Pasien Tindakan Membersihkan Mulut Pasien Penanganan Kasus Perkelahian Antar Pasien Pendidikan Kesehatan Pada Keluarga Pasien Oleh Perawat Pemulangan Pasien Pemberian Obat Oral Pasien Jiwa TAK Stimulasi Persepsi Perilaku Kekerasan TAK Stimulasi Persepsi Halusinasi TAK (Tindakan Asuhan Keperawatan) Sosialisasi Manajemen Marah: Mengenal Marah Manajemen Marah: Cara Fisik Manajemen Marah: Cara Sosial/Verbal Manajemen Marah: Patuh Minum Obat Manajemen Halusinasi: Mengenal Halusinasi Manajemen Halusinasi: Menghardik Manajemen Halusinasi: Bercakap-Cakap Dengan Orang Lain Manajemen Halusinasi: Aktifitas Terjadwal Manajemen Halusinasi: Patuh Minum Obat Penanganan Pasien Resiko Bunuh Diri Penanganan Pasien Percobaan Bunuh Diri Penanganan Pasien Bunuh Diri Penanganan Pasien Isyarat Bunuh Diri Terapi Perilaku: Token Ekonomi Oleh Perawat Pemasangan Sonde Pasien Jiwa Terapi Kognitif Dan Perilaku Oleh Perawat Terapi Kognitif Oleh Perawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
NO. 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JENIS PELAYANAN Terapi Musik Terapi Bermain Terapi Relaksasi Terapi Kelompok Reminiscence Terapi Kelompok Logoterapi Triangle Therapi Terapi Aktivitas Kelompok / TAK Stimulasi Persepsi Hdr Sesi I Terapi Aktivitas Kelompok /TAK Stimulasi Persepsi Hdr Sesi Ii TAK Orientasi Realita Sesi 1 (Pengenalan Orang) TAK Orientasi Realita Sesi 2 (Pengenalan Tempat) TAK Orientasi Realita Sesi 3 (Pengenalan Waktu) Perawatan Pasien Pre ECT Perawatan Pasien Post ECT Perawatan Epilepsi Merawat Luka Kotor Terkontaminsai / Berat Merawat Luka Bersih / Ringan Perawatan Dimensia Toilet Training Menolong BAK Dan BAB Guided Imagery Relaksasi Progresif Bimbingan Kegiatan Spiritual Living Skill Training: Membersihkan Kamar Living Skill Training: Menyiapkan Makan Dan Minum Pemberian Obat Injeksi Intra Kutan Pasien Jiwa Pemberian Obat Injeksi Subkutan Psikoedukasi Keluarga Pemasangan Oksigenasi Dengan Kanul Nasal, Binasal Pemasangan Oksigensai Dengan Sungkup Masker Wajah Memotong Rambut Jambang Dan Jenggot Pasien Jiwa Menghitung Balance Cairan Stimulasi Kognisi Restrukturisasi Kognisi Hipnosis 5 ( Lima) Jari Oleh Perawat Home Visite (Keswamas ) Manajemen Waham Injeksi IM Pasien Jiwa Penanganan Pasien Resiko Jatuh Injeksi Intra Vena Pasien Jiwa Penanganan Pasien Tidak Resiko Jatuh TAK Stimulasi Persepsi Tindakan Isolasi Tindakan Mengganti Alat Tenun Kotor Pada Tempat Tidur Tanpa Memindahkan Pasien Vital Sign Pasien Jiwa Memberi Obat Supposituria Pasien Jiwa Sampling Darah Vena Sampling Darah Arteri Resusitasi Jantung Paru / RJP di ruangan rawat inap ROM (Range Of Motion) /Latihan gerak TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NON JIWA / JIWA DENGAN PENYAKIT FISIK Perawatan kuku *) Irigasi telinga *) Spoling NGT Irigasi mata Oral hygine Dressing wound care Parenteral nutrisi Enteral nutrisi Pengambilan darah arteri Irigasi luka Prolap recti Ransel verband Penanganan kejang Perawatan luka bakar
JASA SARANA 4.500 4.800 6.000 7.200 7.200 7.200 4.800 5.400 4.800 4.800 4.800 4.800 9.000 9.000 18.600 10.800 9.000 3.000 2.100 9.000 9.000 2.400 1.800 1.800 17.400 17.400 9.000 27.000 39.000 6.000 9.000 6.000 6.000 8.400 60.000 4.500 17.400 6.000 17.400 4.800 4.800 12.000
JASA PELAYANAN 3.000 3.200 4.000 4.800 4.800 4.800 3.200 3.600 3.200 3.200 3.200 3.200 6.000 6.000 12.400 7.200 6.000 2.000 1.400 6.000 6.000 1.600 1.200 1.200 11.600 11.600 6.000 18.000 26.000 4.000 6.000 4.000 4.000 6.000 40.000 3.000 11.600 4.000 11.600 3.200 3.200 8.000
4.500 6.000 3.300 6.000 7.200 30.000 12.000
3.000 4.000 2.200 4.000 4.800 20.000 8.000
7.500 10.000 5.500 10.000 12.000 50.000 20.000
12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000 24.000
8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000
20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000
JUMLAH 7.500 8.000 10.000 12.000 12.000 12.000 8.000 9.000 8.000 8.000 8.000 8.000 15.000 15.000 31.000 18.000 15.000 5.000 3.500 15.000 15.000 4.000 3.000 3.000 29.000 29.000 15.000 45.000 65.000 10.000 15.000 10.000 10.000 15.000 100.000 7.500 29.000 10.000 29.000 8.000 8.000 20.000
JASA SARANA 37.800 37.800 12.600 18.000 18.000 60.000 96.000
JASA PELAYANAN 25.200 25.200 8.400 12.000 12.000 40.000 64.000
141.000
94.000
90.000
60.000
150000
114.000
76.000
190.000
25 Pasang bidai fraktur sedang
51.000
34.000
85.000
26 Pasang bidai fraktur besar
60.000
40.000
100.000
27 Pasang ransel verband
66.000
44.000
110.000
28 Pasang infus
12.036
8.024
20.060
29 Lepas infus
12.036
8.024
20.060
30 Dressing infus
12.036
8.024
20.060
31.860 14.514 10.620 15.576 10.620 21.240 10.620 21.240 31.860 42.480 10.620 21.240 31.860 42.480 25.200 31.200 37.200 43.200 49.200 14.160 27.600 14.160 27.600 46.020 92.040 46.020 92.040 11.682 11.682 15.576 23.364 53.100 22.800 18.000 24.000 22.200 30.000 15.000 40.200 18.000 30.000 104.400 30.000 30.000 4.500 144.000 288.000 576.000
21.240 9.676 7.080 10.384 7.080 14.160 7.080 14.160 21.240 28.320 7.080 14.160 21.240 28.320 16.800 20.800 24.800 28.800 32.800 9.440 18.400 9.440 18.400 30.680 61.360 30.680 61.360 7.788 7.788 10.384 15.576 35.400 15.200 12.000 16.000 14.800 20.000 10.000 26.800 12.000 20.000 15.600 20.000 20.000 3.000 96.000 192.000 384.000
53100 24.190 17.700 25.960 17700 35.400 17.700 35.400 53.100 70.800 17.700 35.400 53.100 70.800 42.000 52.000 62.000 72.000 82.000 23.600 46.000 23.600 46.000 76.700 153.400 76.700 153.400 19.470 19.470 25.960 38.940 88.500 38.000 30.000 40.000 37.000 50000 25.000 67.000 30.000 50.000 120.000 50.000 50.000 7.500 240.000 480.000 960.000
NO. 15 16 17 18 19 20 21
JENIS PELAYANAN Jahit luka Bilas lambung Perawatan luka kecil diameter < 5 cm Perawatan luka sedang diameter 6-15 cm Perawatan luka besar diameter > 16 cm Perawatan Luka Bakar < 20 % Perawatan Luka Bakar 21-30 %
22 Perawatan Luka Bakar > 30 % 23 Perawatan Gangren luas 24 Perawatan Steven Johnson
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
Incisi abses kecil Bilas Lambung Injeksi intracutan Huknah / Lavement Memasukkan injeksi intramusculair 1x Memasukkan injeksi intramusculair 2x Memasukkan injeksi intravena 1x Memasukkan suntikan intravena 2x Memasukkan suntikan intravena 3x Memasukkan suntikan intravena 4x Memasukkan injeksi subcutan 1x Memasukkan injeksi subcutan 2x Memasukkan injeksi subcutan 3x Memasukkan injeksi subcutan 4x Oksigen 1-3 L/Jam Oksigen 4-6 L/Jam Oksigen 7-8 L /jam Oksigen 9-11L /jam Oksigen > 12 L Per jam Pasang kateter urin Pasang kateter urin dengan penyulit Lepas kateter urine Lepas kateter urine dengan penyulit Pasang NGT Pasang NGT dengan penyulit Lepas NGT Lepas NGT dengan penyulit Pasang Schoorsteen Lepas Schoorsteen Suction 1-10x/hari Suction >10x/hari Tindakan Resusitasi Pasang infus dengan penyulit Angka jahitan <5 Angka jahitan >5 Heparinisasi Rekam EKG Tranfusi Drip aminopilin Jahit luka ringan 3 jahitan Jahit luka sedang 3-10 jahitan Jahit luka berat > 10 jahitan Lavement/ Sterilisasi usus Melakukan Nekrotomi Memasukkan Obat suppotoria Sewa syring pump 1-6 jam Sewa syring pump 6-12 jam Sewa syring pump 12-24 jam
JUMLAH 63.000 63.000 21.000 30.000 30.000 100.000 160.000 235.000
NO. 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104
JENIS PELAYANAN Sewa bed side monitor 1-6 jam Sewa bed side monitor 6-12 jam Sewa bed side monitor 12-24 jam Nebulizer 1x Nebulizer 2x Nebulizer 3x Nebulizer 4x Pasang gelang identitas Pemasangan Bidai Regulasi cepat/tata kelola menurunkan gula darah cepat Rehidrasi berat Oplosing 1x Oplosing 2x Oplosing 3x Oplosing 4x Blader Training /Melatih kencing setelah dikateter Mengganti Pampers Monitor Vital sign 1x Monitor Vital sign 2x Monitor Vital sign 3x Monitor Vital sign 4x Monitor Vital sign 6x Monitor Vital sign 12x Vulva higiene Penis higiene Sewa kasur dekubitus per hari
JASA SARANA 144.000 288.000 576.000 18.000 36.000 54.000 72.000 3.000 7.800 30.000 7.800 29.400 58.800 88.200 117.600 14.946 12.000 10.800 21.600 32.400 37.200 64.800 129.600 12.000 12.000 60.000
JASA PELAYANAN 96.000 192.000 384.000 12.000 24.000 36.000 48.000 2.000 5.200 20.000 5.200 19.600 39.200 58.800 78.400 9.964 8.000 7.200 14.400 21.600 24.800 43.200 86.400 8.000 8.000 40.000
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH 240.000 480.000 960.000 30.000 60.000 90.000 120.000 5.000 13.000 50.000 13.000 49.000 98.000 147.000 196.000 24.910 20.000 18.000 36.000 54.000 62.000 108.000 216.000 20.000 20.000 100.000
V. PELAYANAN REHABILITASI MENTAL NO A
JENIS PELAYANAN
JUMLAH
SELEKSI PASIEN 1 Seleksi terapi Rawat Inap
B 1 2 3 4 5 6 7
TERAPI REHABILITASI Terapi okupasi Terapi vokasional Terapi sosial senam Terapi sosial outbond, lomba pasien, pentas seni Terapi sosial rekreasi Terapi sosial gamelan Terapi mental spiritual
8 Terapi Individu OT
17.000
13.000
30.000
17.000 17.000 3.000 22.500 22.500 17.000 17.000
13.000 13.000 2.000 17.500 17.500 13.000 13.000
30.000 30.000 5.000 40.000 40.000 30.000 30.000
22.500
17.500
40.000
VI. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK NO A
JENIS PELAYANAN
KLINIK REHABILITASI MEDIK 1 Biaya kunjungan & konsul klinik spesialis
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TINDAKAN KLINIK REHABILITASI MEDIK Treadmill testing/uji kebugaran/exercise testing Dry needling Spray and stretch Injeksi intraartikular/joint/tendon/soft tissue Injeksi intramuskuler Low level laser therapy EMG surface/ NCV test/spasmofili test EMG needle (Belum termasuk needle, diresepkan tersendiri) Injeksi botulinum toksin A (tiap titik) Casting High level laser therapy Uji kardiorespirasi (6m walk,step test) Injeksi guided USG
C
FISIOTERAPI
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
75.000
60.000
135.000
255.000 48.000 36.000 150.000 90.000 36.000 126.000 180.000 96.000 51.000 45.000 39.000 150.000
170.000 32.000 24.000 100.000 60.000 24.000 84.000 120.000 64.000 34.000 30.000 26.000 100.000
425.000 80.000 60.000 250.000 150.000 60.000 210.000 300.000 160.000 85.000 75.000 65.000 250.000
NO.
JENIS PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Diatermi/SWD (Soft Wafe Diathermi) Interferensi TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation ) Infra Red (IR) Chest Therapy Nebulizer Pijat Bayi Exercise A (ringan) tanpa alat 15 menit Exercise B (sedang) tanpa alat 20 menit Exercise C (berat) tanpa alat 30 menit US (Ultrasound Therapy) Traksi Elektrik Exercise khusus *) MWD (Mikrowave Diathermi ) *) Parafin Bath *) Exercise A (ringan) dengan alat Shoulder wheel/finger wall *) Exercise B (sedang) dengan alat pararel bar/static bycycle *) Exercise C (berat) dengan alat yaitu ulley/ latihan jalan menggunakan alat bantu/peralatan di tumbuh kembang anak (standing frame bola bobath bolster walker anak dsb) *) 19 Biofeedback *) 20 Pemasangan taping per regio *)
JASA SARANA 12.000 10.200 10.200 6.000 6.300 11.400 15.000 9.600 10.800 12.000 12.000 15.000 15.000 12.000 12.000 9.600 10.800 12.000
JASA PELAYANAN 8.000 6.800 6.800 4.000 4.200 7.600 10.000 6.400 7.200 8.000 8.000 10.000 10.000 8.000 8.000 6.400 7.200 8.000
18.000 3.000
12.000 2.000
30.000 5.000
JUMLAH 20.000 17.000 17.000 10.000 10.500 19.000 25.000 16.000 18.000 20.000 20.000 25.000 25.000 20.000 20.000 16.000 18.000 20.000
D 1 2 3 4 5 6
TERAPI WICARA Latihan Bahasa Reseptif Latihan Bahasa Ekspresif Latihan Oral Motor (Terpapar Infeksi lebih tinggi) Latihan Artikulasi Latihan Irama Kelancaran Asesment Terapi Wicara
30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 15.000
20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 10.000
50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 25.000
E
OKUPASI TERAPI Terapi Activity Daily Living (ADL) Rawat Jalan Latihan akademik / Pre akademik Terapi Sensori Integrasi Terapi Perilaku / bermain / leisure Proper Body Mechanic (PBM) Latihan Koordinasi dan Motorik Assesment Okupasi Terapi
17.400 17.400 19.800 19.800 9.000 17.400 15.000
11.600 11.600 13.200 13.200 6.000 11.600 10.000
29.000 29.000 33.000 33.000 15.000 29.000 25.000
1 2 3 4 5 6 7
VII. PELAYANAN PENANGANAN KORBAN NAPZA NO I A
B
RAWAT JALAN NAPZA KONSULTASI NAPZA Konsultasi Dokter Spesialis Konsultasi Dokter Umum / Gigi Asesment IPWL (Institusi Penerima Wajib Lapor) *) Konseling adiksi dasar napza *) Konseling keluarga *) Konseling VCT (Voluntary Conseling and Testing) /PITC (Provider Initiated Testing and Counselling)*) Paket Metadon 6 kali kunjungan *)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
75.000 45.000 15.000 15.000 9.000 9.000
60.000 30.000 10.000 10.000 6.000 6.000
135.000 75.000 25.000 25.000 15.000 15.000
18.000
12.000
30.000
RAWAT INAP NAPZA VISITE DOKTER (PER KUNJUNGAN) 1 Visite Dokter Spesialis 2 Visite Dokter Umum 3 Visite Dokter Gigi
50.000 50.000 50.000
60.000 30.000 30.000
110.000 80.000 80.000
KONSULTASI DOKTER 1 Konsultasi Dokter Spesialis (diluar jam kerja) 2 Konsultasi Dokter Jaga IGD
15.000 15.000
60.000 30.000
75.000 45.000
280.000 137.500 90.000 52.500
70.000 48.000 32.000 20.000
350.000 240.000 160.000 100.000
1 2 3 4 5 6 7
II A
JENIS PELAYANAN
C 1. 2. 3. 4.
AKOMODASI RAWAT INAP NAPZA Kelas VIP Kelas I Kelas II Kelas III
NO.
JENIS PELAYANAN
5. Rawat Intensif D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
REHABILITASI NAPZA Seminar NAPZA (oleh konselor) Kreativitas Religius Class NA ( Narkotic Anonimous ) Outing *) Morning meeting *) / Meeting pagi Evening meeting *) / Meeting malam Static group *) Page Group *) Sharing sircle *) Discussing group *) Confrontation group *) Resident meeting *) Family suport group *) Konseling pencegahan kekambuhan *) Terapy vokasional *) Paket Mingguan Paket Bulanan Bimbingan Spiritual
JASA SARANA 90.000
JASA PELAYANAN 32.000
7.000 15.000 15.000 42.000 60.000 21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 90.000 15.000 15.000 84.000 252.000 88.200
63.000 10.000 10.000 28.000 40.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 60.000 10.000 10.000 56.000 168.000 58.800
JUMLAH 160.000 70.000 25.000 25.000 70.000 100.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 150.000 25.000 25.000 140.000 420.000 147.000
VIII PELAYANAN PENUNJANG MEDIK/ DIAGNOSTIK RADIOLOGI NO A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
JENIS PELAYANAN FOTO RONTGEN Skull Ap (Cr) Skull Lat (Cr) Sinus Paranasal (Cr) Waters (Cr) Tmj.Dex Close (Cr) Tmj.Dex Open (Cr) Tmj.Sin Close (Cr) Tmj.Sin Open (Cr) Basis Cranii (Cr) Cald-Well (Cr) Town/Wing Petr. (Cr) Schuller Dex. (Cr) Schuller Sin. (Cr) Sella Turcica (Cr) Stenvers Dex. (Cr) Stenvers Sin. (Cr) Rhese Dex (Cr) Rhese Sin (Cr) Skull Ap + Lat (Cr) Tmj.Dex/Sin O/C (Cr) Tmj.Dex+Sin O/C (Cr) Schuller Dex/Sin (Cr) Stenvrs Dex/Sin.(Cr) Rheese Dex/Sin (Cr) Cervical Ap (Cr) Cervical Lat (Cr) Cervical Obl Dex (Cr) Cervical Obl Sin (Cr) Thoracalis Ap (Cr) Thoracalis Lat (Cr) Thorac. Obl Dex (Cr) Thorac. Obl Sin (Cr) Lumbo S. Ap (Cr) Lumbo S. Lat (Cr) Lumbo S.Obl Dex (Cr) Lumbo S.Obl Sin (Cr) Cervical Ap+Lat (Cr) Cerv.Ap/Lat/Obl (Cr) Cerv I/Odontoid (Cr) Cerv. Extensi (Cr) Cerv. Flexi (Cr) Cerv Ext/Flexi (Cr)
JASA SARANA 74.750 74.750 162.500 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 143.000 178.750 178.750 130.000 130.000 130.000 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 84.500 84.500 84.500 84.500 143.000 178.750 74.750 74.750 74.750 130.000
JASA PELAYANAN 40.250 40.250 87.500 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 77.000 96.250 96.250 70.000 70.000 70.000 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 45.500 45.500 45.500 45.500 77.000 96.250 40.250 40.250 40.250 70.000
JUMLAH 115.000 115.000 250.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 220.000 275.000 275.000 200.000 200.000 200.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 130.000 130.000 130.000 130.000 220.000 275.000 115.000 115.000 115.000 200.000
NO.
B
JENIS PELAYANAN
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Thorac.Ap+Lat (Cr) Thorac.Ap/La/Ob (Cr) Lumbo S. Ap+Lat (Cr) Lumbo S.Ap/La/Ob(Cr) Thorax Pa (Cr) Thorax Lat (Cr) Thorax Ap Anak (Cr) Thorax Lat Anak (Cr) Thorax Pa + Lat (Cr) Top Lordotik (Cr) Costae Dex.Ap (Cr) Costae Sin Ap. (Cr) Costae Dex.Obl. (Cr) Costae Sin.Obl. (Cr) BNO/Kub (Cr) Abdomen 3 Posisi Cr Bone Survey (Cr) Thorax Anak Ap+La(Cr) Artc.Cub Dex. (Cr) Artc.Cub Sin (Cr) Anthebrachi Dex (Cr) Anthebrachi Sin (Cr) Pols Dex (Cr) Pols Sin (Cr) Manus Dex (Cr) Manus Sin (Cr) Bone Age (Cr) Clavicula Dex (Cr) Clavicula Sin (Cr) Scapula Dex.Ap. (Cr) Scapula Dex.Lat.(Cr) Scapula Sin.Ap. (Cr) Scapula Sin.Lat (Cr) Artic Humeri Dex(Cr) Artic Humeri Sin(Cr) Humers Dex.Ap&Lat (Cr) Humers Sin.Ap&Lat(Cr) Pelvis A.P. (Cr) Coxae Dex (Cr) Coxae Sin (Cr) Cap.Femur Tg Dex (Cr) Cap.Femur Tg.Sin (Cr) Femur Dex (Cr) Femur Sin (Cr) Genu Dex (Cr) Genu Sin (Cr) Sky Line Gnu Dx.(Cr) Sky Line Gnu Sn.(Cr) Cruris Dex (Cr) Cruris Sin (Cr) Ankle Dex (Cr) Ankle Sin (Cr) Calcaneus Dex (Cr) Calcaneus Sin (Cr) Tarsalia Dex (Cr) Tarsalia Sin (Cr) Eisler (Mandibula Obliq) Cr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ULTRASONOGRAFI USG Upper Abdomen (Clr) 2d USG Lower Abdomen(Clr) USG Up+Lower Abdomen (Clr) USG Mammae (Clr) USG Thyroid (Clr) USG Kandungan (Clr) 2 Dimensi USG Transvag (Clr) USG Testis (Clr) USG Kepala Bayi(Clr) USG Paru (Clr)
JASA SARANA 136.500 185.250 143.000 227.500 68.250 68.250 68.250 68.250 130.000 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 78.000 198.250 624.000 130.000 78.000 78.000 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 78.000 78.000 130.000 130.000 81.250 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 74.750 86.125
JASA PELAYANAN 73.500 99.750 77.000 122.500 36.750 36.750 36.750 36.750 70.000 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 42.000 106.750 336.000 70.000 42.000 42.000 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 42.000 42.000 70.000 70.000 43.750 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 46.375
172.250 172.250 224.250 172.250 172.250 172.250 178.750 172.250 172.250 172.250
92.750 92.750 120.750 92.750 92.750 92.750 96.250 92.750 92.750 92.750
JUMLAH 210.000 285.000 220.000 350.000 105.000 105.000 105.000 105.000 200.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 120.000 305.000 960.000 200.000 120.000 120.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 120.000 120.000 200.000 200.000 125.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 132.500
265.000 265.000 345.000 265.000 265.000 265.000 275.000 265.000 265.000 265.000
NO. 11 12 13 14 15 16 17 18
JENIS PELAYANAN USG Carotis (Clr) USG Vena Color Dpl. USG Superfisial (Clr) USG Kandungan (4 Dimensi) Pungsi Pleura Guided USG USG Hepar Pungsi Ascites Guided USG USG Ginjal
JASA SARANA 338.000 341.250 201.500 341.250 187.500 187.500 187.500 187.500
JASA PELAYANAN 182.000 183.750 108.500 183.750 62.500 62.500 62.500 62.500
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH 520.000 525.000 310.000 525.000 250.000 250.000 250.000 250.000
IX PELAYANAN PENUNJANG MEDIK/ DIAGNOSTIK LABORATORIUM NO A
B
C
D
E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JENIS PELAYANAN HEMATOLOGI Hemoglobin Jumlah lekosit Laju endap darah (LED) Waktu pembekuan Waktu perdarahan Golongan darah Hitung jenis lekosit Jumlah eritrosit Jumlah trombosit Hematokrit Indeks eritrosit (MCV/MCH/MCHC) Darah Rutin 3 diff Darah Rutin 5 diff Darah Lengkap 5 diff +LED Gambaran darah tepi Retikulosit Malaria HbA1c *) Pengambilan sampel *) Platelet Rich Plasma (PRP) *)
JUMLAH
15.000 15.750 15.750 15.000 12.750 15.000 15.750 15.000 15.000 15.000 15.000 37.500 45.000 56.250 33.600 16.520 14.000 109.500 6.000 56.000
5.000 5.250 5.250 5.000 4.250 5.000 5.250 5.000 5.000 5.000 5.000 12.500 15.000 18.750 26.400 12.980 11.000 36.500 4.000 44.000
20.000 21.000 21.000 20.000 17.000 20.000 21.000 20.000 20.000 20.000 20.000 50.000 60.000 75.000 60.000 29.500 25.000 146.000 10.000 100.000
15.000 15.000 15.000 15.000 25.000
1 2 3 4 5
URINE Reduksi Protein Bilirubin Sedimen Urine rutin
12.000 12.000 12.000 10.500 17.500
1 2 3 4 5 6 7
NAPZA Opiat Methamphetamine Coccain THC / ganja Amphetamine Benzodiazephine Morphine
27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000
3.000 3.000 3.000 4.500 7.500 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000
9.000 9.000
6.000 6.000
15.000 15.000
18.400 21.200 20.800 24.000 24.000 28.800 28.000 20.000 24.000 24.000 20.800 20.800 20.800 40.000
4.600 5.300 5.200 6.000 6.000 7.200 7.000 5.000 6.000 6.000 5.200 5.200 5.200 10.000
23.000 26.500 26.000 30.000 30.000 36.000 35.000 25.000 30.000 30.000 26.000 26.000 26.000 50.000
FAECES 1 Faeces rutin 2 Benzidine test
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KIMIA Gula darah (1x pemeriksaan) Ureum Kreatinin Asam Urat Cholesterol total Trigliserida HDL LDL (indirect) Bilirubin total Bilirubin direk Protein total Albumin Globulin Alkali phosphatase
45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000
NO.
F
15 16 17 18 19 20 21 22
Gama GT SGOT SGPT Panel Elektrolit (Na, K, Cl) *) Fe / besi serum *) Profil besi *) LDL (direct) *) Glukosa POCT *)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
IMUNOSEROLOGI HBsAg (rapid test) Anti HBs (rapid test) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) Tes kehamilan Tubex TF *) IgG/IgM Dengue *) NS1 *) TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) *) HIV (rapid test) *) HCV (rapid test) *) TSH (thyroid stimulating hormone) *) T4 *) FT4 *) T3 *) FT3 *) Ferritin *) Troponin I (titer) *) CKMB/creatinin kinase myocardial band (titer) HBsAg (titer) *) Anti HBs (titer) *) Anti HCV (titer) *) HBeAg *) IgG Toxoplasma *) IgM Toxoplasma *) IgG Rubella *) IgM Rubella *) IgG CMV (Cytomegalovirus) *) IgM CMV (Cytomegalovirus) *) CRP ( C-Reaktif Protein ) *)
G
H
X
JENIS PELAYANAN
1 2 3 4 5
MIKROBIOLOGI Pengecatan Neisser Pengecatan BTA (Bacil Tahan Asam) Pengecatan gram Pengecatan jamur /KOH *) Mantoux Test
1 2 3 4
PAKET PEMERIKSAAN LAB Paket Sederhana Paket Standar Paket Lengkap Paket Pemeriksaan LAB NAPZA
JASA SARANA 48.000 26.400 26.400 112.500 38.500 122.500 56.000 18.400
JASA PELAYANAN 12.000 6.600 6.600 37.500 16.500 52.500 14.000 4.600
33.750 33.750 21.750 21.000 128.000 140.000 160.000 21.750 68.000 68.000 108.000 140.000 136.000 140.000 180.000 136.000 320.000 240.000 72.000 120.000 200.000 240.000 136.000 136.000 136.000 176.000 136.000 176.000 116.800
11.250 11.250 7.250 7.000 32.000 35.000 40.000 7.250 17.000 17.000 27.000 35.000 34.000 35.000 45.000 34.000 80.000 60.000 18.000 30.000 50.000 60.000 34.000 34.000 34.000 44.000 34.000 44.000 29.200
45.000 45.000 29.000 28.000 160.000 175.000 200.000 29.000 85.000 85.000 135.000 175.000 170.000 175.000 225.000 170.000 400.000 300.000 90.000 150.000 250.000 300.000 170.000 170.000 170.000 220.000 170.000 220.000 146.000
19.600 21.000 19.600 19.600 60.000
8.400 9.000 8.400 8.400 40.000
28.000 30.000 28.000 28.000 100.000
198.900 317.650 610.700 153.900
61.500 97.850 203.800 54.000
260.400 415.500 814.500 207.900
JUMLAH 60.000 33.000 33.000 150.000 55.000 175.000 70.000 23.000
PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH NO A
B
JENIS PELAYANAN
PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH 1 Pelayanan Rohaniawan *) PERAWATAN & PEMAKAMAN 1 Perawatan dan pemulasaraan jenazah 2 Perawatan dan pemulasaraan jenazah pasien infeksi 3 Penyimpanan Jenazah per hari 4 Pemakaman / Penguburan *) 5 Surat Keterangan Kematian *) 6 Surat Keterangan Untuk Asuransi *) 7 Pengawetan Jenazah
*)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN 0
300.000
JUMLAH 300.000
900.000
600.000
1.500.000
1.250.000
600.000
1.850.000
30.000
20.000
50.000
600.000
400.000
1.000.000
9.000
6.000
15.000
12.000
8.000
20.000
250.000
150.000
400.000
NO.
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
XI PELAYANAN GIZI NO A
B
PELAYANAN KONSULTASI GIZI 1 Konsultasi Gizi Pasien Rawat Jalan *) 2 Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap *)
1 2 3 4
PELAYANAN DIET PASIEN (Per Hari) Diet VIP Diet kelas I Diet kelas II Diet kelas III
15.000 15.000
10.000 10.000
25.000 25.000
38.000 31.000 28.000 26.000
11.400 9.300 8.400 7.800
49.400 40.300 36.400 33.800
XII PELAYANAN FARMASI NO A
JENIS PELAYANAN
1 2 3 4
PELAYANAN KONSULTASI FARMASI Petunjuk Informasi Obat Konseling/Konsultasi Obat *) Visite Apoteker *) Pemantauan Terapi Obat *)
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN RESEP / OBAT APOTEK (TIAP RESEP + HARGA OBAT) Pelayanan Resep Obat Jadi/Alkes Pelayanan Resep Obat Racik < 30 Bungkus Pelayanan Resep Obat Racik > 30 Bungkus Pelayanan Resep Obat Dikapsul < 30 Kapsul Pelayanan Resep Obat Dikapsul > 30 Kapsul Pelayanan Resep Racik Sirup Pelayanan Resep Racik Salep
B
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
9.000 6.000 15.000 15.000
6.000 4.000 10.000 10.000
15.000 10.000 25.000 25.000
1.200 3.000 3.300 3.000 3.300 1.800 1.800
800 2000 2200 2000 2200 1200 1200
2.000 5.000 5.500 5.000 5.500 3.000 3.000
XIII PELAYANAN DIKLAT LITBANG NO A
B
C
D
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7
JENIS PELAYANAN PRAKTEK KLINIK (PER ORANG PER MINGGU) SMU/Sederajat DI-DIII DIV-S1 Program Profesi Dokter Program Profesi Non Dokter S2 / PPDS Mahasiswa Asing Catatan : Tarif PPDS dihilangkan dengan pertimbangan PPDS ikut melakukan pelayanan
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
21.600 25.200 33.600 82.800 45.000 86.400 144.000
14.400 16.800 22.400 55.200 30.000 57.600 96.000
36.000 42.000 56.000 138.000 75.000 144.000 240.000
PENELITIAN / PRA PENELITIAN / SURVAY (PER ORANG PER BULAN) DI- III/Sederajat 57.000 DIV-S1 84.000 Program Profesi (dr, Apt, Ns, dll) 96.000 S2 96.000 S3 114.000 Mahasiswa Asing 360.000 Karyawan/Instansi 120.000 3.000 Peminjaman BRM (Berkas Rekam Medis) Untuk Penelitian, Per Rekam Medis
38.000 56.000 64.000 64.000 76.000 240.000 80.000 2.000
95.000 140.000 160.000 160.000 190.000 600.000 200.000 5.000
14.000 14.000 20.000 30.000 40.000 20.000 40.000
35.000 35.000 50.000 75.000 100.000 50.000 100.000
WAWANCARA (PER KALI KEDATANGAN) SMU/sederajat DI-DIII/Sederajat DIV-S1/Sederajat S2/Sederajat S3/Sederajat Umum Instansi/Perusahaan KUNJUNGAN SEHARI (PER ORANG)
21.000 21.000 30.000 45.000 60.000 30.000 60.000
NO. 1 2 3 4 5 6
E
1 2 3 4 5
JENIS PELAYANAN SMU/Sederajat DI-DIII/Sederajat DIV-S1/Sederajat S2/Sederajat Program Prof (dr, apt, psi, akt) Organisasi sosial (Kunjungan minimal 25 org, jika kurang dari 25 orang dihitung 25 org) ORIENTASI (PRA KLINIK) PER ORANG SMU/Sederajat DI-DIII/Sederajat DIV-S1/Sederajat S2/Sederajat Program Prof (dr, apt, psi, akt)
F
STUDI BANDING 1 Paket 1 (1 - 10 orang) Catatan : 1 - 10 orang dikenakan biaya 1 paket, jika lebih dari 10 orang perorang dikenakan biaya Rp 280.000 / orang
G
OBSERVASI AKREDITASI 1 Paket Per-Orang observasi akreditasi
H
J
1 2 3 4 5 6
MAGANG/ON THE JOB TRAINING (PER ORANG PER MINGGU) SMU/sederajat D3 S1 Profesi Mhs asing Karyawan/Instansi
1 2 3 4 5
KEGIATAN DIKLAT LAINNYA Ujian Akhir Program (Per orang/hari) Program Pengenalan Klinik (perorang per hari) Seminar/Lokakarya dll (per orang) Pelatihan (per orang) *) Pembuatan MOU
JASA SARANA 8.400 10.800 12.000 13.200 13.200 3.000
JASA PELAYANAN 5.600 7.200 8.000 8.800 8.800 2.000
18.000 18.000 18.000 18.000 18.000
12.000 12.000 12.000 12.000 12.000
30.000 30.000 30.000 30.000 30.000
1.680.000
1.120.000
2.800.000
177.000
118.000
295.000
30.000 45.000 75.000 90.000 180.000 150.000
20.000 30.000 50.000 60.000 120.000 100.000
50.000 75.000 125.000 150.000 300.000 250.000
60.000 14.400 120.000 1.800.000 360.000
40.000 9.600 80.000 1.200.000 240.000
100.000 24.000 200.000 3.000.000 600.000
4.000.000
1.000.000
5.000.000
6.000 30.000
4.000 20.000
10.000 50.000
30.000 500.000
20.000 100.000
50.000 600.000
180.000
120.000
300.000
30.000 900.000
20.000 600.000
50.000 1.500.000
300.000 120.000
200.000 80.000
500.000 200.000
6.000
4.000
10.000
24.000
16.000
40.000
24.000
16.000
40.000
JUMLAH 14.000 18.000 20.000 22.000 22.000 5.000
XIV PENGGUNAAN FASILITAS RUMAH SAKIT LAINNYA A
1
2 3 4 5 6 7 8 B
C
SEWA GEDUNG / LAHAN Sewa Gedung Diklat Grha Ganesha (kapasitas 400 Orang), Hari Sabtu, Minggu dan Hari Libur Nasional per hari *) termasuk biaya kebersihan, AC, dan genset kecuali BBM untuk genset Sewa 1 kamar (rumah dinas) per hari per orang *) Sewa Gedung Terapi Grha Garuda untuk olahraga (per bulan maksimal 4 kali pemakaian @ 2 jam) *) Sewa Lapangan sepak bola (per pemakaian @ 2 jam) *) Sewa Ruang Pertemuan kapasitas s.d 30 orang, Per hari, termasuk Biaya kebersihan, AC dan Genset. *) Sewa Gd. Pemulasaraan Jenazah / Ruang Duka bagi masyarakat umum perhari *) Sewa Gedung Futsal (per jam) *) Sewa Kantin per bulan *)
SEWA KENDARAAN 1 Sewa Bis tanggung ber AC per hari (Tanpa sopir dan BBM) 2 Sewa mobil ambulans dan mobil jenazah dalam kota jauh atau dekat < 10 km 3 Sewa mobil ambulans dan mobil jenazah luar kota ( Tarif dalam kota lebih dari 10 km ditambah biaya per km Rp 10.000 ) PENGOLAHAN LIMBAH 1 Sampah non medis penyewa gedung Grha Ganesha per kegiatan *) 2 Sampah non medis kantin, per meter3 *)
NO. D
JENIS PELAYANAN
SEWA FASILITAS DAN LAIN - LAIN 1 Legalisir (non karyawan) > 3 lembar, per lembar SKD / Surat Keterangan Dokter *) 2 Fotokopi dokumen rumah sakit per lembar *) 3 Fotokopi dokumen akreditasi per jenis dokumen *) 4 Biaya Operasional Penggunaan Genset *) 5 Sewa Sound System Gd Diklat perkegiatan/hari *) 6 Sewa alat musik organ per kegiatan/hari *) 7 Sewa alat musik gamelan per kegiatan/hari *) 8 Penjemputan pasien di DIY di luar jam kerja < 25 km *) 9 Penjemputan pasien di DIY di luar jam kerja > 25 km *) Tiap penjemputan dilakukan oleh 5 orang terdiri dari 1 pengemudi, 1 keamanan dan 3 tenaga kesehatan 10 Biaya Parkir Kendaraan Bermotor Roda Dua *) 11 Biaya Parkir Kendaraan Bermotor Roda Empat *) 12 Biaya Parkir Bus atau Angkutan Berat *)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1.200
800
2.000
1.200 60.000 212.500 240.000 120.000 240.000 200.000 200.000
800 40.000 50.000 160.000 80.000 160.000 800.000 1.000.000
2.000 100.000 262.500 400.000 200.000 400.000 1.000.000 1.200.000
400 800 2.000
1.000 2.000 5.000
600 1.200 3.000
*) Tarif Baru
GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, ttd. HAMENGKUBUWONO X Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd DEWO ISNU BROTO I.S.
NIP. 19640714 199102 1 001
