Groningen Cancer Center Workshop tumorwerkgroep neurooncologie 16 sep 2011 Michiel Wagemakers, neurochirurg Mart Heesters, radiotherapeut Annemiek Walenkamp, internist-oncoloog Roelien Enting, neuroloog
• Primaire hersentumoren • Secundaire hersentumoren = metastasen
Incidentie Gliomen & Metastasen • 800-1000 / jr gliomen in Nederland – laaggradig 20% – hooggradig 80%
• 10-30% van alle pts met gemetastaseerde solide tumoren • Jaarlijks 75000 nieuwe pts met kanker
Metastasen • Longkanker
30-60% van alle hersenmeta‟s
• MammaCa
20%
• Melanomen
10%
Man, 58 jaar • Nierceltumor R met longmetastasen • Mei 08: hoofdpijn, geen „hoofdpijn patient‟ • Wat nu?
Consult neuroloog • Nieuwe hoofdpijn bij pt met kanker is omineus
• Karakter van hoofdpijn niet per se voorspellend voor metastase (vaak „spanningshoofdpijn‟) • Klassiek = ochtendhoofdpijn met braken, maar dit is zeldzaam! • Zeker oppassen als progressief of nachtelijk
• Neuroloog vindt onhandigheid L hand
Wat nu? • Goede performance score (Karnofski > 70)
• Levensverwachting > 4 mnd (mening van uroloog) • 3 meta‟s
• allemaal < 3.5 cm • Stereotactische radiotherapie (eenmalige RT = radiosurgery)
Radiosurgery
1x Frameless Duurt 20 min per meta 1-4 metas Max diameter 4 cm
Locale controle metas 85% Betere “performance” (Karnovsky) Langere overleving bij 1 meta Geen haarverlies of geheugenverlies zonder algehele hersenbestraling Controle MRI nodig voor nieuwe metas
3 mnd later op een geplande co MRI….
Opnieuw stereotactische RT
7 mnd later.. • Hersenmeta‟s op MRI onder controle
• Longmeta‟s progressief • Dec 2009: start Sunitinib, remt verschillende receptortyrosinekinasen die betrokken zijn bij de tumorgroei, pathologische angiogenese en metastatische progressie. • 1 dd 50 mg per os gedurende 28 dagen gevolgd door 2 weken rust tot progressie. • Bijwerkingen: o.a.beenmerg depressie, cardiale toxiciteit, ernstige diarree
15 mnd later…
Eerder SRT, maar gegroeid
Nieuw
Beleid: opnieuw SRT
22 mnd later… • Opname met 2 verlamde benen: dwarslesie bij thoracale epidurale metastase • MRI cerebrum 3 mnd eerder: hersenmeta‟s onder controle • Overlijdt enkele dagen later
Mediane overleving bij hersenmetastasen: 1-jaarsoverleving • Goede Karnofski, < 65 jr, systemische tumor onder co 30% • Alle andere pts met goede KPS
15%
• Pts met KPS < 70
5%
Primaire hersentumoren • hersenparenchym
= gliomen
• hersenvliezen
= meningeomen
• hersenzenuwen
= neurinomen (bv brughoek)
• hypofyse
= adenomen
WHO indeling astrocytomen • Laaggradig
• WHO I
pilocytair astrocytoom
• WHO II
diffuus astrocytoom
• Hooggradig • WHO III
anaplastisch astrocytoom
• WHO IV
glioblastoma multiforme
Mediane overleving gliomen • WHO II
7 jaar
• WHO III – Anaplastisch astrocyoom – Anapl Oligodendroglioom
• WHO IV
2-3 jaar 5 jaar
15 maanden
Man, 60 jr • Doof gevoel Li hand, wat traag • Geen hoofdpijn, noch epilepsie • Verdenking hooggradige hersentumor obv CT elders (dd metastase) • Inmiddels dexamethason met effect
1e klachten hersentumor • (nieuwe) Hoofdpijn
• Epilepsie • Passagere uitval – Tumor-TIA – Focale insulten
• Blijvende uitval – Focaal – Globaal / (pseudo)-dementie / verward
Screenend neurologisch onderzoek • Orientatie in tijd / plaats / persoon
• Inprenting 3 wrd / 100-7 / recall • Fluency (bv woorden met S in 1 min: norm = 11 of meer)
• HZ: fundoscopie / facialis / gezichtsvelden • Motoriek: uitgestrekte armen / benen / lopen / hinkelen
Stappenplan • Resectie (biopt) met 5ALA • Na OK resectieholte met kleine tumorrest • Aanvullende behandeling afh v PA uitslag (na max 5 werkdagen) • Pt dan al weer thuis
• PK afspraak voor PA gesprek
Chirurgische therapie gliomen • Radicale resectie niet mogelijk
• Doel: maximale debulking zonder neurologische schade
Neurochirurgische Technieken • microscoop • 5-ALA • Neuronavigatie • IONM • Operatie bij wakkere patient • Nieuwe inzichten in anatomie en plasticiteit van het brein
Stappenplan • Resectie (biopt) met 5ALA • Na OK resectieholte met kleine tumorrest • Aanvullende behandeling afh v oa PA uitslag (na max 5 werkdagen) • Pt dan al weer thuis
• PK afspraak voor PA gesprek
PA: Glioblastoom • Leeftijd < 70 jr
• St na resectie (geen biopt) • Goede performance score (Karnofski) • Plan: Chemoradiotherapie vlg Stupp • Alternatief: alleen RT (15 fracties)
Chemoradiotherapie vlg Stupp totaal 34 weken 8,5 maand
• Dagelijks (ma-vr) radiotherapie, 6 weken
• Dagelijks (ma-zo) orale chemotherapie, 6 weken • Rx/Temodal, Ondansetron, Lactulose, Cotrimoxazol • Wekelijks bloedbeeldcontrole, dan weer chemotherapie mee voor nieuwe week
• 4 weken rust • 6 kuren Temozolomide (5/23)
RADIOTHERAPIE GBM Mediane overleving van 5 mnd zonder RT naar 11 mnd met RT
30 x 5 dagen per week= 6 weken Duurt 10-15 min per keer
Dexamethason Haarverlies
Na einde behandeling (9 mnd later)
Wat nu? • Wachten op klachten? • Controle scans op gezette tijden? • Er is geen standaardbehandeling voor een recidief glioblastoom!
In overleg met pt co MRI op gezette tijden 6 mnd na einde behandeling..
• Geen kliniek • Betekenis onduidelijk • Te klein voor trial • Expectatief
Weer 6 mnd later… 1 jr na einde behandeling
Wat nu? • Nu wel „meetbare parameter‟ voor studie
• Inmiddels ook last L been • Participatie aan trial (BELOB): pt loot voor de „controle-arm‟ met lomustine
• Lomustine dag 1, 110 mg/m2 (max 200 mg) per 6 weken (orale chemotherapie) • Elke 2 weken bloedbeeld controle, elke 6 weken MRI scan • Bijwerkingen: late beenmergdepressie
MRI blijft lang stabiel, na 6 kuren (36 wk) toch iets toename
Wat nu? • Re-irradiatie (stereotactisch) met 6 x 5 Gy in april 2011 • Inmiddels klinisch geleidelijk achteruit waarvoor dexamethason • Na re-irradiatie geen co MRI meer verricht
Reirradiatie na minimaal 1 jaar interval mogelijk Mediane overleving na reirradiatie 6-13.5 mnd Als < 5 cm stereotactisch bestralen 6x Dexamethason
Na laatste behandeling • Terug naar de huisarts voor palliatief traject
• Op achtergrond bereikbaar voor vragen • Problemen – Dexamethason: geen standaard schema‟s – Anti-epileptica – Pt wenst nog behandeling elders en gaat “shoppen” – Euthanasie / wensen omtrent levenseinde
Reserve casus
Laaggradige gliomen (WHO II) • LWNO richtlijn 2007
• „Laaggradig‟: observatie 1e jaar a 3-6 mnd, erna a 6-12 mnd – radiologisch: • geen aankleuring • weinig of geen massa-effect • geen omringend oedeem
– klinisch: alleen epilepsie
Verdenking LGG • Beleid: Observatie met MRI (wait & scan) zonder PA bevestiging tenzij goed resectabel – Levensverwachting van vroeg RT of pas bij progressie is identiek en ca 7 jaar
• Als goed resectabel, dan wel meteen operatie overwegen (recente ontwikkeling!) – Mogelijk winst in overleving
• Reden om te scannen is de kans op dedifferentiatie tot hooggradig glioom, dan wel meteen interventie nodig! – Vervolgtherapie bij hooggradige tumor geeft winst in levensverwachting
Vrouw, ca 30 jaar, epilepsie feb 2005 Verdenking laaggradig glioom
Sep 07 (2.5 jaar later)
Groei en midlineshift, geen aankleuring, alleen epilepsie: indicatie voor interventie
Na operatie in nov 2007
PA = astrocytoom WHO graad II
Wat nu? • Status na een partiele resectie, maar wel een grote resttumor • PA = laaggradig (PA op zich geen reden voor vervolgbehandeling) • Kinisch alleen epilepsie • Verder met wait & scan beleid? • Door met aanvullende behandeling? (RT)
Sep 08 (10 mnd na OK) Plan: aanvullende RT, (want onvolledige resectie), maar patient’s delay (wegens verre reis): daarom eerst nieuwe MRI
Wat nu? • Aanvullende resectie. Eea lijkt nu niet meer laaggradig! • PA: anaplastisch astrocytoom. • Post-operatief RT 59.4 Gy (30 fracties)
RADIOTHERAPIE
30 x 5 dagen per week= 6 weken Duurt 10-15 min per keer Dexamethason
Mei 09 (3 mnd na einde RT) ruim 4 jr na diagnose
Aug 2009 (6 mnd na einde RT)
DD • Radionecrose • Recidief
MET PET • MET PET fusie • Geen verhoogde methionine tpv aankleurende lesie • Past bij radionecrose
Perfusie MRI • Op de perfusie gewogen opnames worden in dit gebied lage waardes gezien voor CBF en CBV.
• Conclusie: • De bevinding spreken voor weefselverval (radionecrose), niet voor recidief tumor. • (geen absolute diagnostische zekerheid!)
Uitslagen pMRI en MET PET concordant Expectatief beleid met MRI controle
mei 2010 (9 mnd later) Helaas geen PET gemaakt…. Geduid als recidief
Mei 2010
Sep 2010 pMRI
Wat nu?
• Palliatieve chemotherapie met temozolomide oraal, max 12 kuren (28 dg per kuur)
uitgangsscan
Na 9 (vd 12) kuren)
Temozolomide • Orale chemotherapie
• Schema: 5 dagen 1 dd 150-200 mg/m2, 23 dagen rust, max 12 kuren • Bijwerkingen: misselijkheid en braken waarvoor anti-emetica, beenmergdepressie met geassocieerde complicaties als (neutropene) koorts en bloedingen, blijvende infertiliteit, etc.
• 2 keer per maand controle
Multidisciplinaire behandeling • Niet meer te overzien voor 1 specialist
• Voortdurend afwegen: kwaliteit van leven & geschatte levensverwachting tov winst/verlies van behandeling • Veel behandelopties met (kort) effect: wat in welke volgorde? • Moment van terugkoppelen naar de 1e lijn, wel vaak al langdurige behandelrelatie..
