Goede genen worden slecht

Goede genen worden slecht Bron: http://www.prospect.org/web/page.ww?section=root&name=ViewPrint&articleId=11315

Wetenschappelijke gegevens geven ons een inzicht aangaande de manier waarop het vervuilde milieu de genen aantast. De nieuwe genetische wetenschap geeft ons nieuwe hoop. Door Pete Myers Er gaat nauwelijks een week voorbij zonder bericht dat er een nieuwe ontdekking gevonden werd bij wetenschappers die onthullen dat er opnieuw een andere ziekte kan betrokken worden aan één of ander gen. De reeks van huidige gezondheidstoestanden, die gekend zijn als gen gerelateerd, is verbazingwekkend. Sommige zijn juist zoals je ze 50 jaar geleden verwacht had: veel kankers, geboorteafwijkingen, onduidelijke metabolische aandoeningen en diabetes. Anderen zijn minder voor de hand liggend, bijvoorbeeld, hersenaandoeningen zoals schizofrenie, de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer. De meeste mensen reageren op dit nieuws – ziekte met betrekking tot een gen – als opnieuw een andere bevestiging van het onvoorspelbare leven. Genen krijgen we van onze ouders. Als we geluk hebben, krijgen we goede genen, en dit betekent ten minste één gezondheidstoestand die ons niet in het leven zal lastig vallen, vergroten de slachtoffers door ouderdom, of haasten we ons tot in het graf. Als we geen geluk hebben, goed dan, wie vertelde er ooit dat het leven eerlijk is? In de medische gemeenschap en farmaceutische industrie worden bevindingen als deze gevoed door een grote stormloop op zoek naar behandelingen aan de hand van "gentherapie". Als de deskundigen kunnen uitvissen wat er verkeerd is aan een gen, wel, misschien kan een nieuw geneesmiddel dit herstellen. Maar een deel van de wetenschap reageert totaal verschillend, de oude "natuur versus opvoeding" of "genen versus milieu" dichotomie wegknippend op dit punt. In dit deel wordt een ziekte met betrekking tot een gen onderzocht door de onderzoekers aan de hand van veranderingen volgens een totaal verschillend perspectief: welke vervuilers in het milieu kunnen het gedrag van dat gen veranderen? Met andere woorden, ziektes met betrekking tot genen zijn niet enkel de fatalistische resultaten van erfenis. Ziektes kunnen ook het resultaat zijn van goede genen die slecht worden door een tussenkomst van iets in het milieu. Eerder dan exotische medische interventies uit te nodigen, kunnen ziektes die veroorzaakt zijn door een storing in het milieu met een gengedrag voorkomen worden als de vervuiler geïdentificeerd kan worden en de blootstelling geëlimineerd. Neem er nota van dat dit niet over mutatie gaat. De volgorde van DNA verandert niet. Oorspronkelijk is het geen "slecht" gen, maar eerder een gen die gekaapt werd. Dit perspectief doet meer dan alleen de grenzen veranderen van wat gekend is als "ziekte veroorzaakt door het milieu". Het herstelt het resultaat volledig.

-1-

Normaal hebben we ziektes en belemmeringen waargenomen door verschillende genetische of milieuoorzaken, of wellicht door een inbreng van beide te wijten aan mutatie of een beetje interactie tussen erfelijkheid en milieu (zoals in enkele mentale aandoeningen), en we hebben hard gewerkt om de schuldige te bestraffen. Dit nieuwe perspectief vertelt iets heel anders: ja, we erven onze genen van onze ouders, maar het milieu – inclusief dieet, ervaring en vervuiling – kan een specifiek gen wijzigen naargelang de manier waarop het zich gedraagt tijdens het leven. Dit nieuwe inzicht houdt een reusachtige belofte in voor de volksgezondheid. Dit betekent dat onthullingen door genetisch onderzoek over "ziektes met betrekking tot genen" geen litanie van fatalisme zijn. In plaats daarvan zijn ze een verzameling van ziektes die milieuoorzaken kunnen hebben en bijgevolg kandidaten kunnen zijn voor preventie door vermindering van blootstelling. Niet alle ziektes met een genetische basis zullen op deze manier werken, maar de lijst zal zeer waarschijnlijk lang zijn en zal enkele diepgaande belangrijke ziektes bevatten. Om een touw te kunnen knopen aan deze nieuwe vorming – wat het betekent voor een ziekte om gerelateerd te zijn aan een gen – vereist drie delen van informatie: twee die de kern vormen van moderne moleculaire genetica, en een derde die opgetreden is vanuit een nieuwe wetenschappelijke ontdekking over de laatste twee decennia. Ten eerste, net zoals Gregor Mendel in de late jaren 1800 ontdekte, erf je genetisch materiaal van je ouders. Decennia van onderzoek tijdens de 20ste eeuw leidde tot de ontdekking dat genen onderdelen zijn van DNA in de chromosomen. Ten tweede zijn genen niet enkel passieve strengen van DNA maar, in plaats daarvan, delen van de nanotechnologie. Het zijn kleine chemische productieve eenheden die gecontroleerd worden door een ingewikkeld en dynamisch stel van chemische boodschappers die reizen in en tussen de cellen om specifieke genen aan of uit te schakelen op het geschikte tijdstip. Wanneer genetici praten over het gengedrag, verwijzen ze naar de manier hoe een gen aangeschakeld wordt om de acties in beweging te zetten die leiden tot proteïnesynthese of andere sleutelveranderingen in de celfunctie. Er zijn vele variaties van dit proces. In één scenario, met hormonen zoals testosteron en oestrogeen erbij betrokken, komt de hormoonmolecule aan van buiten de cel, dringt in de nucleus en verbindt zich met een andere molecule, receptor genaamd. Dit samengesteld geheel controleert dan de activiteit van het gen. Dit proces begint vóór de bevruchting in de formatie van eieren en sperma en dit gaat verder doorheen de dood. Het is de moleculaire symfonie van het leven, met 20 000 extra genen in elke humane cel, die aan en uitschakelen wanneer moleculaire signalen de schakelaar van een gen bereiken die zijn actie controleert. Verschillende genen reageren op verschillende signalen, maar hetzelfde gen in verschillende weefsels kan ook totaal anders geprogrammeerd worden. Daardoor, zelfs al hebben de cellen in een menselijk lichaam dezelfde genen en hebben we elk vele verschillende weefseltypes, één lichaamsdeel neemt een kenmerk aan van een oog en een ander een vinger of een lever of een brein. En terwijl veranderingen in genexpressie plaatsvinden op moleculair niveau, hebben ze een enorme impact op het leven van een persoon. Als het correct werkt, geven deze veranderingen mannelijke of vrouwelijk seksorganen, een functioneel brein en een immuunsysteem dat zich verweert tegen ziektes. Ze regelen het gewicht en beschermen je tegen kanker. In

-2-

het kort, de juiste veranderingen in genexpressie terwijl de foetus aan het groeien is zijn essentieel voor de gezondheid en de kwaliteit van het leven. Ten derde kunnen enkele milieuvervuilers zich bemoeien met de genexpressie, voorkomen van genen aan te schakelen als je ze nodig hebt, of hen aan te schakelen wanneer ze rustig moeten zijn. Neem arsenicum. Aan hoge dosissen doodt arsenicum grondig. Aan middelmatige dosissen is arsenicum geassocieerd met een brede waaier van ziektes. Aan zeer lage dosissen – 10 delen per miljard, de nieuwe standaard voor drinkwater in de Verenigde Staten – duiden experimenten met cellen aan dat arsenicum kan voorkomen dat sommige genen aangeschakeld worden door glucocorticoïdehormonen. Deze hormonen controleren de genen die belangrijk zijn tegen ziekteverwering, glucose metabolisme en een aantal andere vitale processen. Sommige van deze genen maken proteïnen aan die belangrijk zijn voor bijvoorbeeld onderdrukking van tumoren. Deze effecten werden ontdekt als resultaat van uitgevoerde experimenten door cellen te gebruiken in een laboratorium. Nochtans duiden de resultaten erop dat als dezelfde processen werkzaam zijn in personen – wat waarschijnlijk is – dan kunnen personen die blootgesteld zijn aan arsenicum aan deze lage dosis slecht voorbereid zijn om te vechten tegen tumoren. Arsenicum veroorzaakt in dit geval geen directe ziekte, maar het is in de plaats daarvan de ziektefase aan het bepalen om te winnen boven de gezondheid. De bijdrage van arsenicum ondermijnt de ziekteweerstand door te voorkomen dat gezonde genen aangeschakeld kunnen worden. Een sleutelbevinding is dat gen"beroving" kan plaatsvinden aan extreem lage – bijna niet detecteerbare – niveaus van blootstelling van sommige chemische stoffen in het milieu. Blootstelling aan hoge dosissen van vele bestanddelen kan volledig toxisch zijn – giftig in de klassieke betekenis van het woord. Historisch hebben toxicologen zich gebogen tot de mantra "de dosis maakt het vergif". Maar bij blootstellingen aan lage dosissen, is het actiemechanisme verschillend. Het is geen eenvoudig geval van totale toxiciteit waarbij hoe meer vergif je neemt, hoe groter het toxische effect. Gen"beroving" gedurende de foetale ontwikkeling is zoals de koers van een zeeschip twee graden veranderen tijdens het begin van een reis. Over een trip van duizend mijl (of een 70-jaren tijdsspanne), kom je terecht in een totaal andere haven. Of je zal botsen tegen de rotsachtige kusten. Bijvoorbeeld, in een foetus of een kind, kan een subtiele verandering in het ontwikkelingspad leiden tot een immuunsysteem die geen weerstand kan bieden tegen bacteriën of dat hyperactief reageert, zoals in het geval van astma. Een vrouwelijke foetus blootgesteld in de baarmoeder kan eindigen in een vrouw met een misvormde baarmoeder; een mannelijke foetus kan zich ontwikkelen met op latere leeftijd een vorming met permanent weinig spermacellen (oligospermie). Onze genen zijn kwetsbaar voor "beroving" door heel het leven. Maar de foetale ontwikkeling en de periode van kind tot puberteit zijn de meest kwetsbare fases tijdens het leven. Dit heeft een bijkomende betekenis met zich meegebracht aangezien werken aan gen"beroving" naar één punt geleid heeft met behulp van een ander nieuw veld in de gezondheidswetenschappen, "ontwikkelingsoorzaken betreffende een ziekte die bij volwassenheid tot uiting komt." De studie, die een basis vormt van dierlijke en menselijke studies, onthult dat vele chronische ziektes en gezondheidscondities, ervaren bij volwassenen, hun oorzaken kunnen krijgen doordat de vroege ontwikkeling verkeerd gelopen is.

-3-

Een eerste aanwijzing die de belangrijke rol aantonen, die foetale gebeurtenissen spelen in het latere leven, werden onthuld dankzij de ontdekking, in 1971, dat jonge vrouwen die blootgesteld zijn in de baarmoeder aan een geneesmiddel genaamd diethylstilbestrol, of DES, een zeldzame kanker ontwikkelden in hun late tienerjaren. Een andere werd ontdekt door research die aantoonde dat volwassenen, wiens moeders uitgehongerd werden in het derde trimester van zwangerschap, vatbaar zijn voor zwaarlijvigheid en andere chronische problemen, inclusief hartziektes op volwassen leeftijd. Een derde is opgedoken tijdens het laatste decennium aangezien het duidelijk geworden is dat de meeste gevallen van testikelkanker verschijnen door een gebrek in de weefsels in de foetale testikels om zich op de juiste manier te kunnen differentiëren. Deze ongedifferentieerde weefsels sluimeren gedurende twee of drie decennia om daarna te veranderen in tumoren. Onderzoek, gepubliceerd in 2005, toont aan dat een gen dat betrokken is in de ontwikkeling van Alzheimer, een ouderdomsziekte, gevoelig kan zijn voor "beroving" rond de geboorte. Deze studie, verricht met knaagdieren die blootgesteld werden aan lage niveaus van lood, toonde aan dat het gen zich normaal gedroeg tijdens de volwassenheid, maar op oudere leeftijd wordt het geactiveerd tot een abnormaal hoog niveau. Dezelfde studie toonde eveneens aan dat een volwassene blootgesteld aan dezelfde lage hoeveelheid lood niet hetzelfde effect veroorzaakte. Deze wijzigingen in moleculaire structuren veroorzaakt door het milieu is één waar bijna niemand van gehoord heeft, maar die bijna iedereen heeft in zijn weefsels en het bloed en lymfe. Deze molecule is bisfenol A, uitgevonden in 1891 door de Russische chemicus A.P. Dianin en ontdekt in 1936 door reacties te veroorzaken gelijkend op deze van het natuurlijke hormoon oestrogeen. Deze ontdekking vond plaats tijdens de stormloop van farmaceutisch onderzoek om synthetische oestrogenen te ontdekken, en bisfenol A, of BPA, moest het afleggen tegen een krachtiger verwant, DES. Terwijl DES verder gebruikt werd bij miljoenen vrouwen om moeilijke zwangerschappen te regelen voordat het bekend gemaakt werd als een kankerverwekkend middel, werd bisfenol A aan de kant gezet totdat een polymeer chemicus rond 1950 ontdekte dat het gecombineerd kon worden in ketens om policarbonaat plastiek en enkele epoxyharsen te vervaardigen. Het gebruik is sinds die ontdekking omhooggeschoten, tot een bepaalde hoogte zodat er elk jaar meer dan zes biljoen pond werd geproduceerd en de molecule wordt nu toegevoegd in talloze consumentenproducten. Ironisch genoeg zijn één van de meest opvallende zaken van deze gebruiken de transparante plastiek waterflessen, vaak getint met heldere kleuren, die de grote favorieten zijn op universiteiten, vastgebonden aan talloze rugzakken van gezondheidsbewuste mensen, aan wie verteld werd dat het materiaal veilig is omdat het hard is en die niet ruikt naar plastiek of geloogde dioxine. Juist, deze flessen logen geen dioxine uit. Dat was nooit de ongerustheid. Maar ze logen bisfenol A uit omdat de chemische bindingen die het polymeer creëren gemakkelijk uiteenvallen in water – en ze vallen nog rapper uiteen als het plastiek warm wordt of blootgesteld wordt aan alcohol, zepen of zuren. Blootstelling aan BPA komt uit veel andere bronnen, bijvoorbeeld, uit hars die gebruikt wordt om metalen voedselblikken te vullen, waarvan het ook uitloogt. Tegenwoordig hebben bijna alle mensen die getest werden in de ontwikkelde wereld bisfenol A in hun lichaam op spoorniveaus (in de lage delen per biljoen), inclusief in vruchtwater, navelstrengbloed en placentaweefsel. Een studie van de Centers of -4-

Disease Control van 2005 heeft lage hoeveelheden van BPA gedetecteerd in de urine bij 95 procent geteste Amerikanen. Twintig jaar geleden zouden wetenschappers gekeken hebben naar deze niveaus en er de spot ermee gehouden: te laag om een verschil te kunnen maken. Inderdaad, toen waren deze niveaus te laag om zelfs maar gemeten te kunnen worden. Maar sinds 1997 werden meer dan 200 artikels gepubliceerd in besprekingen van wetenschappelijke literatuur, aantonend dat BPA een biologische impact heeft op cellen en dieren aan niveaus onder de huidige federale standaarden, die gebaseerd werden op data verzameld in de vroege jaren 1980. In cellen werd aangetoond dat BPA essentiële genetische signalerende paden kan veranderen aan een lager niveau dan één deel per triljoen. In dieren werden reacties gerapporteerd aan minder dan één deel per miljard. Belangrijk is dat alle verslagen van de belangrijkste resultaten van het gouvernement of van academische studies komen, terwijl geen enkele van de 12 studies die door de industrie gefinancierd werden kwaad heeft gemeld. En onafhankelijke analyses van deze 12 maken niet enkel onvermijdelijke gebreken bekend in experimentele plannen, maar totaal onjuiste voorstellingen van gegevens. Zoals recentelijk in januari 2006, gebruikten industriewetenschappers dezelfde studies en onjuiste voorstellingen om te pleiten gedurende een audiëntie die samengeroepen werden door de legislatuur van California dat BPA veilig is. De lijst van ziektes en ongunstige gezondheidscondities die nu plausibel gerelateerd wordt met bisfenol A bij dieren en celonderzoek is groot en geeft de ziektetrends weer bij de menselijke bevolking. Het strekt zich uit van verminderde spermahoeveelheden tot plotse miskramen; van prostaat- en borstkankers tot degeneratieve hersenaandoeningen; van aandachtstoornissen tot zwaarlijvigheid en insuline weerstand, die betrekking heeft tot de Type 2 diabetes. "Plausibel" staat ver weg van "zeker". Zelfs als het slechts voor enkele percentages voor zijn rekening genomen wordt, veronderstel 10 procent of 20 procent in een bepaald geval, dan zijn deze "plausibel gerelateerde" omstandigheden veroorzaakt door blootstelling aan BPA. En dit zijn gevallen die voorkomen konden worden en kosten voor de gezondheidszorg die vermeden konden worden. Hoe kan één molecule bijdragen tot zoveel lijden? Onderzoek toont aan dat BPA het gedrag verandert van meer dan 200 genen, meer dan één procent van alle menselijke genen. De aangetaste genen controleren de minder belangrijke kenmerken niet meer zoals de kleur van de ogen. Het zijn genen die centraal betrokken worden in de manier waarop cellen zich vermenigvuldigen, hoe stamcellen zich meer bijzonder ontwikkelen, hoe het metabolisme wordt geregeld en hoe het brein verstevigt naarmate de foetus groeit. Bijgevolg is het geen verrassing meer dat zoveel potentieel gerelateerd wordt aan gezondheidsproblemen. Door de extreem lage niveaus waarbij het BPA aantoonbare effecten geeft, is deze molecule het middelpunt van het debat over lage niveau vervuiling, genexpressie en menselijke gezondheid, maar het is in geen geval afzonderlijk. Het is slechts één van de honderden synthetische chemische producten die werden gevonden om het gengedrag te veranderen. Sommige zijn samenstellingen die van belang zijn geweest gedurende decennia, zoals dioxines, polichloor bifenyl (PCB's) en bepaalde pesticiden. Andere, zoals phtalaten, teflongerelateerde chemische producten en broomhoudende vlamvertragers, hebben recentelijk meer aandacht getrokken, vooral omdat ze aanwezig zijn in consumentenproducten in elk huis in Amerika; vandaar is blootstelling alomtegenwoordig. De Verenigde Staten hebben goede – maar -5-

onvolledige – vooruitgang geboekt betreffende de eerstgenoemde groep, maar voor teveel, in het bijzonder in de laatstgenoemde groep, is het werk nauwelijks begonnen. Wat betekenen deze resultaten voor de menselijke gezondheid? Wetenschappers zijn er niet overtuigd van want ondanks 50 jaar van het stijgende gebruik van BPA in de handel, zijn er bijna geen menselijke studies verschenen. De chemische industrie neemt het "gebrek aan nadelige bewijzen bij mensen" eerder als bewijs van zekerheid dan het feit dat bijna niemand de kwestie heeft onderzocht, alhoewel er veelomvattende nadelige bewijzen gevonden zijn bij dieren. De voorafgaande lijst van plausibele schakels omvat omstandigheden die epidemieën werden over de laatste decennia, dezelfde tijd waarin de blootstelling aan BPA praktisch onvermijdelijk werd. Deze trends zouden voorspeld kunnen worden uit dierlijke studies, maar heel wat andere dingen veranderden ook in onze wereld, dus de overeenstemming van trends bewijzen niets op eigen kracht. Doorslaggevende menselijke studies kunnen nog decennia in beslag nemen vooraleer ze compleet zijn, zeker als de focus ligt op iets dat zo complex is als menselijke aandoeningen veroorzaakt door blootstelling tijdens de embryonale ontwikkeling. Slechts één studie heeft geprobeerd om voorspellingen te testen gebaseerd op recente dierlijke onderzoeken die betrokken zijn met BPA, en het bekrachtigde de voorspelling, maar de studie was te klein en dient herhaald te worden. Het National Institute of Child Health and Human Development heeft tientallen miljoenen dollars gespendeerd gedurende de laatste vijf jaar om een studie te plannen die 100 000 personen zou opvolgen van de bevruchting tot aan de leeftijd van 21 jaar. De National Children's Study zal de vele verschillende factoren onderzoeken die de ontwikkeling beïnvloeden, inclusief omgevingschemicaliën en diëten, gevormd na een schitterende en hoge productieve studie aangaande cardiovasculaire gezondheid, de Framingham Heart Study genaamd. Deze veelomvattende onderzoeksschaal is wetenschappelijk vereist om overtuigende resultaten te bereiken omtrent welke producten veilig zijn en welke niet. Jammer genoeg wordt het financieren geëlimineerd uit het voorgestelde budget voor 2007 van President Bush. De Verenigde Staten hebben reeds een mogelijkheid getoond om schadelijke blootstellingen dramatisch te verminderen doorheen krachtigere volksgezondheidstandaarden. Blootstelling aan lood, PCB's, hexachloorbenzeen en andere vervuilers is nu aan veel lagere niveaus dan 40 jaar geleden. De nieuwere vervuilers, zoals BPA (in het algemeen genomen), zijn niet langer onderworpen aan beleidstussenkomst, maar verenigingen en hun "productbeschermende" raadgevers zijn nu veel verfijnder om te vechten tegen overheidsinspanningen om de volksgezondheidstandaarden te versterken, die het steeds moeilijker maken voor agentschappen om de standaarden up-to-date te behouden met de huidige wetenschap. Bijvoorbeeld, de huidige standaarden van BPA's zijn gebaseerd op data die midden 1980 werden verzameld. De nieuwe bronnen van opportuniteiten om de schadelijke blootstelling te verminderen zijn "groene scheikunde" en de plaats van verkoop voor veiligere producten. Door aandacht te schenken aan het moleculair detail hoe vervuilers schade berokkenen, kunnen chemici nieuwe materialen uitvinden die onschadelijk zijn door moleculair opzet. BPA veroorzaakt schade wegens toeval: zijn vorm past in de oestrogeenreceptor. Kleine veranderingen in deze structuur zou een molecule -6-

moeten opleveren die gebruikt kan worden om gelijksoortige plastieken te maken, maar dat zal de genexpressie niet veranderen. Ondernemersbedrijven die potentiële voordelen zien in inherente veilige producten, zijn ingrijpend betrokken om zo'n producten op de markt te brengen. Tot aan de vroege 20ste eeuw, werden de Verenigde Staten getroffen door vlagen van epidemieën, voornamelijk door besmettelijke ziektes. De meeste werden uiteindelijk onder controle gehouden door tussenkomsten van de volksgezondheid, vooral door het watergebruik te verbeteren, niet door antibiotica of zelfs vaccins. Er werden enorme overheidsinvesteringen gemaakt, zelfs al was de wetenschap niet volmaakt. Deze investeringen veranderden het gezicht van volksgezondheid in dit land. We hebben zuiver drinkwater, en rioleringssystemen die werken (meestal). En vandaag de dag sterven heel weinig mensen in de Verenigde Staten door ziektes die werden overgebracht door water. De epidemieën van vandaag zijn zeer verschillend. Ze brengen kankers, cardiovasculaire problemen en stofwisselingssyndromen (zwaarlijvigheid en type 2 diabetes) met zich mee en in de jongeren omvatten ze bepaalde serieuze gedragsproblemen zoals aandachtsproblemen en autisme. Deze epidemieën zijn duidelijk dure menselijke kosten en ze belasten de economie. De medische afwijkingen die bestudeerd zouden worden door de National Children's Study kosten de Verenigde Staten jaarlijks $640 miljard. Als de epidemieën van vandaag volgens de trendlijnen verdergaan zoals degene die in de loop van de afgelopen 30 jaar zijn verschenen, is het waarschijnlijk dat deze generatie van kinderen de eerste zullen zijn in de moderne geschiedenis om minder gezonde volwassen levens te hebben dan die van hun ouders. Veranderingen in genexpressie spelen een belangrijke rol in praktisch elk van hen. Het is zeer waarschijnlijk dat bepaalde percentages veroorzaakt werden door blootstelling aan vervuilers. Deze epidemieën kunnen in principe voorkomen worden. Aangezien deze wetenschap vooruitgang boekt en aangezien de mensen, overheid en bedrijven op deze ontwikkelingen inwerken, is het mogelijk om een transformatie in de volksgezondheid even drastisch en positief te voorzien, zoals tot stand gebracht werd op het ogenblik dat de overheid zijn water van besmettelijke ziektes zuiverde. Pete Myers is stichter, CEO en hoofdwetenschapper van het Environmental Health Sciences in Charlottesville, Virginia. Vroegere directeur van de W. Alton Jones Foundation, hij is medeauteur van Our Stolen Future (1996), die de dreigingen onderzoekt die door kunstmatige chemische vervuilers gevormd worden tot foetale ontwikkeling en de gezondheid van de mens.

-7-