PRESENTATION
Metode HEPI ini dikembangkan untuk identifikasi,penilaian, dan mitigasi resiko yang berkaitan dengan probabilitas dan konsekuensi human error pada berbagai macam tindakan. * Melalui HEPI, dipatkan rekomendasi penurunan kegagalan u/ pelatihan, prosedur, sistem manajemen dan kemajuan peralatan, perizinan operator yang mendekati tingkat resiko tinggi.
Langkah 1: Mengumpulkan data (melalui quesioner)Skenario (dgn tindakan) -Performance shaping Factors (PSFs)
z
Langkah 2 : Mempertimbangkan satu skenario dan ranking masing-masing PSF u/ skenario ini ( meliputi rangkaian tindakan)
Langkah 3 : Menentukan bobot dan ranking PSF u/ setiap tindakan dgn Mengguankan grafik PSF sbg referensinya
Individual Risk Analysis Actions
Langkah 4 : Menentukan Success Likelihood Index (SLI) u/ setiap tondakan
Langkah 5 : Menentukan Human Error Probability (HEP) u/ setiap tindakan
Langkag 6 : Memberikan konsekuensi u/ setiap tindakan dan menilai tingkat resiko
Penerimaan k riteria resiko
Langkah 7 : MembandiNgkan lagi antara penerimaaan criteria resiko dan keb.Nitigasi resiko jk diperlukan perhitungan
Langkah 8: Menentukan revisi berdasar tingkatan resiko
NO Apakah semua tindakan dievaluasi?
YES NO Adakah skenario pembelajaran? YES Menghasilkan dokumen
Gmb1. HEPI methodology
Team Based Risk Analysis Actions
1. Menemukan alarm Tahap Kesadar an
2. Mngenali alarm 3. Tindakan sesuai dgdn keadaan
Tahap Evalu asi
Ya
18. Mengikuti intruksi dari OIM
4. Memastikan jk segera Terjadi bahay
Tahap Pengu asaan
tdk
17. Tidak ada tuntutan pakaian stel untuk memimpin
16.Menyediakan pertinent timbal balik Pd wkt jln keluar ke TSR
6. Mengembalikan proses peralatan dlm keadaan aman 15. Mencatat TSR 5. Mengumpul kan org”u/ pemeriksaan Atau menuju jln keluar
7. Membuat tempat krj aman
8. Mendengarkan dan memahami pengumuman PA 9. Evaluasi potensi bahaya dan Pemilihan rute jln keluar
14. Langsungmembantu yang lian jk Membutuhakn pertolongan
10. Melangkah terus sesuai rute Jalan keluar 13. Collect personal survival suit if In accomodations at time of muster 11. Kualitas ases lorong Jln keluar
dipercaya
12. Pemilihan lorong sbg jln keluar alternatif Tdk dipercaya Tahap jln keluar
Langkah-langkah HEPY berdasarkan pada diagram kerja gambar 1 : Langkah 1 : mengumpulkan data C berdasarkan quisioner Langkah awal dari proses HEPI adalah mengembangkan skenario berdasarkan urutan ranking dari quisioner tabel 1 yang masing-masing pertanyaan mempunyai satu atau lebih faktor pembentuknya. Dari sinilah maka jawaban untuk masingmasing pertanyaan akan mempengaruhi beratnya PSF dan tingkat dari proses HEPI. Langkah 2 : Mengurutkan faktor pembentuk Faktor pembentuk diurutkan berdasarkan pada nilai masingmasing pertanyaan quesioner HEPI(tabel1) yang releven dengan PSF. Contohnya : ranking dari pelatihan PSF yakni jumlah nilai total pertanyaan 5,6 dan 12 dari masing-masing rankig yang kemudian digunakan untuk menentukan faktor pembentuk berat (n-weights) dan tingkatan untuk masingmasing tindakan seperti yang dijelaskan pada langkah 3.
Table 1 HEPI muster ranking questionnaire Muster Ranking (1) What is the muster initiation? (event factors, stress, complexity) (i) Drill 0 (iv) Fire (ii) Man overboard 10 (v) Fire & exposion (iii) Gas release 20 (vi) Ship collision
30 30 20
(vii) Spill (viii) Helicopter crash (iv) Man doiwn
20 20 20
Total 30 (2) What is the immediate risk from the muster initiator ? (event factors, stress, complexity) (i) No effect on platform integrity: does not impede muster progress: no threat to personnel (ii) Can impede muster progress with potential injury to personnel (iii) Threatens integrity of platform : impedes muster progress : potential for loss of life
0 10 30
Total 30 (3) What is the weather at the time of muster ? event factors, stress, complexity) i(a) Sun/cloud 0 i(b) No wind ii(a) Rain 10 ii(b) windy iii(a) Snow/sleet 20 iii(b) Significant wind iv(a) Snow strom 30 iv(b) hurricane v(a) Heavy fog 20 v(b) Tornado
0 10 20 30 30
i© <-30°C ii© -21 to -30°C iii© -20 to 0°C iv© 1-30°c v© >30°C
30 20 10 0 10
Total 30 (4) What is the time of day when the muster is initiated ? (stress, complexity) (i) Daytime 0 (iii) Crew change (ii) Night time 20 (vi) Night time after 12 am and before 6 am
20 30
Total 0 (5) What is the individual’s description (job type) ? (training) (i) Operator 10 (iii) Maintenance (ii) Engineer 20 (iv) Administration
20 30
(v) Kitchen staff (iv) Cleaning staff
30 30
Total 10 (6) What is the level of the individual;s offshore experience ? (experience, training) ii(a) <6 months 40 i(b) Regular hithes 10 ii(a) 6 months to 3 years 30 ii(b) Irregular hitches 20 iii(a)4 to 10 years 20 iii(b) Rate hitch 40 iv(a) >10 years 10 Total 30
i© No musters ii© 1-5 musters iii© >5 musters
20 10 0
Langkah 3 : Mennetukan faktor dan tingkatan/rating berat Untuk menetukan n-weight dan tingkatan PFS, maka nilainya diinterpolasikan berdasarkan ranking PSF. N-weights danb tingkatannya harus direkam untuk masing-masing tindakannya. Data-data ini kemudian digunakan untuk mendapatkan index likelyhood dengan tindakan yang bermacam-macam. Sbg catatan bhw tdk ada n-weights/tingkatan u/ 13 karena referensi skenario yg digunkan u/ memperoleh data HEP tidak termasuk ke dlm tindakan ini. Sbg tambahan poin prosedur, hal ini dicatat sbg ranking PSF u/ referensi skenario ini. Langkah 4 : Menentukan kesuksesan nilai index likelihood (keseringan) Dalam perhitungan Success Likelihood Index (SLI), nmaka pertama-tama harus menghitung produk n-weights dan rating untuk masing-masing PSF dengan persamaan di bawah ini: SLI (ψ) = n-weight ( σ) x rating (б) Total SLI(Ω) u/ semua tindakan dr SLI ditunjukkan padapersamaan dibwh :
Ω=Σψ
Langkah 5 : Menentukan nilai kemungkinan human error Log nilai probabilitas dari sukses (POS) ditentukan oleh masingmasing tindakan dari salah satu grafik SLI. Grafik SLI mempunyai range antara 76-88 (dikembangkan dr “man overboard”), 45-72 (dr kebocoran gas) dan 20-47 (dikembangkan dr kebakaran dan ledakan). HEP (Human Error Probability) dapat dihitung dgn persamaan : HEP = 1-Pos
Langkah 6 : Memperkirakan tingkat resiko (Risk Level) Industri menerapkan keparahan dari suatu kecelakaan dengan katagori yang sesuai dengan tabel 2 dibawah ini : Tabel 2 Tabel konsequensi HEPI Severity
Egressability
Other POB
Muster initiator
Health
1. Critical
Can no longer reach TSR or any other safe refuge. Can no longer have a dry evaluation Can no longer reach TSR or complete actions in TSR Moderate to significant delay in arriving at TSR. Moderate to significant delay in completing TSR actions Minor delay in reaching TSR or in performing actions in TSR
Prevents one or more persons from reaching TSR or any safe refuge. Prevents others from having a dry evaluation Prevens one or more persons from reaching TSR or prevents others from completing actions in TSR Moderately to significantly delays others from reaching TSSR or their actions in TSR
Raises muster initiator severity to a level where muster is no longer possible Raises muster initiator severity to a level where muster is in jeopardy (keadaan ber)bahaya Raises muster initiator severity to a level that produces mederate to long delays in reaching TSR Is not likely to raise muster initiator severity and does not affect time to muster to any significant level
Results in loss of live
2. High 3.Medium
4. Low
Minor delay for others reaching TSR, or in others completing actions in TSR
Results in significant physical injury Potential for minor to moderate injuries No injuries likely
Langkah 7 : Penerapan pencegahan resiko untuk mengurangi resiko Pengukuran yang digunakan untuk mengurangi resiko dikenalakn oleh Kennedy (1993). Tabel dari Risk Mitigation Measures (RMMs) disediakan untuk HEPI dalam rangka pencapaian resiko yang lebih rendah melalui peningkatan pelatihan, proseudr, sistem manajemen dan peralatan. Langkah 8 : Menentukan revisi dari tingkatan resiko Persen peningkatan berdasarkan pada perbedaan anatara rating PSF yang ditentukan oleh ranking HEPI dan rating optimal PSF. Tabel 3 Tabel resiko HEPI Consequence severity Human error probability Critical (1) A: 0.10-1.0 B: 0.01-0.10 C: 0.001-0.01
1A 1B 1C
High (2) 2A 2B 2C
Medium (3) 3A 3B 3C
Low (4) 4A 4B 4C
Tabel 4 Dapat mengurangi ukuran resiko untuk tindakan 1 Tindakan Mendeteksi alarm
Pelatihan
Prosedur dan sistem manajemen
Peralatan
1. Membiasakan diri scr personal dgn alarm 2. Menghimpun pelatihan dgn jarak wkt (jarang) 3. Memberikan umpan balik setelah mendapat pelatihan keefektifan alarm 4. Reaksi pembelajaran u/ mengakhiri potensi panik 5. Batasan pelatihan ruang kontrol operator dan menghilangkan kemungkinan bahya secepat mungkin 6. Memberikan pelatihan dan pengalaman untuk membantu org laindlm mengidentifikasi
1. Teratur dalam perawatan sistem alarmnya 2. Tetap mengadakan pengetesan pada sistem alarm 3. Mensurvey keefektivan alarm dalam kondisi cuaca yang hebet 4. Pembatasan penomeran pada tipe alarm yang dapat dinyakan penguranagn adanya potensi kekeliruan 5. Mengidentifikasi personal baru dengan perbedaan warna baju 6. Pengakaraban dgn systen u/ personel baru 7. Semua personel dalam bagian proses, dilengkapai dgn two-way radio 8.Menekan tombol dalamn lokasi ;proses yang sarategi
1.Peletakan system alarm scr strategis serta melindungi area sekitarnya 2. Mereview system alarm dan melakukan perubahan dgn teknologi yang lebih canggih 3. Merevie peraturan dan standart yang berlaku
STUDI KASUS Sebuah alat pengebor semi-submersille, Ocean Odyssey (Odyssey) yang terjadi pada bulan september tahun 1988 telah dapat menyebabakan kebakaran dan ledakan. Sebagian besar dari supervisor dievakuasi melalui kapal boat, dan beberapa orang lompat secara langsung ke laut. Odyssey terjadi pada Samudera Urata, pada tengah hari awalnya terjadi karena adanya kebakaran dan ledakan alat pengebor. Cuacanya biasa-biasa saja (keadaan normal) dengan kecepatan angin 12-18 knot dan penghihatan lebih dari 1 mil. Ada 67 Personel On Boar(POB), yang 58 dievakuasi secara total dengan motor (TEMPSC) dan 8 melompat ke laut, 1 POB operator radio. Dan ketika kecelakaan tersebut terjadi kebisingan dari kebocoran gas sehingga hanya 4 orang yang dapat mendengarnya dari 22 orang yang ada.
SOLUSI : langkah 1 HEPI : menjawab pertanyaan yang ada pada tabel 1 langkah 2 HEPI : mengurutkan/meranking faktor pembentuk seperti yang ditunjukkan pada tabel 5. Table 5 Ranking of performance shaping factors for Ocean Odyssey case study Question(table 1) Stress Complexity Training Experience Event factors Atmospheric factors PSF rankings 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total
30 30 30 0
30 30 30 0
30 30 30 10 30
10 0 40 30 0 170
10 20 40 30 0 190
30 10
40 0 40
40
100
30
langkah 3 HEPI : meranking PSF pada tabel 5 yang digunakan untuk membuat kesesuaian hubungan dengan grafik 3 dan 4 langkah 4 HEPI : menilai PSF secara individual yang dihitung dengan persamaan 1 dan kemudian dijumlah dengan persamaan 2 untuk mendapatkan tindakan total SLI langkah 5 HEPI : sesuai dengan grafik 5 digunakan untuk menentuakan nilai log POS untuk nilai SLI 62,3 pd persamaan 3 yang kemudian digunakan untuk menafsirkan HEP 0,04 Langkah 6 HEPI : menentukan konsekuensi dari kegagalan tindakan1 ditandai, termasuk dgn katagori mana yang sesuai dengan tabel konsequensi HEPI (tabel2) Langkah 7 HEPI : Pengukuran pencegahan resiko
PRESENTATION FINISH
Matur Suwun………………………….
