Glykovaný hemoglobin Postavení glykovaného hemoglobinu v diagnostice a léčbě diabetu Martin Prázný 3. interní klinika 1. LF UK a VFN
Glykovaný hemoglobin HbA1C
1. diagnostické kritérium DM 2. parametr dlouhodobé kompenzace diabetu
Současná diagnostika DM 1. náhodná glykémie ≥11,1 mmol/l + klinické příznaky DM 2. glykémie nalačno ≥7,0 mmol/l - osmihodinové lačnění a splnění dalších opatření 3. glykémie stanovená za 2 h při oGTT ≥11,1 mmol/l při pochybnostech, rozporu hodnot glykémie nebo při potřebě upřesnění charakteru metabolické poruchy, screening rizikové populace
HbA1C v diagnostice DM – doporučení ADA 2009
- ADA 2009: HbA1c ≥ 6,5 % - další diagnostické kritérium DM - HbA1C = jedna ze čtyř variant (glykémie nalačno, náhodná glykémie, OGTT)
„Prediabetes“
další doporučení ADA: - používat hodnoty HbA1C 5,7-6,4 % pro označení zvýšeného metabolického rizika (podobně jako u glykémie) (v ČR tomu odpovídá rozmezí HbA1C 3,9-4,6 % podle IFCC - zatím se nevyužívá)
Problematika použití glykémie v diagnostice DM - hodnoty glykémie i za srovnatelných podmínek oscilují - intraindividuální variabilita do 5 % - preanalytická i analytická chyba
- diagnóza diabetu založená na glykémii může být jeden den potvrzena, kdežto výsledek z jiného dne diagnózu DM vyloučí
Problematika použití HbA1C v diagnostice DM - standardizace metod stanovení HbA1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA1C skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémií se významně nekryje se skupinou pacientů, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA1C - interindividuální variabilita HbA1C - rozdíly mezi různými populacemi
Problematika použití HbA1C v diagnostice DM - standardizace metod stanovení HbA1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA1C skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémií se významně nekryje se skupinou pacientů, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA1C - interindividuální variabilita HbA1C - rozdíly mezi různými populacemi
Standardizace HbA1C
USA: NGSP Národní glykohemoglobinový standardizační program - srovnatelnost u 98 % laboratoří v USA IFCC: standardizace pomocí jednoho ze dvou postupů (kapilární elektroforéza nebo hmotnostní spektrometrie) - v České republice zavedení IFCC již k 1. lednu 2004 - naopak ve většině zemí se používá hodnocení dle DCCT HbA1C (DCCT) = 0,9148 x hodnota HbA1C (IFCC) + 2,152
Doporučované vyjádření hodnot HbA1C
- referenční systém IFCC - jednotky SI (mmol/mol – celé číslo)
+
odvozené NGSP (DCCT) jednotky (% - 1 desetinné místo)
Předpokládaná implementace: 2011, v ČR zavedeno 2012
- konverzní tabulky pro HbA1C - zavedení průměrné glykémie (MBG) nebo průměrné glykémie odvozené od HbA1C (ADAG) se zatím neřeší
Problematika použití HbA1C v diagnostice DM - standardizace metod stanovení HbA1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA1C skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémií se významně nekryje se skupinou pacientů, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA1C - interindividuální variabilita HbA1C - rozdíly mezi různými populacemi
(Ne)shoda diagnózy DM podle různých dg kritérií – FindRisc (Norsko)
(Ne)shoda diagnózy DM podle různých dg kritérií - Korea
Kim et al.: Discordance between fasting glucose-based and haemoglobin A1c-based diagnosis of diabetes mellitus in Koreans. EASD Stockholm 2010.
Problematika použití HbA1C v diagnostice DM - standardizace metod stanovení HbA1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA1C skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémií se významně nekryje se skupinou pacientů, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA1C - interindividuální variabilita HbA1C - rozdíly mezi různými populacemi
Vztah mezi HbA1C a průměrnou glykémií za 3 měsíce stanovenou podle CGMS
Nathan et al.: Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values Diabetes Care 31:1473–1478, 2008
Konkrétní pacienti
průměrná glykémie (mmol/l) 1. 2. 3. 4.
7,6 7,6 7,6 7,6
HbA1C (%) 4,3 5,7 6,7 9,0
Vztah mezi HbA1C a glykovaným sérovým proteinem – „glycation gap“
Cohen, R.M. et al.: Evidence for independent heritability of the glycation gap (glycosylation gap) fraction of HbA1c in nondiabetic twins. Diabetes Care, 2006. 29(8): p. 1739-1743
Zdroje interidividuální variability HbA1C - atypické formy hemoglobinu - stavy se zkráceným přežíváním erytrocytů - renální insuficience - hemolytická anémie - deficit Fe - HIV / AIDS - glykace – pomalí a rychlí glykátoři (pozorování z DCCT) - deglykace - rychlost transportu glukózy do erytrocytu
Interidividuální variabilita HbA1C - z velké části podmíněna geneticky (asi ze 70%) - glycation gap – rozdíl mezi glykací HbA1C a sérových proteinů zůstává v průběhu života konstantní - běžná doba přežívání erytrocytů v krevním kompartmentu: 90-120 dnů - rozdíl hodnoty HbA1C pro 90 a 120 dnů přežívání erytrocytů je 25-30%
Problematika použití HbA1C v diagnostice DM - standardizace metod stanovení HbA1C - není přesná shoda mezi výsledky glykémie a HbA1C skupina diabetiků diagnostikovaných podle glykémií se významně nekryje se skupinou pacientů, u nichž byla diagnóza stanovena podle HbA1C - interindividuální variabilita HbA1C - rozdíly mezi různými populacemi
Rozdíly mezi různými populacemi
HbA1C při srovnatelných glykémiích: běloši černoši
5.80 ± 0.44% 6.19 ± 0.59%
rozdíl 0.4 %
Menší rozdíly proti bělochům u Hispánců, Asiatů, indiánů.
Cohen, R.M.: A1C: Does one size fit all? Diabetes Care, 2007. 30(10): p. 2756-2758
Hyperglykémie jako rizikový faktor komplikací diabetu dlouhodobá hyperglykémie (HbA1C) postprandiální hyperglykémie glykemická variabilita
Cévní komplikace a dlouhodobá kompenzace diabetu (HbA1C) mikrovaskulární cílové ukazatele
makrovaskulární cílové ukazatele
HbA1C Stratton et al. (UKPDS), BMJ 321, 2000, 404-412
Postprandiální glykémie je prediktorem kardiovaskulárních komplikací poměr rizik pro první kardiovaskulární příhodu během pětiletého sledování (třetí vs. první a druhý tercil) muži gly nalačno 0.73 gly po obědě 2.12
ženy 2.34 5.54
Cavalot et al.: Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus, particularly in women: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Mar;91(3):813-9
PPG přispívá k celkové glykemické náloži až 75% 80
Postprandiální glykémie Lačná glykémie
Přispění (%)
60
40
20
0 1 (<7.3) Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26.
2 (7.3-8.4)
3 (9.5-9.2)
4 (9.3-10.2)
HbA1c kvintily (DCCT)
5 (>10.2)
Clinical risks in diabetes Glykemická variabilita 1
HbA1C: 7.6 %
MBG: 9.5 mmol/l
SD: 1.7
MBG: 9.2 mmol/l
SD: 3.8
2
HbA1C: 7.8 %
Hyperglykémie jako rizikový faktor komplikací diabetu dlouhodobá hyperglykémie
D ANO
postprandiální hyperglykémie
D ANO
glykemická variabilita
??
variabilita dlouhodobé kompenzace
??
Variabilita HbA1C Analýza DCCT: riziko rozvoje a progrese mikrovaskulárních komplikací na každé 1% směrodatné odchylky HbA1C: retinopatie + 54 % p= 0,02 nefropatie + 42 % p= 0,05 Kilpatrick et al.: HbA1c variability and the risk of microvascular complications in Type 1 diabetes: data from DCCT. EASD 2008, Řím
Interindividuální variabilita HbA1C
Jak přesný je HbA1C jako ukazatele míry metabolického rizika u jednotlivých pacientů ?
Glykovaný hemoglobin - závěr Současnost HbA1C – orientovaná léčba (agresivní léčba podle HbA1C)
Budoucnost? nejen HBA1C (dlouhodobý parametr), ale i selfmonitoring glykémie (krátkodobý parametr), hodnocení rizika hyperglykémie (včetně postprandiální) a hypoglykémie glykemická variabilita krátkodobá i dlouhodobá
Glykovaný hemoglobin - závěr HbA1C - vysoká interindividuální variabilita - proces glykace / proces deglykace - různá výpovědní hodnota podle populace - nutnost přesné standardizace - 16 x vyšší cena než stanovení glykémie + větší stabilita – menší preanalytická chyba + nejsou krátkodobé výkyvy + není diurnální variabilita + two-in-one – kompenzace + dg Má-li být využíván jako diagnostické kritérium, musí být interpretován obezřetně.
„Glykovaný hemoglobin je dobrým testem pro diagnózu diabetu u velké části populace. Bohužel nevíme, u které.“ prof. Robert Cohen, Orlando 2010
