Gezondheidsenquête 2010 19 - 65 jaar BELANGRIJKE TOELICHTING Wilt u voor dat u begint met invullen onderstaande toelichting lezen? Deze vragenlijst gaat over uw gezondheid. Als uw naam op de brief staat verzoeken we u de vragenlijst in te vullen. Wanneer u de vragen niet zelf kunt invullen, mag iemand anders u helpen met het invullen. Geef wel zelf uw eigen antwoorden. Het gaat om uw eigen mening en uw ervaringen. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Deze vragenlijst wordt geautomatiseerd verwerkt. Daarom vragen wij u het volgende: • De vragenlijst niet kreuken • De vragenlijst invullen met een zwarte of blauwe pen • Lees iedere vraag eerst goed door • Het invullen: Een duidelijk kruisje zetten in het vakje van uw keuze Voorbeeld: Welke plaats ligt in Friesland? Den Haag Leeuwarden (= goed ingevuld)
2
Als u zich vergist bij het invullen maak dan het hokje van het goede antwoord helemaal zwart (de computer leest het hokje dat het meest zwart is) Voorbeeld: Welke plaats ligt in Friesland? Den Haag Leeuwarden (= goed ingevuld)
2
• Bij enkele vragen is het de bedoeling dat u een getal invult. Er is dan voor elk cijfer een apart hokje gemaakt. Voorbeeld: Hoeveel kilo weegt u? 6
9
kilogram
Wilt u a.u.b. géén streepjes of komma’s zetten (dus bijv. geen halve kilo’s) Bij sommige vragen mag u zelf uw antwoord omschrijven; er is dan een tekstvak weergegeven. Bijvoorbeeld: Anders namelijk, HET ANTWOORD GRAAG IN HOOFDLETTERS BINNEN DE LIJNEN • Geef op iedere vraag één antwoord, tenzij anders is aangegeven. Als u meer dan één vakje aan mag kruisen staat dat vermeld. • De vragenlijst lijkt misschien wat dik, maar u kunt vaak meerdere vragen overslaan. Er staat dan: “Ga door naar vraag….” Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 30 minuten, afhankelijk van uw situatie en het aantal vragen dat u kunt overslaan. Wilt u de ingevulde vragenlijst in de bijgevoegde antwoordenvelop terugsturen? Vergeet niet dan ook de antwoordkaart terug te sturen. Hiermee wordt voorkomen dat u nog herinneringen van ons krijgt. Alvast bedankt voor uw medewerking!
ALGEMENE VRAGEN 1.
Wat is uw geslacht? Man Vrouw
2.
Wat is uw geboortejaar?
19 3.
Wat zijn de vier cijfers van uw postcode?
4.
Wat is uw burgerlijke staat? Gehuwd / geregistreerd partnerschap Samenwonend Ongehuwd, nooit gehuwd geweest Gescheiden, gescheiden levend Weduwe / weduwnaar
5.
Uit hoeveel personen bestaat het huishouden waartoe u behoort, uzelf meegerekend? personen
6.
Met welke personen woont u momenteel samen? (graag op iedere regel uw antwoord) Ja Met een partner Met kind(eren) tot en met 3 jaar Met kind(eren) van 4 tot en met 11 jaar Met kind(eren) van 12 tot en met 17 jaar Met kind(eren) van 18 jaar en ouder Met mijn ouder(s) Met andere volwassene(n) Woon niet samen met een partner, maar heb een duurzame relatie
7.
Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift) Geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt) Lager onderwijs (basisschool, speciaal basisonderwijs) Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals lts, leao, lhno, vmbo) Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals mavo, (m)ulo, mbo-kort, vmbo-t) Middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals mbo-lang, mts, meao, bol, bbl, inas) Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals havo, vwo, atheneum, gymnasium, hbs, mms) Hoger beroepsonderwijs (zoals hbo, hts, heao, hbo-v, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Anders, namelijk
Nee
8.
Welke situatie is het meest op u van toepassing? (één antwoord mogelijk) Ik werk, betaald, 32 uur of meer per week Ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week Ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week Ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week Ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) Ik ben werkloos/ werkzoekend (geregistreerd bij het UWV werkbedrijf (voorheen CWI) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs / ik studeer
9.
Wat is het geboorteland van uzelf, uw moeder en uw vader? Uzelf Nederland Suriname Ned. Antillen Aruba Turkije Marokko Irak Overig
namelijk
Uw moeder
namelijk
Uw vader
namelijk
VRAGEN OVER UW GEZONDHEID EN WELBEVINDEN 10.
Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht
11.
Hoeveel kilo weegt u zonder kleren? Indien u zwanger bent hier graag uw gewicht van vóór de zwangerschap invullen kilogram (afronden op hele kilo’s)
12.
Hoe lang bent u (zonder schoenen)? centimeter
13.
Bent u van plan in het komende halfjaar af te vallen? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee Ja, door minder of gezonder te eten of te drinken Ja, door een speciaal dieet te volgen Ja, door maaltijdvervangers en/of afslankpillen te gebruiken Ja, door meer te bewegen/sporten Ja, door steun te zoeken bij mijn omgeving Ja, door begeleiding of hulp te zoeken en/of door een cursus te volgen Ja, anders namelijk
14.
Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen. Het gaat niet om tijdelijke problemen van voorbijgaande aard. (graag op iedere regel uw antwoord) Ja, zonder moeite
Ja, met enige moeite
Ja, met Nee, dat grote moeite kan ik niet
Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen (zo nodig met hoorapparaat)? Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren (zo nodig met hoorapparaat)? Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen (zo nodig met bril of contactlenzen)? Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen (zo nodig met bril of contactlenzen)? Kunt u een voorwerp van 5 kg (bijvoorbeeld een volle boodschappentas) 10 meter dragen? Kunt u als u staat, buigen en iets van de grond oppakken? Kunt u 400 meter aan een stuk lopen, zonder stil te staan (zo nodig met stok)? Kunt u matige inspanning verrichten, zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen? 15.
Hieronder staan enkele handelingen waar sommige mensen moeite mee hebben. Wilt u telkens aangeven of u het zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite of alleen met hulp van anderen kunt doen? Zonder moeite
Met enige moeite
Met grote moeite
Alleen met hulp van anderen
Gaan zitten en opstaan uit een stoel In en uit bed stappen De trap op- en aflopen 16.
Bent u afhankelijk van een rolstoel? Ja Nee
17.
De volgende vragen gaan over hoe u zich voelde in de afgelopen 4 weken. Kruis op iedere regel het antwoord aan dat het beste omschrijft hoe vaak u dit gevoel hebt. Altijd Hoe vaak voelde u zich erg vermoeid zonder duidelijke reden? Hoe vaak voelde u zich zenuwachtig? Hoe vaak was u zo zenuwachtig dat u niet tot rust kon komen? Hoe vaak voelde u zich hopeloos? Hoe vaak voelde u zich rusteloos of ongedurig? Hoe vaak voelde u zich zo rusteloos dat u niet meer stil kon zitten? Hoe vaak voelde u zich somber of depressief? Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite kostte? Hoe vaak voelde u zich zo somber dat niets hielp om u op te vrolijken? Hoe vaak vond u zichzelf afkeurenswaardig, minderwaardig of waardeloos? Hoe vaak was u een gelukkig mens?
Meestal
Soms
Af en toe
Nooit
18.
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken)? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit
19a. Wilt u bij de volgende ziekten en aandoeningen aankruisen of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad. Graag op iedere regel uw antwoord. Nee
Ja, niet door arts vastgesteld
Ja, door arts vastgesteld
Diabetes mellitus/ suikerziekte Beroerte, hersenbloeding, herseninfarct of TIA Hartinfarct Een andere ernstige hartaandoening (zoals hartfalen of angina pectoris) Een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn Hoge bloeddruk Vernauwing van de bloedvaten in de buik of benen (geen spataderen) Astma COPD, chronische bronchitis of longemfyseem Ernstige of hardnekkige darmstoornissen langer dan 3 maanden Psoriasis Chronisch eczeem Onvrijwillig urineverlies (incontinentie) Ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (incl. hernia) Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën Chronische gewrichtsontsteking (ontstekings-reuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) Andere ernstige of hardnekkige aandoening van de nek of schouder Andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand Andere langdurige ziekte of aandoening, namelijk
19b. In welke mate wordt u hierdoor belemmerd bij het uitvoeren van dagelijkse bezigheden thuis, op school of in uw werk, of in uw vrijetijdsbesteding? Sterk belemmerd Licht belemmerd Niet belemmerd N.V.T., ik heb in de afgelopen 12 maanden geen van bovenstaande aandoeningen gehad 20a. Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg angstig of bezorgd was, minstens 14 dagen achter elkaar? Ja Heeft u dit de afgelopen 12 maanden gehad? Ja Nee Nee
20b. Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg somber of depressief was, minstens 14 dagen achter elkaar? Ja Heeft u dit de afgelopen 12 maanden gehad? Ja Nee Nee 21.
De volgende vragen gaan over gedachten, gevoelens en ervaringen van de afgelopen 4 weken. Wilt u bij onderstaande uitspraken aangeven of u het eens of oneens bent? (graag op iedere regel uw antwoord) Eens
Oneens
Ik heb dingen gehoord die andere mensen niet horen zoals stemmen van fluisterende of pratende mensen Ik hoor vaak ongewone geluiden, zoals gebonk, getik, gesis, geklap of gerinkel in mijn oren Ik heb vaak het gevoel dat andere mensen mij kwaad willen doen Ik raak buitengewoon ongerust als ik mensen voor het eerst ontmoet
Het blijkt dat sommige mensen wel eens gedachten hebben om zelf een einde aan hun leven te willen maken (suïcidale gedachten). De onderstaande vragen gaan over dit onderwerp. 22.
Heeft u in de afgelopen 12 maanden er wel eens serieus over gedacht een einde te maken aan uw leven? Heel vaak Vaak Regelmatig Soms Nooit Ga door naar vraag 24
23a. Heeft u met één of meer anderen over uw suïcidale gedachten gesproken? Ja Nee Ga door naar vraag 24 23b. Wilt u voor elk van onderstaande personen aangeven in welke mate het praten met die persoon over uw suïcidale gedachten heeft bijgedragen aan de verbetering van uw situatie ? Geheel Partner Familielid Vriend(in) Huisarts Hulpverlener Predikant/pastor Anders, namelijk
Enigszins
Geheel niet
Niet van toepassing
24.
Heeft u gedurende de laatste 14 dagen last gehad van: Ja
Nee
Hoofdpijn Moeheid Slapeloosheid Pijn in de rug Pijn in de spieren Misselijkheid of maagklachten Duizeligheid Problemen met concentreren Een vreemde of vieze smaak in de mond Een geïrriteerde keel 25.
Heeft u de afgelopen 12 maanden wel eens last gehad van onderstaande gezondheidsklachten, terwijl u niet verkouden was en geen griep had? (graag op iedere regel uw antwoord) Ja
Nee
Jeukende of tranende ogen (al of niet tegelijk met neusklachten) Piepen op de borst Een aanval van kortademigheid Een loopneus of verstopte neus Dagelijks hoesten of slijm opgeven gedurende een periode van 3 maanden
VRAGEN OVER ONGEVALLEN 26.
Heeft u in de afgelopen 3 maanden één of meerdere keren een letsel, vergiftiging of blessure opgelopen? Het gaat hierbij om letsels, vergiftigingen en blessures die plotseling zijn ontstaan en die medisch zijn behandeld; dat wil zeggen waarvoor u naar een ziekenhuis, EHBO Spoedeisende hulp, (huis)arts of fysiotherapeut bent geweest. Ja, één keer Ja, twee keer Ja, meer dan twee keer Nee Ga door naar vraag 29 Onderstaande vragen gaan over het letsel of de blessure of vergiftiging die u in de afgelopen 3 maanden heeft opgelopen. Als u in deze periode meerdere letsels, blessures of vergiftigingen heeft opgelopen, dan gaan de onderstaande twee vragen over het laatst opgelopen letsel, vergiftiging of blessure.
27.
Dit letsel of deze blessure is ontstaan: In het verkeer Tijdens het sporten Tijdens betaald werk Als gevolg van geweld of opzettelijke zelfverwonding In of rondom het huis Op een andere manier
28.
Door wie werd u hiervoor behandeld? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts Verpleeghuisarts, arts in verzorgingshuis Fysiotherapeut Verpleegkundige van de thuiszorg Eerste (spoedeisende) hulp afdeling van ziekenhuis Specialist, polikliniek (op afspraak) Opgenomen in ziekenhuis Anders
VRAGEN OVER ZORGGEBRUIK EN VOORZIENINGEN 29.
Heeft u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad met één van de volgende zorgverleners/instellingen? Zo ja, wilt u dan aangeven of deze voor u op acceptabele afstand bereikbaar zijn? Contact gehad in de afgelopen 12 maanden Nee Ja Huisarts Medisch specialist Tandarts Mondhygiënist Tandprotheticus Kaakchirurg Orthodontist Bedrijfsarts GGD (gemeenschappelijke gezondheidsdienst) Diëtist Ergotherapeut, fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/Mensendieck Thuiszorg (wijkverpleegkundige, gezinsverzorgende, Alfa-hulp) GGZ (instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, (vrijgevestigd) psycholoog, psychiater Algemeen Maatschappelijk Werk Verslavingszorg VNN Alternatieve behandelaars (homeopaat, acupuncturist, iriscopist, etc.) Ziekenhuis/kliniek (opname, exclusief bevalling) Wmo-loket van de gemeente CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg, voormalig RIO) Verloskundige, kraamzorg Anders, namelijk
30.
Dienstverlening voor u op acceptabele afstand? Nee Ja
Hoeveel verschillende medicijnen gebruikt u per dag? Het gaat om het gebruik van de afgelopen 4 weken en om medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven. 0, Ga door naar vraag 33 1 2 of 3 4 of meer
31a. Hoe vaak heeft u de afgelopen 2 weken slaap- of kalmeringsmiddelen gebruikt op doktersvoorschrift, zoals oxazepam (Seresta), temazepam (Normison), diazepam (Stesolid), zopiclon (Imovane) of zolpidem (Stilnoct)? 5 à 7 keer per week 3 à 4 keer per week 1 à 2 keer per week 1 keer in de afgelopen 2 weken 0 keer Ik gebruik geen slaap- en kalmeringsmiddelen Ga door naar vraag 32
31b. Hoe lang gebruikt u al slaap- of kalmeringsmiddelen op doktersvoorschrift? 0 tot 3 maanden 3 maanden tot 1 jaar 1 tot 2 jaar 2 jaar of langer 32.
Heeft u de afgelopen 2 weken antidepressiva gebruikt? Ja Nee
33.
Heeft u voorzieningen of diensten nodig om te kunnen blijven wonen zoals u nu woont (hierbij kunt u denken aan hulp bij persoonlijke verzorging, woningaanpassing, hulpmiddelen etc.)? Ja, namelijk Nee
VRAGEN OVER HET GEVEN VAN MANTELZORG Mantelzorg is de zorg die u geeft aan een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als deze persoon voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is. Deze zorg kan bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer, geldzaken regelen, enzovoorts. Mantelzorg wordt niet betaald. (Een vrijwilliger vanuit een vrijwilligerscentrale is geen mantelzorger.) 34.
Geeft u momenteel mantelzorg of heeft u de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven? Ja, ik geef die mantelzorg nu nog Ja, maar ik geef die mantelzorg nu niet meer Ga door naar vraag 41a Nee Ga door naar vraag 41a
35.
Hoeveel uur mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week? Af en toe (niet elke week) Gemiddeld
uren per week (inclusief reistijd) (graag hele uren invullen)
36.
Uit welke activiteiten bestaat deze mantelzorg voornamelijk? (meerdere antwoorden mogelijk) Hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken) Klaarmaken van de warme maaltijden Hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) Hulp bij medische verzorging Gezelschap, troost, afleiding, enz. Begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper, enz.) Regeling geldzaken en/of andere administratie Andere zaken, namelijk
37.
Hoe lang geeft u mantelzorg? Minder dan 3 maanden 3 tot 6 maanden 6 tot 12 maanden 12 maanden of langer
38.
Aan wie geeft u mantelzorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Echtgeno(o)t(te) of partner Kinderen (Schoon) ouder(s) Andere familieleden Buren / vrienden / kennissen
39.
Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel? Niet of nauwelijks belast Enigszins belast Tamelijk zwaar belast Zeer zwaar belast Overbelast (kan de zorg eigenlijk niet meer volhouden)
40.
Heeft u, naast eventuele hulp die u al ontvangt, behoefte aan hulp in verband met uw werkzaamheden als mantelzorger? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee Ja, aan informatie en advies Ja, aan een vervanger, zodat ik ook af en toe een vrije dag kan nemen of met vakantie kan gaan Ja, aan emotionele ondersteuning Ja, aan ontspannende activiteiten Ja, aan belangenbehartiging Ja, aan contact met andere mantelzorgers Ja, steun bij mijn combinatie met werk Ja, anders, namelijk
VRAGEN OVER LICHAAMSBEWEGING EN SPORT Er volgt nu een aantal vragen over lichaamsbeweging, zoals bijvoorbeeld wandelen of fietsen, tuinieren, sporten of beweging op het werk of op school. Het gaat om alle lichaamsbeweging die tenminste even inspannend is als stevig doorlopen of fietsen. 41a. Hoeveel dagen per week heeft u in de ZOMER, alles bij elkaar opgeteld, tenminste 30 minuten per dag zulke lichaamsbeweging? Het gaat om het gemiddeld aantal dagen van een gewone week. Is het minder dan 1 dag per week, dan vult u 0 in. 0
1
2
3
4
5
6
7 dagen per week
41b. Hoeveel dagen per week heeft u in de WINTER, alles bij elkaar opgeteld, tenminste 30 minuten per dag zulke lichaamsbeweging? Het gaat weer om het gemiddeld aantal dagen van een gewone week. Is het minder dan 1 dag per week, dan is het antwoord 0. 0
1
2
3
4
5
6
7 dagen per week
De volgende twee vragen gaan over inspannende lichaamsbeweging in uw VRIJE TIJD 42a. Hoe vaak per week beoefent u in uw vrije tijd, in de ZOMER inspannende sporten of zware lichamelijke activiteiten die lang genoeg duren om bezweet te raken? Het gaat om inspannende lichaamsbeweging in uw vrije tijd die tenminste 20 minuten per keer duurt. Is het minder dan 1 keer per week, dan is het antwoord 0. 0
1
2
3
4
5
6
7 dagen per week
42b. Hoe vaak per week beoefent u in uw vrije tijd, in de WINTER inspannende sporten of zware lichamelijke activiteiten die lang genoeg duren om bezweet te raken? Het gaat om inspannende lichaamsbeweging in uw vrije tijd die tenminste 20 minuten per keer duurt. Is het minder dan 1 keer per week, dan is het antwoord 0. 0
1
2
3
4
5
6
7 dagen per week
De vragen 43 t/m 46 gaan over sportbeoefening. Het gaat om activiteiten die u in de afgelopen 12 maanden heeft verricht volgens gebruiken en regels uit de sportwereld. U moet dus denken aan bijvoorbeeld badminton, fitness, toerfietsen en schaken, maar niet aan yoga, tuinieren, puzzelen of fietsen naar de bakker. Sporten die u tijdens de vakanties heeft beoefend, tellen wel mee; sporten tijdens lessen lichamelijke opvoeding op school niet. 43.
Welke sport(en) heeft u in de afgelopen 12 maanden beoefend? (meerdere antwoorden mogelijk) Aerobics/steps Korfbal Atletiek Midgetgolf Badminton Paardensport Basketbal Roeien Biljart/poolbiljart/snooker Schaatsen Bowling Schietsport Bridge/dammen/schaken Skeeleren/skaten Danssport Skiën/langlaufen/snowboarden Darts Squash Duiksport Tafeltennis Fitness Tennis Golf Vecht- en verdedigingssporten Gymnastiek/turnen Veldvoetbal Handbal Volleybal Hardlopen/joggen/trimmen Wandelsport Hockey Watersport/zeilen/surfen Honkbal/softbal Wielrennen/mountainbiken/ toerfietsen Jeu de boules Zaalvoetbal Kaatsen Zwemsport Kanoën Andere sport, namelijk Karting/motorsport Klimsport/bergwandelen GEEN SPORT Ga door naar vraag 47
44.
Hoeveel keer heeft u in de afgelopen 12 maanden in totaal gesport? 1 - 11 12 - 59 60 - 119 120 keer of vaker
45.
Heeft u voor uw sportbeoefening in de afgelopen 12 maanden deelgenomen aan: (meerdere antwoorden mogelijk) Lessen/cursussen Trainingen Competitie Toernooien/sportevenementen Geen van bovenstaande
46.
Op welke manier heeft u in de afgelopen 12 maanden deelgenomen aan sport? (meerdere antwoorden mogelijk) Als lid van een vereniging Bij een fitnesscentrum/commerciële sportaanbieder (Anders) georganiseerd, zoals via het bedrijf, welzijnswerk, sportvakantie Niet georganiseerd of ongebonden Anders
47a. Zou u meer aan sport/lichaamsbeweging willen doen? Ja Nee Ga door naar vraag 48 47b. Zo ja, Wat denkt u hiervoor nodig te hebben? (meerdere antwoorden mogelijk) Goedkopere mogelijkheden Meer mogelijkheden dicht bij mij in de buurt Mogelijkheden om op het werk te sporten Iemand die met mij meedoet Meer vrije tijd Mogelijkheden op een voor mij geschikter tijdstip Meer informatie over de mogelijkheden Een betere gezondheid Niets Iets anders, namelijk
VRAGEN OVER VOEDING 48.
Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk:
Minder dan 1
1
Aantal dagen per week 2 3 4
5
6
7
Gekookte of gebakken groenten (groenten in bijv. stamppotten tellen mee) Sla of rauwkost (blaadje sla op bijv.een broodje gezond telt niét mee) Fruit Vruchtensap (vers geperst of uit pak) Ontbijt (drinkontbijt, ontbijtreep, muesli en dergelijke telt ook als ontbijt) 49.
Op de dagen dat u groenten, sla of rauwkost eet, hoeveel opscheplepels eet u dan gewoonlijk? (Een opscheplepel is ongeveer 50 gram).
Minder dan 1 Gekookte/gebakken groenten Sla/rauwkost
1
Aantal opscheplepels 2 3 4
5
Meer dan 5
50.
Op de dagen dat u fruit eet en/of vruchtensap drinkt, hoeveel stuks fruit eet u dan en hoeveel glazen vruchtensap drinkt u dan? (1 stuk fruit is bijvoorbeeld een middelgrote appel of 2 mandarijntjes. Bij klein fruit, zoals kersen, kunt u een handje vol voor 1 stuk tellen) 1
2
3
4
5
Meer dan 5
Aantal stuks fruit per dag Aantal glazen vruchtensap per dag (vers geperst of uit pak)
VRAGEN OVER ALCOHOLHOUDENDE DRANKEN 51.
Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen 12 maanden wel eens heeft gedronken? (meerdere antwoorden mogelijk) Bier (geen alcoholarm of alcoholvrij/malt bier) Wijn, sherry, port, vermout Likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever Jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedistilleerd Alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (bijv. breezers, shooters) Ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen 12 maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken Ga door naar vraag 55 Ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken Ga door naar vraag 55
52a. Op hoeveel van de 4 doordeweekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag t/m donderdag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 4 dagen 3 dagen 2 dagen 1 dag Minder dan 1 dag Ik drink nooit op doordeweekse dagen Ga door naar vraag 53a 52b. Als u op zo’n doordeweekse dag alcoholhoudende drank gebruikt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? (Het gaat hierbij nog steeds om maandag t/m donderdag). Met een glas wordt bedoeld een glas dat voor die drank gebruikelijk is. Reken voor een blikje of flesje bier 1,5 glas. Dus twee flesjes bier is 3 glazen (halve glazen naar boven afronden). Ik drink op zo’n doordeweekse dag gemiddeld
glas/glazen.
53a. Op hoeveel van de 3 weekenddagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag t/m zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 3 dagen 2 dagen 1 dag Minder dan 1 dag Ik drink nooit in het weekend Ga door naar vraag 54a 53b. Als u op zo’n dag in het weekend alcoholhoudende drank gebruikt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? Het gaat hierbij nog steeds om vrijdag t/m zondag. Met een glas wordt bedoeld een glas dat voor die drank gebruikelijk is. Reken voor een blikje of flesje bier 1,5 glas. Dus twee flesjes bier is 3 glazen (halve glazen naar boven afronden). Ik drink op zo’n weekenddag gemiddeld
glas/glazen.
54a. Hoe vaak heeft u de afgelopen zes maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? Elke dag 5 - 6 keer per week 3 - 4 keer per week 1 - 2 keer per week 1 - 3 keer per maand 3 - 5 keer per half jaar 1 - 2 keer per half jaar Nooit 54b. Hoe vaak heeft u de afgelopen zes maanden 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? Elke dag 5 - 6 keer per week 3 - 4 keer per week 1 - 2 keer per week 1 - 3 keer per maand 3 - 5 keer per half jaar 1 - 2 keer per half jaar Nooit
VRAGEN OVER ROKEN, MIDDELENGEBRUIK EN GOKKEN 55.
Rookt u (wel eens)? Ja Nee, maar vroeger wel Ga door naar vraag 57 Nee, ik heb nooit gerookt Ga door naar vraag 57
56.
Wat rookt u en hoeveel?
57.
±
sigaretten (uit pakje of zelf gerold) per dag
±
sigaren per week
±
pakje(s) pijptabak (van 50 gram) per week
Hoeveel wordt er gemiddeld bij u in huis gerookt per dag door alle personen samen? Er wordt niet gerookt Minder dan 5 sigaretten/ sigaren per dag 5 - 9 sigaretten/ sigaren per dag 10 - 14 sigaretten/ sigaren per dag 15 of meer sigaretten/sigaren per dag
58a. Heeft u de volgende middelen wel eens gebruikt? (graag op iedere regel uw antwoord) Ja, in de afgelopen 4 weken
Ja, in de Ja, langer dan afgelopen 12 maanden 12 maanden, geleden maar niet in de afgelopen 4 weken
Nee, nooit gebruikt
Cannabis (hasj, marihuana of wiet) Amfetamine (pep, speed, e.d.) XTC (ecstasy, MDMA) LSD Hallucinogene paddestoeltjes, paddo’s of magic mushrooms) GHB Cocaïne (ook crack/ gekookte coke/freebase) Heroïne (horse, smack of bruin) Methadon Anabole steroïden Anders, namelijk
58b. Kunt u aangeven hoe vaak u gokt, gamet en/of pokert? (graag op iedere regel uw antwoord) 6-7 keer per week
3-5 keer per week
1-2 keer per week
1-3 keer per maand
3-5 keer per half jaar
1-2 keer per half jaar
Nooit
Gokken via internet Gokken anders Gamen via dvd Gamen via internet Pokeren (via internet of anders) 58c. Besteedt u aan bovenstaande activiteit(en) zoveel tijd en/of geld dat u wel eens in (financiële) problemen bent (geweest)? Niet van toepassing Ja Nee 59.
Hiervoor is een aantal vragen over uw leefgewoonten gesteld. Wat zou u willen veranderen om uw gezondheid te verbeteren? (meerdere antwoorden mogelijk) Niets Geen / minder alcohol gebruiken Stoppen met roken/minder roken Mijn gewicht verminderen Minder vet of ongezond eten Meer bewegen/sporten Beter omgaan met stress / spanningen Anders
VRAGEN OVER VEILIG VRIJEN EN GESLACHTSZIEKTEN De volgende vragen zijn nogal persoonlijk. Toch verzoeken wij u deze vragen in te vullen. 60.
Hoe zou u uw (seksuele) relatievorm(en) omschrijven? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb geen (seksuele) relatie (gehad) Ik heb een vaste relatie, langer of gelijk aan 3 maanden Ik heb een vaste relatie, korter dan 3 maanden Ik heb over het algemeen wisselende relaties of kortdurende (vaste) relaties Dat zeg ik liever niet
61.
Heeft u zich wel eens laten testen voor seksueel overdraagbare aandoeningen/hiv naar aanleiding van onbeschermd seksueel contact? Ja Nee Dat zeg ik liever niet
62.
Hoe beschermt u zich tegen seksueel overdraagbare aandoeningen/hiv? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik neem geen specifieke maatregelen Door mijzelf en mijn partner te laten testen op seksueel overdraagbare aandoeningen/hiv bij een nieuwe relatie Door bij nieuwe relaties een condoom te gebruiken Door altijd een condoom te gebruiken Door alleen (onbeschermd) seksueel contact te hebben met mijn vaste partner Anders
63.
Waar zou u informatie of advies inwinnen bij een vermoeden van een seksueel overdraagbare aandoeningen/hiv? (meerdere antwoorden mogelijk) Weet ik niet Huisarts GGD / SENSE SGNN (centrum voor Seksuele Gezondheid Noord Nederland, voormalig Rutgerstichting/Stimezo) Internet Bibliotheek Tijdschriften Familie, vrienden Anders
VRAGEN OVER SOCIALE CONTACTEN 64.
Er volgen nu enkele uitspraken. Wilt u van elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? (Geef op iedere regel uw antwoord) Ja Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik dagelijks met mijn probleempjes terecht kan Ik mis een echt goede vriend of vriendin Ik ervaar een leegte om mij heen Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen Ik mis gezelligheid om mij heen Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel Ik mis mensen om mij heen Vaak voel ik me in de steek gelaten Wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht
Min of meer
Nee
65.
Doet u wel eens mee aan activiteiten van bijvoorbeeld een buurtvereniging, sport-, gezelligheids- of muziekvereniging, kerk, hobbyclub of andere organisaties? Ja, regelmatig Ja, soms Nee, (bijna) nooit
66.
Doet u vrijwilligerswerk? Hieronder wordt verstaan: werk dat in georganiseerd verband (bijvoorbeeld sportvereniging, kerkbestuur, school) onbetaald wordt uitgevoerd. Ja Nee
67.
Ervaart u belemmeringen om deel te nemen aan activiteiten buitenshuis? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee Ja, ik vind het te duur Ja, ik heb geen vervoer Ja, ik durf niet Ja, ik voel me buitenshuis niet veilig Ja, ik heb geen tijd vanwege zorg voor een naaste Ja, ik kan niet vanwege mijn gezondheid Ja, door een ingrijpende gebeurtenis in mijn privé-situatie Ja, door verlies van de persoon met wie ik de activiteiten ondernam Ja namelijk
VRAGEN OVER OPVOEDING Onderstaande vragen hoeft u alleen te beantwoorden als u een of meer (pleeg)kinderen heeft in de leeftijd tot en met 19 jaar. Als u geen kinderen heeft of als uw kinderen ouder zijn dan 19 jaar, kunt u doorgaan met vraag 74 . 68.
Heeft u de afgelopen 12 maanden vragen gehad over de opvoeding, het gedrag of de ontwikkeling van uw kind? Niet van toepassing, ik heb geen kinderen in de leeftijd tot en met 19 jaar ga door naar vraag 74 (Bijna) nooit Soms Vaak (Bijna) altijd
69a. Heeft u de afgelopen 12 maanden zorgen gehad over de opvoeding, het gedrag of de ontwikkeling van uw kind? (Bijna) nooit Soms Vaak (Bijna) altijd 69b. Heeft u de afgelopen 12 maanden zorgen gehad over de opvoeding, het gedrag of de ontwikkeling van uw kind(eren), zodanig dat u behoefte had aan deskundige hulp of advies (we bedoelen hier niet de adviezen van familie of vrienden)? (Bijna) nooit Soms Vaak (Bijna) altijd
70.
Heeft u momenteel behoefte aan deskundige hulp of advies met betrekking tot zorgen over de opvoeding, het gedrag of de ontwikkeling van uw kind(eren)? Nee, ik heb momenteel geen hulp nodig Ja, en die krijg ik ook al Ja, ik sta op een wachtlijst Ja, en ik heb hulp gezocht maar ik kon nergens terecht Ja, maar ik heb nog niet geprobeerd om hulp te zoeken Ja, maar ik weet niet waar ik de hulp moet zoeken
71.
Kunt u in de eerste kolom aangeven op welke terreinen u behoefte heeft aan informatie? En kunt u in de laatste kolom aangeven op welke terreinen uw zorgen (waarvoor u momenteel behoefte heeft aan deskundige hulp of advies) betrekking hebben? (De antwoorden hieronder hebben betrekking op verschillende leeftijden en ontwikkelingsfasen van kinderen van 0-19 jaar. Daardoor kan het zijn, dat niet alle antwoorden op uw kind van toepassing zijn.) Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. Ja, behoefte aan informatie
Ja, zorgen waarvoor ik momenteel behoefte heb aan deskundige hulp of advies
Eten, slapen Groei Zindelijkheid Gezondheid Druk, agressief zijn Angst, onzekerheid, faalangst Spraak- en taalontwikkeling (praten, verstaanbaar maken, begrijpen wat er gezegd wordt, enz.) Concentratie Pesten, gepest worden Luisteren, gehoorzamen Sociaal contact, spelen Houden aan of stellen van grenzen, regels, afspraken Verdriet, depressief zijn Schoolprestaties Besteding vrije tijd Vriendschap, uitgaan Stelen, vandalisme Roken, alcohol, drugs Seksualiteit Anders, namelijk
Op geen enkele terrein behoefte aan informatie Op geen enkel terrein zorgen waarvoor ik momenteel behoefte heb aan deskundige hulp of advies 72.
Als u behoefte heeft aan informatie over de opvoeding, het gedrag of de ontwikkeling van uw kind, op welke manier zou u deze informatie willen krijgen? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Schriftelijk, bijv. via een folder of artikel Via internet, website Telefonisch Via een persoonlijk gesprek Via een bijeenkomst Anders, namelijk
73.
Kunt u aangeven waar of van wie u het liefst deskundige hulp of advies zou willen krijgen over de opvoeding, het gedrag of de ontwikkeling van uw kind(eren)? Meerdere antwoorden mogelijk. Niet van toepassing Consultatiebureau- of schoolarts/verpleegkundige Opvoeddeskundige (bijv. psycholoog, pedagoog, opvoedkundige, medewerker van een opvoedwinkel/opvoedspreekuur) Leerkracht, medewerker kinderopvang Huisarts Medisch specialist (Bijv. kinderarts) Maatschappelijk werker Hulpverlener van Bureau Jeugdzorg, of de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)/Riagg Overige adviseurs zoals MEE (Advies-ondersteuningorganisatie voor iedereen met een beperking) of voorlichter eigen taal en cultuur (VETC-er) Anders, namelijk Weet ik niet
VRAGEN OVER HUISELIJK GEWELD Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring wordt gepleegd (gezinsleden, familieleden, (ex)partners, huisvrienden). Slachtoffers en plegers van geweld kunnen zowel vrouwen, kinderen als mannen zijn. Het kan gaan om: • Psychisch of emotioneel geweld (getreiterd, gekleineerd of uitgescholden worden, gestalkt, belaagd etc.); • Lichamelijk geweld (mishandeld, geschopt, geslagen, etc.); • Ongewenste seksuele toenadering (seksueel getinte opmerkingen, etc.); • Seksueel misbruik (ongewenst aangeraakt, aangerand of verkracht). 74.
Bent u ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld? Ja Nee Ga door naar vraag 81
75.
Om welke vorm van huiselijk geweld ging het? (meerdere antwoorden mogelijk) Psychisch of emotioneel geweld Stalking / belaging Lichamelijk geweld Ongewenste seksuele toenadering Seksueel misbruik
76.
Wie was of waren de pleger(s)? (meerdere antwoorden mogelijk) Mijn partner Mijn ex-partner Mijn (stief)kind Mijn (stief)ouder(s) Mijn (stief)broer(s)/ zus(sen) Een ander familielid Een huisvriend Anders
77a. Kunt u aankruisen in welke periode(n) u slachtoffer was van huiselijk geweld? (meerdere antwoorden mogelijk) 1 jaar geleden of korter Tussen 1 en 5 jaar geleden Langer dan 5 jaar geleden In mijn kindertijd Na mijn 18e jaar
77b. Hoe vaak bent u slachtoffer geweest van huiselijk geweld? Eén keer Een aantal keer Regelmatig 78a. Heeft u het huiselijk geweld met iemand besproken en/ of bij een instantie gemeld? Ja Nee Ga door naar vraag 79 78b. Zo ja, met wie of bij welke instantie? (meerdere antwoorden mogelijk) De politie Vrienden/familie/kennissen Slachtofferhulp Huisarts/vertrouwensarts Advies en Steunpunt Huiselijk geweld/vrouwenopvang, Advies en Meldpunt Kindermishandeling / Bureau jeugdzorg Maatschappelijk werk GGZ (instellingen voor geestelijke gezondheidszorg) EHBO/ziekenhuis Anders, namelijk
79.
Als u behoefte heeft aan hulp, wat voor hulp zou dat dan moeten zijn? (meerdere antwoorden mogelijk) Iemand om mijn verhaal aan kwijt te kunnen Contact met andere slachtoffers Tijdelijke opvang om van huis weg te kunnen gaan Hulp om een einde te maken aan het geweld Hulp voor de pleger Hulp voor het gezin/ hulp voor de kinderen Hulp om aangifte te doen Andere hulp, namelijk Ik heb geen behoefte aan hulp
80.
Wat was de mogelijke aanleiding voor het huiselijk geweld? (meerdere antwoorden mogelijk) Alcohol of middelengebruik Financiële problematiek Werkloosheid Geboorte kind(eren) Opvoedingsproblematiek (Echt)scheiding Overlijden kind / partner Anders, namelijk
81.
Heeft u zelf ooit geweld gebruikt in één of meer van de volgende situaties? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, in het uitgangsleven Ja, op de werkvloer Ja, in de huiselijke kring Ja, anders, namelijk Nee, nooit geweld gebruikt
VRAGEN OVER UW WONING EN WOONOMGEVING 82.
Hoe tevreden bent u met uw woning en uw woonomgeving? (druk dit uit in een rapportcijfer van 1 t/m 10, 1=zeer ontevreden, 10= zeer tevreden) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Woning Woonomgeving Groen in de buurt 83.
Vindt u dat de buurt waarin u woont het afgelopen jaar vooruit of achteruit is gegaan? Vooruit gegaan Gelijk gebleven Achteruit gegaan
84a. Hieronder staat een schaal van 0 t/m 10 waarop u kunt aangeven in welke mate geluid u hindert, stoort of ergert als u thuis bent. Als u helemaal niet gehinderd wordt kiest u de 0, als u extreem gehinderd wordt kiest u de 10. Als u daar ergens tussenin zit, kiest u een getal tussen 0 en 10. Als een geluid bij u thuis niet hoorbaar is, kunt u dit in de laatste kolom aangeven. Als u denkt aan de afgelopen 12 maanden, welk getal van 0 tot 10 geeft het beste aan in welke mate u gehinderd, gestoord of geërgerd wordt door geluid van de onderstaande bronnen als u thuis bent? Graag op iedere regel uw antwoord. Hinder door geluid van 0 Verkeer op wegen waar je harder mag dan 50 km/uur Verkeer op wegen waar je niet harder mag dan 50 km/uur Treinen Straaljagers Andere Vliegtuigen Bedrijven/industrie, namelijk
Buren Bromfietsen / bromscooters Recreatie en/of sportactiviteiten (incl watersport) Windturbines / windmolens Overig, namelijk
Helemaal niet gehinderd 1 2 3 4
5
tot 6
7
extreem gehinderd 8 9 10 Niet hoorbaar
84b. Hieronder staat een schaal van 0 t/m 10 waarop u kunt aangeven in welke mate geur u hindert, stoort of ergert als u thuis bent. Als u helemaal niet gehinderd wordt kiest u de 0, als u extreem gehinderd wordt kiest u de 10. Als u daar ergens tussenin zit, kiest u een getal tussen 0 en 10. Als een geur bij u thuis niet merkbaar is, kunt u dit in de laatste kolom aangeven. Als u denkt aan de afgelopen 12 maanden, welk getal van 0 tot 10 geeft het beste aan in welke mate u gehinderd, gestoord of geërgerd wordt door geur van de onderstaande bronnen als u thuis bent? Graag op iedere regel uw antwoord. Hinder door geur van 0
1
Helemaal niet gehinderd tot extreem gehinderd 2 3 4 5 6 7 8
9
10 Niet merkbaar
Wegverkeer Bedrijven/industrie, namelijk
Landbouw- en veeteeltactiviteiten Open haard/allesbrander in de buurt Overig, namelijk
85.
In hoeverre bent u het eens met de onderstaande uitspraken over het groen in uw buurt? (graag op iedere regel uw antwoord) Helemaal mee eens
Mee eens
Niet eens/ niet oneens
Mee oneens
Helemaal oneens
Weet niet
Ja, vaak
Ja, soms
Zelden
Nee
Er is voldoende groen in mijn buurt Het groen in mijn buurt is op loopafstand In het groen in mijn buurt kan ik goed tot rust komen In het groen in mijn buurt kan ik goed recreëren (wandelen, hond uitlaten, sport en spel, etc.) Het groen in mijn buurt is voor mij een ontmoetingsplaats voor mensen uit de buurt 86.
Voelt u zich wel eens onveilig?
Overdag ’s Avonds / ‘s nachts
87.
Welk ventilatiesysteem is in uw woning aanwezig? Eventuele afzuigkap in de keuken buiten beschouwing laten. Uitsluitend natuurlijke ventilatie (met bijvoorbeeld klapraampjes/bovenlicht/open deur) Natuurlijke ventilatie in combinatie met ventilator in raam of muur Mechanische ventilatie (met keuze uit standen en/of aan-uit stand) in combinatie met ventilatieroosters of klapraampjes Mechanische ventilatie (altijd aan) in combinatie met ventilatieroosters of klapraampjes Mechanische ventilatie met recirculatie en/of balansventilatie (meestal samen met luchtverwarming) Anders
88.
Kunt u aangeven hoe lang er in de winter in de volgende ruimten van uw woning wordt geventileerd (raam op een kier, ventilatieschuiven open, mechanische ventilatie aan)? (graag op iedere regel uw antwoord) Nooit
Minder dan 1 uur per etmaal
1-8 uur per etmaal
Meer dan 8 uur per etmaal
Continu
Woonkamer Slaapkamer Badkamer Keuken
SLOTVRAGEN 89.
Heeft u het afgelopen jaar moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen? Nee, geen enkele moeite Nee, geen moeite, maar ik moet wel opletten op mijn uitgaven Ja, enige moeite Ja, grote moeite
90.
Wat is het netto maandinkomen van uw huishouden? Netto is het bedrag dat u maandelijks op uw bank- of girorekening(en) krijgt. Dit zijn inkomsten uit arbeid, pensioen, uitkeringen of alimentatie. Eventuele kinderbijslag, vakantie-uitkering of andere toeslagen zoals zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag en kinderopvangtoeslag moet u niet meerekenen. € 1.000,- of minder € 1.001,- tot en met € 1.350,€ 1.351,- tot en met € 1.750, € 1.751,- tot en met € 3.100,€ 3.101,- of meer Wil ik niet zeggen
91.
Op welke terreinen bezuinigt u nu als gevolg van onvoldoende inkomen? Indien u nergens op bezuinigt, kunt u dat bij het eerste hokje aankruisen (meerdere antwoorden mogelijk) Op geen enkel terrein Auto of kosten voor vervoer Sport (lidmaatschap) Uitgaan / vrijetijdsbesteding (hobby’s e.d.) Krant of andere abonnementen Huisvesting / reparaties aan de woning Medische voorzieningen, namelijk Kleding Voeding Vakantie Anders, namelijk
92.
Wat is ervoor nodig om te zorgen dat u zich gelukkiger of beter gaat voelen? (meerdere antwoorden mogelijk) Niets Een betere geestelijke gezondheid van mijzelf Een betere lichamelijke gezondheid van mijzelf Een betere gezondheid van mijn naaste(n) (bijv. partner, kinderen) Een (nieuwe) partner Meer/betere contacten met mijn naaste(n) (Meer) hulp (bijvoorbeeld in de huishouding, bij de verzorging of bij de zorg voor mijn naaste) (Meer) activiteiten buitenshuis (Meer) financiële ondersteuning of advies (bijv. bij subsidies, bijstand) Verhuizen naar een andere woning Verhuizen naar een andere buurt Meer financiële middelen Iets anders, namelijk
93.
Alles bij elkaar genomen, hoe tevreden of ontevreden bent u tegenwoordig met uw leven als geheel? 1
2
3
4
5
6
7
8
Ontevreden
9
10 tevreden
Hartelijk bedankt voor het invullen van deze vragenlijst!
Eventuele opmerkingen naar aanleiding van deze vragenlijst, kunt u hieronder vermelden.
Graag ontvangen wij de vragenlijst via de bijgevoegde antwoordenvelop zo spoedig mogelijk retour. Vergeet niet dan ook de antwoordkaart terug te sturen.
