Gezamenlijk gevecht tegen GBS

MAART 2012 • VOL 3 • NR 2

105

07

Voorspellende waarde risicofactoren bij MS

08

In vivo kwantificatie microglia-activatie bij Alzheimer

13

Dr. Doorduijn principle investigator HOVON 105

14

Europese Epilepsiedag: aandacht voor chirurgie

Neuro-oncologie AvL: multidisciplinair pur sang

03

Onderscheid mimics van belang bij diagnose ALS

06

Inzicht in de onderzoekslijnen van Alzheimercentrum VUmc

09

Jaarsymposium Neurologie: 12 maanden in vogelvlucht

12

Fase-II-studie ocrelizumab bij relapsing-remitting MS

08

04

Verhoogde kans op osteoporose door gebruik anti-epileptica

07

Receptorafwijking verklaart ernstige bijwerking Parkinson

11

Serie ‘kwaliteit en kosten’: deel 6 mw. Wilna Wind

15

Promotie: specificiteit van MS-criteria tegen het licht

15

Neurologisch onderzoek Mevrouw X werd door haar huisarts verwezen voor het inventariseren van therapeutische mogelijkheden met betrekking tot haar MS. Voor mij zat een 58-jarige vrouw in een rolstoel die samen met haar zoon de poli bezocht. De rolstoel werd alleen voor de ‘lange’ afstanden gebruikt. 25 jaar geleden werd bij haar de diagnose MS gesteld. Omdat destijds werd gezegd dat ‘er niets aan de ziekte is te doen’ heeft zij nooit weer een neuroloog bezocht. Klachten waren er wel geweest, zoals periodes van gestoord zicht of krachtverlies van armen of benen. Maar er was immers niets aan te doen en de klachten verbeterden gelukkig. Wel had zij de laatste jaren bemerkt dat het lopen veel moeizamer ging. ‘Lange’ afstanden waarvoor de rolstoel aanvankelijk werd gebruikt werden steeds korter. Op de vraag hoe destijds de diagnose was gesteld volgden geheel onverwacht tranen. Vanwege zwakte in haar linkerarm en -been werd zij 25 jaar geleden opgenomen. Bij

het neurologisch onderzoek waren blijkbaar interessante dingen gezien, want plots werd haar bed omgeven door toen nog met name mannelijke dokters. Ze werd gevraagd zich van haar kleding, behalve het ondergoed, te ontdoen. De (mannelijke) dokters zagen een jonge vrouw op bed liggen. Maar het ergste vond ze dat ook haar vader haar bijna naakte lichaam zag. Natuurlijk wist ze wel dat er zich in de afgelopen 25 jaar schubs hadden voorgedaan, ook had ze gehoord van interferonen. Maar de vrees voor herhaling van het lichamelijk onderzoek rechtvaardigde een afwachtend beleid. Gelukkig zijn we 25 jaar verder, wordt ‘communicatie’ met de patiënt steeds belangrijker en speelt tijdsdruk op de poli in tijden waarin wordt gesproken over marktwerking in de zorg geen enkele rol. Dit komt daarom vandaag de dag ook niet meer voor…?! Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad NNI

Onafhankelijk platform voor medici

Neurology News International en www.care4cure.nl Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Neurology News International te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Voor PC, iPhone, iPad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl Lees op pagina 11 meer over de samenwerking met het opiniërende platform Care4Cure.

13

Korte berichten

Agenda

Grote internationale studie naar het Guillain-Barré syndroom

Gezamenlijk gevecht tegen GBS Wereldwijd gaan honderden medische centra samenwerken om meer inzicht te krijgen in het Guillain-Barré syndroom (GBS). Deze internationale studie wordt geleid vanuit het Erasmus MC in Rotterdam. “Minstens tien landen doen al mee, en dat aantal groeit nog”, vertelt dr. B.C. (Bart) Jacobs. Hij is neuroloog-immunoloog in het Erasmus MC, het landelijke expertisecentrum voor klinisch en immunologisch onderzoek naar GBS. In Nederland krijgen ieder jaar circa 200 tot 300 patiënten GBS. Er bestaat een Nederlandse studiegroep met neurologen uit tientallen ziekenhuizen en het Erasmus MC verzamelt al een kwart eeuw klinische gegevens en materiaal van patiënten. “De studie­ groep is erg succesvol, maar om een volgende stap te maken in het onderzoek zijn duizenden patiënten nodig”, vertelt Jacobs. “Een paar jaar geleden ben ik uitgenodigd voor een bezoek aan een ziekenhuis in Bangladesh. In Rotterdam zien we gemiddeld één patiënt per maand, maar daar lagen wel 25 GBS-pa­ tiënten in het ziekenhuis. Er is daar dus iets aan de hand. Om dat uit te zoeken is er inmiddels een goede samenwerking ontstaan. En tegelijkertijd dacht ik: het moet toch lukken om met veel meer landen samen te werken. Dat heeft geleid tot de nieuwe studie, waarvoor we recent subsidie hebben gekregen van een Amerikaanse patiëntenorganisatie. Landen die al deelnemen zijn onder meer Japan, de VS, Brazilië, België, Engeland en Denemarken. We proberen gezamenlijk een groot aantal patiënten te includeren. Belangrijkste doel van het onderzoek is om alle factoren te achterhalen die belangrijk zijn bij het ontstaan en het klinische beloop van GBS.”

Verlamming Het Guillain-Barré syndroom kenmerkt zich door een snel pro-

Levien Willemse

Redactioneel

10

Dr. B.C. Jacobs, neuroloog-immunoloog, Erasmus MC Rotterdam

gressieve en vaak ernstige verlamming van armen en benen, die zich kan uitbreiden naar het hele lichaam. Dat kan leiden tot levensbedreigende problemen met slikken of ademhalen. GBS is ver-

noemd naar de Franse neurologen Georges Charles Guillain en JeanAlexandre Barré. Zij waren in de Eerste Wereldoorlog in dienst van het neurologisch centrum van lees verder op pagina 2 

Guillain-Barré

ren weer goed te leren gebruiken. Uiteindelijk heeft 10-15% van de patiënten blijvend een rolstoel nodig. “Daarnaast houdt men vaak last van vermoeidheid. Dat belemmert sociale activiteiten en maakt het lastig om bijvoorbeeld het werk weer op te pakken. We weten niet hoe die vermoeidheid ontstaat.”

Postinfectieuze ziekte De afgelopen decennia is duidelijk geworden dat GBS een typische postinfectieuze ziekte is, waarbij een afweerreactie leidt tot beschadiging van perifere zenuwen. Twee

Met dit model zou je in de toekomst therapie kunnen geven op geleide van de prognose Opvallend is dat de ziekte iedereen kan overkomen: jong en oud, ziek en gezond, mannen en vrouwen. Patiënten ervaren als eerste klacht vaak pijn of tinteling in de spieren en moeite met traplopen. De situatie kan heel snel verslechteren, weet Jacobs. “Binnen twee dagen kan men op de IC aan de beademing liggen. Je ziet de ziekte niet aankomen en het kan heel ernstig verlopen. De jongste patiënt die ik heb gezien was een baby van zes maanden oud.” Patiënten hebben weken tot maanden, of soms wel een jaar beademing nodig. Meestal is er daarna wel enige mate van herstel, maar dat gaat vaak langzaam: het kost soms jaren en patiënten moeten langdurig revalideren, met onder meer fysiotherapie om de spie-

derde van alle patiënten meldt klachten van een, meestal milde, infectie van de bovenste luchtwegen of het maag-darmstelsel in de vier weken voor de eerste neurologische symptomen. In Nederland is de bacterie Campylobacter jejuni de meest voorkomende oorzaak van deze infectie. Bij ongeveer een derde van de patiënten kan deze bacterie worden aangetoond. Andere veroorzakers zijn cytomegalovirus, Epstein-Barrvirus en Mycoplasma pneumoniae. Bij GBS loopt de afweerreactie op een dergelijk relatief onschuldige infectie uit de hand. Volgens Jacobs speelt moleculaire mimicry een cruciale rol in de pathogenese: “Moleculaire structuren op de bacteriewand vertonen veel overeenkomsten met structuren op perifere

Multimedia Meest geraadpleegde medische website: www.isno.nl – website van het Interuniversitair Steunpunt Neuromusculair Onderzoek voor richtlijnen, onderzoek en nieuwe ontdekkingen. Medische app(s) die het downloaden waard zijn: NeuroMind, voor neuroanatomie en neurologische scores. Laatst gelezen publicatie in mijn vakgebied: Rupp A, et al. Motor nerve terminal destruction and regeneration following anti-ganglioside antibody and complement-mediated injury: an in an ex vivo imaging study in the mouse. Exp Neurol. 2012;233:836-48. Een van de eerste onderzoeken naar het mechanisme achter het herstel van GBS. Die kant moeten we meer op. Meest indrukwekkende publicatie: Fisher CM. An unusual variant of acute idiopathic polyneuritis (syndrome of Ophthalmoplegia, ataxia and areflexia. N Engl J Med. 1956;255:57-65. Eerste beschrijving van de Miller Fisher variant van GBS, geschreven door briljant clinicus Charles Miller Fisher, die eigenlijk een specialist was op gebied van neurovasculaire aandoeningen.

2

MAART 2012 • VOL 3 • NR 2

zenuwcellen. Daardoor binden de antistoffen die zijn gericht tegen de bacterie ook aan deze zenuwcellen.” Behandeling richt zich op het remmen van de ontstekingen in de zenuwen. Dat gebeurt met gammaglobulinen. Een ontdekking vanuit het Rotterdamse onderzoek, meldt Jacobs niet zonder trots. “20 jaar geleden hebben we dat min of meer bij toeval ontdekt en gepubliceerd. Toediening van gammaglobulinen gebeurt per infuus. Het werkt, maar we weten nog altijd niet hoe. Deze stoffen hebben verschillende effecten op allerlei componenten van het afweersysteem. Dat is dus complex, en misschien spelen al die componenten wel een rol. De behandeling werkt ook niet altijd even goed. We zien veel variatie in de farmacokinetiek: hoe sneller de afbraak, hoe minder het herstel van de patiënt. Daarom zijn we een nieuwe studie gestart. Nu krijgt iedereen één keer een standaarddosis, maar in een nieuwe studie bestuderen we het effect van twee keer deze dosis met een tussentijd van een week. Bijzonder is dat we hiervoor de patiënten selecteren met een slechte prognose.”

Simpele score Dat laatste blijkt vrij eenvoudig: bij binnenkomst in het ziekenhuis is met een simpele score het beloop van de ziekte goed te voorspellen, verklaart Jacobs. “We vragen naar de leeftijd van de patiënt en of men recent diarree heeft gehad. Tevens meten we de mate van de spierzwakte. Daarmee kunnen we de kans bepalen dat de patiënt na zes maanden zelfstandig kan lopen. Wij hebben dit prognostische model ontdekt in de Nederlandse patiëntenpopulatie en het is bevestigd bij patiënten in Engeland. Het werkt fantastisch. Hiermee zou je in de toekomst therapie kunnen geven op geleide van de prognose.” Het voorspellen van het individuele beloop is geïmplementeerd in de nieuwe richtlijn voor GBS, die het CBO in 2011 heeft gepubliceerd. Jacobs is erg blij met die richtlijn: “Er waren al wel lokale richtlijnen, maar deze landelijke richtlijn is een enorme verbetering. De GBS-richtlijn is onder meer beschikbaar via de website van de ISNO, het Interuniversitair Steunpunt Neuromusculair Onderzoek. Dat is een platform voor neuromusculair specialisten. Er is veel informatie te vinden over

Levien Willemse

  vervolg van pagina 1, Gezamenlijk gevecht tegen GBS

het Franse leger en publiceerden in 1916 over twee soldaten die in korte tijd een ernstige verlamming ontwikkelden. Bij deze patiënten zagen zij afwijkingen in de cerebrospinale liquor waarmee deze aandoening kon worden onderscheiden van polio. Guillain en Barré waren echter niet de eersten die het syndroom typeerden: in 1856 beschreef de Franse arts Jean Landry een ziekte, die bekend werd onder de naam Landry’s opstijgende verlamming. Pas later (in 1949) werden de twee ziekten als dezelfde beschouwd.

“De Nederlandse specialisten behoren tot de top van de wereld”

allerlei spierziekten en bijvoorbeeld ook wie voor een bepaalde spierziekte de Nederlandse specialist is. In Nederland bestaat een goede samenwerking tussen deze specialisten. We behoren tot de top in de wereld.”

Afschuwelijke ziekte De onderzoeksgroep in het Erasmus MC is multidisciplinair en bestaat uit circa 15 mensen van onder meer de afdelingen Neurologie, Immunologie, Public Health en Microbiologie. De groep richt zich op alle aspecten van de ziekte. Jacobs zelf ziet patiënten op Neurologie, en doet onderzoek op Immunologie. “Ik sta dus echt tussen kliniek en onderzoek. In de kliniek zie ik de gevolgen van GBS. Het is een afschuwelijke ziekte, waaraan mensen kunnen overlijden of zeer ernstige invaliditeit kunnen overhouden. Mensen die worden beademd hebben soms – ook zon-

en bij sommige kinderen wordt de juiste diagnose pas gesteld na een opname van twee tot drie weken. “De spierzwakte valt bij jongere kinderen blijkbaar niet altijd direct op”, vertelt Jacobs. “Aanvankelijk lijkt het kind gewoon wat ‘hangerig’. Maar als je ze iets boven het hoofd laat vastpakken, zie je duidelijk dat ze hun armen niet kunnen optillen. Ook de beentjes liggen stil en er zijn geen reflexen. Alertheid en vroegtijdige herkenning is bij jonge patiënten erg belangrijk om levensbedreigende situaties te voorkomen.” De nieuwe internationale studie kan leiden tot beter begrip en beschrijving van het syndroom en de achterliggende factoren, waaronder de genetica van de ziekte. Bovendien zijn landelijke verschillen te achterhalen. Zo is bekend dat het meest voorkomende type GBS in Aziatische landen verschilt van dat in Westerse landen. Mogelijk

Het meest voorkomende type GBS in Aziatische landen verschilt van dat in Westerse landen der het gebruik van morfine – last van hallucinaties of beangstigende dromen die heel echt lijken. Vanwege het plotselinge en ernstige karakter van de ziekte hebben patiënten soms begeleiding nodig bij de verwerking, ook indien ze lichamelijk goed herstellen.” Bij jonge kinderen is de diagnose vaak een probleem, is uit Rotterdams onderzoek gebleken. Twee derde van de patiënten jonger dan zes jaar krijgt bij opname in het ziekenhuis geen goede diagnose,

komt dat door genetische verschillen of door verschillende voorafgaande infecties. Wellicht heeft dat ook invloed op het beloop van GBS. Jacobs vindt het eervol om de studie te mogen leiden. “En ook heel dankbaar. Want het staat dicht bij de patiëntenzorg.” Drs. K. Vermeer, wetenschaps­ journalist

ALS

Nieuw Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe, centrum voor epileptologie en slaapgeneeskunde te Heeze, en Maastricht Universitair Medisch Centrum + (Maastricht UMC) hebben besloten hun reeds bestaande samenwerking verder uit te bouwen en gezamenlijk een Academisch Centrum voor Epileptologie (ACE) op te richten. Deze bundeling van krachten is een uniek initiatief. Beide organisaties brengen in dit gezamenlijke centrum al hun activiteiten en expertises op het gebied van epileptologie in. Daarbij gaat het om patiëntenzorg, wetenschappelijke activiteiten, opleidingsactiviteiten en samenwerkingsverbanden inclusief de daaraan gekoppelde professionals en faciliteiten. Het ACE, waar in de toekomst ook een hoogleraar aan zal worden verbonden, wordt een aparte organisatorische eenheid met een structurele en brede verbinding naar Kempenhaeghe en het Maastricht UMC + als oprichtende partners.

Speerpunt

Specifieke expertises

Voor Kempenhaeghe is participatie in het ACE van groot belang voor het verder ontwikkelen en uitbouwen van haar positie als gespecialiseerd derdelijns expertisecentrum. Voor het MUMC + past het centrum in de strategische keuze om ‘epilepsie’ als één van de speerpunten te benoemen binnen de Klinische Neurowetenschappen. Het ACE zal op beide locaties (Heeze en Maastricht) functioneren. Ook worden de bestaande activiteiten op beide locaties gecontinueerd.

Kempenhaeghe en het Maastricht UMC + hopen met de oprichting van het ACE hun specifieke expertises aan elkaar te kunnen koppelen. Zo zou een centrum in het leven worden geroepen dat gestalte geeft aan de volledige breedte van de epileptologie. Op 1 februari jl. ondertekenden bestuursvoorzitters Guy Peeters en Ike Bomer het oprichtingsdocument. Persbericht MUMC + 1 februari 2012 Drs. mw. M.J. Vreeburg

Bestuursvoorzitters Guy Peeters (MUMC+, links) en Ike Bomer (Kempenhaeghe) bezegelen de totstandkoming van het ACE

ALS-centrum vervult een grote rol bij diagnose en behandeling

Amyotrofe Laterale Sclerose en mimics ALS is een ernstige neurodegeneratieve aandoening met een incidentie van 2,8 per 100.000 mensen per jaar in Nederland. Dat betekent dat er elk jaar circa 450 nieuwe patiënten met ALS in Nederland worden gediagnosticeerd. De ziekte is dodelijk en gemiddeld overlijden patiënten drie jaar na het begin van de ziekte. Dr. J.H. (Jan) Veldink, neuroloog in het UMC Utrecht geeft een beschrijving van het ziektebeeld, de differentiële diagnose en de behandeling. Spierkrampen en fasciculaties zijn veelal de eerste verschijnselen van ALS. Meestal beginnen spierzwakte en atrofie plaatselijk in een arm of een been of in de spieren van de mond-keelholte. Bij ongeveer een derde van de patiënten beginnen de verschijnselen in de armen, bij een zelfde deel in de benen en bij de overige 33% bulbair. Uiteindelijk treedt bij 80% van alle patiënten bulbaire verschijnselen op. Door aantasting van de centrale motorische neuronen zijn de spierrekkingsreflexen veelal verhoogd ondanks zwakte en atrofie. Bij alle patiënten treedt in de loop van de ziekte zwakte van de ademhalingsspieren op. Deze leidt vaak eerst tot kortademigheid bij inspanning of tot nachtelijke hypercapnie. Nachtelijke hypercapnie kan leiden tot onrustig slapen met slaperigheid overdag, tot hoofdpijn bij het ontwaken, nycturie en tot nachtmerries. De oorzaak van overlijden van de meeste patiënten is respiratoire insufficiëntie, echter stikken komt niet voor bij ALS, bij hoge uitzondering is er veel vastzittend slijm met onrust.1-3 Het betreft een graduele achteruitgang in respiratoire

functie die adequaat kan worden opgevangen, zo nodig met medicatie en/of zuurstof. Bij 2-5% van de patiënten kan ALS zich presenteren in combinatie met een dementie van het frontotemporale type. De verschijnselen zijn karakterveranderingen, lusteloosheid, apathie, snoeplust, (seksuele) ontremming en onverschilligheid ten aanzien van de ziekte.

Differentiële diagnose Er bestaat geen biomarker voor ALS, en zodoende geen test die de ziekte kan aantonen. De diagnose berust dan ook op het aannemelijk maken dat er een stoornis is van het perifeer en/of centraal motorisch neuron, met uitsluiting van andere ziektebeelden die dit ook kunnen veroorzaken. Voor de bespreking van de differentiële diagnostiek bij ALS is het zinvol om eerst onderscheid te maken tussen ‘non-MND-mimics’ en ‘MNDmimics’. MND staat voor motor neuron disease en is de meest brede omschrijving van stoornissen van het motorisch neuron. De rol van de El Escorial-criteria is in de klinische praktijk beperkt, behalve

de neurofysiologische criteria. De indeling in possible, probable en definite ALS volgens de criteria heeft geen klinische betekenis, het blijft een kwestie van uitsluiten van mimics. Een possible ALS waarbij mimics zijn uitgesloten is net zo zeker ALS, en heeft ook dezelfde prognose als definite ALS.

pectieve serie van 32 patiënten (10 PSMA, 8 segmentaal distaal, en 14 segmentaal proximaal), kregen drie patiënten ALS gedurende de studie (follow-up 72 maanden),

hiv/aids, MMN, foramen magnum RIP, Inclusion Body Myositis, syndroom van Isaac’s, coeliakie en de ziekte van Tay-Sachs/Sandhoff. Klinische oranje vlaggen kunnen com-

Het is belangrijk dat alle ALS-patiënten worden begeleid door een gespecialiseerd ALS-team

MND-mimics Tot de MND-mimics behoren: progressieve spinale spieratrofie (PSMA) en alle varianten daarvan (segmentaal proximaal, segmentaal distaal), en primaire laterale sclerose (PLS). Bij de spinale spieratrofieën is alleen het perifeer motorisch neuron aangedaan, en bij PLS alleen het centraal motorisch neuron. ALS kan debuteren als een PSMA en als een PLS, waarbij er geen betrouwbare prognostische instrumenten zijn die dit kunnen voorspellen. Alleen de tijd kan uitsluitsel geven. Minstens vier jaar is nodig om enigszins zeker te zijn van een PLS-diagnose, maar ook na 6, 8 of 10 jaar kunnen patiënten nog in enkele gevallen overgaan in ALS, en niet altijd een langzaam progressieve variant.4 In een pros-

twee hadden PSMA en slechts een patiënt segmentaal.5 De conclusie hier was dat gegeneraliseerde perifeer motorisch neuron aandoeningen, een slechte prognose hebben ongeacht de overgang in ALS. Een ziekteduur van minstens vier jaar lijkt een groep te zijn met minder vaak gegeneraliseerde uitval en die vele jaren langzaam progressief achteruitgaat.

Non-MND-mimics Een zinvolle benadering van deze groep van mimics gaat uit van het voornaamste aangedane motorisch neuron. Een lijst met nonMND mimics is online te vinden op de site van het ALS-centrum. Beruchte, non-MND-mimics die belangrijk zijn te onderkennen zijn

patibel zijn met een diagnose van ALS, de rode echter niet. Deze zijn: autonome verschijnselen (rood), geen/weinig progressie (oranje), oogbewegingsstoornissen (rood), extramotor afwijkingen (parkinsonisme, ataxie etc.) (oranje), uitgesproken gevoelsstoornissen (rood), pijn (oranje), perifeer motorisch neuron verschijnselen boven centraal motorisch neuron afwijkingen (oranje), dysfagie zonder dysarthrie (oranje), vroeg debuut (oranje), EMG voldoet niet aan El Escorial KNF-criteria (oranje).

Behandeling De enige ziektebeïnvloedende medicamenteuze behandeling bij ALS is riluzol, een glutamaatremlees verder op pagina 4  3

Osteoporose bij anti-epileptica

  vervolg van pagina 3, Amyotrofe Laterale Sclerose en mimics ISSN 2211-1689 Nederlandse editie Maart 2012, vol. 3 - nr. 2 Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected]

mer met een bescheiden effect (drie tot zes maanden extra overleving ten opzichte van placebo). Patiënten merken dan ook geen

verbetering na starten met riluzol. Het is inmiddels aangetoond dat er meerwaarde is in overleving en/of kwaliteit van leven, middels

Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Breda, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. drs. S. Claessens, dr. J.H. van Dierendonck, mw. dr. J. Doorduijn, drs. D. Dresden, dr. B.C. Jacobs, drs. M. Tent, drs. K. Vermeer, mw. drs. M.J. Vreeburg Opmaak HGP Design Uitgever Van Zuiden Communications B.V.

Rens Groenendijk

Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Neurology News International willen wij neurologen, artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1500 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 84, - incl. btw. Jaarabonnement buitenland: v 130, - incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neu­ rology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News Internatio­ nal kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitma­ ken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verant­ woordelijk. In (artikelen op basis van) vraagge­ sprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congres­ nieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceu­ tisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontro­ leerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepas­ sing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2012, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

4

MAART 2012 • VOL 3 • NR 2

twee fase-II-studies6 en een faseIII-studie indien patiënten worden behandeld in een multidisciplinair ALS-team. Om die reden is het belangrijk dat alle patiënten met ALS, jong en oud, worden begeleid door een gespecialiseerd ALS-team zoals deze zijn gedefinieerd in Nederland. Dit betreft een team met diverse paramedici, aangestuurd door een revalidatiearts, die allen ervaring hebben met de ziekte en daarin regelmatig worden bijgeschoold. Een overzicht van alle ALS-teams is te vinden op als-centrum.nl. Er zijn vele mogelijkheden in de symptomatische behandeling van patiënten met ALS. Veelal zal de revalidatiearts deze uitvoeren. Een uitgebreide lijst met de behandelingen is online te vinden.

Literatuur 1. Corcia P, Pradat PF, Salachas F, et al. Causes of death in a post-mortem series of ALS patients. Amyotroph Lateral Scler. 2008;9:59-62. 2. Veldink JH, Wokke JH, van der Wal G, et al. Euthanasia and physicianassisted suicide among patients with amyotrophic lateral sclerosis in the Netherlands. NEJM. 2002;346:163843. 3. Veldink JH, Maessen M, OnwuteakaPhilipsen BD, et al. Trends and determinants of end-of-life practices in ALS in the Netherlands. Neurology. 2009;73:954-61. 4. Brugman F, Veldink JH, Franssen H, et al. Proposed new diagnostic criteria for primary lateral sclerosis: a prospective validation study. Submitted. 5. Van den Berg-Vos RM, Visser J, Kalmijn S, et al. A long-term prospective study of the natural course of sporadic adult-onset lower motor neuron syndromes. Arch Neurol. 2009;66:751-7. 6. Van den Berg JP, Kalmijn S, Lindeman E, et al. Multidisciplinary ALS care improves quality of life in patients with ALS. Neurology. 2005;65:1264-7.

Dr. J.H. Veldink, UMC Utrecht Voor meer informatie: www.als-centrum.nl

Meer kans op osteoporose door gebruik Bij patiënten die anti-epileptica gebruiken, is het aan te bevelen te screenen op osteoporose. Tot die conclusie komt neuroloog drs. K. (Kim) Beerhorst van het Atrium Medisch Centrum Parkstad in Heerlen. Zij bestudeerde de dossiers van 261 chronische epilepsiepatiënten van epilepsiecentrum Kempenhaeghe. Van hen werd 21% behandeld voor osteoporose. “Maar waarschijnlijk komt osteoporose nog veel vaker voor”, vult ze aan. Het is al bijna een halve eeuw bekend dat anti-epileptica een negatieve invloed kunnen hebben op de botten en kunnen leiden tot meer botbreuken. Maar pas vanaf de jaren 90 van de vorige eeuw is hier meer systematisch onderzoek naar verricht. Ook in Kempenhaeghe, waar veel chronische patiënten onder behandeling zijn, viel het op dat patiënten met anti-epileptica vaak botbreuken hadden. En niet alleen oudere patiënten: de gemiddelde leeftijd van de studiepopulatie is 58 jaar, maar ook bij jongere patiënten komt osteoporose voor.

Onderschatting De gemiddelde duur van de epilepsie in de bestudeerde patiëntengroep was 54 jaar. In deze groep werden 54 patiënten (21%; 33 mannen, 21 vrouwen) behandeld vanwege osteoporose. Zij hadden gemiddeld al vijf botbreuken gehad. Maar die 21% is waarschijnlijk een onderschatting, denkt Beerhorst. “Inmiddels is het grootste deel van de volwassen chronische patiënten van Kempenhaeghe gescreend op osteopenie en osteoporose. Bij maar liefst 80% van hen werd een lagere botdichtheid gevonden.”

Multimedia Meest geraadpleegde medische websites: www.fk.cvz.nl en http://neuromuscular.wustl.edu Laatst gelezen publicatie in mijn vakgebied: Ryvlin P, Rheims S. Epilepsy: new epidemiological and therapeutic perspectives. Lancet Neurol. 2012;11:5-7. Meest indrukwekkende publicatie: Berger H. On the electroencephalogram of man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1969:Suppl 28:37+.

In de huidige studie werd een sterke relatie gevonden tussen het optreden van botbreuken en de cumulatieve drug load, voor deze studie gedefinieerd als de duur van de epilepsie maal het aantal gebruikte anti-epileptica. “We denken dat deze parameter een acceptabele weergave is van de klinische praktijk in deze chronische patiënten­ g roep”, verklaart Beerhorst. “Het verband tussen cumulatieve drug load en het aantal botbreuken is geen hard bewijs, maar wel een aanwijzing voor een relatie tussen langdurig gebruik van anti-epileptica en osteoporose.” Verschillen tussen afzonderlijke medicijnen zijn moeilijk te achterhalen: patiënten gebruiken vaak meerdere anti-epileptica of zijn in de loop van de tijd gewisseld.

Multifactorieel Het is niet precies bekend waardoor deze groep medicijnen botafbraak veroorzaakt, vertelt Beerhorst. “We weten wel dat vitamine-D sneller wordt afgebroken door bijvoorbeeld fenytoïne, fenobarbital of carbamazepine. Dat kan leiden tot een tekort aan vitamine-D en tot

versnelde afbraak van bot. Maar er zijn ook patiënten met osteoporose en een normale vitamine-D-spiegel. Misschien hebben anti-epileptica daarnaast een directe negatieve invloed op osteoblasten. Maar ook dat verklaart het maar ten dele. De oorzaak is waarschijnlijk multifactorieel, waarbij individuele aanleg of gevoeligheid voor osteoporose eveneens een rol speelt.” Kim Beerhorst is al langere tijd geïnteresseerd in dit probleem. Als student deed zij onderzoek bij prof. dr. W.O. Renier, destijds kinderneuroloog in het UMC St Radboud in Nijmegen. “Ook hij zag vaker botbreuken bij kinderen. Met dat idee ben ik verdergegaan in Kempenhaeghe. Ik denk dat in feite alle patiënten met langdurig anti-epilepticagebruik risico lopen op osteopenie en osteoporose. Ook de patiënten die aanvalsvrij zijn en maar één keer per jaar op de poli komen. Het is goed om patiënten daarover te informeren.”

Meer aandacht nodig Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar het effect van antiepileptica op de botten. Ook pros-

Risicofactoren MS

Proefschrift benadrukt belang bestudering interactie van meerdere risicofactoren

Inzicht in voorspellende waarde van risicofactoren bij MS Multipele sclerose (MS) is een veel voorkomende neurologische aandoening van het centrale zenuwstelsel, die wordt gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en axonaal verlies. Ondanks uitgebreid onderzoek is er nog steeds weinig bekend over de oorzaak van MS en het beloop van de ziekte. Mede gezien het feit dat de ziekte vooral jong volwassenen in een belangrijke levensfase treft, is het verlangen naar een betere voorspelling van het beloop van MS des te groter. MS begint vaak met een eerste aanval van neurologische klachten verdacht voor demyelinisatie. Dit wordt een klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) genoemd, wat kan bestaan uit motorische, sensibele, visuele of autonome stoornissen. Het beloop na CIS is erg onzeker en zelfs wanneer de diagnose MS eenmaal is vastgesteld, blijft het verdere ziektebeloop erg onvoorspelbaar. Het proefschrift van Naghmeh Jafari heeft als hoofddoelstelling het aantonen van de voorspellende waarde van een

aantal risicofactoren betrokken bij het ontstaan en het beloop van MS.

wezigheid van een corpus callosum MRI-laesie een goede voorspellende waarde heeft voor MS.

MRI Magnetic resonance imaging (MRI) is tot op heden het enige klinisch gebruikte instrument voor het voorspellen van MS na CIS. Jafari toonde aan dat het scoren van een MRIlaesie in het corpus callosum een vergelijkbare voorspellende waarde heeft als de bekende MS MRI-criteria; de Barkhof-criteria. Bovendien toonde ze dat juist wanneer de Barkhof-criteria negatief zijn, aan-

van anti-epileptica

Genetica Dankzij de internationale samenwerking en de snelle ontwikkelingen zoals ‘genome wide association’-studies, zijn er veel nieuwe risicoallelen van MS vastgesteld met als laatste een recente publicatie in Nature waarbij een totaal van 52 non-HLA risicoallelen worden aangetoond. Echter de vraagt rijst wat de klinische waarde van deze risicoallelen in de praktijk zal zijn. Jafari concludeert dat de voorspellende waarde van deze allelen als combinatie beperkt is, niet alleen in het heden maar ook in de toekomst met de komst van nog meer risicoallelen. Deze uitkomst kan worden verklaard door de lage odds ratio’s en lage frequentie van de huidige risicoallelen. De toekomst van MS-genetica zal volgens Jafari dan ook meer liggen in nieuwe methoden (zoals copy number variation) en onderzoeken gericht op gene-gene- en geneenvironment-interacties.

Mw. dr. N. Jafari promoveerde op 20 januari 2012

geïnfecteerden B-cellen bevatten. In dit geval zou men ook intrathecale productie van EBV-antistoffen verwachten. Jafari vond echter geen aanwijzingen voor intrathecale synthese van EBV-antistoffen. Een

PROUD-studie Gegeven de multifactoriële en complexe aard van de ziekte MS, benadrukt Jafari het belang van studies waarin meerdere risicofactoren tegelijk maar ook in interactie met

De toekomst van MS-genetica zal volgens Jafari dan ook meer liggen in nieuwe methoden

Omgevingsfactoren

gezond bot

pectief met monotherapie, weet Beerhorst. Zij concludeert uit haar onderzoek dat er meer aandacht nodig is voor de botten van chronische epilepsiepatiënten. “In de richtlijn uit 2006 staat daar wel iets over genoemd, maar er zijn geen concrete adviezen over bijvoorbeeld screening. Met alles wat we nu weten, is het zeker gerechtvaardigd om patiënten screening aan te bieden op osteoporose of vitamine-D-status. Het is overigens nog niet bekend of extra vitamineD bij epilepsiepatiënten de kans op fracturen verlaagt.” In het Atrium Medisch Centrum loopt momenteel een EPANOSstudie (EPilepsy, ANti-epileptic

osteoporose

drugs and OSteoporosis) waarbij screening wordt aangeboden, met inmiddels circa 160 patiënten. Daaruit blijkt dat screening niet overbodig is: “We zien bij de interimanalyse al bij 40% een te lage botdichtheid. Meer dan de helft heeft osteopenie, de overigen osteoporose.” Beerhorst K, Schouwenaars FM, Tan IY, et al. Epilepsy: fractures and the role of cumulative antiepileptic drug load. Acta Neurol Scand. 2012:125:54-9.

Drs. K. Vermeer, wetenschaps­ journalist

Discordantie van MS bij monozygote tweelingen suggereert dat de omgeving een rol speelt bij het ontstaan van MS. Twee van de belangrijkste omgevingsfactoren uit de literatuur geassocieerd met MS, zijn het Epstein-Barr virus (EBV) en het roken van sigaretten. Jafari geeft in haar proefschrift een uitgebreide review over de studies betreffende roken en MS, en ze werpt een licht op de mogelijke pathways die hierbij zijn betrokken. Uit onderzoek blijkt dat in een grote familiestudie de gesuggereerde relatie tussen roken en MS mogelijk ondergeschikt is aan de rol van genetica binnen MS-families met een hoge genetische load. Associatie van EBV en MS wordt zowel door epidemiologische (onder meer ziekte van Pfeiffer) als serologische data ondersteund. Toch is er nog veel discussie over de wijze waarop EBV zou ingrijpen in de pathogene van MS. In 2007 suggereerden Serafini en collega’s dat de MS-laesies in de hersenen EBV-

andere verklaring voor de EBVpathogenese bij MS zou kunnen liggen in een onderliggende gezamenlijke genetische risicofactor. Uit Jafari’s onderzoek komt naar voren dat een specifieke HLA klasse-Ivariant gerelateerd aan de ziekte van Pfeiffer, ook is geassocieerd met MS. Bovendien zijn er aanwijzingen voor een interactie tussen HLA klasse-I-variant en EBV-reactiviteit, wat een verklarend mechanisme voor de associatie MS en EBV suggereert.

elkaar worden bestudeerd. In Erasmus MC te Rotterdam is dan ook in 2007 mede onder leiding van Jafari de PROUD-studie (PRedicting the OUtcome of a Demyelinating event) van start gegaan. CIS-patiënten worden vanaf hun eerste aanval in de PROUD-studie geïncludeerd en vervolgd op zoek naar klinische en biologische voorspellende markers. Mw. dr. N. Jafari

De Promotie Mw. dr. N. Jafari verdedigde op 20 januari 2012 aan de Erasmus Universiteit van Rotterdam haar proefschrift getiteld: ‘Risk factors in cause and course of Multiple Sclerosis’. Haar promotor was prof. dr. R. Q. Hintzen. Momenteel is Naghmeh Jafari aios Neurologie in het Erasmus MC. Ze is nauw betrokken bij de PROUD-studie naar klinische en biologische markers.

5

Onderzoekslijn VU Alzheimercentrum

VUmc Alzheimercentrum; vier speerpunten van onderzoek

Optimaliseren van zorg én wetenschap Het Alzheimercentrum van het VU medisch centrum werd opgericht in 2000. Professor Philip Scheltens zwaait vanaf het begin de scepter als directeur van het centrum, hierbij gesteund door het managementteam. Bij het tienjarig bestaan opende het Alzheimercentrum vorig jaar zijn (ver)nieuw(d)e deuren voor met name jonge patiënten uit heel Nederland, dankzij een gulle schenking van Innovatiefonds Zorgverzekeraars. In het nieuwe centrum rust de patiëntenzorg letterlijk op de fundamenten van de wetenschap: de spreekonderzoekskamers bevinden zich recht boven de kantoren van onderzoekers en staf. Het VUmc Alzheimercentrum staat voor onderscheidende patiënten­ zorg en hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek. VUmc Alzheimercentrum streeft naar een leidende positie in zorg en onderzoek op het gebied van demen-

Het zorgpad beschrijft ook de manier waarop het beloop wordt gevolgd en is vastgelegd in het zorgpad. Het VUmc Alzheimercentrum blijft steeds pionieren en wil voorop lopen in het bieden van de beste zorg. Om die reden

Tijdens de screeningsdagen doorlopen vier nieuwe patiënten simultaan een zorgcarrousel

Patiëntenzorg Het diagnostisch onderzoek is georganiseerd volgens een ‘onestop shop model’. Tijdens de zogenoemde screeningsdagen (wekelijks op maandag, dinsdag en woensdag) doorlopen vier nieuwe patiënten simultaan een zorgcarrousel waarbij alle benodigde onderzoeken worden verricht. Aan het eind van dezelfde week komen de betrokken disciplines bij elkaar in het multidisciplinair overleg, waar diagnose en beleid worden vastgesteld. Deze innovatieve opzet van het zorgpad maakt het mogelijk dat patiënten binnen één week de uitslag ontvangen.

lanceerden wij recent het Digitaal Alzheimercentrum (DAC); het eerste zorgportaal voor patiënten met dementie (www.alzheimercentrum.nl). Wij vragen aan alle patiënten toestemming voor gebruik van hun medische gegevens ten bate van wetenschappelijk onderzoek en voor de opslag van biomateriaal (bloed, liquor) in de Alzheimercentrum-biobank. Nagenoeg alle patiënten die ons centrum bezoeken zijn bereid op deze manier bij te dragen aan wetenschappelijk onderzoek. Het team van VUmc Alzheimercentrum

Databank De gegevens van patiënten die daarvoor toestemming hebben gegeven, worden verzameld in de Alzheimercentrum-database. Dit geeft de mogelijkheid om de gegevens te ontsluiten voor het beantwoorden van wetenschappelijke vraagstellingen. De invoer van gegevens in de database is volledig verweven in de routinemanier van werken. De database

Onderzoeksmatrix

Vroeg­ diagnostiek

Verschillen in Vasculaire verschijnings­ factoren vorm

Interventies

Kliniek/ cognitie MRI PET KNF Biomarkers Pathologie / pathogenese Genetica De vier speerpunten van onderzoek, afgebeeld in de kolomkoppen, worden benaderd met behulp van één of meerdere technieken zoals afgebeeld in de rijkoppen. Dit resulteert in de onderzoeksmatrix. Iedere onderzoeker en ieder onderzoek is ergens in deze matrix te plaatsen; hetzij in een specifieke cel (e.g. vroegdiagnostiek met behulp van nieuwe PET tracer), hetzij in een rij (e.g. expert genetica) of kolom (e.g. focus op vasculaire factoren).

6

MAART 2012 • VOL 3 • NR 2

Mark van den Brink

tie, met name waar het dementie op jonge leeftijd (< 65 jaar) betreft. Onze missie is: dementie bespreekbaar en behandelbaar maken en uiteindelijk genezen. Het Alzheimercentrum heeft een unieke, innovatieve aanpak waarbij patiënten­zorg en wetenschappelijk onderzoek hand in hand gaan.

bevat inmiddels gegevens van ruim 5000 patiënten en is ongekend in rijkdom aan data (combinatie van gegevens van verschillende modaliteiten). Het centrum heeft vier speerpunten van onderzoek: 1. Vroegdiagnostiek. Deze onderzoekslijn is gericht op het vinden van nieuwe methoden voor een vroege en accurate diagnose van de verschillende vormen van dementie. 2. Verschillen in verschijningsvorm. De ziekte van Alzheimer is een heterogene aandoening. Deze onderzoekslijn richt zich op het vinden van biologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de heterogeniteit in klinische manifestatie. 3. Vasculaire factoren. Deze onderzoekslijn bestudeert de relatie tussen neurodegeneratieve en cerebrovasculaire schade bij het veroorzaken van dementie.

4. Interventies. Deze onderzoekslijn is gericht op het vinden van therapie. Het onderzoek naar farmacologische therapie vindt grotendeels plaats in de vorm van contractresearch met grote farmaceutische bedrijven en vindt plaats bij het Alzheimer Research Center. Daarnaast doen we eigen, researcher-initiated onderzoek naar niet-farmacologische interventies met bijvoorbeeld bewegen, licht en voeding. De onderzoeksvragen worden benaderd met behulp van één of meerdere technieken, waaronder de verschillende state-of-theart brain imaging methoden die beschikbaar zijn binnen het VUmc. Dit resulteert in de onderzoeksmatrix (zie figuur). Iedere onderzoeker en ieder onderzoek is op een plek in deze matrix te plaatsen; hetzij in een specifieke cel (e.g. vroegdiagnostiek met behulp van nieuwe PET tracer), hetzij in een rij (e.g.

expert genetica) of kolom (e.g. focus op vasculaire factoren).

Pionieren Het VUmc Alzheimercentrum streeft naar onderscheidende patiëntenzorg en hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de ziekte van Alzheimer en andere vormen van dementie. Door te blijven pionieren streven wij ernaar om onze patiënten steeds de beste patiëntenzorg te bieden en tegelijkertijd te garanderen dat wij ons sterk maken voor het vinden van oplossingen middels wetenschappelijk onderzoek. Ons unieke zorgpad maakt diagnostiek in één dag mogelijk en voorziet bovendien in de gelegenheid om de beschikbare informatie te ontsluiten voor wetenschappelijk onderzoek. Op deze manier maken wij ons sterk voor de patiënt van vandaag én voor de patiënt van morgen. Mw. dr. W.M. van der Flier, VUmc Alzheimercentrum

Onderzoekslijn VU Alzheimercentrum

Ontsteking bij de ziekte van Alzheimer – in vivo kwantificatie De ziekte van Alzheimer is een neurodegeneratieve aandoening die zich neuropathologisch kenmerkt door neerslagen van het eiwit amyloïd-bèta (Aβ) en neurofibrillaire tangles. Mild cognitive impairment (MCI) is een verzamelnaam voor stoornissen in het cognitief functioneren (meestal het geheugen) meer dan op basis van leeftijd en opleidingsniveau mag worden verwacht, maar waarbij de stoornissen nog niet ernstig genoeg zijn om aan de criteria voor dementie te voldoen. De belangrijkste doelstelling van het proefschrift van Alie Schuitemaker was om verschillende aspecten van inflammatie bij normale veroudering en (vroege stadia van) de ziekte van Alzheimer te evalueren om meer inzicht te verkrijgen in het ontstaansmechanisme. Naast plaques en tangles worden geactiveerde microgliacellen gevonden in de hersenen bij alzheimerpatiënten. Er zijn aanwijzingen dat microgliacellen zijn betrokken bij de vorming van neerslagen van Aβ. Een hypothese is dat het Aβ-eiwit zelf een lokale immuunreactie op gang brengt, wat resulteert in de aantrekking en activatie van microgliacellen. Microgliacellen produceren vervolgens diverse inflammatoire en neurotoxische factoren die deze pathologische cascade verder versterken. Voorbeelden van ontstekingseiwitten betrokken bij ontstekingsreacties in de hersenen zijn serumamyloïd P (SAP), interleukine-6 (IL-6) en acutefase-eiwitten als C-reactive protein (CRP) en α1-antichymotrypsine (ACT). (R)[11C]PK11195 is een PET-ligand en bindt aan geactiveerde microgliacellen. Met behulp van (R)-[11C] PK11195 PET kan microglia-activatie in vivo worden gekwantificeerd.

Ontstekingsmarkers In het eerste deel van het proefschrift werd de aanwezigheid van ontstekingsmarkers in serum en hersenvocht van gezonde controles, patiënten met MCI en de ziekte van Alzheimer onderzocht. Het ontstekingseiwit CRP bleek te zijn verhoogd in zowel liquor als serum van patiënten met MCI vergeleken met patiënten met Alzheimer. MCIpatiënten met een zogenaamd laag risicoprofiel (op basis van Aβ, (p-) tau in liquor) voor Alzheimer bleken een verhoogd CRP te hebben. IL-6 in liquor was ook verhoogd

bij deze groep MCI-patiënten. Er waren geen verschillen in ACT tussen MCI en alzheimerpatiënten. Het eiwit SAP bleek geen verschil te laten zien tussen controles, MCIen alzheimerpatiënten. Wel bleken MCI-patiënten met lagere SAPwaarden in liquor klinisch sneller te verslechteren. Deze lage SAPwaarden zouden het gevolg kunnen zijn van binding van SAP aan amyloïd in de hersenen waardoor er verlaagde hoeveelheden SAP in hersenvocht aanwezig zijn.

Klinische relevantie In het tweede deel van het proefschrift werd (R)-[11C]PK11195-binding bij normale veroudering en bij Alzheimer gemeten. Hiervoor zijn allereerst diverse methodes om (R)-[11C]PK11195-binding te kwantificeren geanalyseerd. Bij normale veroudering vond Schuitemaker (R)-[11C]PK11195-binding in de frontaalkwab, anterieure en posterieure cingulaire cortex, mediale inferieure temporaalkwab, insula, hippocampus, entorhinale cortex, thalamus, parietaal- en occipitaalkwab. Deze gebieden komen overeen met regio’s waar atrofie optreedt bij veroudering. In de temporaalkwab is eerder met pathologisch onderzoek aangetoond dat er bij normale veroudering microgliaactivatie optreedt. De klinische relevantie van deze bevindingen is echter nog niet duidelijk. Mogelijk worden neurodegeneratieve veranderingen in de hersenen voorafgegaan door disfunctie van microglia­cellen.

De Promotie Mw. dr. A. Schuitemaker promoveerde op 27 januari 2011 aan de VU te Amsterdam op het proefschrift ‘Inflammation in Alzheimer´s disease – in vivo quantification’. Als promotoren traden op prof. dr. Ph. Scheltens en prof. dr. A.A. Lammertsma. Copromotoren waren dr. B.N.M. van Berckel en prof. dr. R. Boellaard. Alie Schuitemaker is werkzaam als neuroloog in het Zuwe Hofpoort ziekenhuis te Woerden.

Ten slotte is (R)-[11C]PK11195binding geëvalueerd bij patiënten met Alzheimer. Op voxelniveau werd een hogere (R)-[11C]PK11195binding gevonden in de occipitaalkwab bij alzheimerpatiënten. Dit werd alleen gevonden bij patiënten met Alzheimerdementie, niet bij patiënten die nog niet voldeden aan de criteria voor dementie. Er bleek ook geen verschil te zijn in (R)-[11C]PK11195-binding tussen patiënten die klinisch verslechterden en patiënten die klinisch stabiel bleven. Er bleek geen correlatie te zijn tussen (R)-[11C]PK11195binding en cognitief functioneren.

Ontstekingsprocessen Uit dit proefschrift blijkt dat ontstekingsprocessen zijn betrokken

Mw. dr. A. Schuitemaker

bij de ziekte van Alzheimer. De aanwezigheid van ontstekingseiwitten in het hersenvocht van patiënten met milde cognitieve klachten suggereert dat deze processen in een vroeg stadium van de ziekte een rol spelen. Dit heeft Schuitemaker echter niet kunnen bevestigen met moleculaire beeldvorming van microglia-activatie

met behulp van (R)-[11C]PK11195 PET bij patiënten met MCI. Wel is een verhoogde (R)-[11C]PK11195binding aangetoond bij patiënten met Alzheimer, hetgeen bevestigt dat er sprake is van microglia-activatie bij de ziekte van Alzheimer. Mw. dr. A. Schuitemaker

Receptorafwijking verklaart ernstige bijwerking Parkinson Op 10 januari 2012 verschenen op de website van Nature Translational Psychiatry de resultaten van een onderzoek naar genetische factoren die een rol spelen bij het optreden van een belangrijke bijwerking van antiparkinsonmiddelen en antipsychotica. Het onderzoek is uitgevoerd in een samenwerkingsverband tussen de afdeling Farmacotherapie van de RUG en het Mental Health Research Institute in Tomsk, Siberië. Het is bekend dat bij langdurige therapie met antiparkinsonmiddelen en antipsychotica de behandeling wordt gecompliceerd door het optreden van spontane spiertrekkingen (dyskinesie). Deze spiertrekkingen in bijvoorbeeld armen en benen treden ook op als symptoom van de ziekte van Huntington. Onderzoekers uit Tomsk en Groningen hebben ontdekt dat receptorvarianten – die mede bepalend zijn voor de gevoeligheid voor het optreden van deze trekkingen bij de chorea van Huntington – ook mede bepalend zijn voor het optreden van deze complicatie tijdens de behandeling van mensen met de ziekte van Parkinson. Het betreft een receptor, NMDA-type glutamaatreceptor, die bij een te

grote gevoeligheid het afsterven van zenuwcellen kan veroorzaken. In totaal werden 574 Russische patiënten geïncludeerd. 431 patiënten hadden schizofrenie of schizotypische stoornissen en werden langdurig behandeld met antipsychotica. De andere 143 patiënten met Parkinson, dystonie of tremor hadden ten minste drie jaar de behandeling met dopamine-agonisten gestaakt. De onderzoeksresultaten wekken de verwachting dat het optreden van deze complicatie kan worden voorkomen door bij dragers van de afwijkende receptorvariant de NMDA-type glutamaatreceptor met andere medicijnen minder actief te maken. Het wachten is nu op bevestiging van de resultaten in een andere patiëntenpopulatie en

het ontwikkelen van methoden om deze receptorvariant te beïnvloeden. De Rijksuniversiteit Groningen merkt op dat dit onderzoek tot stand is gekomen zonder subsidies vanuit de overheid of farmacie dan wel collectebusfondsen. Het onderzoek is gefinancierd met de opbrengsten van cursussen, lezingen en het verrichten van forensische rapportages door de initiator: de Groningse hoogleraar Anton Loonen. Ivanova SA, Loonen AJM, Pechlivanoglou P, et al. NMDA receptor genotypes associated with the vulnerability to develop dyskinesia. Transl Psychiatry. 2012;2:e67 doi:10.1038/tp.2011.66.

Mw. drs. M.J. Vreeburg

7

Korte berichten

PCNSL

Gunstig effect hoge cognitieve activiteit

Dr. Doorduijn principle investigator van HOVON 105

Deltawerken hersenen Om neurologische aandoeningen zoals multiple sclerose, de ziekte van Alzheimer en epilepsie in de toekomst beter te kunnen behandelen, moeten we meer weten over de bloedhersenbarrière, ofwel de ‘deltawerken van de hersenen’. In het vinden van de bouwstenen van de barrière zit de sleutel om tot behandelingen voor deze aandoeningen te komen. Dit stelde prof. dr. Elga de Vries, die op 17 februari haar leerstoel neuro-immunologie aanvaardde. Ze is sinds 1997 werkzaam bij het VU medisch centrum. VUmc, 17 februari 2012

Subsidies voor UMCG ZonMW heeft een subsidie van 600.000 euro toegekend aan Petra Tijink van de afdeling Neurologie van het UMCG. Zij kreeg deze subsidie voor haar onderzoek naar effectiviteit en bijwerkingen van levetiracetam en valproïnezuur bij kinderen met epilepsie. Daarnaast ontving de afdeling een subsidie van 600.000 euro van de Hersenstichting voor het onderzoeksprogramma Traumatisch Hersenletsel. Het doel van het programma is de rol van het aanpassend vermogen van de hersenen van mensen met licht tot matig traumatisch hersenletsel te onderzoeken. Neurologe dr. Joukje van der Naalt wordt projectleider. UMCG, 10 februari 2012

8

MAART 2012 • VOL 3 • NR 2

“De resultaten bepalen de standaardbehandeling van de toekomst” Goed geprotocolleerd, maar zeker geen kookboekgeneeskunde. Zo kijkt dr. J.K. (Jeanette) Doorduijn, Erasmus MC te Rotterdam, terug op de beginjaren van haar carrière en de huidige hematologie: “Toen ik begin jaren 90 van de vorige eeuw begon met de behandeling van leukemieën, was dat al behoorlijk goed geprotocolleerd. Je ziet wel dat tegenwoordig veel protocollen gedetailleerder zijn geworden dan vroeger, vooral bij gesponsorde trials, maar ook bij HOVON-studies.” Ze richt zich nu op de HOVON 105 naar primair centraal zenuwstelsel lymfomen. Na haar artsexamen in 1987 en anderhalf jaar werkervaring als arts-assistent niet in opleiding bij de Interne Geneeskunde van het Havenziekenhuis in Rotterdam, kon Doorduijn starten met de opleiding tot internist. Tijdens deze opleiding volgde ze vier maanden een hematologiestage, en dat beviel goed: “Ik heb gevraagd of ik de tweejarige vervolgopleiding tot hematoloog mocht starten.” Sinds 1995 is Doorduijn werkzaam als hematoloog in het Erasmus MC. Tijdens het opleidingstraject heeft niet specifiek één persoon haar geïnspireerd: “Het aardige van het werken met verschillende artsen is dat je van iedereen wel iets leert en meekrijgt.” Ook is er niet specifiek één artikel geweest met een grote invloed: “Je baseert je verhaal aan de patiënt op bekende informatie, bijvoorbeeld wat hij kan verwach-

ten van een behandeling. Dat is natuurlijk ook afhankelijk van het ziektebeeld.” Is de hematologie door alle protocollen een vorm van kookboekgeneeskunde geworden? Nee, antwoordt Doorduijn zonder aarzeling. “Je hebt altijd te maken met patiënten: soms mondig, soms angstig, maar altijd anders. Het is echt niet zo dat een onervaren dokter het zelf kan uitzoeken op basis van een soort kookboek. Protocollen zijn voor studies wel van belang, omdat je de handelingen op specifieke tijdstippen moet uitvoeren.”

Kennishiaat Belangrijk probleem van primair centraal zenuwstelsel lymfomen (PCNSL) is hun locatie: in de liquor of in het hersenparenchym, dus gelegen achter de bloed-hersenbarrière. Veel medicijnen komen

HOVON 105 in het kort De HOVON 105 is een lopende prospectieve gerandomiseerde faseIII-studie, getiteld ‘Rituximab in Primary Central Nervous system Lymphoma. A randomized HOVON / ALLG intergroup study’. Het onderzoek is gestart in juli 2010, waarbij het streefaantal patiënten 200 is. Hierbij wordt samengewerkt met onder meer de Australasian Leukaemia and Lymphoma Group (ALLG). Van de HOVON-105-studie zijn nog geen resultaten bekend. Op de website www.hovon.nl staat het protocol. Doelstellingen: Bij patiënten met een nieuw gediagnosticeerde PCNSL vaststellen van het effect van het toevoegen van rituximab aan een gestandaardiseerd chemotherapieschema (en afhankelijk van de leeftijd ook radiotherapie) op eventvrije overleving (EFS) en toxiciteit. Inclusiecriteria: Onder meer patiënten met een histologisch bevestigde diagnose van een CD20-positief DLBCL, gebaseerd op een representatief hersenbiopt, en patiënten met de diagnose PCNSL, gebaseerd op MRI (parenchymateuze laesies met homogene contrastverhoging die wijst op een lymfoom) én een morfologisch en/of immunofenotypisch bewijs in de cerebrospinale vloeistof (CSF) voor CD20-positieve grootcellige lymfoomcellen. Exclusiecriteria: Onder meer systemisch lymfoom, eerdere intolerantie voor exogene toediening van proteïnen, ernstige stoornissen van vitale organen (hart, longen, lever en nieren), radiotherapie van de hersenen in het verleden, infectieziekten (zoals hiv en hepatitis), zwangere vrouwen en borstvoeding.

Levien Willemse

Amerikaanse onderzoekers laten zien dat cognitieve activiteit leidt tot minder Aβ-depositie in de hersenen op latere leeftijd. Mentaal gezonde ouderen (76 jaar) met een lage cognitieve activiteit vertoonden een depositie vergelijkbaar met die van patiënten met Alzheimer (75 jaar), terwijl de meest cognitief actieve ouderen een depositie hadden vergelijkbaar met die van jonge controlepersonen (25 jaar). Vooral activiteit tijdens het jonge leven en op middelbare leeftijd leek bepalend te zijn. Huidige cognitieve activiteit was geen voorspeller voor Aβ-depositie. Arch Neurol, 23 januari 2012

Dr. J.K. Doorduijn, hematoloog Erasmus MC Rotterdam

daar niet terecht. Tot aan de vroege jaren 90 vormde radiotherapie van de hersenen de standaardbehandeling voor PCNSL-patiënten. Nadien is de effectiviteit van de chemotherapie met een hoge dosering methotrexaat onderzocht1, dat tegenwoordig de standaardbehandeling voor PCNSL-patiënten is.2 Cytarabine (Ara-C) vormt een mogelijke aanvullende behandeling. Dat middel kan de bloedhersenbarrière (BBB) passeren, waardoor bij gemiddelde of hoge doseringen cytotoxische spiegels in de cerebrospinale vloeistof (CSF) kunnen ontstaan, hoewel dat gepaard gaat met een aanzienlijke hoeveelheid toxiciteit.3 In Nederland gebruiken de meeste centra het MBVP-schema, bestaande uit methotrexaat, teniposide, BCNU

en prednisolon. Na behandeling met MBVP gevolgd door radiotherapie blijft 30-35% van de patiënten langdurig in leven.1 Bij de helft van de PCNSL-patiënten is vanwege een leeftijd van > 60 jaar een consolidatiebehandeling met radiotherapie gecontra-indiceerd. Het toevoegen van de anti-CD20 monoklonale antistof rituximab aan de standaard chemotherapie bleek bij systemische diffuus grootcellige B-cellymfomen (DLBCL) de eventvrije overleving (EFS) met 15-20% te verlengen.4 Deze biological passeert echter niet een intacte BBB, zodat na een intraveneus infuus de concentraties in de CSF slechts 0,1% zijn van de serumconcentratie.5 Op de locatie van de PCNSL is de BBB meestal gedurende een bepaalde periode

verstoord. Het is nog niet bekend of het toevoegen van intraveneus rituximab aan een MTX-gebaseerde chemokuur bij PCNSL-patiënten leidt tot verbeterde uitkomsten. Dit kennishiaat wordt momenteel uitgezocht in de internationale HOVON-105-studie (kader).

HOVON 105 “Ik had gehoopt dat de inclusie beter zou gaan, want het loopt wel wat achter”, steekt dr. Doorduijn, zelf de principle investigator van HOVON 105, van wal. “Bij ons in de regio loopt de studie wel volgens schema. Mogelijk is elders nog niet

Wanneer deelnemers na de twee behandelcycli een partiële of complete respons hebben, krijgen ze als consolidatie Ara-C. Ten slotte krijgen patiënten jonger dan 60 jaar gestandaardiseerde radiotherapie. “Het toevoegen van rituximab bij PCNSL is nog niet eerder onderzocht in een gerandomiseerde studie”, benoemt Doorduijn het nut van deze studie. “We verwachten dat de inclusie nog circa drie tot vier jaar open zal zijn. Dat betekent dat de eerste resultaten over vijf jaar kunnen worden verwacht. Het is wel belangrijk om deze studie bij collega’s onder de aandacht

Belangrijk probleem van PCNSL is hun locatie: in de liquor of in het hersenparenchym alles geregeld of is het onderzoek nog niet voldoende bekend. Dat kan nog wel verbeteren.” Deze behandeling van primaire hersenlymfomen kan overigens niet zomaar in ieder ziekenhuis worden toegepast. Men dient wel ervaring te hebben met dit soort lymfomen. Het is volgens Doorduijn goed om te overleggen met ziekenhuizen in de buurt waar dit onderzoek wel mogelijk is. In dit internationale onderzoek wordt rituximab tijdens de eerste kuur vier keer toegevoegd en bij de volgende kuur nog twee keer.

te brengen, en dat de patiënten niet een standaardbehandeling krijgen zonder dat is overwogen of ze aan de studie konden meedoen.”

Opereren geen optie Doorduijn en collega’s hebben eerder de HOVON-80-studie met intrathecaal rituximab uitgevoerd, maar dat was bij patiënten met een recidief van een systemisch DLBCL met CZS-lokalisatie. “De resultaten worden de komende maanden geanalyseerd, en hopelijk op de ASH 2012 gepresenteerd. Bij intrathecale toediening van

medicatie is er slechts sprake van een penetratie van een paar millimeter in de hersenen rond de liquorruimten”, beschrijft de Rotterdamse hematoloog dezelfde beperking als de intraveneuze toedieningswijze. “Dus bij een leptomeningeale aankleuring kunnen de kankercellen nog wel worden bereikt met een intrathecale toediening. Maar bij een tumorproces met groter volume wordt de tumor onvoldoende of niet bereikt.” Een head-to-head vergelijkingsonderzoek van een intraveneuze of intrathecale toediening is naar haar mening niet zinvol. Naast rituximab zijn ook andere monoklonale antistoffen tegen B-lymfocyten beschikbaar gekomen, maar die middelen zijn nog niet geregistreerd voor DLCBL en al helemaal niet voor primair centraal zenuwstelsel lymfomen. Wat is het beleid als een recidief optreedt? “Daar is nog geen standaardbehandeling voor”, laat Doorduijn weten. “Patiënten die nog niet eerder zijn bestraald, zouden radiotherapie kunnen krijgen. Indien er sprake is van een laat recidief, circa vier tot zes jaar na de eerstelijnsbehandeling, kun je overwegen om dezelfde behandeling met chemotherapie te herhalen. Bij een vroegtijdig recidief heeft dat niet veel zin.” Opereren van lymfomen is vaak geen optie, omdat het proces meestal uitge-

Levien Willemse

PCNSL

De inclusie van de HOVON 105 loopt iets achter op schema

breider dan wel meer multifocaal is dan aanvankelijk gedacht. Doorduijn besluit met een oproep om patiënten te rekruteren voor wetenschappelijk onderzoek: “De resultaten van allerlei hematooncologische behandelingen zijn door de jaren heen geleidelijk verbeterd. Dat komt door goed uitgevoerde studies. Het is dus belangrijk om te kijken of er een geschikte studie is voor de patiënt. De resultaten van de studie bepalen de standaardbehandelingen van de toekomst.”

Referenties 1. Poortmans PM, Kluin-Nelemans HC, Haaxma-Reiche H, et al. High-dose methotrexate-based chemotherapy followed by consolidating radiotherapy in non-AIDS-related primary central nervous system lymphoma:

European Organization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Group Phase II Trial 20962. J Clin Oncol. 2003;21:4483-8. 2. Batchelor T, Loeffler JS. Primary CNS lymphoma. J Clin Oncol. 2006;24:1281-8. 3. Ferreri AJ, Reni M, Foppoli M, et al. High-dose cytarabine plus highdose methotrexate versus high-dose methotrexate alone in patients with primary CNS lymphoma: a randomised phase 2 trial. Lancet. 2009;374:151220. 4. Fu K, Weisenburger DD, Choi WW, et al. Addition of rituximab to standard chemotherapy improves the survival of both the germinal center B-cell-like and non-germinal center B-cell-like subtypes of diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2008;26:4587-94. 5. Rubenstein JL, Combs D, Rosenberg J, et al. Rituximab therapy for CNS lymphomas: targeting the leptomeningeal compartment. Blood. 2003;101:466-8.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschaps­ journalist

Jaarsymposium twaalf maanden neurologie in vogelvlucht

Jonge neurologen werpen birdview op hun vakgebied Op 25 januari vond in de Koninklijke Jaarbeurs te Utrecht het zesde door Benecke georganiseerde Jaarsymposium Neurologie plaats. Dr. J. (Joost) Haan was voor de zesde keer voorzitter, dit keer samen met de Nijmeegse neuroloog dr. E. (Ewoud) van Dijk. “We vroegen de sprekers een birdview te geven van recente relevante ontwikkelingen in hun specifieke aandachtsveld, met name van praktische aspecten. We nodigen altijd relatief jonge sprekers uit met een frisse blik op hun vakgebied, een formule die goed aanslaat – er zit onder Nederlandse neurologen bijzonder veel spreektalent!” Haan geeft een beknopte samenvatting van de presentaties. Dr. Jacoline Bromberg, neurooncoloog in het Erasmus MC, besprak een nieuw medicijn bij recidief glioblastoma multiforme. Bevacizumab, een gehumaniseerde monoklonale antistof tegen VEGF, geeft vermoedelijk een toename van de progressievrije overleving, maar slechts een beperkte toename van de overlevingsduur. Een Nederlandse gerandomiseerde controlestudie (BELOB-studie) moet komend jaar de waarde van dit middel ten opzichte van standaardbehandeling tonen. Verder vertelde Bromberg dat bij patiënten

met een tot drie hersenmetastasen, totale schedelbestraling (WBRT) na macroscopische complete resectie of stereotactische radiotherapie geen invloed heeft op de overleving of de overleving in goede conditie. Mits men deze patiënten iedere drie maanden inspecteert, kan WBRT achterwege blijven.

L-Dopa-effecten Dr. Bart Post, neuroloog in het UMC St Radboud, behandelde eerst ontwikkelingen op het gebied van gen- en stamceltherapie voor de ziekte van Parkinson. Met

name gentherapie heeft potentie voor snelle klinische toepassing. Voorts besprak Post de revival van L-Dopa. Dacht men vroeger dat dit middel zo laat mogelijk dient te worden toegediend vanwege bijwerkingen die op termijn erger zouden zijn dan de kwaal, tegenwoordig twijfelt men aan de onderbouwing daarvan. De gedachte wint veld dat patiënten zo snel mogelijk baat moeten hebben van de krachtige L-Dopa-effecten, zonder de specifieke bijwerkingen van de agonisten. Post zette een aantal goede argumenten op een rij.

Op Haans vraag aan de zaal wie op basis van de Nijmeegse inzichten het beleid al had veranderd, stak vrijwel iedereen een hand omhoog!

Neuro-infecties Dr. Matthijs Brouwer, neuroloog in het AMC, gaf een presentatie over neuro-infecties. Vorig jaar is een aantal grote studies naar behandeling van bacteriële meningitis gepubliceerd. Al deze studies zijn uitgevoerd in Afrika, waar meningitis veel voorkomt, maar bij geen enkele studie bleek de uitkomst

positief. Vijfdaagse antibioticakuren bleken minder effectief dan tiendaagse kuren en ook toevoeging van glycerol aan antibiotica gaf een slechtere uitkomst. Een tweede onderwerp betrof de nieuwe behandelrichtlijnen voor de ziekte van Lyme. Waar het gaat om chronische neuroborreliose zijn knelpunten de adviezen om bij seronegatieve patiënten een polymerasekettingreactie van de liquor te doen en (herhaalde) proefbehandelingen met antibiotica te geven. lees verder op pagina 10  9

Korte berichten

Jaarsymposium neurologie

Stamcellen bij hersenletsel

Antistollingsmedicijnen

Stamcellen die via de halsslagader worden geïnjecteerd gaan direct naar de hersenen, zo blijkt uit een publicatie in Neurosurgery. Bij ratten met traumatisch hersenletsel bereikten gelabelde stamcellen uit beenmerg via deze techniek binnen drie uur de laesie. Na vier weken waren de stamcellen getransformeerd tot verschillende typen hersencellen en was er substantiële verbetering van de motorfunctie in vergelijking met onbehandelde dieren met laesies. De onderzoekers suggereren dat een vergelijkbare techniek bij mensen kan dienen als behandeling bij hersenletsel. Medical News Today, 5 februari 2012

Jong bloed beperkt schade MS Jonge monocyten kunnen mogelijk bijdragen aan het herstel van demyeliniserende aandoeningen, zo blijkt uit onderzoek van de Universiteit van Cambridge. Het myeliniserend vermogen neemt af met toenemende leeftijd, wat het herstel bij aandoeningen als MS belemmerd. Onderzoeker Julia Ruckh liet zien dat verschillende factoren in het bloed van jonge muizen de myelineproductie in oligodendrocyte precursorcellen van oudere muizen met experimenteel geïnduceerde demyelinisatie stimuleren en myeline debris opruimen. Cell Stem Cell, 6 januari 2012

Cerebrale parese Promovenda Jitske Gulmans onderzocht de communicatie in de zorg rond kinderen met cerebrale parese. Deze aandoening vereist gespecialiseerde zorg van verschillende disciplines uit diverse instellingen. Ouders ervaren voornamelijk knelpunten in de onderlinge communicatie tussen betrokken professionals. Door middel van een eHealth-toepassing richtte Gulmans zich op verbetering van deze communicatie. Hoewel ouders de meerwaarde van het systeem ervaren, is nader onderzoek naar de technische haalbaarheid nodig. Gulmans promoveerde op 17 februari. Universiteit Twente, 17 februari 2012 10

MAART 2012 • VOL 3 • NR 2

  vervolg van pagina 9, Jonge neurologen werpen birdview op hun vakgebied

Dr. Marieke Wermer, neuroloog in het LUMC behandelde nieuwe antistollingsmedicijnen ter voorkoming van herseninfarct bij patiënten met atriumfibrilleren. Dabigatran (directe trombineremmer) en rivaroxiban (remmer van geactiveerde factor-X ) zijn inmiddels door de EMA goedgekeurd en beslissingen over vergoedingen volgen. Voordelen van deze middelen ten opzichte van cumarines zijn het minder optreden van hersenbloedingen en het gebruiksgemak (niet langer controles nodig bij de trombosedienst). Nadelen zijn problemen bij couperen in geval van bloedingen en een toename van gastro-intestinale bloedingen. Ook zijn er zorgen over compliantie en het gebruik bij verslechterende nierfunctie. Wel merkt Wermer op dat men deze middelen niet had getest in de eerste weken na een TIA of herseninfarct. Omtrent symptomatische intracraniële stenose concludeerde Werner dat men dit door het toenemende gebruik van niet-invasieve angiografie met CT of MRI steeds vaker ziet. Een vorig jaar gepubliceerde grote gerandomiseerde controlestudie waarin intracraniële stentplaatsing werd vergeleken met ‘aggresieve’ medicamenteuze behan­deling, is voortijdig gestaakt omdat de stentgroep het slechter deed.

Lagere diagnoselat Het onderwerp van dr. Bob van Oosten, neuroloog in het VUmc,

AVONEX® PRODUCTINFORMATIE

was multipele sclerose. Hij besprak de onlangs veranderde diagnostische criteria waarbij men de diagnoselat lager heeft gelegd, vooral door middel van de MRI. Van Oosten hield een exposé over de theorie en behandeling van chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI). Dit door de Italiaanse vaatchirurg Zamboni bedachte concept heeft geleid tot toepassing van vaatverwijdende katheterisatie en stentplaatsing in dubieuze buitenlandse centra. Van Oosten zelf noch andere MS-experts konden Zamboni’s gunstige resultaten reproduceren. Er is dus geen wetenschappelijke onderbouwing voor het concept CCSVI. Locatie Jaarsymposium 2012: Jaarbeurs Utrecht

Gezond verstand Dr. Peter van den Berg, neuroloog in de Isala Klinieken Zwolle, gaf een toelichting op de laatste ontwikkelingen op het gebied van migrainebehandeling. Een negatieve ontwikkeling is het stopzetten van de productie van calcitoninegengerelateerde peptidenantagonisten. Deze leken minstens zo effectief als gangbare triptanen en gaven minder bijwerkingen. Helaas is in sommige studies een relatie gevonden met leverfunctiestoornissen. Dr. Janneke Horn, neuroloogintensivist in het AMC, is betrokken bij onderzoek naar en de recente richtlijn over postanoxisch coma. De uitkomst van haar PROPAC II-studie was dat – ondanks koelen – nog steeds het meren-

Samenstelling: 1 voorgevulde injectiespuit van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a. Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met Multiple Sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsufficiëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de effecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking voorgevulde injectiespuit: 1 doos bevat 4 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat ook 1 injectienaald voor IM gebruik bevat. 1 ml voorgevulde injectiespuit van glas (Type 1) met verzegelde afsluitdop en zuiger (broombutyl) die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Maart 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V. • Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp • Tel (020) 5422 000 • www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl

deel van de patiënten na postanoxisch coma overlijdt. De N20 SSEP na opwarmen is hiervoor een betrouwbare predictor. De motorische score na 72 uur, neurospecifiek enolase en de myoclone status epilepticus blijken slechte voorspellende factoren en spelen daarom geen belangrijke rol in de nieuwe richtlijn. IC-artsen willen vaak snel uitsluitsel. Gezond verstand, goed kijken en voldoende tijd blijven juist dán cruciale factoren.

Arts-patiëntrelatie Ten slotte gaf prof. dr. Bas Bloem, neuroloog in het UMC St Radboud, onder het kopje Zorg 2.0 zijn visie op de toekomst van de arts-patiëntrelatie. Volgens Bloem

TYSABRI® PRODUCTINFORMATIE

zou straks iedere patiënt zelf de eigen zorg moeten samenstellen. Met behulp van internet kan men vanuit huis de zorgbehoefte bepalen en zorgleveranciers benaderen en laten samenwerken. Ook stimuleert Bloem het gebruik van sociale media. Communicatie over de ziekte van Parkinson tussen patiënten onderling leidt tot een soort Wikipedia, waarin veel praktische vragen worden beantwoord. Ook bepleit Bloem dat neurologen hun witte jas uitdoen en samen met de patiënt het behandelplan opstellen. Haan: “Zelf denk ik dat enige distantie nodig blijft!” Dr. J.H. van Dierendonck, weten­ schapsjournalist

Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vetrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. Het is niet bekend of TYSABRI in de moedermelk wordt uitgescheiden, maar dit is wel in onderzoek bij dieren waargenomen. Patiënten die TYSABRI gebruiken, mogen daarom geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In deze studies zijn 2 gevallen van PML gemeld, waarvan één fataal, bij MS-patiënten die gedurende meer dan 2 jaar gelijktijdig met interferon bèta1a werden behandeld. Een derde PML casus betrof een patiënt met de ziekte van Crohn, met een lange voorgeschiedenis met behandeling met immunosuppressiva en hiermee samenhangende leukopenie. Na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging, verhoogde leverfunctiewaarden, hyperbilirubinemie, werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentiepercentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: mei 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan.

Kwaliteit en Kosten

“Voorschrijvers moeten altijd denken: kan het ook met minder?” Mw. W. Wind, algemeen directeur van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)

Stelling 1 Meer ketenzorg komt de kwaliteit van de zorg ten goede

Stelling 2 Kwaliteit en doelmatigheid van de zorg moeten, veel meer nog dan nu, worden gemeten “Er is al veel informatie beschikbaar bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Die moet, ‘meer nog dan nu’, op een publieksvriendelijke manier transparant worden gemaakt. Het is in ieders belang om daarnaast op uniforme en structurele manier de kwaliteit van de zorg te meten, en het perspectief van de patiënten hierin een belangrijke rol te laten spelen. Dit geldt voor zowel de organisatie van de zorg, de medische uitkomsten van de zorg (registraties) als de patiëntenervaringen (CQi en PROMS). Juist door verschillende aspecten van kwaliteit van zorg te relateren, kun je de zorgkwaliteit optimaliseren. Wat betreft het patiënten­perspectief en de uniformiteit biedt het programma ‘Kwaliteit in Zicht’ daarvoor de methode.

Foto: Rob ter Bekke

“Steeds weer blijkt dat ketenzorg – ofwel de integrale benadering van de patiënt, de afstemming tussen betrokken zorgverleners en een gecoördineerde behandeling met vastgelegde verantwoordelijkheidsverdeling – van wezenlijk belang wordt geacht door alle chronische patiënten, ongeacht de aandoening. Zozeer zelfs, dat de criteria rond continuïteit van zorg zijn opgenomen in de set met generieke kwaliteitscriteria die zijn opgesteld door het programma ‘Kwaliteit in Zicht’ (KIZ). Dit is een samenwerkingsverband tussen acht grote patiëntenorganisaties, waaronder de NPCF. Binnen dit programma wordt patiënten via interactieve raadpleging van de achterban gevraagd wat hun ervaringen met de zorg zijn en wat zij belangrijk vinden. Vanuit dit patiëntenperspectief worden kwaliteitscriteria voor de zorg opgesteld die, in afstemming en samenwerking met zorgaanbieders en zorgverzekeraars, het fundament vormen voor goede zorg. Meer ketenzorg komt de kwaliteit van de zorg dus zeker ten goede. De zorg wordt daardoor meer patiënt­

gericht en veiliger, en meestal ook effectiever en efficiënter. KIZ ontwikkelt momenteel bovendien een methode om de kwaliteit van de ketenzorg vanuit patiëntenperspectief te kunnen beoordelen. De resultaten hiervan worden in het voorjaar van 2012 verwacht.”

Wilma Wind, algemeen directeur NPCF

De belangrijkste vraag blijft: wat doen we met alle meetresultaten? Het uiteindelijke doel moet steeds zijn de zorg beter en doelmatiger te maken. Daarin hebben zowel de zorgaanbieders als de patiënten en zorgverzekeraars hun rol te spelen.”

Stelling 3 Zorg overhevelen van de tweede naar de eerste lijn beperkt de kosten “De eerstelijnszorg verdient met stip de eerste plaats binnen de gezondheidszorg. Zorg dichtbij huis volgens de zes V’s: vaardig, vlug, vriendelijk, veilig, vlakbij en voordelig. De huisartsen zijn spelverdeler om ervoor te zorgen dat de patiënten de juiste hulp krijgen op de juiste plek. Dit doen zij door goede voorlichting, advisering, begeleiding en behandeling. Het waar mogelijk verschuiven van zorg van tweede naar eerste lijn komt tegemoet aan de behoefte van zorggebruikers aan zorg dichtbij huis. Verspreiding van medische inzichten naar de eerste lijn en technologische ontwikkelingen maken de zorg minder plaatsgebonden. De zorg sluit daardoor beter aan bij het dagelijkse leven. Dat is prettiger voor de zorggebruikers en hun omgeving. Door substitutie blijft de specialistische tweedelijnszorg beschikbaar voor patiënten die hierop echt zijn aangewezen. Onnodig gebruik van specialistische zorg en schadelijke effecten ervan worden daarmee voorkomen. Het principe van substitutie beantwoordt bovendien aan het economische perspectief van doelmatigheid: zorg in de eerste lijn is doorgaans goedkoper.”

Stelling 4 De (gereguleerde?) markt­ werking in de zorg moet verder worden uitgebreid “In 2006 heeft de overheid marktwerking in de zorg geïntroduceerd. Concurrentie tussen de zorgaanbieders en tussen de zorgverzekeraars moet in dit stelsel leiden tot

Deel 6 uit de serie ‘Kwaliteit en kosten’ In vervolg op het verslag van het Rode Hoed Symposium ‘Medisch Specialist 2011’ reageren een aantal zorgpartijen, waaronder ZN, de IgZ en RvZ op een zevental vaste stellingen. Deze keer is het de beurt aan Wilna Wind.

Neurology News International is digitaal Samenwerking NNI en www.care4cure.nl

OKTOBER 2011

Eerste orale medicijn MS op komst

de Rol van amyloïdbinden eiwitten bij Alzheimer

04

1

03

04

risico op GuillainGeen verhoogd Barré na H1N1-vaccinatie kans op ruptuur Koffie vergroot aneurysma intracranieel

05

05

voor

ook bij milde Sterftekans verhoogd cognitieve stoornis bij CT zeer nauwkeurig bloeding subarachnoïdale

06

07

bij Nieuwe innovaties MS behandeling in lumbaalpunctie Bijwerkingen kaart gebracht

Achtergronden

Redactioneel

Geregisseerde

etiologische Zoeken naar diagnose VCI

Hilten: Prof. Bob van “Meten is weten” 08

15

Tijd voor gespierde

taal

06

15

bij draagsters Hartafwijkingen Duchenne/Becker

ziekte van Pick

uitholling Belangrijk derde

steeds verder

• VOL 2 • NR

In december 2011 is een unieke samenwerking gestart tussen Neurology News Internati­ onal (NNI) en het opiniërende platform voor medisch professionals Care4Cure.

5

en Serie ‘kwaliteit Schellekens kosten’: Wim

13 12 10 09

10

13

Korte berichten

Agenda

ontrafeld

den gen bij FTD gevon

van epen onafhankelijk onderzoeksgro (FTD) met dat twee internationale frontotemporale dementie

bij onderzoekers, jl. werd bekend organisatie of Nederlandse hebben gevonden Medio september binnen eenzelfde participeerden en geneticus genetisch defect regio. centrum Zuiderzee van de teams MC in Rotterdam elkaar een derde overzichtelijke Het medisch e (ALS). In een samen met van het Erasmus van eigenaar en beschikten slechts MC in 2010, van Swieten amyotrofe lateraalscleros Begin jaren 80 stoot onder leiding het Erasmus prof. dr. John van een genover een CTDaarnaast is de Winter verschilns bij dragers onder wie neuroloog Amsterdamse VUmc. enkele ziekenhuizen later evenbestuurder Loek van MRI-hersensca van het tien jaar waaronder neuronaar de waarde Peter Heutink scan. Dit gold lende taken af, van zijn onderzoek gestart Andere taken beschikbaarheid het LUMC, een zeer voor de en hartchirurgie. van . Uitbreiding uitbesteed (Medisch defect. MRI-apparatuur al ‘aan derden’ heeft Zaans elijkheden 2011). In het toepassingsmog Contact, 11 juli en in bekend dat FTD is berekend dat dat er standaard Het is al langer ervoor gezorgd Medisch Centrum zijn. Al jareneen of meerdere niet meer fi nancieel ALS nauw verwant ieder ziekenhuis een bevalling De wereldaanwezig zijn. is (NRC Handelslang zijn onderzoekers scanapparaten kostendekkend is belangrijkvan kenDaarentegen zoek naar de en de toename op wijd ervaring blad, 8 juli 2011). als van eigenschap achter nooit ontstaan en behandeling ste genetische nis hierover was de diagnostiek 60+ Er waren al 90 werden gedomibij dames van deze aandoeningen. de jaren 80 en incontinentie genen bekend dwang dure apparatwee belangrijke neerd door de wél lucratief. Het telHet defect in 17. concentreren. ren worden te op chromosoom tuur en kennis Ziekenhuisbestu op chromosoom te voorspellen gemangeld tussen het gen C9orf72 is niet eenvoudig kens opnieuw te zijn fi nanciële en therapeu9 blijkt nu verantwoordelijkbinnen welke diagnostische irrationeel opgelegde het leveals FTD en een volgend decenvoor zowel ALS tische lijnen in structuren enerzijds het en efficiënte erfelijke eigenschap toenemen. Echter families. Deze nium zullen ren van optimale in aantal zorgverlening Daarnaast moet bij een groot is gevonden afremmen van zorg anderzijds. Nu het plan is wijze worden de gecombineerde families met de basis is dodelijk. er op verantwoorde een streven waaronder ook het nietszeggende VWS lijkt te aandoening, uitgelekt dat gewerkt volgens 30% Er is (nu circa 90) familie. 20 tot marktwerking. Nederlandse naar 25 ziekenhuizen principe van het met een familischijn van dat aan het concentreren van de patiënten heeft het er alle niets verkeerd tten een deze genafwijking. gespecialiseerde aire vorm heeft korten op ziekenhuisbudgeverzekevan hoogwaardige enkele met een nietplan is waar zorg, liefst in Maar ook patiënten vooropgezet en duurzame blijsche kennelijk hand van de ziekte, goede geografi familiare vorm raars en overheden centra met te kunnen hebvoeren. het afstoten van ken dit gendefect in hand de regie spreiding. Echter, is een grote zo binnen om ontdekking ben. De primaire zorgtaken neuroloog en in de kennis et te blijven Dr. E.A.C.M. Sanders,adviesraad NNI sprong voorwaarts het fi nancieringsbudg verlies op aandoeningen. lid wetenschappelijke duur louter over neurologische levert op den kennis en ervaring k van gevestigde

Care4Cure.nl

Care4Cure is een onafhankelijk platform voor medici en ondersteunt hen met relevante medisch-inhoudelijke informatie. Het platform geeft toegang tot zaken die een arts dagelijks nodig heeft. Service en comfort staan voorop. Care4Cure biedt actueel medisch nieuws, een eigen sectie per specialisme, toegang tot databanken, medische adreslijst, casuïstiek en geneesmiddeleninformatie en commentaren van opinieleiders over nieuwe ontwikkelingen. Functioneel

e Nationale campagn

ALS

spraakgestart met een is Stichting ALS overleden 15 september komen inmiddels Op donderdag bij hen de In reclamespotjes ze zijn, wanneer makende campagne. vertellen wie Stichting ALS het woord. Zij hen betekent. patiënten aan wat dat voor tot meer is gesteld en op te roepen diagnose ALS te generen en in wijze aandacht (publieks)acties hoopt op deze staan diverse komende maanden onderzoek. De ls.nl ALS. www.stichting-a het teken van

MRI-onderzoe

is landelijk John van Swieten ook gebied van FTD, expert op het Pick. de ziekte van wel bekend als dr. Serge RomSamen met prof. hij LUMC bestudeert bouts in het MRI-onderzoek met functioneel bij in de hersenen veranderingen Met een gendefect. dragers van nagegaan of verdeze scans wordt al in de hersenen anderingen in zichtbaar zijn. een vroeg stadium voor hebben zich Bijna 80 dragers

Levien Willemse

De ervaring die Wilna Wind jarenlang heeft opgedaan in verschillende bestuursfuncties bij de vakbond FNV komt haar goed van pas, want de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is bijna een ‘vakbond’ van de patiënt. Wind kan knokken voor de belangen van ‘de gewone patiënt’, wat kan worden teruggezien in haar reacties op de stellingen: positief over ketenzorg (ongeacht de aandoening), kritisch over marktwerking in de zorg (wordt de patiënt daar wel beter van?), en vóór zo veel mogelijk eerstelijnszorg (zo dicht mogelijk bij huis).

Prof. dr. John

van Swieten,

neuroloog Erasmus

legt aangemeld. Hij dit onderzoek met dit onderzoek uit: “We doen MRI: we resting-state functionele van de rustactiviteit kijken naar in de hersespecifieke netwerken indivionderzochte nen van alle

MC, en landelijk

expert op het

gebied van FTD

na of veranderinduen. We gaan eke hersengebieden gen in specifi de eerzijn voordat detecteerbaar n optreden. Op ste ziektesymptome de data van de dit moment worden lees verder op

pagina 2 

29-09-11 12:13

8920_neurology_news_1

1_05_15.indd

1

Neurology News International Sinds 2010 houdt Neurology News International u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. NNI staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk, weergegeven in de vorm van interviews, verslaggeving van de belangrijkste congressen en het laatste nieuws over onderzoeken.

Overal toegankelijk voor PC, iPhone, iPad en Android Vanaf dit moment zijn alle eerder verschenen edities van NNI (sinds december 2010) te raadplegen en te downloaden vanaf een eigen pagina op www.care4cure.nl. U heeft dan tevens toegang tot de overige pagina’s op deze site, boordevol artikelen, opinies en casus. Scan de QR-code om direct toegang te krijgen via iPhone, iPad en Android. Bent u een medisch professional en heeft u nog geen toegang tot www.care4cure.nl? Medici kunnen zich kosteloos registreren. Ga naar www.care4cure.nl/gebruiker/registratie Onafhankelijk platform voor medici

• De makkelijkste manier van bijblijven • Medisch-inhoudelijke updates uit peer-reviewed tijdschriften • Toegang tot belangrijke databanken, adreslijsten • U vindt het op www.care4cure.nl

lees verder op pagina 12  11

RRMS

  vervolg van pagina 11, “Voorschrijvers moeten altijd denken: kan het ook met minder?”

een toename in keuzevrijheid en -mogelijkheden voor patiënten, in zorgkwaliteit, besparingen en invloed van de patiënt. Tot nu toe heeft de marktwerking de positie en invloed van patiënten en -organisaties onvoldoende opgeleverd. Het heeft niet tot besparingen in de zorg geleid. De zorgpremie is fors omhoog gegaan, en chronisch zieken en gehandicapten worden geconfronteerd met hogere kosten door een toename in eigen bijdragen. Vraaggestuurde zorg kan niet zonder versterking van patiëntenorganisaties. Voor een goede marktwerking moet de belangrijkste partij in het stelsel – de patiënt – een stem en inzicht krijgen in het aanbod, de kwaliteit en de kosten, ook van het verzekerde pakket. Bovendien hebben zorgverzekeraars en zorgaanbieders binnen die marktgereguleerde zorg belang bij input rond de verwachtingen van patiëntenorganisaties en beroepsverenigingen

over de geleverde kwaliteit van zorg. Het programma ‘Kwaliteit in Zicht’ biedt die input vanuit het perspectief van de patiënt. Gelukkig maken steeds meer organisaties daar gebruik van.”

Stelling 5 Het is terecht dat er ook op medicijnen wordt bezuinigd “Het is onterecht als een medisch noodzakelijk geneesmiddel niet wordt toegepast om financiële redenen. Het is onterecht als mensen ten gevolge van bezuinigingen slecht of niet optimaal worden behandeld. Het is wél terecht als op medicijnen wordt bezuinigd omdat ze onnodig duur zijn. ‘Goedkoop als het kan en duur als het niet anders kan.’ Het huidige zorgbeleid is vooral gericht op de beperking van kosten van geneesmiddelen en onvoldoende op de baten ervan. Met goede medicijnen kunnen mensen langer aan het arbeidsproces deelnemen, langer zelfstandig

blijven wonen en zelf hun eigen leven vorm en inhoud geven zonder hulp of ondersteuning. Het is van groot belang dat er meer aandacht komt voor veiligheid en doelmatigheid van de gehele keten van geneesmiddelenzorg: van voorschrijven via afleveren tot goed gebruik en therapietrouw door de patiënt. Die keten loopt niet goed. Veel medicijnen leiden tot een ongewenst resultaat, omdat ergens in de keten het verkeerde middel wordt ingezet. Het is een taak van alle betrokken partijen: overheid, zorgverzekeraars, zorgverleners en patiëntenorganisaties, om deze keten beter te maken. Kwaliteitswinst, doelmatigheidswinst en veiligheidswinst kunnen dan hand in hand gaan. Wat betreft het huidige generieke preferentiebeleid leert de praktijk dat het overgrote deel van de patiënten ook prima reageert op de merkloze medicijnen. Wel zijn wij zeer kritisch op invoering van

farmacotherapeutisch preferentiebeleid waarbij verschillende stoffen door elkaar worden vervangen.”

Stelling 6 Specialisten moeten in loondienst om hun salarissen te beperken “Zolang het belang van de patiënt hierin geen rol speelt, is het niet aan de NPCF hier iets over te zeggen.”

Stelling 7 De specialist kan eigenhandig een wezenlijke (andere) bij­ drage leveren aan het beper­ ken van de kosten “Elke specialist moet zijn verantwoordelijkheid nemen bij kostenbeheersing. Uit onze peilingen blijkt dat patiënten nog te vaak ondoelmatige zorg ervaren. Zo vinden zij dat diagnostische informatie efficiënter kan worden gedeeld door zorgverleners en dat de patiënt te vaak wordt ‘terugbe-

steld’. Artsen nemen bovendien nog te weinig initiatief voor een telefonisch consult of informatieverstrekking per e-mail. Verder zou de arts bij het voorschrijven niet alleen naar de aandoening moeten kijken waarvoor de patiënt bij hem in behandeling is, maar ook naar het totale medicijngebruik en eventuele andere aandoeningen van de patiënt. Kan het met minder?, is de vraag die continu moet worden gesteld. Daarvoor is het belangrijk dat de arts uitlegt wat het medicijngebruik toevoegt aan de gezondheid en het welbevinden van de patiënt. De arts en de patiënt bepalen vervolgens samen wat de beste keuze is. Ten slotte vind ik dat er, meer nog dan nu, consequent moet worden gewerkt volgens richtlijnen, waardoor betere kwaliteit kan samengaan met minder kosten.” Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Trial naar ocrelizumab bij relapsing-remitting MS In deze placebogecontroleerde multicentertrial werden 220 patiënten (18-55 jaar) uit 79 centra in 20 landen gerandomiseerd naar placebo, ocrelizumab 600 mg of 2000 mg intraveneus in twee doses op dag 1 en 15, of wekelijks intramusculair interferon bèta-1a (30 µg). Alle groepen waren dubbelblind behalve interferon bèta-1a (enkelblind). In een tweede cyclus (week 24-48) kregen patiënten in de placebo- en interferonarm 600 mg ocrelizumab in twee doses op dag 1 en 15. Patiënten in de ocrelizumab 600 en 2000 mg arm kregen nog eenmaal 600 en 1000 mg respectievelijk op dag 1. Het primaire eindpunt was het totale aantal gadoliniumaange-

12

MAART 2012 • VOL 3 • NR 2

kleurde laesies op MRI in week 12, 16, 20 en 24. Daarnaast werd het veiligheidsprofiel en de relapsfrequentie na 24 en 48 weken bestudeerd. In totaal kregen 218 patiënten (99%) ten minste eenmaal ocrelizumab. 204 patiënten (93%) voltooiden de eerste cyclus van 24 weken, en 196 patiënten (89%) beide cycli. Het totale aantal gadoliniumaangekleurde laesies was 89 en 96% lager in de 600 en 2000 mg ocrelizumabgroepen in vergelijking met placebo na 24 weken. Het percentage laesievrije patiënten was hoger in de ocrelizumabgroepen (77 en 83%) in vergelijking met placebo (35%) en interferon (48%). De jaarlijkse

relapsfrequentie na 24 weken was 80 en 73% lager na ocrelizumab 600 en 2000 mg in vergelijking met placebo. Patiënten in de placebo- en interferongroep bereikten eenzelfde lage ziekteactiviteit na één behandeling met ocrelizumab (tweede cyclus). Het veiligheidsprofiel was vergelijkbaar tussen de groepen. Grotere en langer lopende studies zijn nodig om de langetermijneffecten en risico’s van deze behandeling te bepalen. Kappos L, et al. Ocrelizumab in relapsingremitting multiple sclerosis: a phase 2, randomised, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2011;378:1779-87.

Mw. drs. S. Claessens

Gemiddeld aantal T1-gewogen gadoliniumaangekleurde laesies (95%-BI)

B-celdepletie blijkt effectief in het reduceren van het aantal laesies en de relapsfrequentie bij patiënten met relapsing-remitting MS (RRMS). Dit blijkt uit een multicentertrial naar de effectiviteit en veiligheid van het gehumaniseerde anti-CD20 monoklonale antilichaam ocrelizumab. 7

Placebo (n = 54) Ocrelizumab 600 mg (n = 51)

6

Ocrelizumab 2000 mg (n = 52) Interferon bèta-1a (n = 52)

5 4 3 2 1 0 0

4

8

12 Weken

Figuur. Gadoliniumaangekleurde laesies per week

16

20

24

Europese Epilepsiedag

De epileptische focus beter in beeld “Er zijn nog te veel mensen met actieve epilepsie die mogelijk aanvalsvrij zouden kunnen zijn door middel van chirurgie, maar daar niet voldoende van de op hoogte zijn. Zeker nu we de laatste jaren door het meten van EEG ín het brein met groot succes extra patiënten hebben kunnen helpen, zou men hier nog meer aandacht aan moeten besteden”, stelt klinisch neurofysioloog van Kempenhaeghe, dr. A.J. (Albert) Colon. “Daarnaast is uitbreiding van capaciteit zeker nodig om de oplopende wachtlijst in te dammen.” In het kader van de Europese Epilepsiedag op 13 februari jl. vragen de epilepsiecentra Kempenhaeghe en SEIN en het Nationaal Epilepsiefonds in het bijzonder aandacht voor de epilepsiechirurgie. Patiënten met een lokalisatiegebonden epilepsie die niet reageren op een adequate behandeling met anti-epileptica, kunnen in aanmerking komen voor operatie. Soms is hiervoor een intracraniële registratie nodig. Vroeger kon dit alleen met grids of strips worden uitgevoerd. Bij een gridimplantatie volgt na een trepanatie een registratie van maximaal twee weken. Deze onderzoeksmethode is vooral geschikt voor patiënten bij wie een verdenking bestaat op één epileptische focus aan het oppervlak (laterale convexiteit) van de hersenen; of indien het belangrijk is om met functionele mapping hersenfuncties goed in kaart te brengen.

Werkgroepvergadering De elektroden worden ingebracht en weer verwijderd in een academisch centrum (Maastricht UMC+ of VUmc) en de registraties vinden plaats in een epilepsiecen-

Moederliefde Amerikaanse onderzoekers hebben aangetoond dat moederzorg bijdraagt aan de ontwikkeling van de hersenen van jonge kinderen. Kinderen (3-6 jaar) die tijdens een experiment, waarbij ze werden gevraagd te wachten met het openen van een cadeautje, meer werden gesteund door hun moeder bleken enkele jaren later een groter volume van de hippocampus te hebben. Het effect was met name groot bij gezonde kinderen, en minder groot bij kinderen met symptomen van depressie. De invloed van moederzorg op depressie werd niet onderzocht. PNAS, 30 januari 2012

Richtlijn epilepsie

Voordelen Sinds 2008 is een gemoderniseerde vorm van een andere methode – het zogenoemde Stereo-EEG – in Nederland beschikbaar gekomen. Bij S-EEG worden meerdere kleine boorgaatjes van 1,2 millimeter in doorsnede gemaakt, waar doorheen elektroden worden ingebracht. De registratie daarna kan tot vier weken duren. Enkele voordelen ten opzichte van de grid zijn: het systeem is minder kwetsbaar voor complicaties; gebieden die met grids en strips onbereikbaar zijn kunnen nu wel worden bereikt; en patiënten zijn niet aan bed gebonden, waardoor ze meer bewegingsvrijheid hebben. In tegenstelling tot grids of strips is het niet mogelijk om S-EEG peroperatief toe te passen, maar alleen tijdens de diagnostische fase daarvoor. Wanneer de epileptische bron dieper in de hersenen (zoals in de insula, mediaal of in de diepte van een sulcus) wordt verwacht of in geval van meerdere hypothesen over de mogelijke epileptogene foci, vormt S-EEG een geschikte methode.

Korte berichten

Dr. A.J. Colon, klinisch neurofysioloog, Kempenhaeghe

trum (Kempenhaeghe of SEIN Heemstede). De keuze welk van deze intracraniële onderzoeken plaats zal vinden, is afhankelijk van de vraagstelling en de mogelijkheden per patiënt. De besprekingen hierover en over de uitslag

epileptische focus in een eloquente cortex. De laatstgenoemde contraindicatie kan echter ook relatief zijn, zo vertelt dr. Colon aan de hand van een casus: “Na uitgebreid overleg hebben we een patiënt een hemi-anopsie aangedaan, omdat

Uitbreiding van capaciteit is zeker nodig om de oplopende wachtlijst in te dammen met uiteindelijk advies aan patiënt en/of ouders vindt plaats in de werkgroepvergaderingen van de epilepsiechirurgieteams. Onder de patiënten is circa 60% volwassen en 40% kind. In geval van een groeiend ruimteinnemend proces, wordt de patiënt niet op de lange wachtlijst voor een S-EEG-registratie geplaatst maar direct geopereerd. Naast spoed zijn er nog andere contra-indicaties, zoals een bloedingsneiging, ernstige comorbiditeiten (onder meer hart- en vaatziekten en lever- en nierfunctiestoornissen), sommige duidelijke metabole stoornissen en de aanwezigheid van idiopathische gegeneraliseerde epilepsie of een

de aanvallen zo heftig waren dat de patiënt een dergelijke ingreep verkoos boven zijn aanvallen.” Soms kan deze interventie dus wél plaatsvinden, ook als er evidente risico’s bestaan. En belangrijk, de patiënt moet baat hebben bij een operatie. Colon: “Baat is natuurlijk een subjectief gegeven. Hoe dan ook moet het opwegen tegen de risico’s van de intracraniële registratie zelf en een eventuele operatie.” Er is immers een klein risico op bloedingen en infecties en daardoor mogelijk uitval van het betreffende hersengebied. Het aantal insulten per jaar is overigens geen directe maat voor de vraag om al of niet te opereren.

Gunstige resultaten “Epilepsiechirurgie gaat over risico’s en kansen”, besluit dr. Colon zijn betoog. Hoewel hij zegt dat “men geen garantie op succes krijgt”, wijzen de resultaten van Kempenhaeghe in een gunstige richting. Hij becijfert dit met eigen en internationale data. Ongeveer 70% van de patiënten die StereoEEG krijgt, wordt ook geopereerd; van hen wordt ongeveer twee derde aanvalsvrij (oral communication tijdens Second International S-EEG Course). In Kempenhaeghe zijn 13 van de 20 patiënten (65%) reeds geopereerd; drie personen (15%) kunnen binnenkort nog worden geopereerd. “Van de 13 patiënten die chirurgie ondergingen, zijn 11 personen aanvalsvrij”, aldus de neurofysioloog, en dat is erg hoog. “We hopen dat deze lijn zo doorzet, maar op basis van gegevens uit andere landen zal dit mogelijk wat lager zijn.” Drs. D. Daniel, arts/wetenschaps­ journalist

De langverwachte update van de NICE-richtlijn epilepsie heeft veel kritiek gekregen. De richtlijn zou teveel zijn gericht op kosteneffectiviteit en te weinig gebaseerd op ervaring uit de kliniek. De nieuwe classificatie van de International League Against Epilpesy (ILAE) wordt niet genoemd in de richtlijn. Het grootste probleem volgens specialisten is echter dat de onderbouwing voor het gebruik van medicatie slechts wordt gebaseerd op dubbelblind gerandomiseerde controlestudies. Deze studies lopen te kort en de uitkomst wordt vaak niet ondersteund door ervaring uit de kliniek. The Lancet, 4 februari 2012

Meer slapen tegen Alzheimer? Een studie die in april tijdens de jaarlijkse meeting van de American Academy of Neurology in New Orleans (AAN) zal worden gepresenteerd toont aan dat de hoeveelheid en kwaliteit van de slaap het risico op Alzheimer zou kunnen beïnvloeden. Amyloïdplaques leken vaker voor te komen bij mensen met een verstoorde slaap, ook zonder dat er sprake was van geheugenproblemen. Verder onderzoek is nodig om te bepalen of verstoorde slaap leidt tot plaques, of dat Alzheimergerelateerde veranderingen in de hersenen leiden tot verstoorde slaap. AAN, 14 februari 2012

13

Poli neuro-oncologie

Deel 7 bijzondere neurologische afdelingen: poli neuro-oncologie AvL

Samenwerken is onze raison d’être Het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AvL) in Amsterdam is een volledig gespecialiseerd categoraal oncologisch centrum. Het centrum kenmerkt zich door geavanceerd onderzoek, de korte lijnen en het multidisciplinaire karakter. Mw. dr. D. (Dieta) Brandsma is samen met collega dr. W. (Willem) Boogerd verantwoordelijk voor de polikliniek neuro-oncologie, waarin zij nauw samenwerken met andere specialisten op het gebied van oncologische zorg. Disciplineoverstijgende zorg ten top. “Wij zijn eigenlijk als ziekenhuis een multidisciplinaire poli in het groot.” De neuro-oncologie is een relatief nieuw subspecialisme binnen de neurologie. Dieta Brandsma ontwikkelde door haar promotieonderzoek naar leptomeningeale metastasen en opleidingsperiode in het Daniel den Hoed Ziekenhuis een bijzondere interesse voor dit vakgebied. Sinds vier jaar is ze één van de twee gezichten binnen de afdeling Neurologie van het AvL, waar zij driekwart van haar tijd werkzaam is. De overige tijd is Brandsma als algemeen neuroloog verbonden aan het naburige Sloter ­vaartziekenhuis. Anders dan de academische centra en enkele grote perifere klinieken (zoals Alkmaar, Tilburg en Enschede) die een poli neurooncologie bemannen, is de opzet in het AvL volledig opgehangen aan de gecentraliseerde oncologische zorg. Brandsma en Boogerd worden betrokken bij het vooren natraject van de behandeling van verschillende neuro-oncologische beelden. “Het gaat daarbij met name om drie groepen”,

Concentreren van zorg De poli neuro-oncologie vormt een rad in de grote multidisciplinaire molen die het AvL is. Waar andere multidisciplinaire poliklinieken vaak stoeien met het bewaken van een gestructureerde opzet, is de samenwerking in het AvL hun raison d’être. “Alles wat wij doen heeft een multidisciplinaire signatuur”, stelt Brandsma, “We hebben het centrum niet specifiek zo ingericht; de samenwerking ligt aan de basis van ons werk.” Brandsma legt uit: “Op de wekelijkse neuro-oncologiebespreking komen alle specialisten samen die zijn betrokken bij het traject. Met de radiotherapeuten, de oncoloog uit het AvL en de patholoog en neurochirurgen uit het Slotervaartziekenhuis bespreken we de patiënt en het individuele behandelplan. Wat is er nodig en welke specialisten hebben een rol? Vervolgens plannen we de afspraken voor de patiënt bij de betrokken specialisten op dezelfde dag in”, verklaart Brandsma het traject. Naast de patiënten onder behandeling

De specialistische neurorevalidatiepoli in het AvL is de eerste in Nederland in haar soort licht Brandsma toe. “Mensen met een primaire hersentumor; met metastasen naar het centrale zenuwstelsel of met neurologische complicaties als gevolg van een oncologische behandeling.” Daarnaast zien zij patiënten afkomstig van de afdeling Neurochirurgie van het Slotervaartziekenhuis. “De neuro­c hirurgen uit het Slotervaart nemen de neuro-oncologische ingrepen vanuit het AvL en een deel van de regio voor hun rekening. Na de operatie komt men bij ons voor de nabehandeling.” Wat de AvL-poli bovendien kenmerkt is de landelijke second opinionfunctie. “Vanuit het hele land worden we persoonlijk benaderd en betrokken bij lastige casuïstiek. De vragen zijn zowel afkomstig van specialisten als huisartsen.” 14

MAART 2012 • VOL 3 • NR 2

in het AvL en Slotervaart, krijgen Brandsma en Boogerd ad-hocverwijzingen uit het hele land. “Veel tumoren kunnen standaard worden behandeld in de verschillende centra in het land; daar zijn richtlijnen voor. Voor de zeldzamere gevallen, zoals een primair cerebraal nonhodgkinlymfoom, hebben we in de regio Amsterdam de afspraak dat deze patiënten in het AvL worden behandeld. Daarnaast zijn wij in het bijzonder gespecialiseerd in de behandeling van hersenmetastasen en leptomeningeale metastasen van solide tumoren.”

Landelijke werkgroep Op nationaal niveau zijn neurooncologen verenigd in de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO). Twee maal per jaar

komen zij bijeen om te beslissen over de multidisciplinaire richtlijnen die zijn ontwikkeld voor onder meer maligne gliomen, hersenmetastasen, leptomeningeale metastasen en spinale epidurale metastasen. Ook wordt binnenkort gestart met de richtlijn over meningeomen, goedaardige tumoren van de hersenvliezen. Naast de richtlijnen, is landelijk onderzoek een speerpunt van de LWNO. “Het is steeds meer de tendens om gezamenlijk wetenschappelijke studies te starten vanuit de LWNO.” Brandsma verwijst naar de BELOB-studie als voorbeeld van een geslaagde multicenterstudie. “Deze studie bij patiënten met een recidief glioblastoma multiforme (glioom graad 4) is landelijk uitgevoerd onder leiding van het Daniel den Hoed Ziekenhuis en zojuist afgerond. Juist door de landelijke samenwerking is de studie zeer vlot verlopen.” In 2011 is in samenwerking met het biotechbedrijf to-BBB uit Leiden in het AvL een studie gestart naar een betere behandeling voor patiënten met hersenmetastasen van solide tumoren, de 2B3-101-studie. Dit fase-I/II-onderzoek heeft als uitgangspunt dat chemotherapie verpakt in liposomen, gekoppeld aan glutathion en PEG beter de bloed-hersenbarrière zou kunnen passeren. Naast het AvL, nemen nu ook VUmc en LUMC, en recent het Erasmus MC, UMC Maastricht en twee Belgische centra deel. Brandsma spreekt enthousiast over deze nieuwe studie: “Het is echt een onderzoek met een nieuw middel. Het effect is nog onduidelijk, maar komend jaar ronden we de eerste fase af.”

Neuro-revalidatie Om jonge artsen te betrekken bij dit subspecialisme, biedt het AvL samen met het VUmc een etalagestage, waarbij assistenten zich een half jaar lang kunnen verdiepen in de neuro-oncologie. Ook begeleidt de afdeling meerdere promovendi. Momenteel wordt een multidisciplinaire revalidatiepoli voor

Mw. dr. D. Brandsma, neuroloog AvL en Slotervaartziekenhuis

patiënten met neuro-oncologische problematiek opgericht. “Patiënten met hersentumoren kampen vaak met cognitieve stoornissen,” benoemt Brandsma de aanleiding tot dit project. “De gevolgen van een dergelijke tumor kunnen iemand ontzettend beperken in zijn dagelijkse leven. Heel anders dan een mammacarcinoom of een longtumor, heeft een hersentumor direct grote invloed op de persoon zelf en zijn functioneren.” Samen met neurologen, neuropsychologen, een revalidatiearts en maatschappelijk werk wordt gewerkt aan de totstandkoming van een specialistische neurorevalidatiepoli, de eerste in Nederland in haar soort. Een poli met potentie

volgens Brandsma. “Er bestaan wel goede revalidatiecentra die zich richten op cognitieve training en patiënten begeleiden bij problemen in het sociaal-maatschappelijke functioneren. Er bestaat echter geen neurorevalidatiepoli die volledig is ingebed in het ziekenhuis, waarbij de patiënt ook wordt behandeld voor de hersentumor. We kunnen nu voorzien in een behoefte die veel van onze patiënten hebben. Dit is een uniek zorgvernieuwingstraject binnen de neuro-oncologie.” Mw. drs. M.J. Vreeburg

MS-criteria

Specificiteit van MS-criteria tegen het licht Multiple sclerose (MS) is de meest voorkomende invaliderende chronische neurologische ziekte die jonge mensen treft. Bij de meeste patiënten presenteert de ziekte zich met episodes – schubs – van slecht zien, verlammingsverschijnselen aan armen en/of benen, gevoelsstoornissen en/of blaasproblemen. Deze episodes herstellen meestal geheel of gedeeltelijk. De ziekte is echter chronisch en veel patiënten gaan na langere tijd geleidelijk achteruit. Er zijn geen medicijnen om de ziekte te genezen, wel om de ziekte te remmen. Ook is er geen eenvoudige diagnostische test. Mw. dr. J.M. (Jessica) Nielsen promoveerde op 23 februari op onderzoek naar de toepassing van criteria voor MS-diagnostiek. Lange tijd kon de diagnose MS pas worden gesteld, wanneer iemand meerdere episodes had gehad afkomstig vanuit meer dan één plek in de hersenen en/of het ruggenmerg. De neuroloog kon hierbij behalve het neurologisch onderzoek en de anamnese slechts beperkt gebruikmaken van aanvullend onderzoek (destijds vooral VEP en/of CSF). Sinds 2001 zijn er MRI-criteria die het mogelijk maken de diagnose al bij de eerste episode van klachten te kunnen stellen. Door aan deze MRIcriteria te voldoen, wordt namelijk het bewijs geleverd dat er op meer dan één plek in de hersenen MSplekken zijn. De MRI-criteria zijn sinds 2001 een aantal keer aangepast om ze simpeler en betrouwbaarder te maken. Nielsen heeft met haar promotieonderzoek onderzocht of patiënten die werden verdacht van MS, maar uiteindelijk een andere ziekte bleken te hebben, ook inderdaad niet aan de (verschillende versies van de) MRI-criteria voldeden. De specificiteit van deze criteria is daarmee tegen het licht gehouden.

Correcte second opinion Nielsen vond in haar onderzoek dat bij de grote meerderheid van

deze patiënten de MRI inderdaad niet aan de diagnostische MRIcriteria voor MS voldeed en de criteria daarmee inderdaad een goede specificiteit blijken te hebben. Deze kennis is van belang om te voorkomen dat patiënten de diagnose MS krijgen terwijl ze deze ziekte niet hebben. Vervolgens is onderzocht of patiënten waarvan een neuroloog vermoedde dat er sprake was van MS, maar bij wie na een second opinion geen diagnose kon worden gesteld, jaren later alsnog een diagnose (MS of een andere neurologische ziekte) kregen. Dit bleek bij weinig patiënten het geval. Geconcludeerd wordt dat de meeste patiënten bij een second opinion de juiste diagnose krijgen.

Classificatiesysteem In het tweede deel van het proefschrift is gekeken naar een klinisch classificatiesysteem dat uniform bepaalt of een episode van klachten afkomstig is van één (monofocaal) of meer dan één plek (multifocaal) in de hersenen en/of het ruggenmerg. Dit is belangrijk om met zekerheid te kunnen spreken van disseminatie en deze informatie is daarmee van belang voor

het eenduidig stellen van de diagnose. Mogelijk heeft deze indeling ook een prognostische waarde. Patiënten met een multi­focale ziektepresentatie hebben mogelijk een langere ziekteduur dan patiënten met een monofocale presentatie. Ter verduidelijking: een patiënt die een oogzenuw­ ontsteking doormaakt en bij wie een Babinski wordt gevonden, heeft deze Babinski wellicht opgelopen bij een eerdere ziekte-episode en heeft daarmee een langere ziekteduur dan een patiënt die een oogzenuwontsteking heeft door­gemaakt en verder geen afwijkingen heeft bij lichamelijk onderzoek. Om te bepalen of dit classificatiesysteem inderdaad zinvol is, wordt gekeken of er tussen een monofocale en multifocale ziektepresentatie ook inderdaad verschillen bestaan wat betreft MRI-maten met een voorspellende waarde voor het ziektebeloop bij MS. Een andere belangrijke vraag is of er verschillen zijn tussen deze twee groepen wat betreft het krijgen van een tweede episode van klachten. Mw. dr. J.M. Nielsen

Agenda Congressen en symposia 18-22 maart 2012 18th Mediterranean Meeting of Child Neurology (CHILDNEURO 2012) Ein Bokek, Israel www.childneuro2012.com

28-31 maart 2012 2nd International Congress on Epilepsy, Brain and Mind 2012 Praag, Tsjechië www.epilepsy-brain-mind2012.eu/en/welcome

21-28 april 2012 64th Annual Meeting of the American Academy of Neurology (AAN 2012) New Orleans, VS www.aan.com/go/am12

27-28 april 2012 10th SNIS Practicum & 2nd International Endovascular Stroke Conference 2012 New York, VS www.snisonline.org/Conference/exec/meetings

2-5 mei 2012 7th International Symposium on Neuroprotection and Neurorepair (NEUROREPAIR 2012) Potsdam, Duitsland www.neurorepair-2012.de

3-6 mei 2012 8th International Congress on Mental Dysfunction & Other Non-Motor Features in Parkinson’s Disease and Related Disorders Berlijn, Duitsland www2.kenes.com/mdpd2012

11 mei 2012 26th Annual PSG Symposium on the Etiology, Pathogenesis, and Treatment of PD and Other Movement Disorders Irving, VS www.parkinson-study-group.org

22-25 mei 2012 21st European Stroke Conference Lissabon, Portugal www.eurostroke.eu

26 mei-3 juni 2012 Neurogenetics San Quirico D’orcia, Siena, Italië www.nsas.it/neurogenetics

31 mei-1 juni 2012 3rd International Conference ‘Advances in Clinical Neuroimmunology’ (ACN 2012) Wenen, Oostenrijk www.acn2012.eu

9-12 juni 2012 22nd Meeting of the European Neurological Society Praag, Tsjechië www.congrex.ch/ens2012

14-18 juli 2012 8th FENS Forum of Neuroscience (FENS 2012) Barcelona, Spanje http://fens2012.neurosciences.asso.fr

Mw. dr. J.M. Nielsen promoveerde aan de VU Amsterdam bij prof. dr. C.H. Polman prof. dr. B.M.J. Uitdehaag

15

INNOVATIE IN MULTIPLE SCLEROSE

Biogen Idec International BV • Prins Mauritslaan 13-19 • 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl Raadpleeg de verkorte productinformatie elders in dit blad